LUDZKIE WIRUSY BOCA – NOWE PARWOWIRUSY WYWOŁUJĄCE
ZAKAŻENIA U LUDZI
HUMAN BOCAVIRUSES – THE NEW PARVOVIRUSES PATHOGENIC FOR HUMAN
STRESZCZENIE: W 2005 roku opisano nowy chorobotwórczy wirus dla człowieka – wirus Boca (ang. human bocavirus – HBoV). Obecnie znane są cztery typy bokawirusa, wykrywane zarów-no w próbkach kału, jak i w materiałach z układu oddechowego. Głównym czynnikiem etiolo-gicznym zakażeń układu oddechowego jest HBoV1, a układu pokarmowego – HBoV2. Zakaże-nia bokawirusem dotyczą przede wszystkim małych dzieci, w wieku od 6. miesiąca do 3. roku życia. Szacuje się, że HBoV jest u człowieka trzecim – po RSV (ang. respiratory syncytial virus) i hMPV (ang. human metapneumovirus) – pod względem liczby zachorowań patogenem wy-wołującym infekcje układu oddechowego u dzieci do 5. roku życia. Częstość zakażeń boka-wirusem u człowieka wynosi 0,9–20%. Objawy są nieswoiste, jednak w przebiegu najczęściej stwierdza się: kaszel, katar, gorączkę, trudności w oddychaniu, zapalenie spojówek, rumień, wysypkę, nudności i ból gardła. Ze względu na częste współzakażenia innymi wirusami obja-wy te mogą ulec nasileniu. Zachorowania obja-wywoływane przez bokawirusy człowieka obja- występu-ją w ciągu całego roku, jednak najczęściej odnotowuje się je w miesiącach zimowych. Bada-nia w kierunku HBoV są oparte przede wszystkim na metodach biologii molekularnej, niekie-dy także badań serologicznych. Leczenie w przebiegu zakażenia tym wirusem jest objawowe.
SŁOWA KLUCZOWE: bokawirus, koinfekcje, zakażenie latentne
ABSTRACT: In 2005 a new virus pathogenic for human was identified – human bocavirus (HBoV). Four type of bocaviruses identified in stool sample as well as in sample from respira-tory tract are known. Infection of respirarespira-tory tract is mainly caused by HBoV1 whereas the main etiological agent of gastrointestinal tract infection is HBoV2. HBoV infections are found significantly more frequently in children from 6 month to 3 years old. It is estimated that hu-man bocavirus is third viruses, after RSV and hMPV, which caused the majority of infections of respiratory tract in children up to 5 years old. The incidence of bocavirus infections is 0.9–20%. The symptoms of HBoV infection are non-specific, but the most common are: cough, runny nose, fever, difficulty in breathing, conjunctivitis, erythema, rash, nausea and sore throat. Due to frequent co-infection with other viruses, these symptoms may be more severe. Infections caused by human bocaviruses occur throughout the year, but most frequently in the winter months. Diagnostic tests for identification of HBoV are based most of all on molecular and serological methods. Treatment of HBoV infection is symptomatic, usually.
KEY WORDS: bocaviruses, co-infections, latent infection
1 Zakład Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie 2 Zakład Immunologii i Alergologii
Klinicznej Centralnego Szpitala Klinicznego MON Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
} EDYTA ABRAMCZUK
Zakład Wirusologii,
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie, ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa, Tel.: (22) 542 12 83, e-mail: eabramczuk@pzh.gov.pl Wpłynęło: 15.12.2014 Zaakceptowano: 03.01.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014066
WSTĘP
Zakażenia dróg oddechowych u człowieka mogą być wywoływane przez wiele czynników chorobotwórczych:
bakterie, wirusy, grzyby oraz pasożyty. Wprowadzenie no-woczesnych technik badawczych pozwala na odkrywanie kolejnych czynników etiologicznych tych infekcji, głów-nie wirusów. Oprócz nowych wariantów znanych wirusów
(np. grypy), w XXI wieku opisano po raz pierwszy wiele róż-nych wirusów wywołujących zakażenia dróg oddechowych, w tym: bokawirus człowieka, koronawirus SARS (ang. se-vere acute respiratory syndrome), koronawirus MERS (ang. middle east respiratory syndrome), metapneumowi-rus człowieka i inne. HBoV został opisany po raz pierwszy w 2005 roku w Szwecji podczas badań próbek materiału kli-nicznego pobranego od dziecka z objawami zakażenia gór-nych dróg oddechowych [1]. Wirusy Boca wywołują przede wszystkim infekcje układu oddechowego, a niektórzy auto-rzy uważają, że stanowią jeden z głównych czynników za-każenia górnych dróg oddechowych u dzieci [1, 2]. We-dług Foulongne’a i wsp. bokawirus jest trzecim w kolejności (po RSV i hMPV), pod względem liczby zachorowań, pato-genem wywołującym zakażenia dróg oddechowych u dzie-ci poniżej 5. roku żyu dzie-cia.
CHARAKTERYSTYKA BOKAWIRUSA
Bokawirus człowieka należy do rodziny Parvoviridae. Parwowirusy są najmniejszymi znanymi wirusami DNA. Do tej pory opisano dwa parwowirusy chorobotwórcze dla człowieka: parwowirus B19 oraz ludzki bokawirus. Wirus B19 wywołuje m.in.: rumień zakaźny, niedokrwistość, ma-łopłytkowość. Jest zaliczany do rodzaju Erythrovirus, pod-rodziny Parvovirinae. HBoV należy do tej samej podrodzi-ny, ale rodzaju Bocavirus, do którego zalicza się także gatun-ki chorobotwórcze dla zwierząt, tagatun-kie jak bovine parvovi-rus (BPV) i minute viparvovi-rus of canines (MVC). W wyniku dal-szych badań nad zróżnicowaniem HBoV, wyróżniono czte-ry typy bokawirusów człowieka (HBoV typ 1–4), a w obrę-bie HBoV2 wydzielono ponadto warianty A i B [3, 4].
ZAKAŻENIA HBOV
Do zakażenia HBoV dochodzi prawdopodobnie dro-gą kropelkową, poprzez kontakt z zakażoną osobą i jej wy-dzielinami (ślina, kał, mocz) lub z zanieczyszczonymi po-wierzchniami [3, 5]. Uważa się, że naturalnym rezerwuarem wirusów jest człowiek [5]. Do tej pory nie określono jed-noznacznie miejsca replikacji bokawirusa. Mimo iż parwo-wirus B19 oraz HBoV są patogenami należącymi do jed-nej rodziny, występują między nimi istotne różnice. Pierw-szy z nich wykazuje tropizm do szpiku kostnego i mięśnia sercowego człowieka, natomiast HBoV wykrywano głów-nie w nabłonku górnych i dolnych dróg oddechowych, ko-mórkach nabłonkowych oraz w tkance limfatycznej (głów-nie HBoV1) [1]. Natomiast wirusy HBoV2, HBoV3 oraz HBoV4 zostały po raz pierwszy wykryte w próbkach kału pobranych od dzieci z objawami zakażeń układu pokar-mowego. Ponieważ DNA bokawirusów (wszystkich typów)
izolowano w próbkach kału pobranych od osób chorych, wy-sunięto hipotezę, że mogą one replikować również w ukła-dzie pokarmowym człowieka [3, 6, 7].
Jak dotąd brak jest odpowiedzi na następujące pytania: jak długo można wykrywać DNA bokawirusa od momen-tu zainfekowania oraz czy wirusy te mogą powodować za-każenia latentne. Z punktu widzenia lekarza i diagnosty są to bardzo ważne zagadnienia, ponieważ obecność infek-cji latentnej może powodować wykrywanie materiału gene-tycznego HBoV u osób, u których nie występowały w da-nym momencie objawy chorobowe. Badania wskazują, że DNA bokawirusów było izolowane w próbkach materia-łu z dróg oddechowych przez trzy tygodnie od zakażenia, a w niektórych przypadkach – nawet przez 6 miesięcy (DNA HBoV1) [3, 4, 8].
OBJAWY KLINICZNE I CZYNNIKI RYZYKA
ZAKAŻENIA HBOV
Objawy w przebiegu zakażenia dróg oddechowych są nie-swoiste i różnorodne – od łagodnych, po ciężkie schorze-nia dróg oddechowych. Należy podkreślić, że HBoV1 może być również czynnikiem etiologicznym poważnych chorób, takich jak: zapalenie oskrzelików płucnych, zapalenie płuc oraz krup [9–12]. W ostatnich latach pojawiają się doniesie-nia o zakażedoniesie-niach bokawirusami, których przebieg jest bar-dzo ciężki lub nawet fatalny [2, 4, 13, 14].
Uważa się również, że stwierdzane częste występowanie HBoV1 we współzakażeniach z innymi wirusami może po-wodować nasilenie objawów [2, 14]. Najczęściej obserwuje się jednak: kaszel, katar, gorączkę, trudności w oddychaniu, zapalenie spojówek, rumień, wysypkę, nudności, ból gardła. W przebiegu infekcji HBoV1 stwierdzano także objawy nie-dotlenienia oraz neutrofilię, znacznie częściej niż w przebie-gu RSV [15]. HBoV1 może wywoływać zakażenia dróg od-dechowych i następnie rozprzestrzeniać się, zakażając dro-gi pokarmowe człowieka, czego objawami mogą być: bie-gunka, wymioty oraz nudności [3, 11]. Natomiast zakażenia HBoV2, HBoV3 i HBoV4 obserwowano głównie w zaka-żeniach układu pokarmowego o różnym nasileniu, nie tyl-ko bieguntyl-kowych (Tabela 1) [11, 14–17]. Obecność DNA HBoV tych typów wykazano u dzieci z zapaleniem żołąd-ka i jelit [10, 12].
Biologia bokawirusa nie została jeszcze w pełni pozna-na, ale uważa się, że zakażenia HBoV znacznie częściej wy-stępują: u osób z przewlekłymi chorobami układu serco-wo-naczyniowego, u wcześniaków, dzieci kobiet palących papierosy w okresie ciąży, osób z predyspozycją do ast-my, poddanych leczeniu immunosupresyjnemu (np. osób po przeszczepie), dzieci przebywających w żłobkach oraz przedszkolach [3, 16]. Stwierdzono, że w następstwie za-infekowania osób z obniżoną odpornością może dojść
do przetrwałego zakażenia i długotrwałego wykrywania DNA HBoV w próbkach klinicznych [11, 12].
EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEŃ BOKAWIRUSAMI
Od momentu opisania, czyli od 2005 roku, zakażenia wy-woływane przez bokawirusy człowieka są wykrywane na ca-łym świecie, m.in. w: Australii, Ameryce Północnej, Europie (w tym w Polsce), Azji i Afryce [12, 16, 18]. Większość tych badań jest ukierunkowana na identyfikację zakażeń HBoV bez wyszczególniania typu lub HBoV1. Badania prowadzone w różnych regionach świata i w różnych grupach pacjentów wskazują, że częstość zakażeń bokawirusami waha się od 0,9 do 20% [11, 19]. W Polsce, podobnie jak w Niemczech czy Szwajcarii, częstość infekcji dróg oddechowych wywoływa-nych przez bokawirusy u małych dzieci wynosi około 2–8%, w zależności od okresu badań [6]. Ze względu na fakt, że ba-dania w kierunku HBoV są wykonywane głównie u osób ho-spitalizowanych, dane na temat występowania zakażeń boka-wirusami u osób z infekcjami o lekkim przebiegu oraz wśród osób zdrowych są fragmentaryczne i niepełne [10].
Uważa się, że aktywność HBoV zmienia się w zależno-ści od pory roku, najczęzależno-ściej zachorowania są obserwowane w miesiącach zimowych. Sezonowość występowania boka-wirusa jest różna w zależności od kraju. We Francji, Niem-czech, Szwecji, Stanach Zjednoczonych oraz Polsce zaka-żenia bokawirusem stwierdza się najczęściej w miesiącach
zimowych oraz wczesną wiosną, natomiast w Korei – późną wiosną oraz na początku lata [16].
Częstość występowania HBoV zmienia się w zależności od wieku badanych oraz obserwowanych głównych obja-wów. Ponadto wśród osób hospitalizowanych z powodu za-każeń bokawirusami przeważają mężczyźni, nie są to jed-nak znamienne statystycznie zależności [10].
Badania seroepidemiologiczne wskazują, że większość dzieci do 5. roku życia oraz prawie wszystkie osoby doro-słe posiadają przeciwciała przeciwko HBoV. Ponadto wyka-zano, że większość przeciwciał jest skierowanych przeciwko białkom kapsydu HBoV1 [3, 6, 11].
Zakażenia bokawirusem człowieka są częste w okresie niemowlęcym i dziecięcym (głównie od 6. miesiąca do 3. roku życia). Informacje na temat ochronnego wpływu mat-czynych przeciwciał przeciwko zakażeniom HBoV u dzie-ci są rozbieżne. Niektórzy autorzy podają, że dziedzie-ci poni-żej 6. miesiąca życia są chronione przed zachorowaniem dzięki matczynym przeciwciałom, a zakażenia noworod-ków są związane przede wszystkim z infekcją przeniesioną od matki na płód, głównie w trzecim trymestrze ciąży [6, 12, 20]. Z kolei Jartii i wsp. wskazują, że wpływ matczynych przeciwciał przeciwko zakażeniom HBoV jest największy u dzieci do 2. miesiąca życia, następnie spada i utrzymuje się na niskim poziome od 6. do 12. miesiąca życia [12, 20]. Mimo że infekcje bokawirusem występują głównie u dzieci, stwierdzano także zachorowania u dorosłych [7].
Wszystkie typy wirusów boka były wykrywane w prób-kach kału. Czynnikiem etiologicznym zakażeń dróg pokar-mowych najczęściej był HBoV typu 2., następnie w kolejno-ści: HBoV3, HBoV4 oraz HBoV1 [4]. Jednak tylko wirus typu 1. jest uznawany za czynnik wywołujący zakażenia dróg od-dechowych. Uważa się, że inne typy bokawirusów (2, 3 i 4) są rzadko lub sporadycznie wykrywane w próbkach materia-łu klinicznego z dróg oddechowych, a dominującymi objawa-mi w takich zakażeniach są nudności i biegunka [3].
DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ BOKAWIRUSAMI
Materiałem do badań w kierunku bokawirusów mogą być:
t próbki pochodzące z dróg oddechowych: wymaz
z nosogardzieli, ślina, próbki z dolnych dróg odde-chowych, np.: popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzy-kowe, aspiraty przeztchawicze i inne;
t inne próbki: kał, surowica, mocz.
PCR
Diagnostyka HBoV opiera się głównie na technice PCR (ang. polymerase chain reaction) oraz różnych jej modyfika-cjach. Dzięki tej metodzie możliwe jest wykrycie materiału
Objawy HBoV1 HBoV2–4*
Drogi oddechowe +++ +/-Gorączka >38°C ++ +++ Kaszel +++ ++ Katar +++ Ból gardła ++ ++ Trudności w oddychaniu ++ ++ Hipoksemia + + Tachypnoe + Drogi pokarmowe + +++ Nudności +/- + Biegunka ++ +++ Bóle brzucha ++ ++ Inne + Inne Zapalenie spojówek + Rumień/wysypka +
Tabela 1. Częstość obserwowanych objawów w zakażeniach bokawiru-sami u ludzi w zależności od typu wirusa (opracowano na podstawie [11, 14, 15, 17, 18]).
* – głównie HBoV2, pozostałe typy są rzadziej identyfikowane.
(+++) – często obserwowane; (++) – obserwowane, (+) – rzadko obserwowa-ne, (+/-) – sporadycznie.
genetycznego wirusów, głównie fragmentów kodujących białka NP1, NS1, VP1 oraz VP2 [14]. Czułość nested-PCR jest wysoka i umożliwiają wykrycie 10 kopii genomu HBoV w 1 ml [21]. Mimo że badania z wykorzystaniem tej techni-ki pozwalają na wykrycie specyficznych fragmentów DNA, to jednak nie pozwalają na określenie czy jest to zakażenie aktywne, przetrwałe lub bezobjawowe. Materiał genetycz-ny bokawirusów był bowiem wykrywagenetycz-ny u dzieci niewy-kazujących jakichkolwiek objawów zakażenia dróg odde-chowych, jednak należy podkreślić, że miano wirusów było w takich przypadkach znacznie niższe niż u chorych z obja-wami infekcji [3, 11]. Istotne jest więc ustalenie progu ilości kopii wirusa w badanej próbce, aby jednoznacznie wyklu-czyć bądź potwierdzić zakażenie HBoV [3]. Według Allan-dera i wsp., zakażenie wirusem boka można stwierdzić, gdy w próbkach wymazu z nosogardzieli ilość kopii HBoV prze-kracza 104 kopii/ml [20]. Takie badanie jest możliwe do wy-konania np. techniką real-time PCR.
BADANIE SEROLOGICZNE
Metodą pozwalającą na odróżnienie wczesnego zakaże-nia HBoV od reinfekcji jest również wykrycie przeciwciał w klasie IgG i IgM techniką western blot lub immunoflu-orescencji. Przeciwciała te skierowane są przede wszyst-kim przeciwko białkom strukturalnym VP1 i VP2. Ponie-waż występują reakcje krzyżowe pomiędzy przeciwciałami skierowanymi przeciwko białkom kapsydu różnych typów HBoV, wynik badania może być niejednoznaczny [3].
Inną techniką pozwalającą na wykrycie antygenów wiru-sowych, z wykorzystaniem specyficznych przeciwciał, jest ELISA. Jednak przydatność metod serologicznych w proce-sie diagnostycznym zakażeń bokawirusami jest niższa niż PCR (zarówno klasycznego jak i real-time PCR) ze względu na niższą czułość metody [13].
Ogólnie uważa się, że seroprewalencja rośnie wraz z wie-kiem. Nadal prowadzone są w tym kierunku badania, ale wydaje się, że już w wieku 1–2 lat znacząco duża część po-pulacji dzieci wytwarza przeciwciała przeciw bokawirusom, a w wieku 7 lat – niemal 100% badanych [11, 20].
IZOLACJA WIRUSA
Od momentu odkrycia HBoV trwały prace nad opraco-waniem linii komórkowej, która umożliwiałaby namnażanie tych wirusów. Dopiero w 2009 roku Dijkman i wsp. opra-cowali linię komórek odpowiadającą morfologicznie i funk-cjonalnie ludzkiej tkance dróg oddechowych. Jest to mody-fikowana linia HTEpC, czyli pierwotna linia komórek na-błonkowych tchawicy człowieka prowadzona w warun-kach dostępu powietrza, w których dochodzi do pseudo-rozwarstwienia. W ten sposób możliwe jest uzyskanie wa-runków imitujących ludzką tchawicę [21]. Jednak badania
z zastosowaniem tej linii nie znalazły jeszcze szerszego zasto-sowania i są prowadzone głównie w naukowych ośrodkach.
LECZENIE ZAKAŻEŃ BOKAWIRUSAMI
Leczenie w infekcjach HBoV jest zwykle objawowe. Na-dal badany jest wpływ leków na przebieg tego zakażenia, w tym preparatów rozszerzających oskrzela oraz kortyko-steroidów. Nie stwierdzono jednak istotnego wpływu poda-wania tych leków na przebieg infekcji HBoV [11, 12, 22].
PODSUMOWANIE
Bokawirus człowieka może wywoływać zakażenia dróg oddechowych oraz układu pokarmowego. Infekcje indu-kowane przez ten wirus są obserwowane przede wszyst-kim u małych dzieci. Ze względu na częstość występowa-nia HBoV we współzakażewystępowa-niach z innymi wirusami, zda-nia autorów dotyczące roli bokawirusów w wywoływaniu chorób są podzielone. Co więcej, ze względu na brak mo-delu zwierzęcego lub łatwo dostępnego momo-delu komórko-wego, patogeneza HBoV nie jest jeszcze do końca poznana. Jednak z uwagi na częste występowanie bokawirusa w in-fekcjach mieszanych oraz możliwe zaostrzenie przebiegu choroby, konieczne jest wprowadzenie odpowiednich ba-dań do rutynowej diagnostyki. Istotne jest też wykorzysta-nie innych – poza techniką klasycznego PCR – metod bada-nia obecności HBoV. Dotychczas stosowane metody jako-ściowe mogą być niewystarczające do określenia, czy wirus boka jest czynnikiem etiologicznym zachorowania, czy też w wyniku reaktywacji zakażenia stanowi czynnik zaostrza-jący objawy.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Bennett NJ. Pediatric bocavirus. Medscape (online) 2014; http://emedicine. medscape.com/article/1355393-overview#a0101
2. Zhou L, Zheng S, Xiao Q et al. Single detection of human bocavirus 1 with a high viral load in severe respiratory tract infections in previously healthy children. BMC Infect Dis 2014;14:424.
3. Foulongne V, Segondy M. Human bocavirus: a new respiratory pathogen? Future Virol 2007;2(2):173– 181.
4. Brebion A, Vanlieferinghen P, Déchelotte P, Boutry M, Peigue-Lafeuille H, He-nquell C. Fatal subacute myocarditis associated with human bocavirus 2 in a 13-month-old child. J Clin Microbiol 2014;52(3):1006– 1008.
5. Kapoor A, Simmonds P, Slikas E et al. Human bocaviruses are highly diverse, dispersed, recombination prone, and prevalent in enteric infections. J Infect Dis 2010;201(11):1633– 1643.
6. Jartti T, Hedman K, Jartti L, Ruuskanen O, Allander T, Söderlund-Venermo M. Human bocavirus – the first 5 years. Rev Med Virol 2012;22(1):46– 64. 7. Schildgen O, Müller A, Allander T et al. Human bocavirus:
passen-ger or pathogen in acute respiratory tract infections? Clin Microbiol Rev 2008;21(2):291– 304.
ture: insights into the structural repertoire of the parvoviridae. J Virol 2010;84(12):5880– 5889.
9. Kapoor A, Slikas E, Simmonds P et al. A newly identified bocavirus species in human stool. J Infect Dis 2009;199(2):196– 200.
10. Regamey N, Frey U, Deffernez C et al. Isolation of human bocavirus from Swiss infants with respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2007;26(2):177– 179.
11. Kapoor A, Hornig M, Asokan A, Williams B, Henriquez JA, Lipkin WI. Bocavi-rus episome in infected human tissue contains non-identical termini. PLoS One 2011;6(6):e21362.
12. Bi Z, Formenty PBH, Roth CE. Human bocavirus, a real respiratory tract patho-gen. Afr J Microbiol Res 2007;1:51– 56.
13. Edner N, Castillo-Rodas P, Falk L, Hedman K, Söderlund-Venermo M, Allander T. Life-threatening respiratory tract disease with human bocavirus-1 infec-tion in a 4-year-old child. J Clin Microbiol 2012;50(2):531– 532.
14. Franz A, Adams O, Willems R et al. Correlation of viral load of respiratory pa-thogens and co-infections with disease severity in children hospitalized for lower respiratory tract infection. J Clin Virol 2010;48(4):239– 245.
15. Zaghloul MZ. Human bocavirus (HBoV) in children with respiratory tract in-fection by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) and qualitative po-lymerase chain reaction (PCR). Virol J 2011;8:239.
than answers. Future Virol 2011;6(9):1107– 1114.
17. Schildgen O. Human bocavirus: lessons learned to date. Pathogens 2013;2(1):1– 12.
18. Pancer KW, Gut W, Abramczuk E, Lipka B, Litwińska B. Czynniki wiruso-we ostrych zakażeń dróg oddechowych u małych dzieci. Wzrost zachoro-wań wywołanych przez metapneumowirusy podczas pandemii grypy 2009 w Polsce. Prz Epidemiol 2014;68(4):729– 734.
19. Foulongne V, Olejnik Y, Perez V, Elaerts S, Rodière M, Segondy M. Human bo-cavirus in French children. Emerg Infect Dis 2006;12(8):1251– 1253. 20. Bastien N, Brandt K, Dust K, Ward D, Li Y. Human bocavirus infection, Canada.
Emerg Infect Dis 2006;12(5):848– 850.
21. Dijkman R, Koekkoek SM, Molenkamp R, Schildgen O, van der Hoek L. Hu-man bocavirus can be cultured in differentiated huHu-man airway epithelial cells. J Virol 2009;83(15):7739– 7748.
22. Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, Vuorinen T, Ruuskanen O, Jartti T. Predni-solone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode asso-ciated with rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunology 2007;119(3):570– 575.
