Pracę otrzymano: 18.01.2016 Zaakceptowano do druku: 30.01.2016 “Copyright by Medical Education”
Przygotowanie do planowych
endoskopowych badań przewodu
pokarmowego u osób z chorobami
układu sercowo-naczyniowego
Approach to elective gastrointestinal endoscopy in patients with cardiovascular diseases
lek. Piotr Nehring
1, lek. Iwona Nehring
2, dr n. med. Krzysztof Dęmbe
3,
dr n. med. Przemysław Krasnodębski
3, dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
3,
lek. Paweł Kotarski
1, dr hab. n. med. Leszek Czupryniak
3,
prof. dr hab. n. med. Jacek Muszyński
11 Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Oddział Kliniczny Pediatrii wraz z Pododdziałem Patologii Noworodka i Pododdziałem Dziennym, Szpital Pediatryczny
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3 Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
WSTĘP
Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego sta-nowią specyficzną grupę chorych poddawanych plano-wym zabiegom endoskopoplano-wym. Charakteryzuje ją częste stosowanie m.in. wielu leków hipotensyjnych, leków po-prawiających funkcję skurczową mięśnia sercowego czy leków o działaniu diuretycznym. Ponadto w przypadku osób z chorobami serca często występują wskazania do wdrażania leków przeciwpłytkowych oraz przeciwza-krzepowych, co stanowi dodatkowy, poza ryzykiem zwią-zanym z badaniem, czynnik ryzyka krwawienia. Znajo-mość podstawowych zasad dotyczących postępowania z chorym przed planowymi badaniami endoskopowymi ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa zarówno pa-cjenta, jak i lekarza podczas przeprowadzania zabiegu. Przedstawione poniżej wytyczne opierają się na najnow-szych i najszerzej stosowanych zaleceniach europejskich i amerykańskich towarzystw zajmujących się badaniami endoskopowymi przewodu pokarmowego i są zgodne
z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Stanowią one jednak tylko wskazówki, nie zastępują in-dywidualnego i zdroworozsądkowego podejścia w różno-rodnych sytuacjach klinicznych [1–3].
OPIEKA NAD CHORYMI PRZED KOLONOSKOPIĄ
W postępowaniu przed wykonaniem kolonoskopii u pa-cjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, poza prawidłowym oczyszczeniem jelita, istotne zna-czenie ma dokładne zebranie wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków. Spośród powikłań związanych z sedacją u pacjentów poddawanych kolonoskopii należy wymienić: hipotensję, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca oraz ostre zespoły wieńcowe. W prewencji hipotensji u osób z chorobami serca poddawanych ko-lonoskopii w sedacji przy użyciu propofolu, który m.in. obniża frakcję wyrzutową, opór naczyń obwodowych oraz ciśnienie tętnicze, duże znaczenie ma informacja
dotycząca stosowania innych leków, tj. nitratów, leków antyarytmicznych i hipotensyjnych [4]. W tej grupie pa-cjentów wskazane są pomiar ciśnienia tętniczego i tętna przed zabiegiem, a także monitorowanie tych parame-trów podczas badań endoskopowych oraz po nich. U nie-których osób zasadne może być podanie przed badaniem płynów parenteralnie w celu zwiększenia objętości krwi krążącej i zabezpieczenia przed nadmiernym hipotensyj-nym wpływem propofolu podczas badania [4]. U chorych poddawanych badaniom endoskopowym często obser-wuje się zwyżki ciśnienia tętniczego wynikające częścio-wo z rozpoznanego wcześniej nadciśnienia tętniczego, ale także ze zdenerwowania oraz z występowania dolegli-wości bólowych podczas badania. Na ogół przyjmuje się, że chorzy bezobjawowi nie wymagają doraźnego stoso-wania leków hipotensyjnych przy wartościach ciśnienia tętniczego poniżej 180/110 mmHg, które uznawane są za przełom nadciśnieniowy [4, 5]. Tang i wsp. przepro-wadzili badanie w grupie 626 osób, u których wykonano kolonoskopię w sedacji. Wśród nich 158 osób przyjmo-wało leki hipotensyjne. U 57 osób podczas kolonoskopii stwierdzono hipotensję zdefiniowaną jako skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg i/lub rozkurczowe ciśnie-nie tętnicze < 60 mmHg, na którą ciśnie-nie miały wpływu takie czynniki, jak: stosowanie leczenia hipotensyjnego (nieza-leżnie od klasy przyjmowanych leków), dawka fentany-lu, dawka midazolamu, czas trwania znieczulenia, wiek, płeć ani choroby współistniejące [6]. Wykazano jednak, że ryzyko hipotensji było istotnie większe u tych chorych, u których przed wykonaniem kolonoskopii stwierdzano niskie wartości skurczowego i/lub rozkurczowego ciśnie-nia tętniczego [6].
PRZYGOTOWANIE JELIT DO BADAŃ ENDOSKOPOWYCH
Jednym z głównych założeń podczas przygotowywania jelit do badań endoskopowych jest zastosowanie takich preparatów, które nie prowadzą do istotnych przesunięć płynów ani elektrolitów pomiędzy przestrzeniami pły-nowymi organizmu [7]. U pacjentów z przewlekłą nie-wydolnością serca szczególnie istotne jest takie przygo-towanie do badań endoskopowych, które nie powoduje nasilenia jej objawów. Wiele danych wskazuje, że prepa-raty do oczyszczenia jelit o objętości zredukowanej do 2 l są lepiej tolerowane przez chorych z przewlekłą niewy-dolnością serca w porównaniu z tradycyjnymi preparata-mi przygotowywanypreparata-mi w roztworach o objętości 4 l [8].
U pacjentów, u których w ramach przygotowania stosuje się roztwory zawierające glikol polietylenowy, nie obser-wuje się zmiany masy ciała, wartości hematokrytu ani stężenia elektrolitów w surowicy krwi [9]. Jednakże przy wykorzystaniu czulszych metod izotopowych z użyciem ludzkiej albuminy znakowanej jodem 123 wykazano, że podczas przygotowywania jelita roztworami glikolu po-lietylenowego średnia objętość osocza ulega zwiększeniu o 5,88 (±2,4)%. U osób powyżej 70. r.ż. wzrost ten wyno-sił 12,9 (±2,6)%, natomiast u osób przyjmujących 20 mg furosemidu dziennie z powodu niewydolności serca – 17,45 (±5)% [10]. Teoretycznie więc u osób z lewoko-morową przewlekłą niewydolnością serca, u których ist-nieje zmniejszona zdolność kompensacji szybkich zmian objętości wewnątrznaczyniowej, może dojść do nasilenia objawów choroby serca, jednak opisano bardzo niewiele takich przypadków [11, 12].
Preparaty, w których substancją czynną jest fosforan sodu, mogą powodować znaczące zmiany w objętości krwi krążącej, ponieważ istotą ich działania jest efekt osmotyczny wpływający również na objętość osocza. Przy zastosowaniu preparatów zawierających fosforan sodu obserwowano hipowolemię. W jednym z badań u 28% chorych stwierdzono obniżenie skurczowego ci-śnienia tętniczego o ponad 10 mmHg, zaś u 12% – na-wet o 20 mmHg [13]. Na objawy te szczególnie narażeni są chorzy w starszym wieku, ze zmniejszoną motoryką przewodu pokarmowego, z niewydolnością nerek lub wątroby, a także z zastoinową niewydolnością serca. Przy rozważaniu metody przygotowania jelit do badania en-doskopowego u osoby z przewlekłą niewydolnością serca optymalny wydaje się wybór preparatów rozpuszczanych w małej objętości płynów (2 l) zawierających glikol po-lietylenowy lub standardowej objętości roztworu gliko-lu polietylenowego (4 l) w dawkach podzielonych (tzw. metoda split-dose) [12]. Obecnie w praktyce stosuje się również preparaty zawierające jako główną substancję czynną siarczan magnezu. W trakcie przygotowania je-lita do kolonoskopii należy także poinstruować chorych o szczególnym znaczeniu samoobserwacji takich obja-wów, jak: duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej, obrzęki kończyn dolnych czy zwiększenie masy ciała, oraz konieczności zgłoszenia ich lekarzowi.
U chorych, u których rozpoznaje się nadciśnienie tęt-nicze, w przygotowaniu jelit do badań endoskopowych należy unikać stosowania preparatów zawierających
fosforan sodu, jako że przyjmowanie leków o działaniu diuretycznym, antagonistów receptora angiotensyny czy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę może nasilać objawy przewlekłej choroby nerek [14].
STOSOWANIE LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO
I PRZECIWPŁYTKOWEGO W ŚWIETLE NAJNOWSZYCH WYTYCZNYCH
Wiele kontrowersji i niejasności budzi kwestia zmiany bądź odstawienia leczenia przeciwpłytkowego i prze-ciwzakrzepowego u chorych poddawanych badaniom i zabiegom endoskopowym. Pojawienie się nowych do-ustnych leków przeciwzakrzepowych wymagało aktu-alizacji dotychczasowych zaleceń. Wytyczne dotyczące postępowania przed zabiegiem u chorych zakwalifikowa-nych do badań endoskopowych w znaczącej większości opierają się na badaniach obserwacyjnych. Występują również istotne różnice między tymi wytycznymi w róż-nych krajach. Kolejny problem stanowi fakt, że przygoto-wywanie pacjenta leczonego przeciwzakrzepowo do ko-lonoskopii jest często prowadzone przez osoby niezajmu-jące się gastroenterologią. Ponadto istnieje dyskrepancja między obecnym stanem wiedzy a kwestiami prawnymi stosowanego leczenia, co utrudnia podejmowanie decy-zji terapeutycznych.
Przede wszystkim należy się zastanowić, jakie jest ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u osób poddawanych badaniom endoskopowym. Zależy ono w głównej mierze
od przyczyny, dla której włączone zostało leczenie prze-ciwzakrzepowe. Sytuacje kliniczne, dla których ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych oceniane jest jako wysokie, czyli rocznie > 10%, przedstawiono w tabeli 1.
Podstawowym czynnikiem ryzyka występowania krwa-wienia podczas badań i zabiegów endoskopowych jest rodzaj wykonywanej procedury endoskopowej. Ogól-nie można wyróżnić procedury endoskopowe o niskim (< 1%) i wysokim (≥ 1%) ryzyku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w trakcie zabiegu i po nim (wówczas dochodzi do krwawienia opóźnionego). Proce-dury te zebrano w tabeli 2 [15].
Bezpieczeństwo przeprowadzania diagnostycznych ba-dań endoskopowych u osób stosujących leczenie prze-ciwkrzepliwe było przedmiotem oceny w wielu bada-niach naukowych. W 2000 r. Gerson i wsp. wykazali, że podczas diagnostycznych endoskopii z biopsją u 104 pa-cjentów, u których wykonano łącznie 171 badań w trak-cie leczenia warfaryną, nie wystąpił ani jeden epizod krwawienia do przewodu pokarmowego [2]. Również Whitson i wsp. w 2011 r. przedstawili pracę dowodzą-cą niewielkiego ryzyka krwawienia podczas endoskopii diagnostycznej górnego odcinka przewodu pokarmowe-go z biopsją u osób poddanych leczeniu przeciwpłytko-wemu [16]. Wykazali, że na 350 badań z biopsją u osób stosujących klopidogrel nie wystąpił ani jeden epizod kli-nicznego i widocznego podczas endoskopii krwawienia, natomiast na 280 badań u osób stosujących kwas
ace-Tabela 1. Sytuacje kliniczne o wysokim (> 10% rocznie) ryzyku wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych [15].
Sytuacja kliniczna Warunki szczególne
Migotanie przedsionków przebyty udar CHADS2 ≥ 4
obecna zastawkowa wada serca
Sztuczna zastawka zaprzestanie leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwzakrzepowego przy zastawce biolo-gicznej < 3 mies.
zastawka mechaniczna – mitralna
zastawka mechaniczna – przebyty epizod zakrzepowo-zatorowy Choroba wieńcowa i stenty stan po niedawnym incydencie wieńcowym < 4–6 tyg.
zaprzestanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego: • stent uwalniający lek (DES) < 1 r.
• stent metalowy (BMS) < 1 mies.
Zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna zaprzestanie leczenia przeciwkrzepliwego < 3 mies. nawrotowa zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna
poważne stany prozakrzepowe: aktywna choroba nowotworowa, napadowa nocna hemo-globinuria, zespoły mieloproliferacyjne
tylosalicylowy (ASA, acetylsalicylic acid) wystąpił tylko jeden epizod widocznego w trakcie badania krwawienia, nie odnotowano natomiast krwawień jawnych klinicz-nie [16]. Zatem zgodklinicz-nie z zaleceniami American Society
for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) z 2009 r.
diagno-styczna endoskopia z biopsją lub bez niej jest procedurą o niskim ryzyku krwawienia niezależnie od stosowania leczenia przeciwzakrzepowego [17]. Według zaleceń ASGE w przypadku wystandaryzowanego współczynni-ka czasu protrombinowego (INR, International
Norma-lized Ratio) o wartościach ponadterapeutycznych, jeżeli
badanie jest planowe, należy je odroczyć [17].
Bardzo ważnym problemem praktycznym jest bezpie-czeństwo endoskopowej polipektomii, które dotyczy w głównej mierze pacjentów poddawanych badaniom en-doskopowym. W ostatnich latach wzrosło znaczenie za-równo kolonoskopii diagnostycznej, jak i terapeutycznej, a przy jednoczesnym starzeniu się populacji wzrósł od-setek osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwza-palne, klopidogrel i leki przeciwzakrzepowe. Częstość występowania polipów w trakcie przesiewowych badań endoskopowych wynosi 25% u mężczyzn i 15% u kobiet, a krwawienie po endoskopowej polipektomii stanowi jej najczęstsze powikłanie, wynoszące 0,7–8,6% ogółem [15]. W pracy z 2004 r. Hui i wsp. ocenili ryzyko krwawienia podczas endoskopowej polipektomii przeprowadzanej w czasie leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrze-powego w 1657 badaniach wykonywanych w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności [18]. Krwawienie zaobserwowano u 37 osób, co stanowiło 2,2% przepro-wadzonych polipektomii, z czego 32 krwawienia stwier-dzono w trakcie badania, zaś 5 przypadków stanowiło krwawienie opóźnione. Osoby, u których
zaobserwowa-no krwawienie, nie przyjmowały istotnie statystycznie częściej leków przeciwpłytkowych, natomiast u osób stosujących warfarynę występowało ono częściej (0,8% vs 10,8%; p < 0,001) [18]. Według wytycznych ASGE en-doskopowa polipektomia stanowi zabieg o zwiększonym ryzyku krwawienia [17]. U osób stosujących ASA zaleca-ne jest postępowanie zależzaleca-ne od ryzyka prozakrzepowe-go. W przypadku występowania wysokiego ryzyka pro-zakrzepowego ASGE zaleca utrzymanie leczenia ASA, a w przypadku niskiego ryzyka – rozważenie kontynuacji takiego leczenia, przy czym dopuszcza jego odstawienie [17]. W przypadku chorych leczonych warfaryną ASGE rekomenduje odstawienie tego leczenia, a w przypadku chorych z wysokim ryzykiem prozakrzepowym zaleca rozważenie terapii pomostowej. U osób z małym ryzy-kiem incydentu zakrzepowo-zatorowego stosujących klopidogrel zaleca się zaprzestanie przyjmowania leku 7–10 dni przed zabiegiem, natomiast w sytuacji wyso-kiego ryzyka prozakrzepowego wskazane jest rozważenie przesunięcia planowego (elektywnego) zabiegu w czasie, do momentu, gdy ryzyko prozakrzepowe będzie małe. Wówczas należy rozważyć zaprzestanie przyjmowania klopidogrelu 7–10 dni przed polipektomią. W powyż-szej sytuacji u osób stosujących klopidogrel w monote-rapii powinno się zastąpić go ASA, a u osób stosujących skojarzone leczenie przeciwpłytkowe – kontynuować przyjmowanie samego ASA [17]. Powyższe rekomenda-cje są w większości zgodne z wytycznymi European
So-ciety of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) [3]. Zalecenia
na temat stosowania klopidogrelu opierają się przede wszystkim na wnioskach i opiniach ekspertów, a badania naukowe dotyczące klopidogrelu przeprowadzane były głównie na populacji chorych z polipami < 1 cm, z zasto-sowaniem wielu różnych technik, w tym hemoklipsów.
Tabela 2. Procedury endoskopowe o niskim i wysokim ryzyku krwawienia z przewodu pokarmowego [15].
Procedury endoskopowe o niskim ryzyku krwawienia (< 1%) Procedury endoskopowe o wysokim ryzyku krwawienia (≥ 1%) Endoskopia diagnostyczna z biopsją lub bez niej:
• esofagogastroduodenoskopia • enteroskopia dwubalonowa • kolonoskopia
Polipektomia
Endoskopowa mukozektomia Sfinkterotomia brodawki Vatera Balonowe rozszerzanie przełyku Protezowanie dróg żółciowych lub przewodu trzustkowego bez
sfinkte-rotomii
Protezowanie przełyku
Przezskórna gastrostomia endoskopowa
Endoskopowa ultrasonografia bez biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej Endoskopowa ultrasonografia z biopsją aspiracyjną cienkoigłową Endoskopia kapsułkowa Skleroterapia żylaków
Opaskowanie żylaków Ablacja termiczna i koagulacja Ablacja laserowa i koagulacja
Pewnym ograniczeniem powyższych wytycznych jest zalecenie odstawienia klopidogrelu 7–10 dni przed poli-pektomią z jednoczasowym włączeniem lub kontynuacją leczenia ASA niezależnie od stopnia ryzyka prozakrze-powego. Ponadto duża metaanaliza przeprowadzona przez Gandhiego i wsp. w 2013 r. w łącznej grupie 5723 osób wykazała występowanie znacznie zwiększonego ryzyka opóźnionego krwawienia po polipektomii u cho-rych leczonych klopidogrelem (RR = 4,66) [19]. W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia po polipektomii można zastosować różne metody interwencyjne. Do najczęściej wykorzystywanych metod, mających uzasadnienie w ba-daniach naukowych i zalecanych przez ESGE, należą przede wszystkim ostrzykiwanie adrenaliną i zastoso-wanie pętli [3]. Jednocześnie uważa się za niepraktyczne odgórne ocenianie ryzyka krwawienia przed kolonosko-pią, ponieważ każde planowe badanie obarczone jest ry-zykiem konieczności wykonania polipektomii. Tak więc pacjenci poddawani planowej kolonoskopii są potencjal-nie w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia. Rozważano koncepcję przeprowadzenia diagnostycznej kolonoskopii podczas leczenia przeciwzakrzepowego z następczym wykonaniem planowej polipektomii po od-stawieniu antykoagulantu w grupie chorych, którzy tego wymagają. W badaniu Gerson i wsp. oceniono jednak, że analiza efektywności kosztów wskazuje jednoznacznie na odstawienie warfaryny przed przesiewowym badaniem kolonoskopowym [20].
CZAS ODSTAWIENIA LECZENIA
PRZECIWZAKRZEPOWEGO PRZED BADANIAMI
W świetle najnowszych danych naukowych warfarynę powinno się odstawić 3–5 dni przed planowanym bada-niem endoskopowym [15]. Na uwagę zasługuje oznacze-nie wartości INR przed badaoznacze-niem oraz rozważeoznacze-nie zasto-sowania w szczególnych przypadkach witaminy K bądź terapii pomostowej. Wlew heparyny należy zakończyć 4–6 h przed badaniem, zaś heparyny drobnocząstecz-kowej podawanej raz dziennie – 24 h przed badaniem. W przypadku stosowania leku 2 razy dziennie trzeba podać poranną dawkę w dniu poprzedzającym bada-nie. Jeżeli podjęto decyzję o odstawieniu ASA, powinno to nastąpić 7–10 dni przed badaniem endoskopowym. U chorych leczonych klopidogrelem należy odstawić ten lek 5–10 dni przed badaniem, zastępując go ASA w przy-padku stosowania monoterapii [15].
WŁĄCZANIE LECZENIA
PRZECIWZAKRZEPOWEGO PO BADANIACH
Równie ważny w praktyce klinicznej jest czas ponownego włączenia leczenia przeciwzakrzepowego. Zgodnie z ak-tualnymi wytycznymi warfarynę można włączyć tej samej nocy po badaniu diagnostycznym z biopsją, natomiast u chorych, którzy przebyli sfinkterotomię, polipektomię czy mukozektomię – po ponad 3 dobach [15]. Heparynę we wlewie można włączyć 2–6 h po badaniu, zaś hepary-nę drobnocząsteczkową – zwykle po 24 h, jednakże po zastosowaniu procedur o podwyższonym ryzyku zaleca się wznowienie leczenia po 48–72 h w zmniejszonej daw-ce. W przypadku podjęcia decyzji o wstrzymaniu lecze-nia ASA można je kontynuować już następnego dlecze-nia. Ta sama zasada dotyczy leczenia klopidogrelem, należy jed-nak rozważyć wstrzymanie ponownego podawania tego leku po zabiegach o zwiększonym ryzyku [15].
NOWE DOUSTNE LEKI PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWZAKRZEPOWE
Wielu lekarzy nie jest zaznajomionych z mechanizmami działania nowych leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepowych. Świadomość dotycząca wskazań do ich za-stosowania oraz wiedza o ich farmakokinetyce jest zni-koma. Jak dotąd opublikowano niewiele prac naukowych dotyczących bezpieczeństwa stosowania nowych leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych podczas pla-nowych badań endoskopowych. Tym samym niewiele jest danych dotyczących postępowania w przypadku pil-nych zabiegów endoskopowych z powodu krwawienia do światła przewodu pokarmowego.
Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe, tj. dabigatran, rywaroksaban i apiksaban, charakteryzują się szybszym niż antagoniści witaminy K początkiem działania – ok. 1–3 h (onset) i szybszym ustąpieniem efektu przeciwza-krzepowego po ich odstawieniu (offset) [21]. Czas pół-trwania tych leków w dużej mierze zależy od klirensu nerkowego; najmniej wpływa on na czas półtrwania rywaroksabanu [21]. W badaniu Desai i wsp. z 2013 r. przedstawiono wyniki oparte na badaniach RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant
Therapy), ROCKET-AF (Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K an-tagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) i ARISTOTLE (Apixaban for reduc-tion in stroke and other ThromboemboLic events in atrial
fibrillation) wskazujące, że ryzyko wystąpienia
krwa-wienia do światła przewodu pokarmowego jest istotnie większe w przypadku stosowania dabigatranu i rywarok-sabanu w porównaniu z warfaryną [22]. Zgodnie z aktu-alnymi wytycznymi postępowanie przed planowym za-biegiem endoskopowym u chorych z prawidłową funkcją nerek zależy od stopnia ocenionego ryzyka krwawienia. W przypadku badań o standardowym ryzyku krwawienia zaleca się kontynuowanie leczenia lub wstrzymanie po-rannej dawki nowego doustnego leku przeciwzakrzepo-wego [21, 22]. W przypadku zabiegów endoskopowych o większym ryzyku krwawienia zaleca się zaś odstawie-nie tych leków przynajmodstawie-niej 1–2 dni przed zabiegiem, do rozważenia jest ich odstawienie nawet 2–4 dni przed badaniem. Powrót do leczenia nowym doustnym lekiem przeciwzakrzepowym może nastąpić po badaniach o ni-skim ryzyku krwawienia w ciągu 12–24 h, zaś w przypad-ku zabiegów o większym ryzyw przypad-ku – po 48 h [21, 22]. Nowe doustne leki przeciwpłytkowe, tj. prasugrel i tikagrelor, należy odstawić 7 dni (prasugrel) lub 5 dni (tikagrelor) przed planowym badaniem endoskopowym. Ponowne włączenie leczenia należy przedyskutować z kardiolo-giem, głównie ze względu na bardzo szybki efekt działa-nia przeciwpłytkowego [21, 22].
PODSUMOWANIE
Zarówno ryzyko krwawienia do światła przewodu po-karmowego, jak i ryzyko wystąpienia epizodu zakrze-powo-zatorowego można zakwalifikować jako małe lub duże, a decyzję dotyczącą odstawienia lub utrzymania le-czenia przeciwzakrzepowego należy podjąć po przeana-lizowaniu tego ryzyka. ASA zwykle nie wymaga odsta-wienia przed badaniami endoskopowymi; decyzję w tej kwestii powinno się podejmować indywidualnie. Obec-nie dostępne są nowe informacje na temat postępowania
z chorymi leczonymi przeciwzakrzepowo podczas badań endoskopowych, a także wciąż rosnącej liczby nowych leków z tej grupy. Podstawowe znaczenie w podejmowa-niu decyzji klinicznej ma jednak dokładna, zindywiduali-zowana analiza oceniająca preferencje zarówno chorego, osoby wykonującej badanie, jak i lekarza prowadzącego.
STRESZCZENIE
Osoby z chorobami układu sercowo-naczyniowego przyjmują wiele preparatów wpływających na wartość ciśnienia tętniczego czy wolemię. Istotne jest prawidłowe postępowanie z takimi pacjentami zarówno podczas oczyszczania jelit przed znieczuleniem do badań endoskopowych, jak i w ich trakcie. Chorzy z tej grupy często stosują leki wpływa-jące na właściwości krzepnięcia krwi. Znajomość podstawowych zasad dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego u osób przed planowymi zabiegami endoskopowymi ma kluczowe znaczenie dla ich bezpieczeństwa.
Słowa kluczowe: endoskopia, kolonoskopia, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, przygotowanie jelit
Wkład autorów/Authors’ contributions: Piotr Nehring: opracowanie fragmentów dotyczących leczenia
prze-ciwzakrzepowego przed badaniami endoskopowymi oraz wpływu leków na przebieg znieczulenia i przygotowania pacjenta przed znieczuleniem do badań endoskopowych; wybór piśmiennictwa.
Iwona Nehring: opracowanie fragmentów dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego przed badaniami endoskopowymi; wybór piśmiennictwa. Krzysztof Dęmbe: opracowanie fragmentów dotyczących leczenia
przeciwzakrzepowego przed badaniami endoskopowymi. Przemysław Krasnodębski: opracowanie fragmentów dotyczących przygotowania jelit do badań endoskopowych. Beata Mrozikiewicz-Rakowska: opracowanie fragmentów dotyczących przygotowania jelit do badań endoskopowych. Paweł Kotarski: opracowanie fragmentów dotyczących przygotowa-nia jelit do badań endoskopowych oraz wpływu leków na przebieg znieczulenia i przygotowania pacjenta przed znieczuleniem do badań endoskopowych. Jacek Muszyński: opracowanie fragmentów dotyczących wpływu leków na przebieg znieczulenia i przygotowania pacjenta przed znie-czuleniem do badań endoskopowych, konsultacja merytoryczna. Leszek Czupryniak: wybór piśmiennictwa, konsultacja merytoryczna. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.
Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
ADRES DO KORESPONDENCJI
lek. Piotr Nehring Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
Piśmiennictwo:
1. Baczewska-Mazurkiewicz D., Celiński K., Dłużniewski M. et al.: Badania endoskopowe u pacjentów poddanych leczeniu przeciwpłytkowemu i prze-ciwzakrzepowemu – wytyczne dotyczące postępowania. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii. Prz. Gastroenterol. 2012; 7: 243-248.
2. Gerson L.B., Gage B.F., Owens D.K., Triadafilopoulos G.: Effect and outcomes of the ASGE guidelines on the periendoscopic management of patients who take anticoagulants. Am. J. Gastroenterol. 2009; 95: 1717-1724.
3. Boustière C., Veitch A., Vanbiervliet G. et al.: Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2011; 43: 445-458.
4. Amornyotin S.: Sedation-related complications in gastrointestinal endoscopy. World. J. Gastrointest. Endosc. 2013; 5: 527-533.
5. Becker D.E., Haas D.A.: Recognition and management of complications during moderate and deep sedation. Part 2: cardiovascular considerations. Anesth. Prog. 2011; 58: 126-138.
6. Tang D.M., Simmons K., Friedenberg F.K.: Anti-Hypertensive Therapy and Risk Factors Associated with Hypotension during Colonoscopy under Con-scious Sedation. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2012; 21: 165-170.
7. Nelson D.B., Barkun A.N., Block K.P. et al.: Technology status evaluation report. Colonoscopy preparations. Gastrointest. Endosc. 2001; 54: 829-832. 8. DiPalma J.A., Wolff B.G., Meagher A., Cleveland M.: Comparison of reduced volume versus four liters sulfate-free electrolyte lavage solutions for
colo-noscopy colon cleansing. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98: 2187-2191.
9. Goldman J., Reichelderfer M.: Evaluation of rapid colonoscopy preparation using a new gut lavage solution. Gastrointest. Endosc. 1982; 28: 9-11. 10. Turnage R.H., Guice K.S., Gannon P., Gross M.: The effect of polyethylene glycol gavage on plasma volume. J. Surg. Res. 1994; 57: 284-288. 11. Parikh K., Weitz H.: Can a bowel preparation exacerbate heart failure? Cleve. Clin. J. Med. 2011; 78: 157-160.
12. Granberry M.C., White L.M., Gardner S.F.: Exacerbation of congestive heart failure after administration of polyethylene glycol-electrolyte lavage solu-tion. Ann. Pharmacother. 1995; 29: 1232-1235.
13. Curran M.P., Plosker G.L.: Oral sodium phosphate solution: a review of its use as a colorectal cleanser. Drugs 2004; 64: 1697-1714.
14. Connor A., Tolan D., Hughes S. et al.: Consen sus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel-cleansing agents. Gut. 2012; 61: 1525-1532.
15. Kwok A., Faigel D.O.: Management of anticoagulation before and after gastrointestinal endoscopy. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 3085-3097. 16. Whitson M.J., Dikman A.E., von Althann C. et al.: Is gastroduodenal biopsy safe in patients receiving aspirin and clopidogrel?: a prospective,
randomi-zed study involving 630 biopsies. J. Clin. Gastroenterol. 2011; 45: 228-233.
17. Anderson M.A., Ben-Menachem T., Gan. S.I. et al.; ASF Standards of Practice Committee: Management of antithrombotic agents for endoscopic pro-cedures. Gastrointest. Endosc. 2009; 70: 1060-1070.
18. Hui A.J., Wong R.M., Ching J.Y. et al.: Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents: analysis of 1657 cases. Gastrointest. Endosc. 2004; 59: 44-48.
19. Gandhi S., Narula N., Mosleh W. et al.: Meta-analysis: colonoscopic post-polypectomy bleeding in patients on continued clopidogrel therapy. Aliment. Pharmacol. Ther. 2013; 37: 947-952.
20. Gerson L.B., Triadafilopoulos G., Gage B.F.: The management of anticoagulants in the periendoscopic period for patients with atrial fibrillation: a de-cision analysis. Am. J. Med. 2004; 116: 451-459.
21. Baron T.H., Kamath P.S., McBane R.D.: New anticoagulant and antiplatelet agents: a primer for the gastroenterologist. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 12: 187-195.
22. Desai J., Granger C.B., Weitz J.I., Aisenberg J.: Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. Gastrointest. Endosc. 2013; 78: 227-239.
ABSTRACT
Patients with cardiovascular diseases are characterized by administering frequently many medications affecting blood pressure or volemia. Appropriate approach to patient with cardiovascular diseases is of great importance both during bowel preparation before and in anesthesia during endoscopic procedures. In this group of patients agents af-fecting clotting properties are often used. Knowledge on basic rules on anticoagulant treatment in individuals await-ing elective endoscopic procedures is vital for their safety.
