• Nie Znaleziono Wyników

Jakość życia chorych objętych opieką paliatywną domową i stacjonarną, a satysfakcja z opieki w ocenie chorego i bliskich

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Jakość życia chorych objętych opieką paliatywną domową i stacjonarną, a satysfakcja z opieki w ocenie chorego i bliskich"

Copied!
188
0
0

Pełen tekst

(1)

UNIWERSYTET MEDYCZNY

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU

Katedra Nauk Społecznych

Alicja Graczyk

JAKOŚĆ ŻYCIA CHORYCH OBJĘTYCH

OPIEKĄ PALIATYWNĄ DOMOWĄ

I STACJONARNĄ, A SATYSFAKCJA

Z OPIEKI W OCENIE

CHOREGO I BLISKICH

Rozprawa doktorska

Promotor

Dr hab. Henryk Lisiak

(2)

Dziękuję gorąco wszystkim, którzy dopomogli mi w przygotowaniu tej pracy.

Pragnę wyrazić szczególną wdzięczność Panu dr hab. Henrykowi Lisiakowi za wnikliwe uwagi, cenne wskazówki, życzliwość i przychylne ustosunkowanie się do przeprowadzenia przewodu doktorskiego.

Dziękuję mojemu Mężowi za wszechstronną pomoc i ogromną cierpliwość.

Składam podziękowania moim Dzieciom Joannie, Sławomirowi z

żoną Izabelą i Magdalenie z mężem Maciejem - za wsparcie duchowe na każdym etapie pisania pracy.

(3)

„Czasami trzeba usiąść obok i czyjąś dłoń zamknąć w swojej dłoni, wtedy nawet łzy będą smakować jak szczęście". ks. Wacław Buryła

(4)

SPIS TREŚCI 4

WSTĘP 8

I. JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ -TEORETYCZNE PODSTAWY PRACY

14

1.1. Pojęcie jakości życia 14 1.2. Miejsce choroby nowotworowej wśród chorób człowieka …… 18 1.3. Naturalny przebieg choroby nowotworowej ……….. 19 1.4. Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej ... 23 1.4.1. Zespół wyniszczenia nowotworowego ………..….. 23 1.4.2. Osłabienie spowodowane chorobą nowotworową …….. 24 1.4.3. Zespoły dezadaptacyjne ………... 25 1.5. Sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową ………....….. 29 1.6. Zapobieganie chorobom nowotworowym ... 33

II. ROLA OPIEKI PALIATYWNEJ W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ

35

2.1. Znaczne zaawansowanie choroby nowotworowej – opieka paliatywna ……….. 35 2.2. Cicely Saunders i jej koncepcja rozwoju opieki paliatywnej... 39 2.3. Rozwój opieki paliatywnej w świecie... 41 2.4. Rozwój opieki paliatywnej w Polsce... 43 2.5. Wykorzystanie różnych form i metod wspomagających opiekę paliatywną ……...…... 48 2.6. Rola i znaczenie zespołu wielodyscyplinarnego w opiece paliatywnej... 52 2.7 Organizacja opieki paliatywnej ... 55 2.7.1. Organizacja opieki w warunkach stacjonarnych ………... 55 2.7.2. Opieka paliatywna w warunkach domowych ... 56

(5)

III. METODOLOGIA BADAŃ WŁASNYCH 59

3.1. Badania ilościowe ... 61

3.1.1. Technika badawcza ... 61

3.1.2. Badane grupy chorych …….……… 63

3.1.3. Rozkład rozpoznań w grupie chorych ……...……... 63

3.1.4. Wiek chorych ………... 63

3.2. Badania jakościowe ... 65

IV. OBJAWY SOMATYCZNE TOWARZYSZĄCE CHOROBIE NOWOTWOROWEJ (SKALA ESAS) 66 4.1. Ból nowotworowy ………...……… 67 4.2. Aktywność ………...…….. 71 4.3. Nudności ………...… 73 4.4. Przygnębienie ………...…. 76 4.5. Lęk ………...……. 79 4.6. Senność ………...… 81 4.7. Apetyt ………...… 83 4.8. Samopoczucie ………...….. 85 4.9. Duszność ………...….. 88

V. JAKOŚĆ ŻYCIA CHOREGO – INDEKS JAKOŚCI ŻYCIA SPITZERA 91 5.1. Aktywność ………. 93 5.2. Zajęcia codzienne ……….. 95 5.3. Zdrowie ………. 97 5.4. Wsparcie ……… 100 5.5. Wygląd ……….. 102

VI. SATYSFAKCJA Z OPIEKI W OCENIE CHOREGO 104 6.1. Relacje interpersonalne ………. 106

6.2. Skuteczność leczenia ………. 112

6.3. Procedury ……….. 114

(6)

6.5. Warunki bytowe ………....… 119

6.6. Satysfakcja z opieki – wyniki indywidualnych wywiadów pogłębionych ……… 129

VII. DYSKUSJA... 141

VIII. WNIOSKI ………. 150

IX. STRESZCZENIE/ SUMMARY ... 153

PIŚMIENNICTWO ………...………. 156

SPIS TABEL ………. 166

SPIS WYKRESÓW ………. 168 ZAŁĄCZNIKI ...………...……

Załącznik 1. Europejski Kodeks Walki z Rakiem... Załącznik 2. Arkusz satysfakcji z opieki stacjonarnej - wersja dla

pacjenta ...…. Złącznik 3. Ocena nasilenia objawów...….. Załącznik 4. Indeks Jakości Życia Spitzera ………. Załącznik 5. Kwestionariusz satysfakcji z opieki stacjonarnej – wersja dla rodziny ……….………. Załącznik 6. Kwestionariusz satysfakcji z opieki domowej – wersja

dla pacjenta...………....…….. Załącznik 7. Kwestionariusz satysfakcji z opieki domowej – wersja dla

rodzin ………..…. 170 171 175 178 179 180 183 186

(7)

WYKAZ SKRÓTÓW STOSOWANYCH W PRACY

ZWN - zespół wyniszczenia nowotworowego ZChN - zaawansowana choroba nowotworowa ZPN - zespół paranowotworowy

WHO - Światowa Organizacja Zdrowia QL - Index Spitzera

HRQL - jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia ESAS - ocena nasilenia objawów

(8)

WSTĘP

Towarzyszenie śmiertelnie choremu w ostatnich miesiącach życia jest szczególnym doświadczeniem, dającym okazję do przeżycia bliskości z drugim człowiekiem, zwłaszcza w wymiarze emocjonalnym i duchowym. Może to jednak być przeżycie zbyt trudne i bolesne psychicznie, jak i fizycznie, powodując u bliskich chorego wycofanie się z procesu opieki. Szczerość i uczciwość w tym wyjątkowym czasie, bez uciekania się do niedomówień i kłamstwa wymagają siły i osobistej odwagi.

Dla wszystkich osób z otoczenia chorego u kresu jego życia jest to okres szczególnego wysiłku, cierpliwości, wyrozumiałości i delikatności. Informacja o zakończeniu leczenia onkologicznego może brzmieć dla pacjenta jak kolejny wyrok. Co się ze mną stanie?, zostawią mnie samego?, a ból?, co się będzie ze mną działo, gdy będę umierał? – takie i podobne pytania mogą się pojawić w głowie pacjenta.1

Chory człowiek potrzebuje pomocy drugiego człowieka2,

życzliwości otoczenia, rozumienia jego sytuacji, przyjaźni i pewności jej do końca w każdej sytuacji, nadziei na przyszłość. Wreszcie w grę wchodzą potrzeby w sferze życia religijnego. Choroba łatwiej skłania człowieka niż to było w okresie ją poprzedzającym do refleksji nad stanem sumienia, wiecznością. Jest on istotą rozumną. Nasuwają się choremu pytania dotyczące sensu życia ludzkiego, cierpienia, odpowiedzialności przed Bogiem, życia wiecznego.

Dotykająca człowieka choroba nie pozbawia go człowieczeństwa i nie czyni z niego przedmiotu. Od chwili swego poczęcia aż do zgonu, niezależnie od swego stanu zdrowia, posiadania, statusu społecznego i rodzaju wykonywanej pracy, jest bytem wielkiej godności. Choroba, niesprawność fizyczna czy umysłowa, okaleczenie, starość i związana z nią

1

P. Krakowiak, Zdążyć z prawdą, Via Medica, Gdańsk 2006, s. 55.

2

(9)

mniejsza sprawność – różnorodnie się przejawiająca – nie pomniejszają człowieczeństwa i nie pozbawiają podmiotowości człowieka nimi doświadczonego.3

Rodzimy się i umieramy w szpitalu, publicznie i bezpodmiotowo. Ponownie zaczynamy dostrzegać rolę asysty, współuczestnictwa w tych tak ważnych momentach naszego życia. Powoli dostrzegamy ważność bycia wówczas z inną osobą. Wracamy do idei hospicjów nadając im nowe współczesne treści. Chociaż zgodnie z sentencją Pascala „każdy umiera w samotności”, to przyjęcie współuczestnictwa w cierpieniu, asystowania do momentu samotnego przejścia na drugą stronę, pozwala mówić o godnym umieraniu.

Z przeprowadzonych obserwacji wynika, że niektóre hospicja są zamykane, a przecież potrzeby są nadal ogromne. Coraz więcej odnotowuje się bowiem zachorowań ludzi m.in. na choroby nowotworowe, które wymagają natychmiastowej pomocy cierpiącemu ze strony personelu medycznego. Tacy chorzy nie mogą czekać. Dla nich każdy przeżyty dzień jest sukcesem w walce z chorobą. Dlatego trzeba o problemie mówić, pisać, aby opieka paliatywna rozwijała się nadal coraz lepiej dla dobra nieuleczalnie chorych i dla zapewnienia im jak najlepszego komfortu

życia.

Zatrudniony personel musi być przeszkolony i systematycznie podnosić swoje kwalifikacje oraz cechować się odpowiednimi predyspozycjami. Towarzyszenie osobom nieuleczalnie chorym jest zadaniem niezwykle trudnym. Doświadczając w takich sytuacjach własnych ograniczeń, smutku i żalu, a często także buntu i rozgoryczenia niełatwo nieść pomoc. Warto wówczas pamiętać, iż ważniejsza od długości

życia jest jego jakość. Świadoma tego osoba, która opiekuje się umierającym, może strzec tej jakości i ją chronić.

Umierający człowiek przebywa trudną i nieznaną drogę. Dobrze, gdy czuje wsparcie wśród bliskich i personelu medycznego. To od tego

3

(10)

ostatniego zależy jak pomoże tej rodzinie, jak ją przygotuje na czekający ich trudny i ważny proces. Najgorzej jest bowiem, gdy śmierć zaskakuje chorego człowieka, bo był dotąd okłamywany. Wskazane jest bowiem, by chory zdążył się pożegnać z bliskimi, by umierał pogodzony z nimi, z samym sobą i z Bogiem. Gorzej, gdy umiera zbuntowany, pełen gniewu, w lęku. Odejście bliskiej osoby jest trudne również dla rodziny. Zwykle najbliżsi nie wiedzą jak rozmawiać i wspierać tego, kto odchodzi. Często rodzina chciałaby, by wszystko załatwił lekarz, pielęgniarka, ksiądz lub psycholog. To kolejne zadanie dla personelu medycznego – nauka dobrej komunikacji. Należy pamiętać jednak, że śmierć ojca, matki, męża, żony czy dziecka musi być „przeżyta”. Bywa, że dopiero po latach jakaś krzywda zostanie przebaczona, ból zapomniany, lęk uleczony, wyrzuty sumienia uspokojone. Drugi człowiek jest nam dany na pewien czas jak dar, nieraz trudny.

Biorąc więc pod uwagę powyższe przesłanki można stwierdzić, iż rozwój nauki w zakresie opieki paliatywnej wydaje się być jednym z istotniejszych problemów opieki medycznej zapewne nie tylko w Polsce.

Ważność i aktualność powyższego zagadnienia, stanowi zatem lukę poznawczą, będącą przesłanką do podjęcia naukowych dociekań w tej dziedzinie wiedzy. Równocześnie brak opracowań i badań dotyczących tegoż problemu pozwala na stwierdzenie, iż obszar badawczy, będący przedmiotem dysertacji, można uznać za niewystarczająco rozpoznany w literaturze z dziedziny medycyny. Śmierć nadal jest często tematem tabu. Niniejsza dysertacja może mieć zatem obok charakteru teoretycznego, również charakter aplikacyjny.

W ostatnich latach temat „jakości życia” wywołał duże zainteresowanie badawcze. Ważne jest zrozumienie, że nie jest to po prostu ocena komfortu fizycznego i stopnia sprawności fizycznej.

Opieka paliatywna ma wiele do zaoferowania chorym i ich rodzinom we wcześniejszym okresie choroby, przynajmniej do momentu, gdy zostanie osiągnięty stan znacznego zaawansowania choroby i

(11)

prawdopodobnie nie można uniknąć progresji. Wymaga to ścisłego zintegrowania opieki paliatywnej z szerokim zakresem świadczeń medycznych w szpitalu i środowisku pacjenta. W końcowym okresie życia szczególne znaczenie ma słuchanie z uwagą pacjenta i członków jego rodziny. Należy samemu mówić jak najmniej, by nie przerywać prawdziwego przekazu4. Trzeba być wyczulonym zwłaszcza na wszelkie wyraziste sygnały wysyłane przez pacjenta wtedy, gdy sądzi że nikt go nie widzi; głębokie westchnienie, zmarszczone czoło czy zaciśnięta pięść. Także język umierających jest specyficzny. Dla pacjentów znajdujących się u schyłku życia szczególnie istotne jest, aby poważnie potraktować każdą ich skargę. W takiej postawie zawiera się przesłanie, że do końca będzie się szanować ludzką godność pacjenta5.

Ważnym zadaniem jest trwanie z tymi ludźmi w nadziei aż do ostatniego dnia. To już nie nadzieja na wyzdrowienie, lecz nadzieja na dobre i godne przeżycie ostatnich dni. Chodzi tu bardziej o to, aby dodać

życia dniom, które jeszcze czekają umierającego niż o to, aby dodać mu dni życia. Chory umierający pragnie miłości, życzliwości, bezpieczeństwa, traktowania z godnością i komfortu fizycznego. Tym co budzi największy lęk, jest myśl o umieraniu w samotności, bez pomocy. Fakt, że chory jest sam w momencie śmierci, że nie ma przy nim niczyjej pomocnej dłoni, fakt, że przejściu na drugą stronę nie poświęca się należytego szacunku i uwagi, jest niesprawiedliwością wobec społecznego charakteru tego wydarzenia. Celem opieki jest jak najbardziej wyspecjalizowana pielęgnacja zmierzająca do uwolnienia pacjenta od bólu, dyskomfortu i symptomów chorobowych utrudniających prawidłowe funkcjonowanie, połączone z troską o chorego. To faktycznie jest efektywna, troskliwa i pełna poświecenia opieka, o której nieustannie mówi C. Saunders6.

4

D. Clark , C. Saunders , Founder of the Hospice Movemeny, selected letters 1959-1999, Oxford University Press 2002, s. 158.

5 C. Heaven, P. Maguire P, Communication issues. In. M. Lloyd Wiliams (ed) Psychosocial Issues in

Palliative Care, Oxford University Press 2003, s. 13-34.

6

S. Watson Max, F. Lucas Caroline, M. Hoy Andrew, I. Beck, Handbook of Palliative Care, Oxford University Press 2005, s. 19-25.

(12)

Współtowarzyszyć pacjentowi i jego bliskim, to polecenie dla każdego, kto opiekuje się chorymi w ostatnim stadium choroby nowotworowej

Poprawa jakości życia chorych objętych opieką paliatywną domową i stacjonarną, a satysfakcja z opieki w ocenie chorego i bliskich jest ogromnym zadaniem dla lekarzy, a także pielęgniarek zespołu opieki paliatywnej.

W niżej przedstawionej rozprawie autorka podejmuje próbę określenia wpływu jakości opieki paliatywnej na satysfakcję pacjentów.

Rozprawa składa się z dziewięciu rozdziałów. Pierwszy rozdział ukazuje teoretyczne podstawy pracy, w tym pojęcie jakości życia, miejsce choroby nowotworowej wśród innych chorób i jej przebieg oraz objawy. W dalszej części tego rozdziału zostaną omówione sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową oraz jej zapobiegania.

W rozdziale drugim przedstawiono rolę opieki paliatywnej w chorobie nowotworowej, jej koncepcje i rozwój, zarówno w Polsce, jak i w

świecie.

Kolejne cztery rozdziały mają charakter empiryczny. W rozdziale trzecim sformułowano metodologię badań własnych, w tym cel badań, technikę badawczą oraz dobór próby. Rozdział czwarty prezentuje objawy somatyczne towarzyszące chorobie nowotworowej. Zostaną one wyznaczone w oparciu o skalę oceniającą nasilenie objawów - ESAS. Z kolei rozdział piąty określa jakość życia chorego według Indeksu Jakości

Życia Spitzera. W następnym rozdziale zaprezentowano satysfakcję z opieki paliatywnej dokonaną przez chorych oraz ich rodziny. W szczególności zaprezentowano relacje interpersonalne, skuteczność leczenia, procedury, organizację opieki, warunki bytowe. W rozdziale tym przedstawione są także wyniki indywidualnych wywiadów pogłębionych.

W rozdziale siódmym znajduje się dyskusja dotycząca jakości życia chorego i możliwości jego poprawy w czasie długotrwałej, nieuleczalnej choroby. Rozdział ósmy prezentuje wnioski wyciągnięte na podstawie

(13)

przeprowadzonych badań, wskazując na decydujące znaczenie opieki paliatywnej dla chorych w ostatnim stadium choroby nowotworowej.

W końcowej części rozprawy znajduje się streszczenie, piśmiennictwo, spis tabel, wykresów oraz załączniki.

(14)

I. JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ -TEORETYCZNE PODSTAWY PRACY

1.1. Pojęcie jakości życia

Koncepcja jakości życia jest bardzo użyteczna dla procesów potęgowania zdrowia, leczenia i opieki holistycznej oraz procesu rehabilitacji.

Ocenę jakości życia, według M. Hebanowskiego, można porównać do soczewki, w której skupiają się i integrują wzajemnie różne dziedziny poznania pacjenta i jego potrzeb oraz wybór postępowania. Czas życia ludzi nie jest wystarczającą miarą walki lekarzy o dobro pacjentów.

Troską lekarzy stało się nie tylko wydłużenie życia swoim pacjentom, ale także poprawienie jego jakości.

W roku 1972 R. M. Rosser jako pierwsza opublikowała metodę, która miała na celu określenie jakości życia pacjentów. Badania w dużym stopniu zostały sprowokowane wcześniej podjętymi badaniami nad jakością życia społeczeństwa amerykańskiego, wykonanymi w 1968 roku przez Campbella7. Dzięki pracom R. M. Rosser do medycyny

wprowadzony został charakterystyczny sposób pojmowania jakości życia w dwóch wymiarach: behawioralnym i przeżyciowym. Każdy z nich rozpatrywany był niezależnie od drugiego, a łączyła je ze sobą tylko choroba, jej nasilenie się lub ustępowanie.8

Propozycja Rosser spotkała się z dużym zainteresowaniem i była rozwijana i udoskonalana na wiele sposobów. Systematyczne doskonalenie pomiaru jakości życia przyczyniło się do wzbogacenia o jeszcze jeden wymiar: warunki bytowe w jakich przebiegało życie osób chorych.9

Wynika, że obowiązujący sposób myślenia o jakości życia wywołany doświadczaną chorobą ma mniej więcej taką postać:

a) choroba jest źródłem pogorszenia się jakości życia,

8 L. Wołowicka (red.), Jakość życia w naukach medycznych, Akademia Medyczna, Poznań 2001 s. 18. 8

Ibidem, s. 19.

9

(15)

b) przejawia się to w gorszej sprawności funkcjonalnej (wymiar behawioralny jakości życia), pogorszenia się stanu psychicznego i doświadczaniu cierpienia (wymiar przeżyciowy jakości życia),

c) prawidłowy przebieg leczenia i opieki medycznej, a także właściwe warunki bytowe mogą wpłynąć na poprawę jakości życia osób znajdujących się w stanie choroby,

d) rezultat taki można uzyskać globalnie poprzez wdrożenie optymalnych rozwiązań dotyczących leczenia i opieki nad chorymi, e) w dochodzeniu do tych rozwiązań przydatne jest systematyczne monitorowanie zmian w jakości życia pacjentów, dokonujących się pod wpływem wprowadzanych innowacji,

f) konsekwencją tego nowego sposobu myślenia o leczeniu ludzi chorych może jednak stać się ograniczenie troski o pacjentów w bezpośrednim procesie leczenia, a przynajmniej powstanie takiego wrażenia u osób poddanych temu procesowi.

W opiece paliatywnej badania jakości życia muszą spełniać pewne warunki. Nie mogą być uciążliwe dla ciężko chorego. W metodologii badań należy stosować specyficzne narzędzia a chory powinien mieć zapewnione zniesienie bólu i zaspokojenie podstawowych potrzeb psychicznych, biologicznych i społecznych. Ból i lęk w bardzo znaczący sposób obniżają jakość życia w okresie terminalnym choroby nowotworowej.

Najbardziej znanym narzędziem badawczym specyficznym dla tej grupy chorych jest QLQ – C30 powszechnie znany w polskiej wersji.

Pojęcie jakości życia pojawiło się w medycynie w latach siedemdziesiątych. Jedną z pierwszych definicji jakości życia (QL) podała

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), zgodnie z którą jest to stan pełnego fizycznego,, umysłowego i społecznego dobrostanu, nie tylko braku choroby lub kalectwa10.

11

(16)

Jakość życia to zagadnienie, które pomaga wprowadzić do medycyny nurt humanistyczny i holistyczne spojrzenie na pacjenta. W medycynie najbardziej przydatna okazuje się definicja jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (Health Related Qality of Live – HRQL), wprowadzona w 1990 roku przez Spitzera, która oznacza ocenę dokonaną przez chorego, a dotyczącą jego aktualnej sytuacji ze szczególnym uwzględnieniem wpływu choroby i leczenia)11.

Jakość życia w chorobie nowotworowej obejmuje cztery dziedziny: a) stan fizyczny i sprawność ruchową,

b) stan psychiczny – emocje i poznanie; refleksje nad chorobą, c) sytuację społeczną i warunki ekonomiczne,

d) doznania somatyczne.

Do powyższych cech sfer funkcjonowania człowieka chorego należy dodać sferę duchową, niezwykle istotną w obliczu nieuleczalnej choroby.

M. Stolarska uważa, że „jeśli przeprowadzając badania będziemy mieli świadomość tego, z jakim bólem i cierpieniem zmagają się chorzy, gdy będziemy zdolni do empatii, jeżeli zrozumiemy z czym borykają się na co dzień i w końcu jeżeli zdamy sobie sprawę z tego, iż przez wykonanie badań w jakiś sposób możemy pomóc, to pytanie o zasadność badania jakości życia u pacjentów onkologicznych nie będzie miało racji bytu. Przeprowadzenie kilku badań jakości życia nie od razu wpłynie znacząco na faktyczną jego poprawę, ale istnieje duża grupa ludzi tworzących personel medyczny, które również chce na nowo i wciąż jakość tę poprawiać. Wyniki więc stanowią swego rodzaju kompendium wiedzy o tym, co można, a wręcz trzeba zrobić – nie tylko w placówkach medycznych, sposobach leczenia, ale także w sobie samym, jak starać się

11

Szerzej zob.: K. de Walden – Galuszko, Jakość życia a ból u chorych w stanie terminalnym, Ból 2003(4) Numer specjalny; A. Modlińska, Jakość życia w aspekcie bólu nowotworowego, Medipress, Medycyna Paliatywna 2003 (2), s. 6-11; Schwarz R.Quality of life in medicine In ,Z. Juczyński, N.Ogińska ,(eds) Heath promotion; a psychological perspektive.Uniwersity Press 1996, Łódż, s. 75-71; E. Mees, R., Zatoka, K. Jonak, Jakość życia chorych z nowotworem pęcherza moczowego, Onkologia Polska 2006 (9) s. 162-165.

(17)

ułatwiać chorym tę trudną drogę choroby, jak dodawać otuchy i siły, czasem za pomocą najprostszych gestów”12.

12

(18)

1.2. Miejsce choroby nowotworowej wśród chorób człowieka

Choroby nowotworowe nadal stanowią jedno z największych wyzwań medycyny. Nowotwory po chorobach układu krążenia są drugą przyczyną zgonów na świecie i w Polsce13.

W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tys. nowych pacjentów; około 80 tysięcy ludzi rocznie umiera. W Polsce liczba nowych zachorowań na nowotwory stale rośnie. Mężczyźni najczęściej chorują na raka płuc, gruczołu krokowego i żołądka, a kobiety na raka piersi, płuca i szyjki macicy. Mężczyźni najczęściej umierają z powodu raka płuca, żołądka, gruczołu krokowego, a kobiety z powodu raka piersi, płuca, jelita grubego 14.

Wzrost liczby ludności, starzenie się społeczeństwa w Polsce, występowanie licznych karcynogenów w otoczeniu człowieka oraz skuteczna terapia wielu schorzeń powodują zmiany w strukturze przyczyn umieralności 15.

Ryzyko zgonu na nowotwory wzrasta istotnie u mężczyzn w wieku 30–35 lat osiągając najwyższe wartości po 75 roku życia. W populacji kobiet wzrost zachorowań na choroby nowotworowe rozpoczyna się w wieku 20–25 lat, a najwyższe wartości osiąga około 80 roku życia.

13 Szerzej zob.: A. Kułakowski, A. Skowrońska-Gardas, Onkologia, PZWL, Warszawa 2003, s. 15-40; R

Kordka, J. Jassem, A. Jeziorski, J. Kornafel, M. Krzakowski, J. Pawlęga, Onkologia, VIA, Gdańsk 2007, s. 35-52; A. Jamel, R. Siegel, E. Ward, T. Murray, Statystyka nowotworów 2007. Onkologia po dyplomie 2007(4), s. 30-55.

14 S. C. Campbell, R.C Flanigan, J.J. Clark, Nephrectomy in metastatic renal carcinoma, Curr Treat

options Oucot 2003, (4) s. 363-372.

15 C. Heaven, P.Maguire, Communication issues. In M. Lloyd Wiliams (ed) Psychosocjal Issnes, In

Palliative Care, Oxford University Press 2003 s. 13 – 34; S. Watson Max ,F. Lucas Caroline , A.M.Hoy , N.IsanBeck Ian, Handbook Of Palliative Care, Oxford University Press 2005, s. 19-25.

(19)

1.3. Naturalny przebieg choroby nowotworowej

Nowotwór jest niekontrolowanym rozrostem własnych, lecz zmienionych morfologicznie i czynnościowo komórek, a przyczyną tego rozrostu są zmiany w kodzie genetycznym tych komórek.

Naturalny rozwój raka obejmuje trzy etapy: inicjacji, promocji i progresji.16

Nowotwór złośliwy to taki, który nie leczony doprowadza do śmierci chorego. Nowotwory złośliwe mają zdolność do tworzenia przerzutów, naciskania otoczenia i dawania wznów miejscowych. Zazwyczaj mają też morfologiczne wykładniki złośliwości – różnorodność kształtu komórek (atypię) i liczne mitozy17.

Większość nowotworów powstaje w pojedynczych komórkach w wyniku mutacji genu pod wpływem substancji kancerogennej lub spontanicznie. Takie nowotwory nazywamy sporadycznymi.

Brak kontroli rozrostu wynika przede wszystkim z zaburzeń molekularnych w komórkach nowotworu, to znaczy z zaburzeń genetycznych i regulacyjnych, które powodują brak samokontroli komórek i ich niewłaściwe reagowanie na bodźce płynące z zewnątrz. Rola organizmu, w tym układu immunologicznego, w niszczeniu komórek nowotworowych i kontrolowaniu wzrostu nowotworu jest ważna, odgrywa jednak mniej istotną rolę w procesie powstania nowotworu18.

Inwazyjność charakteryzuje progresję i wyraża się wzmożoną ruchliwością nowotworowych komórek, zdolnością do proteolizy i utratą zahamowania kontaktowego. Przerzut nowotworowy powstaje gdy jedna lub więcej komórek nowotworowych rośnie w pewnej odległości od

16 D.K. Hossfeld, C.D.Schermana, Podręcznik Onkologii klinicznej, PWN, Warszawa-Kraków 1994, s.

24-37; T. Lewiński , J. Michałowski, Choroby nowotworowe, PZWL, Warszawa 1988, s. 134.

17 R. Kordka, A. Jassem, A. Jeziorski, J. Kornafel, M. Krzakowski, J. Pawlęga: Onkologia, VIA Medica,

Gdańsk 2007, s. 7–28.

18

(20)

początkowego ogniska wzrostu guza. Śmierć chorego zachodzi w wyniku powstania przerzutów19.

Kancerogeneza (powstawanie nowotworu) jest procesem wieloetapowym. Wyróżnia się następujące etapy kancerogenezy:

- inicjacja – w tym etapie pojawia się pojedyncza mutacja, która zazwyczaj pod wpływem kancerogenu może się utworzyć spontanicznie;

- promocja – to wieloetapowy rozwój klonu komórkowego, zawierającego mutację nabytą w procesie inicjacji. Główny mechanizm promocji to zaburzone ekspresja genów prowadzące do zaburzenia procesów regulacyjnych komórki oraz zwiększona proliferacja;

- progresja – to trzeci nieodwracalny etap, prowadzący do powstania nowotworu. Polega on głównie na pojawianiu się kolejnych zaburzeń molekularnych, głównie zmian w kariotypie. W procesie nakładania się uszkodzeń powstają klony zdolne do naciekania i tworzenia przerzutów.

Komórki nowotworowe przerzutowe mogą rozsiewać się przez układ krwionośny i limfatyczny, przez wzrost miejscowy lub wszczepienie. Komórki rakowe dostają się do naczyń limfatycznych, czasem blokując je, rozprzestrzeniają się do regionalnych węzłów chłonnych. Liczba węzłów chłonnych zajętych przez przerzuty jest krytyczną miarą stosowaną w rokowaniu i miarą prawdopodobieństwa rozwoju innych przerzutów.

Częstym miejscem przerzutów są płuca, ponieważ kapilary płucne pierwsze otrzymują krew żylną pochodzącą z wielu narządów, jak również chłonkę z przewodu piersiowego. Rak płuca szczególnie często daje przerzuty do kości i wątroby, rak gruczołu piersiowego do płuc, kości i wątroby, a czerniak złośliwy do płuc i wątroby. Częste są także przerzuty do OUN, a przerzuty do kręgosłupa powodują zespól ucisku rdzenia kręgowego. Przerzuty do podstawowych narządów zaburzają ich czynności

19

J. Blank, L. Clark, A. J. Longman, Perceived needs of cancer patients and caregivers cancer nursing (12), 1989, s. 78–84.

(21)

i są przyczyną wielu dokuczliwych objawów oraz upośledzenia funkcji

życiowych, co ogranicza jakość życia chorych.

Rozsiana choroba nowotworowa powoduje zaburzenia równowagi metabolicznej, pogorszenie czynności systemu odpornościowego i ma znaczący wpływ na przyspieszenie śmierci.

U części chorych rozwijają się zespoły paranowotworowe (paraneoplastyczne), to objawy towarzyszące nowotworom, niezależne od miejscowego wzrostu lub rozsiewu nowotworu, pogarszają jakość życia i są złym czynnikiem prognostycznym.

Objawy systemowe: kacheksja – wyniszczenie nowotworowe, astenia – zespół wyczerpania (osłabienia), gorączka paranowotworowa zależne są od produkcji cytokin, z których szczególnie destrukcyjny wpływ mają czynnik martwicy guza alfa, interleukina 6. W miarę rozwoju nowotworu i powstawania kolejnych przerzutów aktywność chorego pogarsza się.

Mimo rozwoju i postępu w terapii nowotworów zaledwie 30–46% chorych w Polsce udaje się wyleczyć. W większości chorych dochodzi do progresji choroby, co stanowi bezwzględne wskazanie do objęcia ich opieką paliatywną, w zależności od rozwoju choroby nowotworowej. W schyłkowym okresie życia trwającym od kilku tygodni do kilku miesięcy dochodzi do nasilonego upośledzenia sprawności fizycznej oraz ich intensywności. U chorych skierowanych do opieki paliatywnej często występują przykre objawy, najczęściej ból nowotworowy, zaparcie stolca, duszność, osłabienie, wyniszczenie nowotworowe. Często te objawy pojawiają się u pacjentów przed objęciem opieką paliatywną. Tym, jakże przykrym objawom somatycznym towarzyszą także negatywne reakcje emocjonalne: lęk, złość, depresja, gniew, strach, izolacja społeczna, utrata kontroli nad własnym ciałem, utrata roli rodzinnej, zawodowej, a także bardzo przykre dla chorego cierpienie egzystencjonalne – duchowe, które nasila się w momencie uświadomienia sobie przez chorego stan zagrożenia

(22)

towarzyszy temu pustka, rozterki emocjonalne, poczucie winy, obawy co do przyszłości. Ból totalny, który składa się z bólu fizycznego, psychicznego, społecznego i duchowego znacznie pogarsza jakość życia chorego.

(23)

1.4. Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej

1.4.1. Zespół wyniszczenia nowotworowego

Zespół Wyniszczenia Nowotworowego (ZWN) rozpoznajemy gdy utrata wagi ciała przekracza 10% w ciągu ostatnich 3 miesięcy. ZWN jest zespołem paranowotworowym występującym u około 80% chorych w ZCHN. W znaczącym stopniu pogarsza on jakość życia, a u 30% chorych stanowi bezpośrednią przyczynę zgonu. 20

Badania kliniczne potwierdzają występowanie korelacji między utratą masy ciała, anoreksją i parametrami biologicznymi – stężenie albumin w surowicy krwi, liczba limfocytów związanymi ze stanem odżywiania a czasem przeżycia z ZCHN.21

Zespół Wyniszczenia Nowotworowego występuje w przebiegu raka trzustki, płuc, żołądka i chłoniaków nieziarniczych.

Około 45% osób hospitalizowanych z powodu raka traci więcej niż 10% wagi przed zachorowaniem, a 25% osób nawet więcej niż 20% wagi.22

Niekorzystne zmiany w wyglądzie ciała prowadzą u części chorych do przewlekłej depresji, ograniczeniu ulega życie seksualne i towarzyskie. Ciało odmawia posłuszeństwa, co prowadzi do uzależnienia od pomocy innych i uczucia bycia ciężarem dla rodziny.

W ustaleniu stopnia zaawansowania ZWN pomocny jest wywiad dotyczący dynamiki zjawiska oraz wyniki badań dodatkowych: stężenia albumin w surowicy w granicach 34 – 28 g/l odpowiada niedożywieniu lekkiemu, 21 – 27 g/l umiarkowanemu, a poniżej 21 g/l – ciężkiemu.

Zmniejszona liczba limfocytów w krwi obwodowej także może być wykładnikiem stopnia wyniszczenia: 1200–2000 leukocytów/mm3

20 J. Jarosz, Wyniszczenie nowotworowe. Medipress. Medycyna paliatywna 2002 (1) s. 3–8; E. Bruema ,

C.Sweeney, Cahesia and astemia in cancer patients. LANCET ONCOLOGY 2000 (1) s. 1–11; G.Mantowani , A.Maccio ,E. Massa, Postępowanie w jadłowstręcie i wyniszczeniu nowotworowym. Drugs, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2002, s. 38.

21 M. Maltoni , D. Amadori , Prognosis in advanced cancer. Hematol oncol clin North Am. 2002 (16) s.

715–729.

22

M. M. Ugurlu , O. Asoglu ,D.D. Pterr, S.A. Barnes ,W.S.Harmsen ,J.H. Donohue ,Adenocarcinoma of

(24)

odpowiada niedożywieniu lekkiemu, 800–1200 leukocytów/mm³ – umiarkowanemu, a poniżej 800 leukocytów/mm³ – ciężkiemu.23 Pomocne

mogą być także inne badania: poziom hemoglobiny, elektrolitów, białka całkowitego i trójglicerydów.

Za wystąpienie kacheksji i anoreksji w dużej mierze odpowiedzialne są produkowane przez komórki nowotworowe substancje, stymulujące organizm gospodarza do produkcji cytokin i limfokin.24 Substancje te

powodują zaburzenia metabolizmu węglowodanów, białek i tłuszczów. Progestagemy np. octan megestrolu włączane celem leczenia ZWN obniżają poziom cytokin prozapalnych.

1.4.2. Osłabienie spowodowane chorobą nowotworową

Osłabienie (astenia) uwarunkowane chorobą nowotworową – cancer – related fatique (definicja NCCN – The National Compehensine Cancer Network) to niezwyczajne, trwałe, subiektywne poczucie zmęczenia związanego z chorobą nowotworową i/lub jej leczeniem, zakłócające zwykłe codzienne funkcjonowanie.25

Etiologia osłabienia nowotworowego jest wieloczynnikowa. Często zespół wyczerpania ma tło paranowotworowe i często przyczyną jest sam nowotwór (produkowane przez niego cytokiny).26

Wśród klinicznych objawów charakterystycznych dla tego zespołu wymienić można: łatwe męczenie się, senność, ogólne osłabienie, ograniczenie wydolności fizycznej, stopniowe zmniejszanie codziennej

23

K. A. Nelson, D. Wlash, F. AS. Sheehan, The cancer anorexia – cahexia syndrome. j.Clin Oncol. 1994 (12) s. 213–215.

24 Szerzej zob.: L. L. Moldawer, E. M. Copeland, Proiflammatory cytohines nutritional support and the

cahexia syndrome: interactions and therapeutic option. Cancer 1997 (79) s. 1828–1839; F. Mahmoud,

N.Rivera, The role of c – relative protein as a prognostic indicator in advanced cancer. Curr. Oncol. Rep. 2002 (4) s. 250–255.

25 J.A. Read, S. T. Choy, P. J. Beale, Evaluation of nutitional and inflammatory status of advanced

colorectal cancer patients and its correlation with survival. Nutr Cancer 2006, s. 78 – 85.

26

G. Montowani, Megestrol acetate in neoplastic anorexia/cahexia clinical ewaluation and comparison

with cytokine levels in patients with head and neck carcinoma treated with neoadjuvant chemoterapy.

In. J. Clin. Lab. Res. 1995 (25) s. 135 – 141; F. De Conno , Megestrol acetate for anorexia in patients

with for advanced cancer: a double – blind controlled clinical trial. Eur. J. Cancer 1998 (34) s. 1705 –

1709; D. Mc Millan, Effekt of extended ibuprofen administration on the acute phase protein response in

(25)

aktywności, zaburzenia pamięci, trudności z koncentracją uwagi, upośledzenie czynności układu autonomicznego np. zaburzenia ortostatyczne. Astenia jest obecnie najczęściej występującym i najsilniej wpływającym na pogorszenie jakości życia objawem choroby nowotworowej występującym zarówno w trakcie aktywnego leczenia, jak i w zaawansowanych stadiach choroby.

W badaniach Portenoya i Itri 60% chorych wymieniło zmęczenie związane z chorobą (cancer related fatique – CRF) nowy termin jako najsilniej wpływający na jakość życia objaw. W następnej kolejności znalazły się nudności – 22%, depresja – 10%, ból – 6% chorych.

Zmęczenie występujące u pacjentów z chorobą nowotworową różni się od zmęczenia u osób zdrowych intensywnością tego odczucia – poziom zmęczenia jest nienormalnie wysoki. Podejmowane są próby ustalenia granic od których zmęczenie należy traktować jako objaw wymagający interwencji a kiedy można traktować je jako „normalny” stan ciężko chorego człowieka. Wskazuje się także na konieczność śledzenia dynamiki zmęczenia w czasie trwania opieki za pomocą wystandaryzowanych narzędzi.27 Niekiedy osłabienie oceniane jest jako jeden z elementów

ogólnej oceny jakości życia.

1.4.3. Zespoły dezadaptacyjne

W opiece paliatywnej postępowania nie ograniczają się tylko do niwelowania objawów fizycznych choroby u pacjentów w okresie terminalnym. Na pacjenta i jego rodzinę spogląda się holistycznie, dostrzegając także inne sfery oprócz fizycznego wymiaru ich życia i cierpienia. Już w założeniach definicyjnych opieki paliatywnej zauważamy, że podejmuje one zróżnicowane problemy natury psychicznej, duchowej i socjalnej samego pacjenta oraz osób się nim opiekujących. Okres terminalny przebiega indywidualnie u różnych pacjentów i od niego

27 M. Wysocka, Wyniszczenie nowotworowe – przegląd możliwości terapeutycznych, Nowa Medycyna

2002 (6) s. 35–38; J. Miniszewska, B. Chrystowska–Jabłońska, Strategia radzenia sobie z chorobą

(26)

zależą reakcje psychiczne. W tym czasie zwykle stan psychiczny chorego i jego rodziny jest przeważnie bardzo skomplikowany.

Choroba nowotworowa, szczególnie jej stan nie poddający się leczeniu przyczynowemu powoduje konsekwencje poznawcze, emocjonalne i behawioralne. Większość pacjentów i ich rodzin doświadcza objawów stresu – dystresu, pod postacią lęku, depresji, gniewu czy poczucia winy. Często przyczyną negatywnych reakcji emocjonalnych jest stres zwany sytuacyjnym. Jest on związany ze znajomością stanu zdrowia i z jego specyfiką, z jego dolegliwościami fizycznymi oraz np. z ograniczeniem sprawności.28

Reakcją uczuciową szczególnie często występującą u chorych w terminalnym okresie choroby jest lęk. Lęk obejmuje również strach przed wystąpieniem niepoddających się leczeniu objawów chorobowych oraz strach przed samotnością w chwili śmierci. Istotne jest to, aby pacjentom dać czas i możliwość opowiedzenia o swoich zmartwieniach i obawach szczerze i jasno. Pomocne w takiej sytuacji mogą być techniki relaksacyjne i różne rodzaje terapii uzupełniających, a także bezpieczna atmosfera zapewniona przez profesjonalnych opiekunów.

W ocenie lęku w zależności od ogólnego stanu chorego należy uwzględnić:

- lęki uwarunkowane dolegliwościami somatycznymi, - inne przyczyny zaburzeń emocjonalnych,

- doświadczenia z przeszłości, - obawy przed śmiercią. 29

Obok lęku rodzi się często uczucie gniewu, który jest reakcją na przeszkody w realizacji celów na pojawienie się nieprawidłowości. Niekiedy uczucie gniewu może przerodzić się w postawę buntu: dlaczego mnie to spotkało? W obliczu zbliżającej się śmierci rodzą się czasem we wnętrzu człowieka pretensje, gniew a nawet bunt względem Boga. Te

28

www.amamedica.com.pl/pliki/op/1998/3 - 4/

29

(27)

negatywne emocje mogą pojawić się wobec personelu medycznego lub rodziny, a także wobec siebie. Gniew wobec samego siebie jest czasem przenoszony na otoczenie. Poczucie winy może rodzić się z tego powodu,

że ważne sprawy życiowe nie zostały załatwione lub załatwione niewłaściwie. Może rodzić się uczucie zmarnowania własnego bądź czyjegoś życia. W sobie, w swoim życiu szuka przyczyn cierpienia, które odbiera jako karę za swoje postępowanie. Korzystną metodą oddziaływania jest w takiej sytuacji układ terapeutyczny, czyli szczególnego rodzaju rozmowa z pacjentem, która ma swoją strukturę, założenia oraz cele.

W rozmowach tych chodzi przede wszystkim o poznanie prawdziwych potrzeb pacjenta, o wspólne planowanie leczenia, wyjaśnienie przyczyn i mechanizmów działania poszczególnych objawów oraz o kształtowanie konkretnych postaw chorego. Dzięki takim rozmowom pacjent zostaje włączony w proces leczenia. Nie jest tylko biernym odbiorcą działań opiekunów, ale staje się aktywnym członkiem zespołu. 30

W przypadku nieuleczalnej choroby często pojawia się:

1. niepokój, który występuje powszechnie u terminalnie chorych, szczególnie:

- nie znających rozpoznania swojej choroby,

- u których występują duszności, krwotoki i zaburzenia połykania, - z chwiejnymi przekonaniami religijnymi,

- małych, zależnych od innych dzieci.

2. udręka – cierpienie i ból duchowy (często nierozpoznany) związany z okresem umierania charakteryzuje:

- wszechogarniający, nie dający się opanować niepokój, skojarzony zwykle z utratą sił i poczuciem bezradności,

30

K. Pikor , J. Ławiński , K. Bar, T. Fedus, Opieka nad pacjentem w chorobie nowotworowej. Przegląd Urologiczny, 2010/11/2.

(28)

- może on wynikać z nierozwiązanych sytuacji konfliktowych, poczucia winy lub obawy o utratę kontroli nad własnym ciałem.

Ważna jest znajomość kulturowych i religijnych uwarunkowań, również w odniesieniu do poglądów chorego na śmierć i umieranie.31

Jednym z najbardziej powszechnych objawów towarzyszących różnym typom chorób jest depresja. Często dołącza się patologicznie obniżany afekt, nastawienia pesymistyczne, wiele z objawów somatycznych występujących wraz z niepokojem oraz uczucie beznadziejności co do swej przyszłości. Depresja często występuje tam, gdzie dochodzi do zmiany w wyobrażeniu własnego ciała, w przypadku chorób leczonych chirurgicznie i uszkodzeń. Jest to powszechny objaw u pacjentów z rakiem piersi, macicy, jąder, krtani lub rakiem jelita grubego. Pożądana jest tutaj bezwarunkowa akceptacja pacjenta przez rodzinę, która umożliwia mu zaakceptowanie siebie i szukanie akceptacji u innych osób w jego otoczeniu.32

Wielu pacjentów także odczuwa strach przed samotnością i

opuszczeniem. Znajdują się przecież w nowej, nieznanej sytuacji, która

obfituje w trudne momenty. Brak jest im doświadczenie, nie wiedzą do kogo skierować swoje pytania, kto pomoże rozwiać ich obawy. Jeżeli lekarze i pielęgniarki nie są stale dostępni, a opieka nad chorym człowiekiem nie jest sprawowana ciągle, pacjent doznaje uczucia osamotnienia, które pogłębia dyskomfort psychiczny. Opiekunowie pacjenta również podlegają potężnemu stresowi, który paradoksalnie odsuwa ich od cierpiącego, czyniąc go opuszczonym przez tych, których potrzebuje właśnie najbardziej. Tak więc rodzina i osoby sprawujące opiekę muszą zdawać sobie sprawę, że trzeba dołożyć dodatkowych starań, aby złagodzić niepotrzebna obawy pacjenta.33

31 J. Łuczak (red), Medycyna Paliatywna, Materiały dla studentów. Katedra i Klinika Medycyny

Paliatywnej A.M Poznań, 2005.

32 M. Krasuska, K. Turowski (red)., Wybrane aspekty opieki nad pacjentem onkologicznym.

NEUROCENTRUM, Lublin 1996, s. 47.

33

(29)

1.5. Sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową

Choroba nowotworowa jest uważna za jedną z najbardziej stresujących chorób. Pojawiają się liczne emocje, zazwyczaj negatywne jak złość, lęk, przygnębienie, stres, obawa.

W psychice tkwi ogromna siła, która może okazać się sprzymierzeńcem w leczeniu chorób nowotworowych. Od tego bowiem jaki chory będzie miał stosunek do sytuacji w jakiej się znalazł, w dużej mierze zależy stan jego zdrowia. Specjaliści są zdania, że ważna jest nie tylko diagnoza, wykonanie zabiegu, ale także oddziaływanie na psychikę chorego, by miał on siłę i chęć walki o swoje życie.

Co chory myśli o swojej chorobie w dużym stopniu zależy od sposobu przekazania diagnozy - czy chory otrzymał przekazane informacje uczciwie, w spokojnej rozmowie, dokładnie miał opisany obecny stan, jakie są możliwości leczenia i jak on sam może sobie pomóc.

Nieuleczalna choroba jest przyczyną dyskomfortu i zaburza dobre samopoczucie chorego. Wobec niemożności usunięcia przeszkody, która stała się powodem dyskomfortu chory dokonuje w zmian w zakresie reagowania na trudną sytuację, uruchamia mechanizmy obronne.34

Formy przystosowania do choroby wpływają na samopoczucie poprzez podwyższenie lub obniżenie subiektywnej oceny jakości życia.35

Ocena jakości życia często nie koreluje z rzeczywistym stanem chorego. Uruchomione podświadomie strategie obronne mogą powodować, że chory mimo złego stanu fizycznego jako dobrą ogólną jakość swojego

życia. Wyróżnić można różne strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową ujmując je zasadniczo w dwóch aspektach, tj. jako strategię zorientowaną na problem i zorientowaną na emocje.

34 Szerzej zob.: K. Semczuk–Dembek, M. Zięzio, Dylematy dotyczące przekazywania informacji o

chorobie nowotworowej. Nowa Medycyna 2007 (1) s. 9 – 12; Z. Juczyński, Radzenie sobie ze stresem spowodowanym chorobą nowotworową. w: K. de Walden–Gałuszko (red). Psychoonkologia. Biblioteka

Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000. s. 23 – 43.

35 Szerzej zob.: B. Tobiasz -Adamczyk, K. Szafraniec, J. Bajka, Zachowania w chorobie. Opis przebiegu

choroby z perspektywy pacjenta, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 1999, s. 37;

Z. Juczyński, B. Chrystowska-Jabłońska, Strategia radzenia sobie z chorobą nowotworową. Psychoonkologia 1999 (5), s. 3–9.

(30)

Radzenie sobie zorientowane na problem jest charakteryzowane jako strategia zadaniowa, który chory próbuje czynić coś w celu zmiany źródła stresu (deaktywacja stresora).

Emocjonalne style radzenia sobie natomiast zdążają do zmiany ukierunkowania stresora, bądź też do redukcji przykrych emocji.36

Adaptacja do choroby jest działaniem nastawionym na przywracanie samemu sobie dobrego samopoczucia (tzw. efekt Feniksa). Stwierdzono na przykład, że u kobiet z nowotworem gruczołu piersiowego poczucie szczęścia – obniżone znacznie po zawiadomieniu o diagnozie – wróciło do poziomu sprzed choroby (mimo progresji zmian) po okresie 12 miesięcy. Fakt ten wydaje się zrozumiały na tle założenia, że zarówno ocena jakości

życia, jak i poczucie szczęścia zależą od wzorca porównań. Kobiety te na początku wiązały swoje szczęście z warunkami zewnętrznymi (sytuacją materialną, zawodową, zdrowiem).

W miarę trwania choroby większość z nich zmieniła adaptacyjnie teorię szczęścia z zewnętrznej na wewnętrzną (źródło szczęścia tkwi we mnie).37

Zazwyczaj wiadomość o chorobie powoduje dość typową reakcję: po okresie krótkiego szoku i nierealności („to niemożliwe”) następuje wzrost mobilizacji ustrojowej, ogólne pobudzenie i chaotyczne intensywne działania. Towarzyszy temu protest, złość (dlaczego ja?) na przemian z okresami płaczu, użalania się, ostatecznie ustępując stanowi „spokojnego” przygnębienia, po którym następuje „odbicie się od dna” i spokojny powrót do równowagi. 38

Adaptacja do sytuacji choroby musi uwzględnić dwa cele: 1. Poradzenie sobie z samą chorobą, jej problemami i leczeniem.

36 B. Tobiasz–Adamczyk, K. Szafraniec, J. Bajka, Zachowania w chorobie. Opis przebiegu choroby z

perpektywy pacjenta. Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 1999; Z. Juczyński, B.

Chrystowska–Jabłońska, Strategia radzenia sobie z chorobą nowotworową. Psychoonkologia 1999 (5), s. 3–9; B. Brennan, Adjustment to cancer – coping of personal transition. Psycho–oncology. 2001 (10), s. 1–18.

37 S. Payne, R. Haines, The Contribution of psychologists to specjalist palliative care. International of

Palliative Nursing. 2002 (8) s. 401–406.

38

(31)

2. Poradzenie sobie ze zmianami życia, jakie wywołała choroba.

Chorzy, którzy w sposób aktywny podchodzą do choroby wydają się lepiej z nią radzić. Również chorzy, którzy poszukują informacji na temat schorzenia i mówią o swoich uczuciach związanych z chorobą radzą sobie lepiej, o ile informacje pochodzą z kompetentnych źródeł, a o swoich uczuciach rozmawiają z osobami, które potrafią się wczuć i dostarczyć wsparcie bez wzbudzania negatywnych emocji, takich jak lęk czy złość. 39

Zaprzeczenie może stanowić adaptacyjny mechanizm obronny w pewnych momentach przebiegu choroby, ale staje się niepokojące, jeśli utrzymuje się zbyt długo i przeszkadza w leczeniu, funkcjonowaniu i rozwiązywaniu problemów.

Wycofanie ma miejsce wtedy, gdy pacjent wycofuje się z kontaktów osobistych i kontaktów z osobami sprawującymi opiekę medyczną, co doprowadza do dalszej izolacji i przygnębienia.

Pasywność i impulsywność to o mniejszej wartości adaptacyjnej mechanizmy radzenia sobie, które mogą doprowadzić do uczucia bezsilności. 40

Bezradność – bezsilność wyraża się w biernym poddaniu się chorobie. Totalizm, nazywany stoicką akceptacją charakteryzuje się panowaniem nad sobą wynikającym z uznania powagi choroby oraz jej akceptację jako swoistego losu.

Strategie obronne wyróżniane przez K. de Walden–Gałuszko to walka, strategie zniekształcające obraz choroby: zaprzeczenie, selekcja informacji, wypieranie, rozszczepienie ochronne, fatalizm – przyzwyczajenia oraz przewartościowanie. Chorzy, u których obserwuje się strategię obronną wypierania, nie chcą rozmawiać o chorobie omijając ten temat, starają się zajmować innymi problemami w strategii – rozszczepienie ochronne pacjent wie o chorobie, o jej złych rokowaniach ale mimo wszystko układa sobie duże plany na przyszłość i mówi o tych

39 G. Sędek, Jak ludzie radzą sobie z sytuacjami, na które nie ma rady, w: Złudzenia które pozwalają żyć,

M. Kofta, T. Szutrowa ( red.), PWN, Warszawa 1991, s. 68.

40

(32)

planach, na przykład budowanie domu. Jeżeli chory nie koncentruje się na chorobie lecz na działaniu twórczym, artystycznym – wyzwolonym w okresie choroby – mówimy o przewartościowaniu.

Wyniki badań wskazują na potrzebę pomocy psychologicznej dla chorych onkologicznie. Pomoc ta powinna być ukierunkowana na uczenie aktywnych form radzenia sobie z chorobą oraz zwalczanie lęku, poczucia bezradności i beznadziejności. Może to przyczynić się nie tylko do podwyższenia subiektywnej oceny jakości życia tych pacjentów, ale i obniżenia częstości występowania niektórych objawów somatycznych.41

41

J. Miniszewska, B. Chrystowska–Jabłońska, Strategia radzenia sobie z chorobą nowotworową a

(33)

1.6. Zapobieganie chorobom nowotworowym

Współczesna nauka wciąż zbyt często nie docenia zasobów ciała i jego możliwości zwalczania chorób. Z wielu badań wynika, że komórki układu odpornościowego walczą lepiej, gdy są traktowane z szacunkiem (to znaczy, są dobrze odżywione i chronione przed toksynami).

Badania aktywności komórek układu odpornościowego (w tym komórek NK) dowodzą, że działają najlepiej, gdy przestrzegamy zdrowej diety, żyjemy w czystym środowisku, a nasza aktywność fizyczna obejmuje całe ciało (nie tylko mózg i ręce). Komórki układu odpornościowego są również wrażliwe na przeżywane przez nas emocje. Reagują pozytywnie, gdy w naszym stanie emocjonalnym dominują radość i poczucie związku z otoczeniem. To tak, jakby mobilizowały się szczególnie wtedy, gdy służą obronie życia, które obiektywnie warte jest obrony. 42

Tabela 1. Czynniki blokujące i pobudzające komórki systemu odpornościowego

Blokujące Pobudzające

Tradycyjna dieta zachodnia (sprzyja zapaleniom)

Dieta śródziemnomorska, indyjska, azjatycka (przeciwdziała zapaleniom)

Stłumione emocje Emocje wyrażone Stres, gniew depresja Spokój, radość

Izolacja społeczna Wsparcie ze strony otoczenia Negowanie swej prawdziwej

tożsamości ( np. homoseksualizmu)

Akceptacja siebie, swoich wartości i historii

Siedzący tryb życia Regularna aktywność fizyczna

Źródło: Servan–Schreiber D., op.cit., s.53.

Niektóre odmiany raka są niewątpliwie związane z wirusami (np. wątroby i szyjki macicy), a zatem silnie zależą od stanu systemu

42

(34)

odpornościowego, ale z innymi odmianami sprawa nie jest tak jasna. Gdy układ odpornościowy jest osłabiony – jak u pacjentów chorych na AIDS lub otrzymujących duże dawki środków immunopresyjnych – wzrasta częstość występowania tylko niektórych typów nowotworów, takich jak chłoniak, białaczka i czerniak. Z drugiej strony, wiele badań wskazuje, że ludzie, których układ odpornościowy jest szczególnie aktywny w walce z rakiem, są chronieni przed wieloma rodzajami nowotworów (piersi, płuc, okrężnicy, żołądka), w odróżnieniu od tych, których układ odpornościowy jest bierny, a gdy mają guzy prawdopodobieństwo przerzutów jest mniejsze.43

Ważność problemu zapobiegania chorobom nowotworowym dostrzegana jest przez wiele gremiów i instytucji. Przykładowo Europejskie wytyczne w tym zakresie zawarte zostały w Europejskim Kodeksie Walki z Rakiem opracowanym w 2003 roku w Mediolanie44

(Zobacz aneks rozprawy – Załącznik 1).

43 Szerzej zob.: K. Imai, S. Matsuyama, S. Miyake, K. Suga, T. Nakachi, Natural cytotoxic activity of

peripheral-blood lymphocytes and cancer incidence; an 11 year follow up study of general population R.

Gansler T9 ( red.), Clinical Oncology; Atlanta, American Cancer Society, 2001, s. 215-223; S. Levy R. Heberman, A. Maluih, M.Schlien, B. Lippman, Prognostic risk assessment in primary breast cancer by

behavioral and immunological parameters, Health Psychology; 4 (2), 1985, s. 99-113; S. Lutgendorf , A.

K. Sood, B. Anderson, Social support, psychological distress and natural killer cell activity in ovarian

cancel, Journal of Clinical Oncology, 23 (28), 2005, s. 7105-7113.

44

W. Zatoński (red.), Europejski Kodeks Walki z Rakiem; Centrum Onkologii – Instytut Marii Skłodowskiej – Curie, Warszawa 2003.

(35)

II. ROLA OPIEKI PALIATYWNEJ W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ

2.1. Znaczne zaawansowanie choroby nowotworowej – opieka paliatywna

Opieka paliatywna (hospicyjna) jest definiowana jako opieka nastawiona na zaspokojenie wszystkich potrzeb chorego w stanie terminalnym oraz jego rodziny, zarówno podczas choroby jak i w okresie

żałoby. Zaspokojenie tych potrzeb polega nie tylko na trosce o usunięcie lub znaczne złagodzenie dolegliwości somatycznych, ale również na pomocy w rozwiązywaniu problemów psychicznych, socjalnych i duchowych tych osób 45.

Okres terminalny jest definiowany jako czas, w którym z dnia na dzień następuje pogorszenia stanu zdrowia, zwłaszcza siły, apetytu i

świadomości 46.

Występowanie dolegliwości, niekorzystne zmiany wyglądu, pogarszająca się sprawność, cierpienie psychosocjalne i duchowe pojawiają się także u chorych, którzy po odstąpieniu od leczenia onkologicznego (przyczynowego) pozostawali we względnie dobrym stanie ogólnym. Tacy chorzy powinni być wcześniej objęci opieką paliatywną i przebywać w ośrodkach opieki dziennej, gdzie byli by objęci terapią zajęciową, a wcześniejsze podjęcie leczenia objawowego w sposób istotny może wpłynąć na poprawę jakości życia.

Dobre wykonanie tej trudnej i odpowiedzialnej pracy wymaga zrozumienia podstawowych zasad postępowania:

1. Opieka paliatywna jest opieką całościową (holistyczną). Obejmuje wszystkie ważne sfery życia chorego: somatyczną, psychiczną, społeczną i duchową. Innymi słowy, ciało i umysł traktowane są

45 Wytyczne (Rekomendacje) REC (2003) 24 Komitetu Ministrów dla państw członkowskich dotyczące

organizacji opieki paliatywnej, przyjęte przez Komitet Ministrów 12 listopada 2003 r. na 860

Konferencji Zastępców Ministrów Rady Europy, Abedik, Poznań 2004.

46

H. Campbell, R. Hotchkiss, N. Bradshaw, M. Porteons, Integrated care pathways bmj 316, 1989, s. 133.

(36)

jako jedność. Chorego należy postrzegać jak byt psycho-somatyczny. Także najbliższe otoczenie jest podmiotem leczenia, istotny jest tu bowiem kontekst społeczny47.

2. Głównym celem opieki paliatywnej jest poprawa jakości życia chorych.

Śmierć w chorobie nowotworowej poprzedzona jest stopniowym postępującym osłabieniem i ograniczeniem aktywności życiowej, a w ostatnim stadium choroby następuje przyspieszone pogorszenie się stanu zdrowia48. Gwałtowne pogorszenie aktywności życiowej chorego może być

dla lekarza, pielęgniarki, dla samego chorego oraz jego rodziny zapowiedzią umierania.

Objawy obiektywne zbliżającej się śmierci zauważa się codziennie, oceniając stan zdrowia pacjenta:

- ciężkie osłabienie, zmniejszenie przyjmowania pokarmu i płynów, zaburzenia świadomości lub zaburzenie procesów poznawczych, zły wygląd zewnętrzny, trudności z przyjmowaniem leków doustnych, niemożność opuszczenia łóżka, wymaga pomocy przy wykonywaniu każdej czynności, dezorientacja co do miejsca i czasu, trudności z koncentracją, niewielka zdolność do współpracy z opiekunami.

Na tym etapie rozwoju choroby nowotworowej, celem opieki paliatywnej jest:

- zapewnić choremu komfort psychiczny, fizyczny, emocjonalny i duchowy,

- uczynić wszystko, aby ostatnie dni jego życia były spokojne i godne, - zapewnić opiekę i wsparcie umierającemu pacjentowi i jego opiekunom, - sprawić, aby wspomnienie umierania było jak najbardziej pozytywne 49.

47

J. Łuczak, Eutanazja a opieka paliatywna/hospicyjna, Medicus, Warszawa 1992, Vol.1, No 3, s. 17; M. Krasuska, Opieka w chorobie nowotworowej, Lublin 1997, s. 38.

48 M. Hebanowski, K. de Walden-Gałuszko, Z. Żylicz, Podstawy opieki paliatywnej w chorobach

nowotworowych, PZWL, Warszawa 1998 s. 12-24.

49

J. R. Byock, M. Merriman, Measuring quality of life for patients with terminal illnes: the Missoula – VITAS quality of life index. Palliative medicine 1998, 12 s. 231– 244.

(37)

Członkowie zespołu powinni również poświęcić czas opiekunom wysłuchując ich trosk i problemów, a także odpowiadać na pytania w sposób jak najbardziej przystępny. Rodzina i opiekunowie powinni mieć możliwość uczestniczenia w fizycznych aspektach opieki nad pacjentem. Rzadko rodzina chce uczestniczyć w czynnościach związanych z przygotowaniem ciała po śmierci, co może być bardzo ważnym elementem ich ostatniej powinności w stosunku do zmarłej bliskiej osoby.

Wydarzenia i atmosfera w momencie śmierci pacjenta może w ogromnym stopniu wpłynąć na proces żałoby dotyczący jego bliskich. Umieranie jest bardzo szczególnym wydarzeniem dla każdego człowieka. Pomoc w poznaniu życzeń pacjenta związanych ze śmiercią i umieraniem powinna pojawić się zanim nadejdą ostatnie 24 godziny. Ciągle mogą i powinny odbywać się ważne rozmowy, a personel medyczny (lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, rehabilitant, kapelan, wolontariusz) powinien stale do nich zachęcać. Rodzina ma ogromny komfort kiedy ma świadomość, że wykorzystała każdą chwilę tego cennego czasu i zna odpowiedzi na ważne dla obu stron pytania. Niektóre z tych spraw mogą dotyczyć życzeń odnośnie do preferowanego miejsca

śmierci lub pochówku /kremacji/, a także kwestii niedokończonych spraw i finansów. Czas, aby ostatecznie pożegnać się z bliskimi, członkami rodziny, dziećmi, a także czas na przebaczenie i zatarcie poczucia winy może być ważny w celu przeżycia prawdziwej żałoby 50.

Aby opieka była skuteczna, wymaga podejścia zespołowego. Pojedynczy członek zespołu mimo kwalifikacji nie jest w stanie sprostać wszystkim potrzebom pacjenta i jego rodziny.

Skuteczna praca zespołu wielodyscyplinarnego zależy od:

- uznania centralnej pozycji pacjenta i jego potrzeb oraz potrzeb jego rodziny,

- dobrej komunikacji,

50

(38)

- jasnego zrozumienia i respektu dla wartości, wagi i roli innych pracowników służby zdrowia,

- potrzeby wczesnego skierowania pacjenta do specjalistycznej opieki paliatywnej.

Skierowanie do opieki paliatywnej jest właściwe gdy:

- jeden lub więcej objawów powodujących znaczny dyskomfort stał się trudny bez kontroli,

- ze stanem pacjenta współistnieje głęboki stres emocjonalny,

- są dzieci lub starsi zniedołężniali członkowie rodziny wymagający opieki.

Zespół opieki paliatywnej musi postawić sobie za cel poszanowanie godności pacjenta w sposób właściwy dla danej osoby. Niepokój duchowy można tylko złagodzić przez pozwolenie na wyrażenia uczuć i myśli, zwłaszcza tych dotyczących lęku i utraty kontroli.

(39)

2.2. Cicely Saunders i jej koncepcja rozwoju opieki paliatywnej

Pierwszym nowoczesnym hospicjum stało się Hospicjum św. Krzysztofa, które powstało w Londynie w 1967 roku z inicjatywy angielskiej pielęgniarki Ceicily Saunders. Jest ono instytucją chrześcijańską i medyczną, a opiekę udzielaną chorym nazwano opieką hospicyjną51.

C. Saunders zawsze chciała pomagać ludziom, lecz choroba kręgosłupa uniemożliwiała jej wykonywanie tego rodzaju pracy, zaczęła więc studiować medycynę. Stykała się z cierpieniem i osamotnieniem ludzi umierających. Po ukończeniu studiów medycznych przystąpiła do realizacji swego życiowego celu, do zbudowania dla nich domu umożliwiającego przeżycie ostatniego okresu bez bólu i cierpienia. Całe swoje życie poświęciła ona ludziom cierpiącym i ciężko chorym. Analizowała każdą trudną sytuację i otaczała opieką osoby umierające i ich rodziny. Zrewolucjonizowała sposób, w jaki można zaspokajać różnorodne potrzeby ludzi umierających i ich rodzin. Uczyła całościowej opieki nad chorym oraz wskazywała na ważność interdyscyplinarnej pracy zespołowej, szukając jednocześnie różnych metod promowania opieki paliatywnej. Upowszechniła skuteczne i proste sposoby opanowywania przewlekłych bólów. Zmieniła podejście świata medycznego do umierania i śmierci, które przestały być tematem tabu, a zostały uznane za naturalne zjawiska, wymagające postępowania skupionego na łagodzeniu objawów fizycznych i psychicznych.

Zaangażowanie i przedsięwzięcie C. Saunders stało się niezwykle potrzebne i cenne w sytuacji, w której wielu ludzi umierało w osamotnieniu, bólu i bez właściwej opieki medycznej. Hospicjum św. Krzysztofa zapoczątkowało dynamiczny rozwój ruchu hospicyjnego na całym świecie i stało się wzorcowym ośrodkiem opieki na umierającymi.52

C. Saunders stała się pionierem nowoczesnego ruchu hospicyjnego, a utworzone przez nią hospicjum spełnia rolę światowego centrum szkolenia kadr medycznych dla pracy hospicyjnej i doskonalenia metod zwalczania

51 M. Rogiewicz, M. Krajnik (red.), Opieka Paliatywna, Akademia Medyczna, Bydgoszcz 1998, s. 11. 52

I. Lenkiewicz, Cz. Mieszkuc–Mieszkowska (red.), Hospicjum im. Ks. J. Popiełuszki, Bydgoszcz, 2005, s. 12.

(40)

bólu. Wielka Brytania uznawana jest za prekursora współczesnej specjalistycznej opieki paliatywnej, a działalność C. Saunders przyczyniła się do powstania podobnych ośrodków w wielu krajach na całym świecie.53

53

(41)

2.3. Rozwój opieki paliatywnej na świecie

W 1974 roku powstało pierwsze w Connectitut (USA) hospicjum sprawujące opiekę w domu chorego. Następnie idea hospicyjna przeniknęła również do Kanady, gdzie opiekę hospicyjną wprowadzono w klinikach uniwersyteckich, włączając ją w strukturę aktywnego leczenia szpitalnego.

Opieka paliatywna w Belgii opiera się głównie na integracji z konwencjonalnym systemem opieki zdrowotnej koncentrując się głównie na sprawowaniu opieki w domu chorego. Wydano jednak szereg rozporządzeń zarządzających, mających na celu promowanie opieki paliatywnej poprzez tworzenie w każdym szpitalu oraz każdym zakładzie opiekuńczym wielodyscyplinarnego zespołu opieki paliatywnej. Rozporządzenie to konkretyzuje zawody, które powinny być reprezentowane w takim zespole.

W Holandii specjalne projekty rozwoju opieki paliatywnej rozpoczęto w domu opieki społecznej w Rotterdamie w latach 70. xx w. tamtejsze hospicja i miejsca opieki społecznej dla osób przewlekle i nieuleczalnie chorych są tworzone spontanicznie przez lekarzy rodzinnych i pielęgniarki. Na ogół są to małe ośrodki tworzone na kilka łóżek. W tym kraju jest bardzo dobrze rozwinięty system opieki domowej54.

Na Węgrzech w ostatnich latach nastąpił znaczny rozwój w opiece paliatywnej. Ustawa o opiece zdrowotnej wydana w 1997 roku znacznie rozszerzyła zakres działania opieki paliatywnej zapewniając choremu możliwość korzystania z leczenia objawowego i nieograniczonego kontaktu z rodziną. Ustawa gwarantuje udzielenie pomocy domowej opieki paliatywnej oraz duchowego wsparcia dla chorego i jego najbliższych. W 2001 roku rozpoczęto prowadzenie programów szkoleniowych dla pielęgniarek i koordynatorów hospicyjnych. Prowadzi się również szkolenia podyplomowe poświęcone leczeniu bólu i dotyczące problemów psychosocjalnych.

W Niemczech organizacja opieki paliatywnej rozpoczęła się od utworzenia pierwszego oddziału opieki paliatywnej w 1983 roku. Podjęto

54

Palium Palliative care ethics (BMH4 – CT 98-3440), Conteptual and moral issues in Paliative Care in European Countries, Nimijgen May 2000, s. 9-23.

(42)

organizowanie szeregu programów hospicyjnych, a z inicjatywy rządu utworzono 12 ośrodków opieki paliatywnej.55

W Austrii opiekę paliatywną uwzględniono w zadaniach opieki zdrowotnej i opracowano plan określający potrzebną liczbę łóżek do sprawowania tego rodzaju opieki. Szkolenie w opiece paliatywnej jest częścią programu w szkołach pielęgniarskich i ma być częścią programu medycznego. W szkoleniu specjalistycznym rozważa się niewielkie, ale wzrastające zainteresowanie opieką paliatywną.

W poszczególnych regionach Szwajcarii udział opieki paliatywnej w ramach organizacji opieki zdrowotnej jest jednak bardzo zróżnicowany. Powstałe różnice wynikają z form finansowania opieki paliatywnej, w które częściowo jest zaangażowany rząd i sektor prywatny. Pomimo zainteresowania sprawowaniem tego rodzaju opieki istnieje wiele problemów i trudności, które wynikają z federalnej struktury państwa, ograniczeń budżetowych hamujących rozwój nowych dziedzin opieki zdrowotnej, brakiem specjalizacji oraz niewystarczającej wiedzy na temat opieki paliatywnej.56 Entuzjazm w promowaniu opieki paliatywnej rozprzestrzenił

się na cały świat. Najczęstszą formą opieki paliatywnej jest opieka domowa, następnie szpitalne oddziały opieki paliatywnej, rzadziej ośrodki opieki dziennej i zespoły wspierające.

55

A. Bartoszek, Człowiek w obliczu cierpienia i umierania, Wydawnictwo Katowice 2000, s. 73-76.

56

Obraz

Tabela 2. Wiek chorych w badanych grupach  Wartość  średnia  Wartość  minimalna  Wartość  maksymalna  Odchylenie standard
Wykres 1. Poziom odczuwanego bólu przez pacjentów objętych opieką  stacjonarną oraz domową
Wykres  1a.  Średni  poziom  odczuwanego  bólu  przez  pacjentów  objętych opieką stacjonarną oraz domową według płci
Wykres 2. Poziom aktywności pacjentów objętych opieką stacjonarną  oraz domową  0102030405060
+7

Cytaty

Powiązane dokumenty

Wyniki. Uzyskane wyniki potwierdziły hipotezę, iż oczekiwania chorych wobec fizjoterapeutów różnią się przed i po zabiegach fizjoterapii. Chorzy byli najbardziej

Pierwsza z weryfikowanych przez nas hi- potez odnosiła się do związku trzech wymia- rów umiejscowienia kontroli zdrowia: kontroli wewnętrznej, zewnętrznej oraz wpływu przy- padku

Wyniki wsparcia wartościującego pozostawały w istotnej statystycznie średniej korelacji z wynikami dziedziny relacje społeczne oraz w korela- cji niskiej z wynikami

Najwyższe oczeki- wania co do uzyskania informacji na temat badań i leczenia odnotowano wśród badanych z wykształceniem wyższym również w każdej pozycji z wyjątkiem

Po zakończeniu 12-tygniowego programu ćwiczeń fizycznych we wszystkich badanych podgrupach wykazano istotną statystycznie poprawę sprawności funkcjonalnej, stabilności

Ocena skuteczności terapii bólu i jego wpływu na codzienne funkcjonowanie pacjentów z chorobą nowotworo- wą pozostających w domowej opiece paliatywnej.. Badanie prowadzono wśród

Ponadto badając poziom jakości życia według poziomu wykształcenia chorych, okazuje się, że im wyższy poziom wykształcenia badanych, tym lepiej oceniania jest jakość

W odniesieniu do kobiet stwierdzono, że wysoka satysfakcja seksualna zależy od dłuższego stażu w związku, niskiej witalności i wysokiego obronnego wzmacniania samo-