ZAPALENIE PŁUC O ETIOLOGII
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
LECZONE W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII Z ZASTOSOWANIEM
POZAUSTROJOWEJ ELIMINACJI ENDOTOKSYN
TREATMENT OF LEGIONELLA PNEUMOPHILA INFECTION IN THE INTENSIVE CARE UNIT AND THE EFFECT
OF ENDOTOXIN ELIMINATION THERAPY
STRESZCZENIE: W pracy przedstawiono opis przypadku legionellozy płucnej u 62-letniego pacjenta. Ciężki przebieg choroby – wynikający z objawów wstrząsu septycznego – wymagał leczenia w oddziale intensywnej terapii (OIT). U mężczyzny konieczne było zastosowanie nora-drenaliny (0,07–0,3 μg/kg/minutę) oraz zaintubowanie tchawicy i prowadzenie mechanicznej wentylacji płuc (PaO2/FiO2 – 124,3; saturacja – 88%). Bezpośrednio po przyjęciu do OIT rozpo-częto antybiotykoterapię empiryczną (ceftriakson, klarytromycyna). W drugim dniu hospitali-zacji potwierdzono zakażenie Legionella pneumophila serotyp 1 (antygen Legionella w moczu). Z powodu ostrej niewydolności nerek i wysokiego poziomu endotoksyn zastosowano cią-głą żylno-żylną hemodiafiltrację (ang. continuous veno-venous hemodiafiltration – CVVHDF) z pozaustrojową eliminacją endotoksyn z krwi metodą perfuzji za pomocą filtru oXiris™. Po-ziom aktywności endotoksyn po 24 godzinach uległ obniżeniu z 0,67 EAU (ang. endotoxin ac-tivity units) do 0,37 EAU. Wczesna diagnostyka mikrobiologiczna, szybkie wdrożenie właściwej antybiotykoterapii, prowadzenie standardowego leczenia wstrząsu septycznego, a także za-stosowanie niestandardowej metody pozaustrojowej eliminacji endotoksyn umożliwiły wyle-czenie chorego.
SŁOWA KLUCZOWE: eliminacja endotoksyn, legionelloza, sepsa
ABSTRACT: It was presented a case report of a 62-year-old man diagnosed with legionello-sis. The severe clinical condition and subsequent development of septic shock required hospi-talization in the ICU; the patient required vasopressors at a dose of 0.07–0.3 μg/kg/min and mechanical ventilatory support (PaO2/FiO2 – 124.3; sat – 88%). Empirical antibiotic therapy with ceftriaxone and clarithromycin was started immediately after admission to the ICU. Legio-nella pneumophila serotype 1 antigen was detected in the urine on the second day of treat-ment. Due to the acute kidney injury and high endotoxin activity in the blood, continuous ve-no-venous haemodiafiltration (CVVHDF) with extracorporeal endotoxin elimination was indu-ced (oXiris™). The blood endotoxins activity decreased from 0.67 EAU (endotoxin activity units) to 0.37 EAU after 24 hours. Early identification of the pathogen, accurate antibiotic treatment, and standard management of septic shock supported by extracorporeal endotoxin elimina-tion led to recovery; after 22 days of treatment the patient in good clinical condielimina-tion was trans-ferred to another ward.
KEY WORDS: endotoxin elimination, legionellosis, sepsis
1 Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu 2 Katedra Radiologii Uniwersytetu
Medycznego we Wrocławiu 3 Laboratorium Mikrobiologiczne
Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu
} WIESŁAWA DUSZYŃSKA
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław, Tel.: (71) 733 23 02, e-mail: w.duszynska@onet.eu Wpłynęło: 10.11.2014 Zaakceptowano: 02.12.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014069
WSTĘP
Zakażenie Legionella pneumophila przebiega najczę-ściej pod postacią zapalenia płuc (choroby legionistów) lub
gorączki Pontiac [1, 2]. Od 1976 roku, kiedy po raz pierw-szy opisano legionellozę, odkryto ponad 50 różnych ga-tunków szczepu Legionella, lecz w ponad 90% przypadków za rozpoznane infekcje jest odpowiedzialne L. pneumophila
serogrupy 1 [3, 4]. Bakteria ta była głównym patogenem u 2–9% pacjentów z rozpoznanym pozaszpitalnym za-paleniem płuc (ang. community-acquired pneumonia – CAP) [5]. W raporcie ECDC (ang. European Centre for Disease Prevention and Control), dotyczącym monitorowa-nych zakażeń układu oddechowego z 2014 roku, podano, iż w latach 2008–2012 zakażenia Legionella spp. występowały z częstością 1,1/100 000 osób; częściej obserwowano je u pa-cjentów w wieku ≥65. roku życia (2,6/100 000) oraz u płci męskiej (4,1/100 000) [6]. Częstość zachorowań w Polsce w latach 2008–2012 wynosiła 0,1–0,2/100 000 osób [6]. Ra-port CDC (ang. Centers for Disease Control and Preven-tion) dowodzi, iż w latach 2000–2009 w Stanach Zjednoczo-nych Ameryki Północnej liczba zachorowań na legionellozę wzrosła trzykrotnie [7]. Śmiertelność w lekkich postaciach zakażenia wynosi 10–15%, natomiast u pacjentów, u któ-rych konieczny jest pobyt na oddziale intensywnej terapii, jest szacowana na 15–33% [4]. W rzadkich przypadkach u chorych z zakażeniem L. pneumophila rozwija się niewy-dolność wielonarządowa wymagająca leczenia w OIT [8].
Do zainfekowania Legionella pneumophila dochodzi po-przez aerozol wodny zanieczyszczony patogenną bakterią. Źródłem zakażenia mogą być między innymi: urządzenia klimatyzacyjne, sitka prysznicowe, nawilżacze wodne, ba-seny z hydromasażem, urządzenia do wentylacji. Legionella jest patogenem wewnątrzkomórkowym namnażającym się w monocytach, makrofagach oraz komórkach nabłonka pę-cherzyków płucnych. Możliwe są także pozapłucne zakaże-nia. L. pneumophila – jako bakteria Gram-ujemna – wytwa-rza endotoksyny, których poziom można monitorować, jed-nak Autorzy niniejszej pracy nie znaleźli w dostępnym pi-śmiennictwie danych na ten temat. Pozaustrojowe meto-dy eliminowania endotoksyn są ponadstandardowym le-czeniem ciężkich zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi [9]. Niewielka liczba opublikowanych danych dotyczących cięż-kich postaci zakażenia Legionella pneumophila z objawami wstrząsu septycznego oraz stosowania monitorowania po-ziomu endotoksyn i nowej metody ich eliminacji podczas zabiegu ciągłej żylno-żylnej hemodiafiltracji z użyciem fil-tru oXiris™ (Gambro) skłoniły Autorów do zaprezentowania opisu przypadku.
OPIS PRZYPADKU
Do Oddziału Intensywnej Terapii z Oddziału Nefrologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu zo-stał przyjęty 62-letni mężczyzna z powodu wstrząsu sep-tycznego. W wywiadzie u pacjenta zaobserwowano: utrwa-lone migotanie przedsionków, cukrzycę typu 2, chorobę nie-dokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, przewlekłą obtura-cyjną chorobę płuc, zespół bezdechu śródsennego ciężkie-go stopnia oraz otyłość. Stan choreciężkie-go w skali APACHE II
(ang. Acute Physiology and Chronic Health Evaulation II) oceniono na 23 punkty, a w skali SOFA (ang. Sequential Organ Failure Assesment) – na 13. Pacjent trzy dni wcze-śniej został przyjęty do innego szpitala z powodu narasta-jącej duszności i niewydolności nerek; w tej placówce wy-konano badanie angio-TK wykluczające zatorowość płuc-ną. Podczas przyjęcia do OIT mężczyzna był przytomny, lecz pozostawał w ograniczonym kontakcie słownym. Pre-zentował cechy wstrząsu, krążeniowo był niewydolny, ak-cja serca była niemiarowa, obecne było migotanie przed-sionków z akcją serca 140/minutę, ciśnienie tętnicze wyno-siło 90/40 mmHg (przy wlewie noradrenaliny początkowo w dawce 0,07 μg/kg/minutę, a następnie 0,3 μg/kg/minutę). U chorego występowały ponadto znaczne obrzęki obwo-dowe. Z powodu niewydolności oddechowej (SaO2 – 88%) bezpośrednio po przyjęciu przeprowadzono intubację tcha-wicy i rozpoczęto mechaniczną wentylację płuc. Początko-wo mężczyzna wymagał podaży 65% stężenia tlenu w mie-szaninie oddechowej (PaO2/FiO2 – 124,3). Saturacja we krwi żylnej mieszanej wynosiła 61%. W wykonanym badaniu rentgenowskim klatki piersiowej obecne były zmiany niedo-dmowo-zapalne w lewym płucu oraz cechy obecności pły-nu w jamie opłucnowej (Ryc. 1). U chorego wykonano tak-że badanie tomograficzne klatki piersiowej (Ryc. 2). Niepra-widłowości stwierdzone w wykonanych badaniach laborato-ryjnych przedstawiono w Tabeli 1. Z powodu ostrej niewy-dolności nerek (ang. acute kidney injury – AKI) w 5. godzi-nie od przyjęcia do szpitala rozpoczęto standardową ciągłą hemodiafiltrację żylno-żylną z antykoagulacją heparyno-wą za pomocą urządzenia do ciągłych terapii nerkozastep-czych (Fresenius Medical Care). Bezpośrednio po przyjęciu do OIT pobrano materiał do badania mikrobiologicznego: wydzielinę z drzewa oskrzelowego, wymaz z gardła, mocz, krew; ponadto przeprowadzono badania krwi w kierun-ku infekcji atypowych (Chlamydia, Mycoplasma) oraz ba-danie na obecność antygenu Legionella pneumophila w mo-czu. Wdrożono antybiotykoterapię empiryczną z zastosowa-niem ceftriaksonu (w dawce 2 g co 12 godzin) oraz klary-tromycyny (w dawce 500 mg co 12 godzin). W drugim dniu od przyjęcia do OIT potwierdzono obecność antygenu
Le-gionella w moczu chorego. W 23. godzinie pobytu na
od-dziale intensywnej terapii rozpoczęto zabieg hemodiafiltra-cji (Prismaflex®, Gambro), z zastosowaniem filtru oXiris™. Membrana ta, oprócz oczyszczania krwi z produktów prze-miany materii, posiada unikalną funkcję adsorpcji molekuł endotoksyn obecnych w krwi. Skuteczność eliminacji endo-toksyn była monitorowana za pomocą diagnostycznego te-stu EAA™ Endotoxin Activity Assay (Spectral Diagnostics Inc.) i luminometru (Smart Line TL, Berthold Detection Systems GmbH). Metoda hemiluminescencyjna pozwala na przyłóżkowy pomiar aktywności endotoksyn w krwi peł-nej. Wynik testu <0,4 EAU jest uważany za niski, pomiędzy 0,4–0,59 EAU – za umiarkowanie podwyższony, natomiast
≥0,6 EAU – za wysoki. Wartość endotoksyn u pacjenta przed zabiegiem wynosiła 0,67 EAU; spadek aktywności za-obserwowano już po trzech godzinach pozaustrojowej eli-minacji (0,61 EAU), a po 24 godzinach obniżyła się do po-ziomu 0,37 EAU. Po zakończeniu zabiegu usuwania endo-toksyn kontynuowano ciągłą żylno-żylną hemodiafiltrację z antykoagulacją cytrynianową, którą ostatecznie zakończo-no w 5. dobie leczenia chorego w OIT.
W kolejnych dobach stan pacjenta ulegał stopniowej sta-bilizacji, co pozwalało na redukowanie dawek noradrenali-ny i ostatecznie odstawienie jej w 8. dobie pobytu w OIT. Obserwowano stopniową normalizację wykładników stanu zapalnego (Ryc. 3) oraz wycofywanie się zmian radiologicz-nych w płucach. W czasie CVVHDF dawkowanie ceftriak-sonu i klarytromycyny nie wymagało modyfikacji. Ceftriak-son odstawiono po siedmiu dniach leczenia. Antybiotyko-terapię makrolidem zakończono w 21. dobie. Wydzielina Ryc. 1. Zacienienie lewego płuca przemawiające za płynem w jamie opłucnowej i masywnymi zmianami niedodmowo-zapalnymi w polu dolnym.
Ryc. 2. TK bez kontrastu, okno miękkotkankowe, przekroje aksjalne na po-ziomie płatów dolnych: wykazuje konsolidacje miąższu płuca z częścio-wo powietrznym bronchogramem o charakterze zmian zapalnych w płu-cu lewym ze śladową ilością płynu w obu jamach opłucnowych. Niewiel-kie, głównie niedodmowe, zmiany w płucu prawym.
Parametr Przyjęcie do OIT Wypis z OIT
Ciepłota ciała (°C) 37,8 36,6 Krwinki białe (G/l-1) 5,67 7,18 CRP (mg/l-1) 315,24 10,71 Prokalcytonina (ng/ml-1) 56,03 <0,05 Płytki krwi (G/l-1) 136 304 ASPAT (U/l-1) 39 32 ALAT (U/l-1) 19 26 Kreatynina w surowicy (mg/dl-1) 5,27 0,63 Bilirubina całkowita (mg/dl-1) 1,1 0,7 8TLBȇOJLQSPUSPNCJOPXZ 95,97 72,72 aPTT (s) 45,02 36,91 D-dimery (μg/ml-1) 3,85 2,35 Mleczany (mmol/l-1) 0,9 1,46
Ryc. 3. Zmiany wykładników stanu zapalnego (leukocytoza, CRP, PCT).
oskrzelowa pacjenta (pobrana podczas przyjęcia oraz w 7. dobie leczenia) oceniana standardowymi technikami ba-dań mikrobiologicznych była jałowa, podobnie jak posie-wy z krwi i moczu. Od 6. doby u chorego powróciła diure-za. Stopniowo redukowano także stężenie tlenu w mieszani-nie oddechowej. W 8. dobie u mężczyzny wykonano zabieg tracheotomii i kontynuowano wentylację płuc respiratorem przez rurkę tracheotomijną. W 18. dobie rozpoczęto odzwy-czajanie chorego od leczenia respiratorem. W 22. dobie ho-spitalizacji pacjenta przytomnego, krążeniowo stabilnego i oddychającego samodzielnie przez rurkę tracheotomijną przekazano do dalszego leczenia w Oddziale Nefrologii.
OMÓWIENIE
Zgodnie z wytycznymi IDSA (ang. Infectious Diseases Society of America) i ATS (ang. American Thoracic Society) konieczność zastosowania amin katecholowych lub intuba-cji w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych stanowi wskazanie do leczenia w oddziale intensywnej tera-pii, a opóźnienie przyjęcia lub przekazania chorego do OIT wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością [10].
Istotnymi czynnikami ryzyka zgonu w przebiegu CAP są: podeszły wiek, płeć żeńska, wysokie ryzyko PSI (ang. pneu-monia severity index) przy przyjęciu do szpitala, wcześniej-sza steroidoterapia, splątanie, duszność, tachypnoe, tachy-kardia, hipotensja, niewydolność nerek, podwyższony po-ziom CRP, prokalcytoniny, neutrofili i kreatyniny oraz ko-nieczność hospitalizacji w OIT i prowadzenia wentylacji mechanicznej [3, 4]. Biorąc pod uwagę obciążenie czynni-kami ryzyka, u chorego w przedstawionym opisie przypad-ku zaobserwowano silną duszność wymagającą zastosowa-nia wspomagazastosowa-nia układu oddechowego w warunkach OIT, a w badaniach laboratoryjnych znacznie podwyższony po-ziom prokalcytoniny, CRP i kreatyniny. Pacjent charaktery-zował się także kilkoma czynnikami ryzyka zakażenia szcze-pem L. pneumiphila, wśród których wymienia się: wiek >40. roku życia, płeć męską, palenie tytoniu, przewlekłą niewy-dolność oddechową i krążeniową oraz cukrzycę. Nie wystę-pujące u mężczyzny czynniki ryzyka to stan po transplan-tacji narządów i inne formy immunosupresji (glikokorty-kosteroidy, ang. tumor necrosis factor-alpha inhibitors) [5]. U opisywanego pacjenta (na podstawie wywiadu uzyskane-go od rodziny) – a także zuzyskane-godnie z danymi z piśmiennic-twa – choroba rozpoczęła się typowo gorączką, bólami gło-wy i mięśni; towarzyszył jej suchy kaszel i postępująca utra-ta sił. Zgodnie z zaleceniami międzynarodowych towa-rzystw naukowych SSC (ang. Surviving Sepsis Campaign), antybiotykoterapia drogą dożylną powinna zostać podana w ciągu godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrzą-su septycznego [11]. W przedstawionym przypadku w chwi-li przyjęcia chorego do OIT rozpoznano wstrząs septyczny
z niewydolnością układu krążenia, oddechowego oraz ne-rek. W pierwszej godzinie leczenia prawidłowo pobrano materiał mikrobiologiczny i rozpoczęto antybiotykotera-pię skojarzoną antybiotykiem beta-laktamowym i makroli-dem zgodnie z zaleceniami SSC dla CAP wymagającego te-rapii w OIT. Dodatkowo, zgodnie z zaleceniami IDSA/ATS (a także Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc) dotyczącymi ciężkiego zapalenia płuc, przeprowadzono badanie w kie-runku obecności antygenu Legionella w moczu [10, 12]. Zgodnie z obowiązującą w Unii Europejskiej definicją, cho-robę legionistów można rozpoznać na podstawie kryteriów klinicznych (które spełnia każda osoba z zapaleniem płuc) i potwierdzających kryteriów laboratoryjnych (co najmniej jeden z wymienionych): izolacja szczepu Legionella spp. z wydzieliny oskrzelowej lub innego sterylnego miejsca, wy-krycie antygenu Legionella w moczu lub przeciwciała prze-ciw L. pneumophila serogrupy 1 w surowicy oraz w opar-ciu o kryteria epidemiologiczne, takie jak miedzy innymi narażenie środowiskowe czy zawodowe [13]. Wśród pozo-stałych metod diagnostycznych wymieniane są także bez-pośrednie barwienie fluorescencyjne przeciwciał oraz ba-danie metodą PCR [14]. W zaprezentowanym opisie przy-padku – zgodnie ze standardami diagnostyki mikrobiolo-gicznej – zastosowano szybki test immunochromatograficz-ny (Alere BinaxNOW® Legionella Urinary Antigen Card) do jakościowego wykrywania antygenu Legionella
pneumo-phila serogrupy 1 w próbkach moczu pacjentów
z objawa-mi zapalenia płuc. Test pozwala na wczesną diagnozę infek-cji. Swoisty antygen jest wykrywalny w moczu chorych już po trzech dniach od wystąpienia objawów, a może być wy-dalany z moczem nawet do roku od zakażenia.
W jednym z badań wykazano, że wdrożenie diagnosty-ki w diagnosty-kierunku obecności antygenu L. pneumophila w mo-czu u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc pozwa-la na wczesne wykrycie infekcji oraz zastosowanie właściwej antybiotykoterapii [15]. W przedstawionym opisie przypad-ku wykonane podczas przyjęcia do szpitala badanie rent-genowskie klatki piersiowej uwidoczniło masywne zmiany niedodmowo-zapalne w lewym płucu z towarzyszącym pły-nem w jamie opłucnowej. W kolejnych dniach hospitalizacji badanie tomograficzne klatki piersiowej wykazało konsoli-dację miąższu płuca lewego o charakterze zmian zapalnych ze śladową ilością płynu w obu jamach opłucnowych. Zmia-ny te były podobne do opisywaZmia-nych w piśmiennictwie [16]. W piątej godzinie leczenia chorego na OIT wdrożo-no terapię nerkozastępczą. Zgodnie z zaleceniami ERBP (ang. European Renal Best Practice), w przypadku ostrego uszkodzenia nerek można zastosować zarówno ciągłą, jak i przerywaną terapię nerkozastępczą, ponieważ obie me-tody w takim samym stopniu wpływają na śmiertelność, czas hospitalizacji i powrót prawidłowej funkcji nerek [17]. Duże badania epidemiologiczne wykazują, że ciągłe techni-ki terapii nerkozastępczej stanowią postępowanie z wyboru
w leczeniu wstrząsu septycznego wikłanego ostrą niewydol-nością nerek [18]. Stosowanie różnych technik pozaustrojo-wego usuwania endotoksyn pozostaje w fazie badań klinicz-nych [9]. Nie znaleziono jednak w dostępnym piśmiennic-twie badań na temat zastosowania klinicznego oXiris™ z po-miarem aktywności endotoksyn. W jednym z badań wy-kazano, iż zastosowanie tej membrany w znaczącym stop-niu wpłynęło na poprawę stanu pacjentów poprzez reduk-cję dawki noradrenaliny oraz wartości SOFA, lecz nie mia-ło wpływu na śmiertelność w OIT oraz szpitalną (w porów-naniu z grupą kontrolną) [19]. Inną metodę skutecznej eli-minacji endotoksyn za pomocą filtru Alteco® LPS Adsor-ber (Alteco Medical) u pacjenta z zapaleniem opon mó-zgowo-rdzeniowych o etiologii Neisseria meningitidis opi-sano w pracy Autorów z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wro-cławiu [20]. W leczeniu zakażenia szczepem Legionella spp. można stosować lewofloksacynę, moksyfloksacynę lub azy-tromycynę z ryfampicyną, a także klaryazy-tromycynę, doksy-cyklinę i trimetoprim-sulfametoksazol [21]. Zalecany czas leczenia wynosi trzy tygodnie.
WNIOSKI
Wczesna identyfikacja antygenu Legionella
pneumophi-la w moczu, szybkie wdrożenie właściwej
antybiotykotera-pii oraz zastosowanie pozaustrojowej eliminacji endotoksyn pozwoliło na wyleczenie chorego z niewydolności wielona-rządowej w przebiegu wstrząsu septycznego spowodowane-go infekcją L. pneumophila.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Diederen BM. Legionella spp. and Legionnaires’ disease. J Infect 2008;56(1):1– 12. 2. Viasus D, Di Yacovo S, Garcia-Vidal C et al. Community-acquired Legionella
pneumophila pneumonia: a single-center experience with 214 hospitalized
sporadic cases over 15 years. Medicine 2013;92(1):51– 60.
3. Lin YE, Stout JE, Yu VL. Prevention of hospital-acquired legionellosis. Curr Opin Infect Dis 2011;24(4):350– 356.
4. Chidiac C, Che D, Pires-Cronenberger S et al. Factors associated with ho-spital mortality in community-acquired legionellosis in France. Eur Respir J 2012;39(4):963– 970.
la infection. UpToDate (online) 2014; http://www.uptodate.com/contents/
epidemiology-and-pathogenesis-of-legionella-infection
6. ECDC surveillance report. Annual epidemiological report. Respiratory tract infections 2014. ECDC (online) 2014; http://www.ecdc.europa.eu/en/publi- cations/Publications/Respiratory-tract-infections-annual-epidemiological-report-2014.pdf
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Legionellosis – United Sta-tes, 2000– 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(32):1083– 1086. 8. Rello J, Gattarello S, Souto J et al. Community-acquired Legionella
pneumo-nia in the intensive care unit: impact on survival of combined antibiotic the-rapy. Med Intensiva 2013;37(5):320– 326.
9. Davies B, Cohen J. Endotoxin removal devices for the treatment of sepsis and septic shock. Lancet Infect Dis 2011;11(1):65– 71.
10. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Socie-ty of America/American Thoracic SocieSocie-ty consensus guidelines on the ma-nagement of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl. 2):S27– S72.
11. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: internatio-nal guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;41(2):580– 637.
12. Chazan R, Dzierżanowska D, Kulus M et al. Zakażenia Układu Oddechowego. Wytyczne Rozpoznawania i Leczenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. 1st
edn. α-medica Press, Bielsko-Biała, 2010.
13. European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC technical docu-ment. European Legionnaires’ disease surveillance network (ELDSNet). ECDC (online) 2012; http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1202-TED-ELDSNet-operating-procedures.pdf
14. Blyth CC, Adams DN, Chen SC. Diagnostic and typing methods for investiga-ting Legionella infection. N S W Public Health Bull 2009;20(9– 10):157– 161. 15. Engel MF, van Manen L, Hoepelman AI, Thijsen S, Oosterheert JJ. Diagnostic,
therapeutic and economic consequences of a positive urinary antigen test for Legionella spp. in patients admitted with community-acquired pneumo-nia: 7-year retrospective evaluation. J Clin Pathol 2013;66(9):797– 802. 16. Kim KW, Goo JM, Lee HJ et al. Chest computed tomographic findings
and clinical features of Legionella pneumonia. J Comput Assist Tomogr 2007;31(6):950– 955.
17. Jörres A, John S, Lewington A et al. A European Renal Best Practice (ERBP) po-sition statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 2: renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2013;28(12):2940– 2945.
18. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O et al. Septic AKI in ICU patients. Dia-gnosis, pathophysiology, and treatment type, dosing, and timing: a com-prehensive review of recent and future developments. Ann Intensive Care 2011;1(1):32.
19. Shum HP, Chan KC, Kwan MC, Yan WW. Application of endotoxin and cytoki-ne adsorption haemofilter in septic acute kidcytoki-ney injury due to Gram-cytoki-negati- to Gram-negati-ve bacterial infection. Hong Kong Med J 2013;19(6):491– 497.
20. Duszyńska W, Śmiechowicz J, Adamik B, Zieliński S, Kübler A. Zastosowanie zaawansowanych metod terapeutycznych do leczenia wstrząsu meningoko-kowego – opis przypadku. Anest Intens Ter 2012;44(4):238– 243.
21. Rybicki Z. Wspólne problemy antybiotykoterapii. In: Rybicki Z (ed.). Antybio-tykoterapia w Problematyce Zakażeń Szpitalnych. Wydawnictwo Makmed, Lublin, 2013.
