Martwicze zapalenie powięzi – opis przypadku

(1)

FORUM ZAKAŻEŃ 2019;101:6567 © Evereth Publishing, 2019

KAJA LANDOWSKAJAROSZEK | ANDRZEJ MARSZAŁEK

MARTWICZE ZAPALENIE POWIĘZI  OPIS PRZYPADKU

NECROTIZING FASCIITIS  A CASE REPORT

OPIS PRZYPADKU

ORCID*: 0000-0002-1446-1196 | 0000-0002-0499-0924

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy

} ANDRZEJ MARSZAŁEK

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

Szpital Uniwersytecki nr 2 w Bydgoszczy, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, Tel.: 52 365 52 24,

e-mail: anestezjologia@biziel.pl

Wpłynęło: 11.01.2019 Zaakceptowano: 30.01.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019001 *według kolejności na liście Autorów

STRESZCZENIE: W pracy przedstawiono przypadek martwiczego zapalenia powięzi, które stwierdzono u 67-letniej pacjentki przyjętej do szpitala z objawami osłabienia, nawracającą go-rączką do 40°C i obrzękiem powieki prawej. Po badaniach zdiagnozowano sepsę. Zastosowano leczenie, które nie poprawiło stanu ogólnego chorej. Ponieważ u pacjentki wystąpiły objawy wstrząsu septycznego, przekazano ją do oddziału intensywnej terapii. Na oddziale rozpozna-no martwicze zapalenie powięzi i rozpoczęto specjalistyczne leczenie z zastosowaniem: wen-tylacji mechanicznej, antybiotykoterapii empirycznej, ciągłej terapii nerkozastępczej i monito-rowania hemodynamicznego. Z upływem czasu pojawiły się sine plamy, obrzęki i nowe ogni-ska martwicy wymagające interwencji chirurgicznej. Stan chorej uległ istotnej poprawie po za-stosowaniu dalbawancyny; pacjentka nawiązała kontakt z otoczeniem, a rany zagoiły się pra-widłowo. Kobietę przekazano do szpitala rejonowego po 55 dniach leczenia.

SŁOWA KLUCZOWE: intensywna terapia, martwicze zapalenie powięzi, niewydolność wielo-narządowa, wstrząs septyczny

ABSTRACT: The authors present the case of a 67-year-old patient with necrotizing fasciitis. On admission, the patient complained of overall weakness, a recurrent high fever up to 40°C and swelling of the right eyelid. After testing, she was diagnosed with sepsis. The patient’s condi-tion did not improve after initial treatment. She was transferred to the intensive care unit sin-ce she was displaying symptoms of septic shock. There, she was diagnosed with necrotizing fasciitis and specialist care was provided i.e. mechanical ventilation, empirical antibiotic the-rapy, continuous renal replacement therapy and hemodynamic monitoring. With time, lividity and swelling appeared as well as new areas of necrosis, which required surgical intervention. The patient’s condition improved signiﬁcantly after she was treated with dalbavancin: she re-gained consciousness and her wounds healed without complications. The patient was trans-ferred back to a district hospital after 55 days.

KEY WORDS: intensive care, multiple organ failure, necrotizing fasciitis, septic shock

WSTĘP

Martwicze zapalenie powięzi (ang. necrotizing fascii-tis – NF) to rzadkie (0,4/100 000 osób), zagrażające ży-ciu zakażenie tkanek miękkich o bardzo podstępnym po-czątku, szerzące się od powięzi przez mięśnie, podskórną tkankę tłuszczową i skórę [7]. NF trzykrotnie częściej wy-stępuje u mężczyzn niż u kobiet. Przyczynia się do zapale-nia naczyń krwionośnych, zakrzepicy oraz niedokrwiezapale-nia

i martwicy tkanek z objawami wstrząsu toksycznego <> 8ZTPLB ʯNJFSUFMOPʯʉ o XZOJLB [ڀ USVEOP-ści diagnostycznych (opóźnioną diagnozę obserwuje się XڀoQS[ZQBELØX MPLBMJ[BDKJ[BLB˃FOJBJڀLPOJFD[-ności podjęcia radykalnych metod terapii, zwiększających szansę na wyleczenie.

Etiologia martwiczego zapalenia powięzi może być wie-lobakteryjna. Jednak głównym patogenem jest paciorkowiec beta-hemolizujący, najczęściej Streptococcus pyogenes [4].

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

FORUM ZAKAŻEŃ 2019;101

66

OPIS PRZYPADKU

Do szpitala przyjęto pacjentkę (lat 67) z objawami osła-bienia, nawracającą gorączką do 40°C (nasiloną od 3 dni) i obrzękiem powieki prawej (od 24 godzin). W wywiadzie chorobowym stwierdzono: nadciśnienie tętnicze, nadpłyt-kowość samoistną i przewlekłe obrzęki podudzi. Pacjentka od dawna przyjmowała torasemid, aceklofenak i diosminę.

W przeddzień przyjęcia do szpitala chora zgłosiła się do NPL szpitala powiatowego z powodu obrzęku prawej powie-ki, skąd została skierowana do Oddziału Klinicznego Me-dycyny Ratunkowej (OKMR) Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy na konsultację okulistyczną. Lekarz ogól-ny przyjmujący pacjentkę zaniepokoił się jej stanem i zle-cił liczne konsultacje specjalistyczne. Chirurg stwierdził, że występujące obrzęki kończyn nie mają cech zakażenia i prawdopodobnie wynikają z przyczyn internistycznych. Okulista potwierdził zaczerwienienie i obrzęk powiek oka prawego, kwalifikując pacjentkę do leczenia zachowawczego zimnymi okładami. Jedynie kardiolog wysunął podejrzenie sepsy, którą potwierdziły badania laboratoryjne (CRP – 435 mg/dl, PCT – 72 μg/ml, leukocyty – 2,76 G/l). W ramach OKMR włączono antybiotykoterapię empiryczną ceftriak-TPOFN ¨ H QP[JPN LSFBUZOJOZ o NH Jڀ MFD[FOJF objawowe. Badanie obrazowe (USG tkanek miękkich koń-czyn dolnych) uwidoczniło zlewające się ze sobą przestrze-nie bezechowe oraz hipoechogeniczne z okolicznym obrzę-kiem tkanek miękkich, ciągnącym się obustronnie do wyso-kości kolan. W RTG klatki piersiowej nie znaleziono istot-nych patologii. Tomografia komputerowa twarzoczaszki po-twierdziła spostrzeżenia okulisty. Po godzinie pacjentka zo-stała przekazana na dyżurny oddział internistyczny w stanie ogólnym średnio ciężkim, przytomna, krążeniowo niesta-bilna, z tachykardią 100/minutę, ciśnieniem tętniczym mie-rzonym metodą pośrednią 90/60 mm Hg i bezmoczem. Do leczenia włączono empirycznie imipenem 3×500 mg.

Stan chorej pogorszył się. Wystąpiły zaburzenia świado-mości. Kolejne badania laboratoryjne potwierdziły progre- TKʒ[BLB˃FOJB$31oNHEM 1$5ϪHNM1PHP-dzinach hospitalizacji poproszono o konsultację anestezjo-logiczną, po której pacjentkę przyjęto do oddziału inten-sywnej terapii (OIT).

Podczas przyjęcia na oddział chora była w stanie ciężkim z objawami wstrząsu septycznego: BP – 75/40 mmHg, HR – 115/minutę, kwasica metaboliczna z wartością pH – 7,341, BE(-) – aktualny niedobór zasad 8,6. Zastosowano wentyla-cję mechaniczną, kontynuowano antybiotykoterapię. Krąże-nie stabilizowano wlewem noradrenaliny. W badaniach la-CPSBUPSZKOZDITUXJFSE[POPQP[JPN1$5ϪHNM $31 – 590 mg/dl, CPK – 6800 U/l, poziom mleczanów – 3,6 mmol/l. Na dotychczas obrzękniętych podudziach pojawi-ły się pęcherze z brunatną ppojawi-łynną zawartością, na prawej obrzękniętej powiece wystąpiła martwica.

W trzeciej dobie hospitalizacji, po 10 godzinach leczenia na OIT, stan pacjentki uległ dalszemu pogorszeniu, pogłębi-ła się hipotensja: IBP – 40/20 mmHg, CI – 1,09, hr – 150/mi-nutę, pH – 7,167, BE(-) – 12. W wyniku identyfikacji mikro-biologicznej (posiewy moczu i krwi) wyizolowano Streptococ-cus pyogenes, do leczenia włączono penicylinę krystaliczną (20 mln j./24 godziny) we wlewie ciągłym i klindamycynę (1600 mg/24 godziny). Krążenie stabilizowano wlewem do-butaminy i wazopresyny. Leczenie uzupełniono o pentaglobi-nę, steroidy i albuminy. Płynoterapię prowadzono krystaloida-mi zbilansowanykrystaloida-mi, korygowano zaburzenia jonowe. Kontro-MBMBCPSBUPSZKOBXZLB[BBCSBLQPQSBXZQP[JPN1$5 μg/ml, CRP – 590 mg/dl, poziom mleczanów – 4,4 mmol/l.

Wysunięto podejrzenie martwiczego zapalenia powięzi i poproszono o ponowną konsultację chirurgiczną. Chirurg zakwalifikował pacjentkę do obustronnej amputacji na po-ziomie uda ze wskazań życiowych.

Po zabiegu stan chorej ustabilizował się, odstawiono wa-zopresynę, kontynuowano wlew noradrenaliny i dobutami-ny oraz wentylację mechaniczną, a także terapię nerkoza-stępczą i antybiotykoterapię [1]. Kontrola laboratoryjna wy-kazała następujące wartości parametrów laboratoryjnych: $1,o6M 1$5ϪHNM $31oNHEM QP-ziom płytek krwi – 117 G/l.

W 4. dobie hospitalizacji pacjentka była nadal w stanie ciężkim, z zaburzeniami świadomości i hipotensją. Na le-wym przedramieniu pojawiły się sine plamy i obrzęk, nowe ogniska martwicy dwóch palców dłoni, ogniska martwicy na kikutach kończyn dolnych, na wzgórku łonowym i po-śladku. Parametry laboratoryjne przyjmowały następujące XBSUPʯDJQP[JPN1$5ϪHNM $31oNHEM DIP-ciaż poziom mleczanów obniżył się do 1,9 mmol/l. W celu usunięcia zmienionych tkanek przedramienia wykonano kolejny zabieg operacyjny z amputacją palca i opracowa-niem chirurgicznym powieki. Zwiększono dawki antybio-tyków: penicylinę krystaliczną do 40 mln j. (wlew ciągły), klindamycynę do 4,8 g/24 godziny [3, 5].

Pomimo antybiotykoterapii celowanej stosowanej w dawkach ratunkowych, wykraczających poza charak-terystykę produktu leczniczego (ChPL), koniecznych ze względu na ciągłą terapię nerkozastępczą, na skórze koń-czyn górnych i na brzuchu nadal pojawiały się nowe wy-kwity. Poziom PCT po początkowym spadku wzrósł, CRP również wykazywało tendencję wzrostową, leukocytoza utrzymywała się na poziomie 20 G/l. Chora gorączkowa-ła mimo ujemnych posiewów krwi, bronchoaspiratu i wy-mazów ze zmian na skórze. W tej sytuacji po 10 dniach dotychczasowej terapii leczenie zmodyfikowano, stosując dalbawancynę zgodnie z ChPL (zakażenie skóry i tkanki podskórnej) w dawce 1 g, po tygodniu podano drugą daw-kę 0,5 g dożylnie [2].

Po zastosowaniu dalbawancyny parametry zapalne unormowały się w ciągu 10 dni. Leukocytoza spadła do

(3)

FORUM ZAKAŻEŃ 2019;101

7 G/l. Stan ogólny zaczął się stopniowo poprawiać. Chora nawiązała kontakt z otoczeniem. Rany kikutów zagoiły się prawidłowo, ubytki skóry na przedramionach i powiece po opracowaniu chirurgicznym pokryto przeszczepami. Tera-pię nerkozastępczą prowadzono 55 dni, teraTera-pię respirato-rem zakończono po 46 dobach.

W czasie przebywania na OIT u chorej wystąpiły po-wikłania pod postacią perforacji jelita krętego i zakażenia związanego z obecnością cewnika, w wyniku czego hospita-lizacja uległa wydłużeniu. Pacjentka została zakwalifikowa-na do dializ przerywanych. Po 55 dobach leczenia chorą wy-pisano do szpitala rejonowego.

OMÓWIENIE

Martwicze zapalenie powięzi może dotyczyć osób w każ-dym wieku i być zlokalizowane w dowolnym miejscu na skó-rze chorego. Najczęściej pojawia się ono u pacjentów obcią-żonych chorobami układu sercowo-naczyniowego i cukrzycą oraz w stanach immunosupresji [1]. W przypadku zaprezen-towanym w niniejszej pracy początkowe objawy nie budziły niepokoju, późniejsze zaś wskazywały na zakażenie organi-zmu, które po kilku godzinach przekształciło się we wstrząs septyczny. Leczenie penicyliną krystaliczną w dużych daw-kach jest terapią z wyboru, stosowaną w zakażeniach pacior-kowcem Streptococcus pyogenes. Antybiotyk lipoglikopepty-dowy, jakim jest dalbawancyna, jest zaś przeznaczony do le-czenia zakażeń skóry i tkanek miękkich, wykazuje działanie bakteriobójcze w stosunku do bakterii Gram-dodatnich, ta-kich jak gronkowce i paciorkowce. Ze względu na profil far-makologiczny osiąga wysokie stężenie w skórze i tkance pod-skórnej oraz w płynie zawartym w pęcherzach skórnych. Za-stosowanie penicyliny pozwoliło opanować objawy wstrzą-su septycznego, natomiast zahamowanie postępującego pro-cesu chorobowego w tkankach miękkich wymagało lecze-nia antybiotykiem o lepszej penetracji do zakażonych tka-nek. Stan ogólny chorej uległ poprawie po zastosowaniu dal-bawancyny. Stosunkowo szybko przestały się pojawiać nowe

ogniska zapalne na skórze, zaś dzięki eradykacji patogenu przeszczepy skórne wgoiły się prawidłowo.

WNIOSKI

1. We wstrząsie perfuzja tkanek obwodowych jest upośle-dzona, dlatego w leczeniu zagrażających życiu zakażeń skóry należy nie tylko dostosowywać dawki antybioty-ków do trudnej do oszacowania objętości dystrybucji, lecz także dobierać leki z najskuteczniejszym przeni-kaniem do zakażonej tkanki [8].

2. Jeżeli eradykacja patogenu antybiotykoterapią celowa-ną przedłuża się ponad 10 dób, zmiana antybiotyku na inny, pokrywający spektrum, wydaje się uzasadnio-na. Takie postępowanie zmniejszyłoby ryzyko selekcji szczepów opornych.

3. Martwicze zapalenie powięzi ma przebieg podstępny i piorunujący. Jedynie wczesna empiryczna antybioty-koterapia może ograniczyć zakres okaleczającego le-czenia chirurgicznego i uratować życie chorego.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Anaya DA, Dellinger EP. Necrotising soft-tissue infection: diagnosis and mana-gement. Clin Infect Dis 2007;44(5):705–710.

2. Dunne MW, Puttagunta S, Giordano P, Krievins D, Zelasky M, Baldassarre J. A ran-domized clinical trial of single-dose _{versus weekly dalbavancin for treatment of} acute skin and skin structure infection. Clin Infect Dis 2016;62(5):545–551. 3. Duszyńska W. Modyﬁkowanie farmakokinetyczno-farmakodynamiczne

w an-tybiotykoterapii w ciężkiej sepsie. Anestezjol Intens Ter 2012;44(3):178–185. 4. Kihiczak GG, Schwartz RA, Kapila R. Necrotizing fasciitis: a deadly infection.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20(4):365–369.

5. Lewis SJ, Mueller BA. Antibiotic dosing in critically ill patients receiving CRRT: underdosing is overprevalent. Semin Dial 2014;27(5):441–445.

6. Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Cur-rent concepts in the management of necrotizing fasciitis. Front Surg 2014;1:36. 7. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing fasciitis: current

con-cepts and review of the literature. J Am Coll Surg 2009;208(2):279–288. 8. Scott LJ. Dalbavancin: a review in acute bacterial skin and skin structure

infec-tions. Drugs 2015;75(11):1281–1291.