PRACA POGLĄDOWA
FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(5):369–371© Evereth Publishing, 2016
DOROTA KUDZIA-KARWOWSKA
CENTRALNA STERYLIZATORNIA JAKO OGNIWO PREWENCYJNYCH
DZIAŁAŃ W ŁAŃCUCHU ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
CENTRAL STERILIZATION AS A LINK IN THE CHAIN OF PREVENTION OF NOSOCOMIAL INFECTIONS
STRESZCZENIE: Zakażenia szpitalne (HAI) stanowią jedno z największych zagrożeń w placów-kach przeprowadzających procedury medyczne. Sterylizacja instrumentarium chirurgicznego minimalizuje ryzyko HAI w procedurach z przerwaniem ciągłości tkanek. W związku z tym dział dekontaminacji pełni bardzo istotną rolę w szeroko rozumianej prewencji zakażeń szpitalnych.
SŁOWA KLUCZOWE: dekontaminacja, instrumentarium chirurgiczne, narzędzia kontroli pro-cesu, procedury z zabiegowe, sterylizacja, zakażenie szpitalne
ABSTRACT: Nosocomial infections are one of the biggest threats in institutions providing me-dical procedures. Sterilization of surgical instruments is to minimize the risk of nosocomial in-fections in the procedures of discontinuity tissues. Therefore department decontamination is so important to the wider prevention of nosocomial infections.
KEY WORDS: decontamination, nosocomial infection, process control tools, procedures of tre-atment, sterilization, surgical instruments
Centralna Sterylizatornia,
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. A. Mielęckiego,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach,
ul. Francuska 20–24, 40-027 Katowice, Tel.: (32) 259 14 91,
e-mail: dkarwowska@interia.pl Wpłynęło: 02.08.2016 Zaakceptowano: 13.09.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016039
Właściwa kontrola zakażeń szpitalnych (ang. hospi-tal-acquired infections – HAI) jest uznawana we współcze-snym szpitalnictwie za najistotniejsze kryterium jakości pracy i z tego powodu dla wielu placówek świadczących procedury medyczne problem zakażeń stanowi priorytet. Ze względów nie tylko zdrowotnych, lecz także ekonomicznych zagadnie-nia kontroli HAI nabrały szczególnego znaczezagadnie-nia i stały się jednym z najważniejszych problemów w zarządzaniu opieką zdrowotną. Współczesna medycyna, obok wspaniałych osią-gnięć – takich jak np. przeszczep twarzy w gliwickim szpi-talu – niesie ze sobą negatywne skutki w postaci zwiększo-nej podatności na zakażenia. Zakażenia stanowią problem nie tylko w odniesieniu do pacjenta, są zagrożeniem także dla personelu. Problematyka HAI obejmuje również wielo-milionowe budżety przeznaczane na zwalczanie skutków in-fekcji [1]. Oprócz następstw o charakterze czysto ekonomicz-nym, konieczne jest uwzględnienie także kosztów medycz-nych, takich jak: przedłużający się czas hospitalizacji, przed-wczesne zgony, inwalidztwo, oraz kosztów psychologicznych. HAI jest zatem problemem o charakterze ekonomicznym,
medycznym i prawnym. Należy zadać sobie zatem pytanie: gdzie w tym wszystkim znajduje się miejsce dla centralnej ste-rylizatorni i procedur dekontaminacji, które są wykonywane w tej jednostce. Pojęcie dekontaminacji obejmuje wszystkie działania podejmowane w celu usunięcia (lub zabicia) drob-noustrojów z przedmiotów, powierzchni płaskich – tak, żeby były one bezpieczne w użytkowaniu. Liczne badania dowio-dły, że najczęstszą przyczyną zakażeń szpitalnych są brudne ręce personelu medycznego, za pośrednictwem których do-chodzi do przemieszczania się bakterii. W następnej kolejno-ści – jako przyczynę zdarzeń niepożądanych, czyli zakażeń – wymienia się skażone narzędzia chirurgiczne. Jakość pro-cedur wykonywanych w sterylizatorni odgrywa ważną rolę w prewencji zakażeń szpitalnych. W Polsce, tak jak w wie-lu krajach Unii Europejskiej, został wprowadzony obowią-zek sterylizacji instrumentarium chirurgicznego. Procedury te są regulowane przez przepisy prawne i obowiązujące nor-my europejskie. Pracownicy centralnych sterylizatorni opie-rają się również na wytycznych CDC (ang. Centers for Dise-ase Control and Prevention).
Artykuá jest dostĊpny na zasadzie dozwolonego uĪytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi powaĪne naruszenie przepisów prawa autorskiego
370 © Evereth Publishing, 2016
FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(5)
Początki chirurgii wiążą się z odkryciem w 1846 roku narkozy, a tym samym z możliwością przeprowadzania za-biegów [2]. Kolejna lata to rewolucyjne zmiany w sposo-bie leczenia i diagnozowania. Jednym z największych od-kryć poprzedniego stulecia było udowodnienie, że przy-czyną chorób są mikroorganizmy. Semmelweiss, Lister, Pa-steur, Schimmelbusch i Koch stworzyli podwaliny nowocze-snej mikrobiologii [3]. Mimo ogromnego postępu medycy-ny, opisane przez nich reguły i zasady obowiązują do dnia dzisiejszego. Wkrótce po dokonaniu najbardziej fundamen-talnych odkryć opracowano pierwsze metody unieszkodli-wiania drobnoustrojów. Jedną z tych technik – nadal sto-sowaną – jest sterylizacja narzędzi przy użyciu pary wod-nej. Pierwszą próbę sterylizacji przeprowadził Robert Koch około 1881 roku w Berlinie. Curt Schimmelbusch skonstru-ował pierwszy pojemnik do sterylizacji i zorganizskonstru-ował pra-cę na sali operacyjnej. Natomiast około roku 1890 w Ber-linie w klinice Charite powstał pierwszy dział sterylizacji, usytuowany w pobliżu bloku operacyjnego. Używano w nim skonstruowanego przez Lautenschlägera sterylizatora. Jak pokazuje historia, zakażenia szpitalne były, są i będą nieod-łącznym elementem procedur medycznych.
Kluczową rolę w prewencji zakażeń szpitalnych odgrywa utrzymanie wysokiej higieny rąk wśród personelu medycz-nego, który ma bezpośredni kontakt z pacjentem podczas jego hospitalizacji. Wiedział o tym węgierski położnik Ignaz Philipp Semmelweis, który w 1847 roku wprowadził obo-wiązek dokładnego mycia rąk i narzędzi wodą chlorowa-ną [4]. Na przestrzeni lat wiedza ta została jeszcze bardziej ugruntowana i dlatego w placówkach medycznych obowią-zują określone procedury postępowania, mające na celu za-pobieganie zakażeniom. Obejmują one ogół zasad, wytycz-nych i standardów dotyczących higieny, dezynfekcji, asep-tyki oraz organizacji pracy zarówno w oddziale, jak i całym szpitalu. Dla personelu medycznego pojęcie aseptyki nie jest nic nieznaczącym zwrotem. Aseptykę w chirurgii zaini-cjował brytyjski lekarz Joseph Lister w 1867 roku, a w 1886 roku chirurg niemieckiego pochodzenia – Ernst von Berg-mann – upowszechnił ją, stosując sterylizację narzędzi parą wodną. Zgodnie z ogólną definicją, aseptyka jest to sposób postępowania, który pozwala na utrzymanie mikrobiolo-gicznej czystości/jałowości środowiska, stosowanych mate-riałów opatrunkowych i wyrobów medycznych. Jedną z za-sad aseptyki jest używanie podczas zabiegów medycznych tylko i wyłącznie sterylnych materiałów i jałowych narzę-dzi chirurgicznych. Jest to szczególnie istotne w przypadku zabiegów, podczas których dochodzi do przerwania ciągło-ści tkanek. Procesy związane z ponownym przygotowaniem sprzętu do zastosowania u pacjenta składają się z wielu eta-pów. Wszystkie poszczególne działania i fazy są ze sobą ści-śle związane i rzutują na efekt finalny. Prawidłowe zakoń-czenie poszczególnych etapów w procesie dekontamina-cji warunkuje osiągnięcie sukcesu w kolejnych. Sam proces
sterylizacji jest określany jako proces specjalny, ponieważ jego skuteczności nie można zweryfikować poprzez spraw-dzenie produktu finalnego. Dzieje się tak z prostej przyczy-ny – pakiet po otwarciu nie jest już sterylprzyczy-ny. Dlatego sku-teczność procesu sterylizacji musi być potwierdzona meto-dami, które nie ingerują w zawartość sterylizowanego pakie-tu. Jeszcze nie tak dawno osoby biorące udział w ponownym przygotowaniu sprzętu niezbędną wiedzę zawodową zdoby-wały na drodze samoedukacji. Aktualnie istnieje stanowisko technika sterylizacji medycznej, dostępne są również kur-sy podnoszące kwalifikacje zawodowe personelu zajmujące-go się dekontaminacją narzędzi. W centralnej sterylizatorni nie pracują przypadkowe osoby, ale pracownicy z wysoki-mi kwalifikacjawysoki-mi zawodowywysoki-mi, świadowysoki-mi zagrożeń i skut-ków wynikających z nieprawidłowo przeprowadzonych pro-cesów. Jednak dobrze wyszkolony personel centralnej stery-lizatorni to za mało w prewencji HAI. Produkt ostateczny jest uważany za jałowy na podstawie zastosowanych narzę-dzi kontrolujących skuteczność procesu, tzw. wskaźników. Jednak nieprawidłowe przechowywanie i transport oraz otwieranie pakietu mogą przyczynić się do jego kontamina-cji i skutkować zakażeniem pacjenta [5]. Dlatego tak ważne jest, żeby w placówkach świadczących procedury medyczne pracował świadomy takich zagrożeń personel.
Procedura reprocesowania wyrobów medycznych wielo-krotnego użycia, wykonywana w centralnej sterylizatorni, to ponowny proces, obróbka wyrobu medycznego po jego użyciu u pacjenta z przeznaczeniem do ponownego zastoso-wania. Cała procedura rozpoczyna się w chwili, kiedy narzę-dzie zostaje użyte do zabiegu i skontaminowane przez krew chorego, jego płyny ustrojowe itp. Taki sprzęt stanowi za-grożenie dla personelu medycznego, dlatego należy przeka-zać go z należytą starannością i ostrożnością do sterylizator-ni. Transport skażonych narzędzi musi odbywać się zgod-nie z opracowaną w jednostce procedurą transportu sprzę-tu skażonego. Powinna ona zawierać sposób przygotowania narzędzi do transportu, określać metody dezynfekcji (jeśli są konieczne), rodzaj opakowania zastosowanego do trans-portu oraz informacje dotyczące wymaganej dokumentacji zdawczo-odbiorczej i metryczki w przypadku zastosowania dezynfekcji wstępnej. Procedura ta obejmuje swoim zasię-giem zarówno pracowników sterylizatorni, jak i pozostały personel szpitala. Po przyjęciu skażonych narzędzi w strefie brudnej sterylizatorni obowiązuje procedura przyjęcia i po-stępowania ze sprzętem skażonym. Procedura ta obowiązu-je pracowników sterylizatorni; są oni zobligowani do ta obowiązu-jego przestrzegania, głównie ze względu na duże ryzyko ekspo-zycji zawodowej. W strefie brudnej – potocznie nazywanej skażoną – konieczne jest stosowanie środków ochrony in-dywidualnej, takich jak: fartuch barierowy, fartuch przedni, rękawiczki jednorazowe o przedłużonym mankiecie speł-niające wymagane parametry, przyłbice, maski, gogle i obu-wie ochronne. Narzędzia zostają najpierw poddane kontroli Artykuá jest dostĊpny na zasadzie dozwolonego uĪytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi powaĪne naruszenie przepisów prawa autorskiego
371 © Evereth Publishing, 2016
FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(5)
wzrokowej pod kątem pozostawienia przez użytkownika ostrzy, igieł jednorazowych, materiału opatrunkowego itp. Instrumentarium (które składa się z kilku modułów) zostaje zdemontowane, a narzędzia zawiasowe otwarte. Tak przygo-towany wsad do myjni-dezynfektora zostaje poddany pro-cesowi mycia-dezynfekcji. Ponieważ wysokospecjalistycz-ny sprzęt chirurgiczwysokospecjalistycz-ny jest coraz bardziej skomplikowawysokospecjalistycz-ny, demontaż i montaż mogą budzić duże obawy uszkodze-nia ze względu na jego wartość funkcjonalną i ekonomicz-ną. Dlatego też konieczne jest wprowadzenie dobrej prakty-ki w ramach współpracy pomiędzy użytkowniprakty-kiem a stery-lizatornią, a mianowicie wspólnych szkoleń przeprowadza-nych przez dostawcę sprzętu. Poznanie przez pracowników działu sterylizacji sposobu montażu, demontażu i zastoso-wania narzędzi pozwala na lepsze intuicyjne wykonywanie czynności, które są konieczne dla reprocesowania wyrobu. Rekomendowane jest stosowanie zautomatyzowanych pro-cesów mycia-dezynfekcji, a procedura manualnego opraco-wywania sprzętu powinna być wykorzystywana tylko i wy-łącznie w przypadku, jeśli takie jest zalecenie producenta. Stosując procedurę mycia w myjni ultradźwiękowej należy pamiętać, że nie wszystkie wyroby można narażać na od-działywaniu ultradźwięków, np. wyroby optyczne. Po pra-widłowo zakończonym procesie mycia-dezynfekcji pracow-nik strefy czystej poddaje umyty i zdezynfekowany sprzęt kontroli wzrokowej, wykonuje testy funkcyjne i czynności konserwujące. Następnie, zgodnie z określonymi zasada-mi i listazasada-mi narzędziowyzasada-mi, pakuje go w dedykowaną za-leżnie od metody sterylizacji barierę sterylną. Bariera ste-rylna to minimalne opakowanie sterylizacyjne. W przy-padku wystąpienia jakichkolwiek niezgodności, koniecz-ne jest niezwłoczkoniecz-ne poinformowanie przełożokoniecz-nego i użyt-kownika sprzętu. Za niezgodność przyjmuje się brak narzę-dzia lub jego uszkodzenie. Tak przygotowane spakietowa-ne narzędzia składają się na wsad do sterylizatora, z zacho-waniem następujących zasad: ułożenia pakietów w koszach sterylizacyjnych (papier do papieru, folia do folii), odpo-wiedniego wypełnienia komory sterylizatora oraz zastoso-wania wskaźników kontroli procesu sterylizacji. Po procesie
sterylizacji pracownik strefy sterylnej, wypakowując pakie-ty, sprawdza je pod względem uszkodzenia bariery steryl-nej oraz przebarwienia wskaźników chemicznych typu 1 za-mieszczonych na opakowaniu. Zwolnienie wsadu jako pro-dukt sterylny jest możliwe dopiero wówczas, gdy zastosowa-ne wskaźniki fizyczzastosowa-ne, chemiczzastosowa-ne i biologiczzastosowa-ne do kontroli wsadu potwierdzą, że proces sterylizacji przebiegł prawidło-wo. Niedopuszczalne jest zwalnianie wsadu przed ostatecz-nym odczytem wskaźników. W sytuacji, kiedy proces stery-lizacji jest procedurą zwalidowaną, dopuszczalne jest zwal-nianie parametryczne wsadu. Wszystkie wymienione czyn-ności powinny zostać szczegółowo opisane w procedurach szpitalnych. Użytkownik/odbiorca usług dekontaminacji in-strumentarium powinien znać procedury stosowane w ste-rylizatorni, ponieważ poznanie poszczególnych etapów de-kontaminacji pozwoli na lepsze zrozumienie całego procesu reprocesowania. Wpływa to na polepszenie współpracy po-między jednostkami. Kierownik centralnej sterylizatorni ra-zem z z zespołem zakażeń powinni przeprowadzać cyklicz-ne szkolenia dla użytkowników sterylcyklicz-nego sprzętu. Szko-lenia mają na celu wskazanie punktów krytycznych, które w sposób negatywny mogą wpłynąć na sterylność pakietu, a tym samym stwarzają ryzyko powstania zakażenia. Świa-domy personel medyczny posiadający odpowiednią wie-dzę dotyczącą tego, jak postępować ze sterylnymi pakieta-mi, sprzyja minimalizowaniu ryzyka powstania zakażenia szpitalnego.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Czapliński J. Współpraca centralnej sterylizatorni z blokiem operacyjnym. Za-każenia 2006;6:6–11.
2. Świtalski S. Sterylizacja parą wodną – historia, technologia, przeszłość. Me-nedżer Zdrowia 2001;4.
3. Grehn M, Krüger S, Meyer E, Weber P, Weining P. Sterylizacja. 3M Poland, War-szawa, 1997.
4. Thorwald J. Stulecie Chirurgów. Wydawnictwo Znak, Kraków, 1989. 5. Bober-Gheek B. Dekontaminacja i zasady przechowywania sprzętu
medycz-nego. In: Bober-Gheek B, Fleischer M (eds). Podstawy Pielęgniarstwa Epide-miologicznego. 2nd edn. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2006.
Artykuá jest dostĊpny na zasadzie dozwolonego uĪytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi powaĪne naruszenie przepisów prawa autorskiego