4. UWARUNKOWANIA POLITYKI ZDROWOTNEJ POWIATU GRODZKIEGO (NA PRZYKàADZIE GDAēSKA)
4.1. Wprowadzenie
Gáównym celem opracowania jest prezentacja uwarunkowaĔ polityki zdrowotnej przez samorząd powiatu grodzkiego. Aby przybliĪyü poruszaną problematykĊ – posáuĪono siĊ przykáadami z dziaáaĔ podejmowanych przez samorządowców i wáadze GdaĔska.
W sferze koncepcyjnej oparto siĊ na modelu terytorialnego systemu spo-áecznego (Chojnicki 1988a, 1988b). Zgodnie z tym modelem czynniki wpáywające na prowadzenie polityki zdrowotnej przez samorząd powiatu grodzkiego mieszczą siĊ w warstwie spoáecznej – wynikają one z funkcjo-nowania spoáecznych systemów dziaáalnoĞci37
. Dotyczy to zwáaszcza czĊĞci odnoszącej siĊ do dziaáalnoĞci wáadz miasta, na drugim miejscu jest spraw-noĞü funkcjonowania administracji samorządowej.
Istotny jest takĪe wpáyw otoczenia38
. W interesującym nas aspekcie doty-czy to przede wszystkim polityki zdrowotnej realizowanej przez wáadze centralne, na drugim miejscu przez wáadze wojewódzkie.
Po trzecie istotna jest takĪe czĊĞü warstwy podáoĪa materialnego39 . W zaleĪnoĞci od tego czy bĊdziemy posáugiwali siĊ koncepcją zdrowia
37
WarstwĊ spoáeczną tworzą jednostki ludzkie stanowiący niepodzielne i pod-stawowe skáadniki. Natomiast skáadnikami záoĪonymi są róĪne systemy spoáeczne, przede wszystkim systemy spoáeczne dziaáalnoĞci: ekonomiczny, kulturowy i polityczny (Chojnicki 1988a, 1988b).
38
Odnosi siĊ to do terytorialnego systemu spoáecznego jako caáoĞci, stanowi zatem zbiór innych terytorialnych systemów spoáecznych tego samego poziomu, z którymi dany system jest powiązany (Chojnicki 1988a, 1988b).
39
Warstwa podáoĪa materialnego terytorialnego systemu spoáecznego obejmuje dwa rodzaje obiektów. Do pierwszej naleĪą obiekty przyrodnicze epigosfery, które aktualnie lub potencjalnie warunkują egzystencjĊ ludzi bĊdąc zarazem przedmiotem ich oddziaáywania. Do drugiej naleĪą obiekty sztuczne, czyli wytwory dziaáalnoĞci czáowieka. BĊdą to zarówno obiekty caákowicie sztuczne wytworzone przez czáowieka w procesie produkcji, jak teĪ obiekty naturalne o zmienionych
wáaĞciwo-publicznego, czy teĪ Ğrodowiskowego (por. Michalski 2003, 2004, 2006a) – moĪe byü ona traktowana w szerszym lub wĊĪszym znaczeniu. Na potrzeby niniejszego opracowania posáuĪono siĊ koncepcją zdrowia publicznego. Spowodowaáo to ograniczenie analizy uwarunkowaĔ związanych z warstwą podáoĪa materialnego do związanych ze sáuĪbą zdrowia istniejącą na terenie danego powiatu grodzkiego.
4.2. Uwarunkowania wynikające z warstwy spoáecznej
W przypadku polityki zdrowotnej samorządu powiatu grodzkiego – uwa-runkowania wynikające z warstwy spoáecznej sytuują siĊ w ramach struktury konstytuującej terytorialny system spoáeczny. Dotyczy to zwáaszcza relacji i dziaáaĔ spoáecznych zachodzących pomiĊdzy ludĨmi, zbiorowoĞciami ludzi oraz podsystemami spoáecznymi. MoĪemy je podzieliü na kilka grup. Za najwaĪniejszą naleĪy uznaü reprezentowane i wyraĪane poglądy samorzą-dowców na temat celowoĞci i zakresu polityki zdrowotnej40
. To one tworzą ramy w obrĊbie których ewentualna polityka zdrowotna bĊdzie realizowana przez administracjĊ miejską. W przypadku GdaĔska takim sztandarowym dokumentem jest Plan dziaáaĔ miasta GdaĔska w zakresie ochrony zdrowia w latach 2006–2010 zawierający szereg analiz41
oraz kierunków dziaáaĔ. W programie tym wyznaczono cztery cele strategiczne (SteczyĔski, Do-brzycka, Krzymuska 2005):
1. Zdrowy start w Īycie (cele operacyjne: zapewniona fachowa po-moc i poradnictwo w okresie przed i poporodowym; odsetek ko-biet w ciąĪy palących papierosy i naduĪywających alkoholu ule-gnie redukcji; spadnie czĊstoĞü wystĊpowania wczeĞniactwa i
Ğciach. PodáoĪe materialne terytorialnego systemu spoáecznego jest wyodrĊbnione w postaci terytorium (Chojnicki 1988a, 1988b).
40
J. J. Parysek (1985), charakteryzując relacje czáowiek–Ğrodowisko, w swoim rozwiniĊtym modelu systemu Ğrodowiska Īycia czáowieka stwierdziá, Īe podsystem psychospoáeczny jest decydujący odnoĞnie podjĊcia dziaáaĔ zmierzających do ochrony Ğrodowiska. Rozciągając to spostrzeĪenie na problematykĊ polityki zdrowotnej moĪna pokusiü siĊ o stwierdzenie, Īe najwaĪniejsza jest wola wáadz (lokalnych, regionalnych, krajowych) prowadzenia tejĪe polityki w formie aktywnej; natomiast uwarunkowania wnikające z rozprzestrzenienia chorób (podsystem biofizyczny) czy zasobów finansowych oraz istniejącego systemu sáuĪby zdrowia (podsystem techniczno-ekonomiczny) moĪna uznaü za wtórne.
41
Dotyczy to zwáaszcza sytuacji demograficznej, gáównych zagroĪeĔ zdrowot-nych mieszkaĔców, oceny zasobów ochrony zdrowia i dostĊpnoĞci do ĞwiadczeĔ zdrowotnych oraz analizy zagroĪeĔ kryzysowych i moĪliwoĞci reagowania na nie poprzez pryzmat dyslokacji ratownictwa medycznego (SteczyĔski, Dobrzycka, Krzymuska 2005).
skiej urodzeniowej masy ciaáa, oraz wspóáczynnik umieralnoĞci niemowląt).
2. Zdrowie ludzi starszych (cele operacyjne: wzrost oczekiwanej dáugoĞci Īycia osób w wieku powyĪej 65 lat; obniĪenie odsetka osób w wieku 75 lat wymagających stacjonarnej opieki pielĊgna-cyjnej; podniesienie odsetka osób w wieku 75 lat cieszących siĊ takim poziomem zdrowia w otoczeniu domowym, który pozwala na zachowanie samodzielnoĞci; skrócenie czasu oczekiwania na przyjĊcie do domów opieki spoáecznej i stacjonarnych zakáadów pielĊgnacyjnych).
3. Zmniejszenie zachorowaĔ na niektóre choroby cywilizacyjne (ce-le operacyjne: propagowanie prozdrowotnych postaw mieszkaĔ-ców GdaĔska poprzez promowanie zdrowego stylu Īycia; popra-wa skutecznoĞci i efektywnoĞci wczesnego wykrypopra-wania nowo-tworów ze szczególnym uwzglĊdnieniem nowonowo-tworów szyjki macicy, sutka, jelita grubego i gruczoáu krokowego; poprawa do-stĊpnoĞci i szybkoĞci udzielania ĞwiadczeĔ medycznych w sta-nach nagáych).
4. Zdrowszy tryb Īycia i redukcja skutków naduĪywania alkoholu, palenia tytoniu i zaĪywania narkotyków (cele operacyjne: zwiĊk-szenie odsetka niepalących mĊĪczyzn i kobiet; ciągáe zmniejsza-nie odsetka palących kobiet w ciąĪy; zmzmniejsza-niejszezmniejsza-nie Ğredzmniejsza-niego spo-Īycia alkoholu na gáowĊ ludnoĞci; zmniejszenie czĊstoĞci i iloĞci alkoholu spoĪywanego przez máodzieĪ; zmniejszenie liczby osób, szczególnie niepeánoletnich, zaĪywających narkotyki; zwiĊksze-nie efektywnoĞci realizowanych programów wychodzenia z naáo-gu i ponownej adaptacji spoáecznej narkomanów).
Przedstawiony skáadnik warstwy spoáecznej w duĪym stopniu warunkuje funkcjonowanie pozostaáych. PoniĪej omówiono dwa, które wydają siĊ byü szczególnie waĪne: umiejscowienie jednostek zajmujących siĊ problematyką zdrowotną w strukturze organizacyjnej urzĊdu miasta oraz rodzaj programów i wielkoĞü Ğrodków finansowych przeznaczanych na ich realizacjĊ42
. Polityka zdrowotna w GdaĔsku jest ksztaátowana przez Wydziaá Spraw Spoáecznych. Skáada siĊ on z trzech departamentów43
oraz jednego samodzielnego stanowiska. BezpoĞrednio realizacją zadaĔ związanych z polityką zdrowotną
42
OczywiĞcie nie wyczerpuje to caáoĞci uwarunkowaĔ mieszczących siĊ w tej materii, jak chociaĪby promocji programów, ich ewaluacji czy teĪ budowy lokalne-go/regionalnego systemu monitoringu sytuacji zdrowotnej obywateli (por. Michalski 2006b; PowĊska, Michalski 2002).
43
Są to: Referat Profilaktyki i Promocji Zdrowia; Referat Wspóápracy z Organiza-cjami Pozarządowymi; Referat Ekonomiczny (http://www.gdansk.pl/online,22,157.html – stan na 21.III.2009 r.).
miasta zajmuje siĊ Departament Profilaktyki i Promocji Zdrowia. W jego kompetencji znajduje siĊ 20 zadaĔ44
:
„opracowanie i realizacja ramowego programu promocji zdrowia i profilaktyki chorób spoáecznych, w tym organizacja badaĔ profilaktycz-nych, usprawnianie wczesnej diagnostyki chorób spoáeczprofilaktycz-nych, zmniejszanie rozpowszechniania palenia tytoniu oraz zmniejszanie naraĪenia ludnoĞci na szkodliwe czynniki Ğrodowiskowe;
udziaá w opracowywaniu, aktualizowaniu i kontroli realizacji planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej;
opracowywanie docelowego modelu nieodpáatnego dostĊpu do Ğwiad-czeĔ zdrowotnych, naleĪnym mieszkaĔcom z tytuáu ubezpieczenia zdrowot-nego, realizowanych przez nowych Ğwiadczeniodawców, we wspóápracy z instytucjami ubezpieczeĔ zdrowotnych;
monitorowanie stanu zdrowia oraz poziomu zabezpieczenia zdrowia mieszkaĔców oraz rozpatrywanie skarg w tym zakresie;
prowadzenie statystyki zdrowotnej;
kontynuacja procesu prywatyzacji placówek ochrony zdrowia;
udziaá w pracach komisji przetargowych przeprowadzających postĊ-powania w zakresie remontów obiektów, w których dziaáają placówki sáuĪby zdrowia;
wspóápraca przy opracowywaniu planu zabezpieczenia ratownictwa medycznego, okreĞlania potrzeb w zakresie ambulatoryjnej podstawowej opieki zdrowotnej;
opracowywanie i realizacja gminnego programu profilaktyki i rozwią-zywania problemów alkoholowych;
opracowywanie i realizacja gminnego programu przeciwdziaáania narkomanii, w tym prowadzenie dziaáaĔ edukacyjnych i prozdrowotnych oraz oddziaáywanie na tzw. grupy podwyĪszonego ryzyka;
obsáuga Miejskiej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholo-wych;
przyjmowanie wniosków i wydawanie decyzji ustalających prawa do ĞwiadczeĔ opieki zdrowotnej, Ğwiadczeniobiorcom innym niĪ ubezpieczeni;
przekazywanie i rozliczanie dotacji dla podmiotów realizujących pro-gramy zdrowotne, zgodnie z zasadami i trybem okreĞlonym w przepisach prawa;
ustalanie i egzekwowanie kwot dotacji podlegających zwrotowi do budĪetu;
koordynacja projektów w zakresie ochrony zdrowia i opieki spoáecznej na potrzeby tworzenia wieloletniego Planu Inwestycyjnego;
44
sporządzanie zbiorczych zestawieĔ w zakresie mienia komunalnego i zamówieĔ publicznych;
kreowanie polityki zdrowotnej w mieĞcie w oparciu o dostĊpne wyniki badaĔ i ekspertyz;
doradztwo i inicjatywa w zakresie tworzenia systemowych rozwiązaĔ w ochronie zdrowia;
reprezentowanie Prezydenta na spotkaniach w Ğrodowisku medycz-nym;
bieĪąca wspóápraca z Centrum Zarządzania Kryzysowego w GdaĔ-sku”.
Rodzaj programów i wielkoĞü Ğrodków finansowych przeznaczanych na ich realizacjĊ wynikają przede wszystkim z woli samorządowców, ale takĪe są uwarunkowane przez wspominane warstwĊ podáoĪa materialnego oraz wpáyw otoczenia w aspekcie zewnĊtrznym. Dlatego teĪ w tym miejscu skupiono siĊ na analizie wielkoĞci nakáadów finansowych. Pozostaáe aspekty związane z realizowanymi programami zostaáy podane w nastĊpnych rozdziaáach.
Polityka samorządu w zakresie rodzaju programów oraz wielkoĞci prze-znaczanych na nie Ğrodków powinna braü pod uwagĊ potrzeby spoáeczne w tym zakresie. Informacji na ich temat dostarcza system statystyki medycz-nej oraz grono specjalistów. JednakĪe nie naleĪy zapominaü o aspekcie politycznym. Samorządowcy są takĪe politykami poddawanymi ocenie spoáecznej podczas wyborów. Dlatego teĪ w kreowaniu polityki muszą uwzglĊdniaü potrzeby i nastroje spoáeczne. Nie inaczej jest w przypadku GdaĔska. W Ğwietle przeprowadzonych badaĔ nad stopniem satysfakcji z realizowanych programów profilaktyki zdrowotnej przez wáadze miasta w 2007 r. wynika, Īe cieszyáy siĊ one duĪą aprobatą spoáeczną (Michalski 2007). Na przykáad spoĞród osób korzystających z programu wykrywania gruĨlicy aĪ 90,4% stwierdziáo, Īe jest on przydatny; ponadto 86,5% byáo usatysfakcjonowanych zastosowanymi procedurami. Podobnie byáo w przypadku programu przygotowania kobiety ciĊĪarnej do porodu – aĪ 98,0% paĔ, które z niego skorzystaáo stwierdziáo, Īe byá przydatny; ponadto 91,1% wyraziáo zadowolenie z uczestnictwa w programie (zaledwie 6,6% byáo przeciwnego zdania).
Ponadto nakáady na politykĊ zdrowotną wáadz powiatu grodzkiego nie powinny ulegaü zbyt duĪym zmianom w poszczególnych latach. I to zarówno w zakresie ich struktury, jak teĪ wielkoĞci Ğrodków finansowych. Wynika to przede wszystkim z koniecznoĞci prowadzenia racjonalnej polityki kadrowej i finansowej przez placówki (w gáównej mierze medyczne) realizujące te programy. Gwaátowne zmiany w skali rok do roku w wielkoĞci Ğrodków finansowych przeznaczanych na poszczególne grupy programów zdrowot-nych dziaáają destabilizująco. Ponadto waĪna jest budowa zaufania obywateli
do wáadz miasta. Ciągáe zmiany priorytetów polityki zdrowotnej, a co za tym idzie – zmiany w realizowanych programach, bezsprzecznie to zaufanie bĊdą obniĪaü. Wyjątkiem od powyĪszych stwierdzeĔ jest nagáa sytuacja kryzyso-wa (spowodokryzyso-wana katastrofą naturalną lub antropogeniczną), która bĊdzie wymuszaáa bardzo szybka reorientacjĊ celów, a co za tym idzie równieĪ szybkie przesuniĊcia Ğrodków finansowych.
W przypadku GdaĔska polityka zdrowotna miasta jest podzielona na trzy zasadnicze grupy programów: profilaktyki zdrowotnej, przeciwdziaáania alkoholizmowi oraz zwalczania narkomanii45. Zmiany w wysokoĞci nakáa-dów finansowych, uwzglĊdniając inflacjĊ, przedstawiono na ryc. 8. Podziaáu programów dokonano wedáug kryterium kompetencyjnego, czyli programów przyporządkowanych poszczególnym urzĊdnikom zajmującym siĊ okreĞlo-nymi grupami programów. Rzeczywiste wartoĞci nieznacznie róĪnią siĊ od podanych poniĪej, poniewaĪ w przypadku czĊĞci programów nastĊpuje zazĊbianie siĊ przedmiotowe miĊdzy nimi. Z przedstawionych danych widaü, Īe najmniejszą zmiennoĞcią w ukáadzie rok do roku charakteryzowaáy siĊ nakáady na programy przeciwdziaáania alkoholizmowi. Jest to bez wątpienia pochodna finansowania tych programów z tzw. „kapslowego”. TakĪe programy profilaktyki zdrowotnej odznaczaáyby siĊ zadowalająco niskim poziomem zmiennoĞci, gdyby nie jednorazowy przyrost nakáadów finanso-wych na nie w 2001 r. Nieco gorzej jest ze staáoĞcią Ğrodków finansofinanso-wych przeznaczanych na programy zwalczania narkomanii.
45
OczywiĞcie elementy polityki zdrowotnej są realizowane równieĪ w ramach innych programów, jak pomocy spoáecznej dla osób bezdomnych, programów edukacyjnych przeprowadzanych w szkoáach itd.
Ryc. 8 Nakáady finansowe w mln zá (ceny: 1998=100) na grupy programów realizowanych przez Referat Profilaktyki i Promocji Zdrowia Wydziaáu Spraw
Spoáecznych UrzĊdu Miasta GdaĔska w okresie 1998–2008 (kryterium kompetencyjne – objaĞnienia w tekĞcie)
Fig. 8. Expenditures (in mln PLN; prices in 1998=100) on groups of programmes realized by Division of Prophylactics and Health Promotion of Department of Social
Affairs of GdaĔsk City Council in period 1998–2008 (competency criterion explained in text)
ħródáo: oprac. wáasne na podstawie informacji UrzĊdu Miasta GdaĔska
Istotne dla prowadzenia dobrej polityki zdrowotnej jest nie tylko maáe zróĪnicowanie w ukáadzie rok do roku nakáadów finansowych, lecz takĪe maáe zmiany w ich strukturze wewnĊtrznej. W przypadku GdaĔska analizie poddano stabilnoĞü struktury wewnĊtrznej programów profilaktyki zdrowot-nej w ukáadzie rocznym. W tym celu wyróĪniono 10 podgrup programów46
,
46
Byáy to programy: profilaktyki nowotworowej; profilaktyki chorób ukáadu krąĪenia z uwzglĊdnieniem cukrzycy; profilaktyczne przeciwko wybranym chorobom zakaĨnym; profilaktyczne skierowane do osób starszych (poza wszczepia-niem przeciwko grypie); profilaktyczne skierowane do kobiet w ciąĪy lub potencjal-nych matek; pozostaáe programy profilaktyczne skierowane do wszystkich; profilaktyczne skierowane do dzieci i máodzieĪy realizowane poza systemem tzw. medycyny szkolnej; profilaktyczne skierowane do dzieci i máodzieĪy realizowane
y=0,001x4-0,013x3+0,043x2+0,153x+0,695 R2=0,44 y=-0,004x3+0,083x2-0,462x +1,042 R2=0,45 y=0,162x+1,972 R2=0,78 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Nakáady na programy profilaktyki zdrowotnej
Nakáady na programy przeciwdziaáania alkoholizmowi Nakáady na programy zwalczania narkomanii
w obliczeniach posáuĪono siĊ wspóáczynnikiem zbieĪnoĞci struktur. Począw-szy od 2003 r. poziom stabilnoĞci realizowanej polityki uznano za satysfak-cjonujący47
.
4.3. Uwarunkowania wynikające z wpáywu otoczenia
Posáugując siĊ pojĊciami zaczerpniĊtymi z modelu terytorialnego systemu spoáecznego (Chojnicki 1988a, 1988b) moĪemy stwierdziü, Īe nad powiatem grodzkim istnieją systemy terytorialne wyĪszego szczebla, które na niego wpáywają. Są co najmniej trzy systemy: wojewódzki48
, krajowy oraz unijny. Wpáywają one zarówno bezpoĞrednio, jak i poĞrednio na moĪliwoĞci prowadzenia polityki zdrowotnej przez samorząd szczebla grodzkiego.
MoĪemy wyróĪniü dwa zasadnicze uwarunkowania wynikające z wpáywu otoczenia. Pierwszy jest związany z iloĞcią funduszy, które otrzymuje samorząd na wykonanie swoich zadaĔ (w tym i dotyczących polityki zdrowotnej). Z punktu niniejszego opracowania moĪemy je podzieliü na cztery grupy:
1. ĝrodki finansowe, które otrzymują agendy terenowe instytucji centralnych (np. wojewódzkie oddziaáy Narodowego Funduszu Zdrowia, Policja itd.). Samorząd grodzki nie ma nie tylko Īadne-go wpáywu na rozdysponowanie tych Ğrodków, nawet nie jest in-formowany o ich wielkoĞci, która przypada na instytucje zlokali-zowane na jego terenie.
2. Celowe otrzymywane z budĪetu centralnego na realizacjĊ okre-Ğlonych zadaĔ. Samorząd przekazuje je do ĞciĞle okreokre-Ğlonych in-stytucji. Nie ma on Īadnego lub niewielki wpáyw na ich wielkoĞü, a takĪe sposób rozdysponowania. Przykáadem tego typu Ğrodków są pieniądze przekazywane przez PaĔstwową AgencjĊ Rozwią-zywania Programów Alkoholowych.
3. ĝrodki pochodzące z subwencji, podatków, dochodów wáasnych samorządu. Mogą one byü rozdysponowywane w sposób dowolny przez samorządowców (ramy tej dowolnoĞci wyznacza prawo oraz zdrowy rozsądek). Mieszczą siĊ tutaj Ğrodki krajowe prze-znaczane na programy profilaktyki zdrowotnej i zwalczania nar-komanii.
w ramach tzw. systemu medycyny szkolnej; bezpoĞrednio nie związane z profilakty-ką; pozostaáe.
47
Wspóáczynnik zbieĪnoĞci struktur mieĞciá siĊ w przedziale 0,9–1,0. 48
W rozbiciu na powiązany z delegaturą centralnej administracji oraz na samo-rządowy.
4. ĝrodki unijne pozyskiwane w ramach wszelkiego rodzaju pro-gramów. Ich zdobycie zaleĪy od pomysáowoĞci i skutecznoĞci samorządowców oraz administracji.
Z informacji dotyczących zakáadanych wydatków na dziaáalnoĞü „pro-gramy i polityka zdrowotna” w 2008 r. wynika, Īe planowano przeznaczyü okoáo 1% na realizacjĊ zadaĔ z zakresu polityki zdrowotnej, przy czym 42,9% Ğrodków finansowych byáy to dziaáania polecone (Ğrodki przekazane dla Powiatowego UrzĊdu Pracy na opáacenie skáadki na ubezpieczenie zdrowotne osób nieobjĊtych obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego). ResztĊ stanowiáy Ğrodki na zadania wáasne wykonywane przez Urząd Miasta GdaĔska (tab. 8).
Drugie uwarunkowanie wynika z prowadzonej polityki zdrowotnej przez terytorialne systemy wyĪszego szczebla49. Przy kreowaniu wáasnej polityki zdrowotnej samorząd powiatu grodzkiego powinien przede wszystkim uwzglĊdniaü programy realizowane przez instytucje szczebla centralnego związane z polityką zdrowotną paĔstwa: wojewódzki oddziaá Narodowego Funduszu Zdrowia; w mniejszym stopniu inne, jak Ministerstwo Zdrowia i wszelkie agendy związane ze zwalczaniem i profilaktyką okreĞlonych patologii lub chorób. Na dalszych miejscach są terenowe delegatury instytu-cji centralnych, które zostaáy powoáane do zajmowania siĊ inną problematy-ką, niĪ zdrowotna, jednak podczas realizacji swoich gáównych zadaĔ zajmują siĊ takĪe problematyką zdrowotną.
W kreowaniu swojej polityki zdrowotnej samorząd powinien równieĪ uwzglĊdniaü politykĊ zdrowotną prowadzoną przez samodzielne instytucje szczebla wojewódzkiego – przede wszystkim samorząd wojewódzki.
49
W Polsce, jak w zdecydowanej wiĊkszoĞci krajów postkomunistycznych mieli-Ğmy do czynienia w nieodlegáej przeszáoĞci z reformą systemu sáuĪby zdrowia (por. Shakarishvili Davery 2005; Wlodarczyk, Karkowska 2005).
Tabela 8. Planowane wydatki z budĪetu miasta GdaĔska na dziaáalnoĞü „programy i polityka zdrowotna” w 2008 r.
Table 8. Planned in city of GdaĔsk’ budget expenditures on activities “programmes and health policy”, in 2008.
Wykonawca i zadanie Zadania Ogóáem
wáasne polecone powierzone Odsetek w budĪecie
przeznaczony na programy i
politykĊ zdrowotną 0,60% 6,82% 0,00% 0,99%
Wydziaá Spraw Spoáecznym UMG RealizacjaĞwiadczeĔ zdrowotnych (zá.) 2 083 000 0 0 2 083 000 Zapobieganie i zwalczanie AIDS (zá.) 48 628 0 0 48 628 Przeciwdziaáanie narkomanii i alkoholizmowi (zá.) 7 244 000 0 0 7 244 000
Zlecanie zadaĔ z zakresu ochrony zdrowia
organiza-cjom pozarządowym (zá.) 10 000 0 0 10 000
Spáata zobowiązaĔ i likwidacja Ğrodków staáych
(zá.) 95 000 0 0 95 000
Powiatowy Urząd Pracy Skáadka na ubezpieczenie zdrowotne osób nieobjĊtych obowiązkiem ubezpieczenia
zdrowotnego (zá.) 0 7 646 000 0 7 646 000
Biuro Prezydenta ds. Kultury, Sportu i Promocji Promocja zdrowego stylu
Īycia i profilaktyka chorób
(zá.) 696 320 0 0 696 320
ħródáo: Uchwaáa Nr XVIII /428/07 Rady Miasta GdaĔska z dnia 20 grudnia 2007
r. w sprawie uchwalenia budĪetu miasta GdaĔska na 2008 r.
Samorząd GdaĔska uwzglĊdnia w swoich planach programy zdrowotne wykonywane przez instytucje wyĪszego szczebla. Dobrym przykáadem moĪe byü tu zmniejszenie nakáadów na programy profilaktyki chorób nowotworo-wych, po rozpoczĊciu ich realizacji przez Pomorski Oddziaá Wojewódzki w GdaĔsku Narodowego Funduszu Zdrowia (ryc. 9.). Na tejĪe rycinie zaznaczono jedynie Ğrodki finansowe, które otrzymywali Ğwiadczeniodawcy zlokalizowani na terenie powiatu grodzkiego GdaĔsk. W miejsce ogranicza-nych programów profilaktyki nowotworowej – samorząd gdaĔski zacząá na szerszą skalĊ finansowaü programy kierowane do okreĞlonych grup spoáecz-nych. Wpáyw na tą zmianĊ miaáo takĪe rozpoczĊcie przez Wydziaá Zdrowia
UrzĊdu Marszaákowskiego Województwa Pomorskiego realizacji programu „Zdrowie dla Pomorzan 2005–2013”. JednakĪe Ğrodki przeznaczone na finansowanie programów profilaktyki zapisanych w tym programie, a dotyczących chorób ukáadu sercowo-naczyniowego, cukrzycy i nowotwo-rów byáy relatywnie niskie50
.
Ryc. 9 Nakáady w mln zá (ceny bieĪące), które otrzymali Ğwiadczeniodawcy zlokalizowani na terenie GdaĔska na programy profilaktyki nowotworowej w okresie
1998–2007 z Pomorskiego Oddziaáu Wojewódzkiego NFZ oraz Wydziaáu Spraw Spoáecznych UMG
Fig. 9. Pomeranian Regional Division of National Health Found and Department of Social Affairs of GdaĔsk City Council’s expenditures (in mln PLN) on programmes on cancer prophylactics for beneficiaries located in GdaĔsk in period 1998–2007
ħródáo: oprac. wáasne na podstawie informacji UrzĊdu Miasta GdaĔska
W programach zdrowotnych naleĪy ująü takĪe instytucje, dla których dziaáania w zakresie profilaktyki zdrowotnej mieszczą siĊ w ramach duĪo szerzej zakrojonej dziaáalnoĞci. Dobrym przykáadem moĪe byü tu zwalczanie narkomanii. O ile ograniczanie popytu (profilaktyka, leczenie, rehabilitacja, readaptacja spoáeczna, ograniczanie szkód) jest finansowane gáównie przez Pomorski Oddziaá Wojewódzki NFZ oraz Wydziaá Spraw Spoáecznych UMG, to ograniczanie podaĪy leĪy w gestii Komendy Miejskiej Policji
50
Dla przykáadu Ğwiadczeniodawcy zlokalizowani na terenie powiatu grodzkiego GdaĔsk w 2008 r. otrzymali 0,1 mln záotych (Pismo DZL8010/4/PZ/08 z dnia
10.XII.2008 r. otrzymane z Departamentu Zdrowia UrzĊdu Marszaákowskiego Województwa Pomorskiego). 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Pomorski Oddziaá Wojewódzki w GdaĔsku Narodowy Fundusz Zdrowia Wydziaá Spraw Spoáecznych Urząd Miasta GdaĔska
w GdaĔsku (wraz z Wojewódzką Komendą Policji w GdaĔsku oraz Central-nym Biurem ĝledczym), Izby Celnej w Gdyni oraz Morskiego Oddziaáu StraĪy Granicznej im. pák Karola Bacza. DziaáalnoĞü StraĪy Miejskiej w tym zakresie ma znaczenie marginalne.
4.4. Uwarunkowania wynikające z warstwy podáoĪa materialnego
Rodzaj wykonywanych programów w ramach prowadzonej profilaktyki zdrowotnej jest takĪe modyfikowany przez istniejące zasoby sáuĪby zdrowia. W wiĊkszoĞci są to placówki sáuĪby zdrowia, a o wiele rzadziej organizacje spoáeczne. Patrząc na te uwarunkowania moĪemy je podzieliü na dwie grupy: dotyczące programów wysokospecjalistycznych oraz powszechnych.
Pierwsza dotyczy moĪliwoĞci wykonania okreĞlonych programów na terenie powiatu grodzkiego lub teĪ w jego najbliĪszym sąsiedztwie. Dotyczy to przede wszystkim specjalistycznych programów wykonywanych w ramach polityki zdrowotnej, jak np. badaĔ profilaktycznych w kierunku nowotworu dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku GdaĔska, ze wzglĊdu na jego rozmiary i peánione funkcje oraz sąsiedztwo Sopotu i Gdyni – w wiĊkszoĞci przypadków nie ma problemów z wykonywaniem progra-mów wyznaczonych przez samorząd. Na przykáad program badaĔ profilak-tycznych w kierunku nowotworu dolnego odcinka przewodu pokarmowego w 2007 r. byá realizowany aĪ przez 3 Ğwiadczeniodawców (wszyscy zlokali-zowani na terenie powiatu): Wojewódzkie Centrum Onkologii, 7 Szpital Marynarki Wojennej z Przychodnią SPZOZ, PrzychodniĊ Lekarską „Nowy Cheám” (Michalski 2007). Nie oznacza to, Īe wszystkie dobrze udaje siĊ wykonaü. Na przykáad w dziedzinie programów zwalczania narkomanii do koĔca 2008 r. nie udaáo siĊ uruchomiü w TrójmieĞcie programu metadono-wego (Michalski, Wendt, Kopeü 2009).
Druga grupa uwarunkowaĔ związana jest z programami niskospecjali-stycznymi, jak np. szczepienie przeciwko grypie czy profilaktyka gruĨlicy. W tym przypadku istotne jest zapewnienie zasad sprawiedliwego dostĊpu dla jak najwiĊkszej liczby obywateli powiatu grodzkiego uprawnionych do skorzystania z oferowanego Ğwiadczenia. Aby ten warunek zostaá zachowany musza byü speánione co najmniej dwa warunki:
placówki medyczne wykonujące dane Ğwiadczenie powinny byü roz-mieszczone w przestrzeni miasta w sposób jak najwierniej odzwierciedlający rozmieszczenie ludnoĞci (aby uniknąü problemów z dotarciem potencjalnych Ğwiadczeniobiorców do placówek wykonujących program; szczególnie waĪne jest to w przypadku kobiet w ciąĪy oraz osób korzystających z rehabilitacji);
powinna byü przeprowadzona rzetelna akcja informacyjna, aby osoby, które są zapisane do placówek nie biorących w realizacji danego programu –
równieĪ mogáy w rozsądnym czasie dowiedzieü siĊ o moĪliwoĞci skorzysta-nia z jego dobrodziejstw.
Analizując rozmieszczenia placówek medycznych w przestrzeni – w przypadku GdaĔska odnotowujemy typowe dla duĪych miast polskich problemy. Po pierwsze widoczne jest „zaniedbanie” w tym wzglĊdzie terenów peryferyjnych. W GdaĔsku nie dotyczy to wszystkich peryferii, a jedynie terenów poáoĪonych za Obwodnicą Trójmiejską. Po drugie – niektórzy potencjalni Ğwiadczeniodawcy posiadają monopolistyczną pozycjĊ w obrĊbie niektórych dzielnic. Powoduje to, Īe pertraktacje z nimi są szczególnie trudne. W GdaĔsku dotyczy to Nadmorskiego Centrum Medycz-nego dysponującego siedmioma placówkami dziĊki czemu zmonopolizowaáo ono podstawową opiekĊ medyczną na terenie kilku dzielnic: ĩabianki, Przymorza, Osowej, czĊĞciowo Oliwy oraz Zaspy (Michalski 2008). Natomiast problem zapewnienia sprawiedliwego dostĊpu do informacji na temat proponowanych programów zostaá rozwiązany w GdaĔsku doĞü sprawnie poprzez umieszczenie informacji w Internecie oraz druk specjal-nych ulotek, które są rozprowadzane wĞród mieszkaĔców.
4.5. Podsumowanie
Polityka prowadzona przez samorządy grodzkie jest wtórna wzglĊdem wykonywanej przez systemy wyĪszego rzĊdu. Chodzi tu o wojewódzkie oddziaáy Narodowego Funduszu Zdrowia. Koncentruje siĊ ona gáównie na programach profilaktycznych. Wyjątkiem od tej zasady są programy skierowane na zwalczanie alkoholizmu i narkomanii – w ich przypadku czĊĞü Ğrodków finansowych jest kierowana równieĪ na programy leczenia. AutonomiĊ samorządowców w tej kwestii ograniczają takĪe ich moĪliwoĞci finansowe (chodzi tu nie tylko o wielkoĞü moĪliwych do przeznaczenia na ten cel nakáadów, ale takĪe o to na jakiego rodzaju zadania są dedykowane).
Na tle innych rodzajów samorządu terytorialnego, samorząd powiatów grodzkich jest w najlepszej sytuacji. I to z dwóch przyczyn. Po pierwsze wykonuje zadania w zakresie polityki zdrowotnej bĊdące w gestii zarówno powiatów, jak i gmin. Zatem w swojej polityce musi uwzglĊdniaü jedynie samorząd wojewódzki oraz instytucje szczebla centralnego (lub ich delegatu-ry). W przypadku samorządów zwykáych powiatów lub gmin sytuacja w tym zakresie jest nieco bardziej skomplikowana. Po drugie, samorząd wiĊkszoĞci powiatów grodzkich administruje duĪymi i wielkimi miastami, które posiadają rozbudowaną warstwĊ podáoĪa materialnego w zakresie placówek sáuĪby zdrowia. Powoduje to wiĊksza swobodĊ w kreowaniu zadaĔ polityki zdrowotnej.
Abstract
Determinants of Health Policy in a City County (on the Example of GdaĔsk)
The main aim of the study is to present the determinants of conducting health policy by the self-government of a city county. Conceptually, the model of a territorial social system was used a basis.
Health policy conducted by city county self-governments is secondary to the one enacted by systems of a higher rank (mainly province divisions of the National Health Fund. If primarily focuses on prophylactic programmes. Programmes directed at fighting alcoholism and drug addiction are exceptions from this rule.
At the background of other types of local governments, the self-government of city counties is in the best position for two reasons. Firstly, it realises tasks insofar as health policy being under management of both counties and communes. Thus in its policy it must take into consideration only the province government and central level institutions (or their branches). Secondly, in most cases the local government of city counties administers big towns and cities which have a developed so-called material.
background of health service venues. This gives a greater freedom in creating tasks for health policy.
