PRACA POGLĄDOWA
MUKORMYKOZA – OBRAZ KLINICZNY, DIAGNOZOWANIE
I LECZENIE
MUCORMYCOSIS – CLINICAL MANIFESTATIONS, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT
✎
MARIA J. STEFANIAKUniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie
STRESZCZENIE:
Mukormykoza jest rzadką chorobą infekcyjną, zagrażającą życiu, a wywoływa-ną przez grzyby z rzędu Mucorales. Po aspergilozie i kandydozie jest to trzecia co do częstości inwazyjna choroba grzybicza, występująca głównie u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego oraz u biorców przeszczepów. Cechą charakterystyczną tego agresywnego zakażenia jest skłonność do nacieka-nia śródbłonków, zakrzepy wewnątrznaczyniowe, zawały i martwica zajętych tkanek. Na podstawie lokalizacji anatomicznej można wyróżnić sześć postaci mukormykozy: płucną, zatokowo-oczodołowo-mózgową, przewodu pokarmo-wego, skórną, rozsianą oraz rzadsze lokalizacje. Zarówno manifestacja klinicz-na, jak i radiologiczna są niespecyficzne, dlatego szybkie odróżnienie aspergi-lozy od mukormykozy jest utrudnione, natomiast metody leczenia tych infekcji są odmienne. Lekami wykazującymi aktywność w zwalczaniu grzybów z rzędu
Mucorales są amfoterycyna B, pozakonazol oraz izawukonazol. Należy mieć
na-dzieję, że w niedalekiej przyszłości będą dostępne szybkie oraz wiarygodne te-sty laboratoryjne, umożliwiające wczesną i precyzyjną diagnozę. Nadal jednak podejrzenie zakażenia o tej etiologii opiera się na właściwej ocenie czynników ryzyka u pacjentów szczególnie narażonych i powinno skutkować jak najszyb-szym zastosowaniem skutecznego leku, co umożliwi znaczną poprawę wyników leczenia. Ważnymi elementami postępowania terapeutycznego w mukormykozie są oprócz leków przeciwgrzybicznych również leczenie chirurgiczne oraz mini-malizowanie zaburzeń wynikających z choroby podstawowej. Celem tego arty-kułu jest przedstawienie aktualnych danych z zakresu epidemiologii, czynników ryzyka, manifestacji klinicznej i radiologicznej, diagnozowania oraz zaleceń tera-peutycznych w mukormykozie u pacjentów hematoonkologicznych.
SŁOWA KLUCZOWE: inwazyjne choroby grzybicze, leki przeciwgrzybicze, mukormykoza ABSTRACT:
Mucormycosis is an uncommon but life-threatening, fungal infection caused by Mucorales spp. After aspergillosis and candidiasis, mucormycosis is the third
m
Maria J. Stefaniak
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy ul. Prof. A. Gębali 6, 20-093 Lublin jolamstef@gmail.com
Wpłynęło: 07.02.2018 Zaakceptowano: 15.03.2018 Opublikowano on-line: 30.03.2018 .
Cytowanie: Stefaniak MJ. Mukormykoza – obraz kliniczny, diagnozowanie i leczenie. Zakażenia XXI wieku. 2018;1(1):1–9.
Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2018. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.
2
most common cause of invasive fungal infections in patients with hematolog-ical malignancies and in transplant recipients. The incidence of mucormycosis appears to be increasing. The fungi of Mucorales spp. preferentially invade the endothelial cells. Intravascular thrombosis, tissue infarctions, and necrosis are hallmark features of mucormycosis. Based on the affected site, mucormycosis can be classified as one of 6 forms: rhino-orbito-cerebral, pulmonary, gastroin-testinal, cutaneous, disseminated, and uncommon. The clinical and radiological manifestations of mucormycosis are unspecific. Thus, it is difficult to differentiate mucormycosis from aspergillosis, and these two diseases need different treat-ments. Amphotericin B, posaconazole, and isavuconazole are the only currently available antifungals active against Mucorales spp. We hope that new reliable laboratory tests for early and precise molecular diagnosis of mucormycosis will be widely available in near future. We should have A high index of suspicion for mucormycosis based on appropriate risk stratification in selected patients is im-portant for early implementation of effective therapy and to improve treatment outcomes in patients with this devastating infection. Management of mucormy-cosis includes antifungal therapy, surgery, and control of underlying conditions. The purpose of this article is to review the epidemiology, risk factors, clinical and radiological features, and diagnostic and treatment recommendations for invasive mucormycosis in patients with hematological malignancies.
KEY WORDS: antifungal drugs, invasive fungal diseases, mucormycosis
histopatologicznym zajętej tkanki, z identyfikacją izolatu co do rodzaju i gatunku. Trwają zaawansowane prace nad metodami ilościowego wykrywania DNA oraz identyfikacji gatunku grzybów z rzędu Mucorales zarówno w surowicy krwi, jak i w tkankach, jednakże nadal testy te nie są zwali-dowane. Najnowsze wytyczne terapeutyczne 6. Europejskiej Konferencji Zakażeń u Chorych z Białaczkami (ECIL-6 – European Conference on Infections in Leukemia), to jest z roku 2016, nie różnią się zasadniczo od wymienionych poniżej wyczerpujących opracowań z roku 2013 (ECIL-3) i 2014 (ESCMID/ECMM – European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Confede-ration of Medical Mycology), opisujących postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w mukormykozie [1, 2, 3].
Lekiem pierwszego wyboru, zalecanym w wytycznych za-równo ESCMID/ECMM, jak i ECIL do stosowania w lecze-niu pierwszej linii dla mukormykozy, pozostaje liposomalna amfoterycyna B [LAmB] (rekomendacja AII wg ESCMID/ ECMM, BII wg ECIL-6), rzadziej jest stosowany kompleks lipidowy amfoterycyny B [ABLC] (rekomendacja BII); jest zalecane także leczenie chirurgiczne i redukcja czynników ryzyka. Można mieć nadzieję, że nowe leki (np. izawukona-zol) oraz nowe postaci leków (postać dożylna i tabletki o prze-dłużonym uwalnianiu pozakonazolu) zwiększą efektywność terapii, ale nadal brak istotnych, pochodzących z badań ran-domizowanych danych potwierdzających ich skuteczność w leczeniu pierwszej linii. Do sukcesu terapeutycznego i po-prawy przeżycia w mukormykozie przyczynią się zapewne nowe specyficzne i czułe metody diagnozy molekularnej oraz
WSTĘP
Mukormykoza jest chorobą rzadką, ale wraz z postępem medycyny rośnie liczba pacjentów w głębokiej immunosu-presji, szczególnie podatnych na tę wyniszczającą i zagraża-jącą życiu infekcję grzybiczą. Z dekady na dekadę wzrasta liczba pacjentów z mukormykozą, a śmiertelność nadal się-ga ponad 50%. Najbardziej są narażeni chorzy z nowotwora-mi układu krwiotwórczego (NUK), poddawani procedurze przeszczepiania allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-HSCT – allogeneic hematopoietic stem cell transplantation) oraz chorzy po przeszczepieniu narzą-dów (SOT – solid organ transplantation), ponadto do grupy ryzyka są zaliczani pacjenci z cukrzycą (DM – diabetes mel-litus). Grzyby pleśniowe z rzędu Mucorales atakują przede wszystkim płuca, a także zatoki oboczne nosa, skąd roz-przestrzeniając się, zajmują przez ciągłość okolice oczodołu i tkankę mózgową (ROC – rhino-orbito-cerebral-mucormy-cosis), zajęte bywają również narządy jamy brzusznej, skóra, aż do postaci rozsianych. Choroba postępuje gwałtownie, a szansę na przeżycie daje jak najszybsze podjęcie skutecz-nego leczenia. Inne inwazyjne grzybice pleśniowe, w tym najczęstsza z nich aspergiloza, cechują się niemal identycz-nymi objawami kliniczidentycz-nymi i podobidentycz-nymi radiologiczidentycz-nymi. Jednoznaczne stwierdzenie mukormykozy jest trudne i nie zawsze możliwe, gdyż wymaga stosowania inwazyjnych procedur celem pobrania materiału z ogniska choroby. Diagnoza mukormykozy w większości przypadków nadal opiera się na badaniu mikroskopowym, hodowli i badaniu
3 precyzyjne opisy badań obrazowych, należy jednak pamiętać,
że w razie podejrzenia tej zagrażającej życiu grzybicy inwazyj-nej podstawowym warunkiem dobrego wyniku terapii pozo-staje jak najszybsze zastosowanie skutecznego leku.
Poniżej przedstawiono wybrane informacje dotyczące epidemiologii, obrazu klinicznego, cech radiologicznych, metod diagnostycznych i leczenia mukormykozy u pacjen-tów z nowotworami układu krwiotwórczego.
ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA
Mukormykoza jest inwazyjną chorobą grzybiczą wywo-ływaną przez grzyby pleśniowe z rzędu Mucorales. Zgodnie z najnowszą taksonomią rząd Mucorales należy do grupy Mucormycotina i zastąpił wcześniej używaną nazwę rzędu Zygomycetes [4]. Grzyby te są bardzo rozpowszechnione w naszym otoczeniu, występują bowiem w glebie, kurzu, w rozkładającej się materii organicznej. Infekcję u ludzi mogą wywołać różne ich rodzaje i gatunki, z różną często-ścią, zależnie od regionu świata. We Francji w badaniu Re-troZygo najczęściej stwierdzano Rhizopus arrhisus (oryzae) (32%), Lichtheimia spp. (29%), Rhizopus microsporus (17%). Płucną mukormykozę zwykle wywołuje Rhizomucor spp. (50%), Rhizopus spp. i Lichtheimia spp. [5]. W Ameryce Pół-nocnej według badania PATH Alliance najczęściej występu-ją Rhizopus spp. (52%), Mucor spp., Rhizomucor spp. oraz Lichtheimia spp. [6].
Zakażenie to jest znane od ponad 100 lat, pierwszy opis przypadku mukormykozy zatok pochodzi z roku 1885, a do-tyczy pacjenta z cukrzycą i kwasicą ketonową [7]. Natomiast obecnie choroba atakuje głównie pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego (NUK), a w tej grupie najczęściej zajmuje tkankę płucną [8]. Wynika to bezsprzecznie z coraz lepszego prowadzenia chorych z cukrzycą, a także pojawia-nia się nowych, agresywnych metod chemioterapii i leczepojawia-nia immunosupresyjnego chorych z nowotworami.
W ostatnich dwudziestu latach pojawiły się doniesienia na temat aktualnej epidemiologii mukormykozy, stwierdza-jące jednoznacznie wzrost jej częstości, zwłaszcza w popu-lacji chorych z NUK. Analiza występowania mukormykozy we Francji w latach 2001–2010 wykazała, iż wśród najczęst-szych chorób grzybiczych w populacji ogólnej choroba ta plasowała się na piątym miejscu po kandydemii, asper-gilozie, pneumocystydozie i kryptokokozie [9]. Ponadto od roku 1997 do 2006 zaobserwowano wzrost częstości mukormykozy z 0,7/milion do 1,2/milion, a u chorych z no-wotworami układu krwiotwórczego wzrost z 0,02/milion do 0,2/milion (+24%/rok) [10]. W szpitalu uniwersyteckim w Madrycie porównano częstość mukormykozy w latach 1988–2006 z częstością z lat 2007–2015 i stwierdzono istot-ny wzrost z 1,2 do 3,3 przypadków/100 000 przyjęć (p<0,05), przy czym obecnie 52,6% stanowią pacjenci z NUK [11].
Inne duże badania wieloośrodkowe wykonane we Francji (101 przypadków) oraz w Ameryce Północnej (121 przy-padków) zgodnie wykazują, iż mukormykoza atakuje głów-nie chorych w immunosupresji z NUK (51–61%), następgłów-nie około 23% to chorzy z cukrzycą, 18% pacjenci z urazami, a 3–5% po SOT [5, 6]. Wśród pacjentów po allo- HSCT mu-cormykoza jest trzecią najczęstszą inwazyjną chorobą grzy-biczą po aspergilozie i kandydemi [12].
CZYNNIKI RYZYKA MUKORMYKOZY
Wymienione powyżej schorzenia podstawowe (NUK, allo-HSCT, SOT, DM) są głównymi czynnikami ryzyka mu-kormykozy, a ich rodzaj rzutuje na przebieg kliniczny, nawet na rokowanie.
W przypadkach NUK mukormykoza najczęściej jest roz-poznawana u chorych z ostrą białaczką nielimfoblastyczną i zespołem mielodysplastycznym (34–40%), chłoniakami (30%), ostrą białaczką limfoblastyczną (20%) oraz w innych nowotworach (16%) [5, 13]. Analiza 75 przypadków mukor-mykozy płucnej z jednego ośrodka amerykańskiego wykaza-ła, że u większości chorych (57%) NUK był w fazie aktywnej; 48% to pacjenci po HSCT, z nich 66% rozwinęło ostry zespół GvHD (graft versus host disease), a u 31% stężenie glukozy przekraczało 200 mg/dl. W momencie diagnozy 43 (57%) pa-cjentów było w głębokiej neutropenii, 39 (52%) w monocyto-penii i 34 (45%) w limfow monocyto-penii. Autorzy zwracają uwagę na fakt, iż mukormykoza rozwinęła się jako infekcja przełamująca, aż 54% pacjentów otrzymywało wcześniej worykonazol [13].
Lekarze zajmujący się pacjentami z NUK znają czynni-ki ryzyka inwazyjnych chorób grzybiczych wywoływanych przez grzyby pleśniowe, zasadniczo są one wspólne. W ta-beli 1 wymieniono te czynniki ryzyka, stwierdzane u więk-szości chorych z mukormykozą.
Nowotwór w fazie aktywnej/nawrót
Wydłużona (> 3 tygodnie) i głęboka (< 200/mm3) neutropenia
Monocytopenia (< 100/mm3)
Kortykosterydoterapia systemowa, długotrwała (ponad 3 tygodnie) Przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych wysokiego ryzyka (haploidentyczny, przeszczepienie komórek macierzystych uzyskanych z krwi pępowinowej [cord-blood-SCT], dawca niespo-krewniony [MU-SCT], deplecja limfocytów)
Zespół przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD), zwłaszcza le-czony kortykosterydami
Hyperglikemia zarówno cukrzycowa, jak i posterydowa Przeładowanie żelazem (iron overload)
Wcześniejsze stosowanie leków przeciwgrzybicznych nieaktywnych wobec Mucorales, takich jak worykonazol czy echinokandyny Istotne narażenie środowiskowe na grzyby (inhalacja/spożycie)
W
Tab. 1. Czynniki ryzyka mukormykozy u pacjentów z no-wotworami układu krwiotwórczego/po przeszczepieniu krwio-twórczych komórek macierzystych [5, 6, 8, 13, 19].4
OBRAZ KLINICZNY
Typową drogą zakażenia Mucorales, podobnie jak innymi grzybami pleśniowymi, jest inhalacja zarodników, które na-stępnie zatrzymują się w zatokach obocznych nosa, ale mogą także kolonizować dolne drogi oddechowe. W sprzyjających warunkach zarodniki rozrastają się, a niepowstrzymywane przez fagocyty, zwłaszcza przy braku neutrofili i dysfunkcji makrofagów pęcherzyków płucnych, wzrastają w sposób niekontrolowany. Wykazano, że hiperglikemia, kwaśne pH i sterydy zaburzają funkcję fagocytozy makrofagów pęche-rzyków płucnych, tym samym niwelują własne mechanizmy obronne gospodarza przeciw grzybom [14, 15]. Wazotro-pizm jest cechą wyróżniającą Mucorales. Skutkiem zaś an-gioinwazji jest zakrzepica naczyń, hypoksja zajętych tkanek i ich martwica, następnie niedostateczna penetracja leków przeciwgrzybicznych oraz progresja choroby. Zaburzenia tego rodzaju jednoznacznie potwierdzają badania histopa-tologiczne wycinków pochodzących z biopsji ognisk płuc-nych bądź autopsyjpłuc-nych. Zauważono także różnice obrazu u pacjentów z neutropenią i bez neutropenii. W pierwszej grupie dominuje angioinwazja (77% vs 29%), zawały krwo-toczne i martwica, natomiast u chorych po allo-HSCT z GvHD stwierdza się nacieki komórkowe jak w stanie za-palnym, a rzadko obserwuje się krwawienia do pęcherzy-ków płucnych [16].
U pacjentów w głębokiej immunosupresji, z NUK i po allo-HSCT grzyby Mucorales atakują przede wszyst-kim płuca, ponadto również zatoki oboczne nosa, skąd roz-przestrzeniając się, zajmują przez ciągłość okolice oczodołu i tkankę mózgową (ROCM – rhino-orbito-cerebral-mucor-mycosis), zajęte bywają także narządy jamy brzusznej, skó-ra, do postaci rozsianych. Warto podkreślić, że zajęcie zatok stwierdza się częściej w mukormykozie niż w aspergilozie, bo od 31 do 91% pacjentów hematoonkologicznych z posta-cią płucną ma równocześnie zajęte zatoki [13, 17].
Badania europejskie [8] oraz francuskie [5] i amerykań-skie [6] wymieniają płuca jako podstawową lokalizację mu-kormykozy u chorych z NUK – zajęcie płuc odpowiednio u 34, 43 i 44% chorych; jeszcze częściej płuca są zajęte u cho-rych po allo-HSCT (68%) i SOT (53%) [12, 18]. Natomiast u chorych z cukrzycą najczęstsza jest lokalizacja zatokowa z szerzeniem się infekcji na okolicę oczodołu i ośrodkowy układ nerwowy [8, 19].
Na podstawie manifestacji oraz lokalizacji anatomicznej wyróżnia się sześć podstawowych postaci klinicznych mu-kormykozy: 1 – postać płucną, 2 – postać zatokowo-oczo-dołowo-mózgową (ROCM), 3 – zajęcie przewodu pokarmo-wego, 4 – postać skórną, 5 – postać rozsianą, 6 – inne rzadkie lokalizacje (endocarditis, osteomyelitis, peritonitis etc.).
Niestety, badania wykazują, że śmiertelność w mukormy-kozie w dużej mierze zależy od lokalizacji oraz choroby pod-stawowej. Najgorzej rokuje lokalizacja płucna u pacjentów
z NUK, odsetek zgonów sięga bowiem 60%. W badaniu obejmującym 101 pacjentów śmiertelność wynosiła odpo-wiednio w postaciach: rozsianej 79%, płucnej 48%, zatoko-wo-mózgowej 25% i skórnej 22% [5].
Postać płucna mucormykozy najczęściej jest stwierdzana u pacjentów z NUK i po allo-HSCT, a przebiega bardzo po-dobnie jak aspergiloza. Główne objawy to gorączka, suchy kaszel, zaburzenia oddychania, bóle w klatce piersiowej, rza-dziej krwioplucie i zagrażające życiu krwotoki płucne [17, 20, 21]. W przypadkach opisanych w ostatnich latach ubie-głego wieku zmiany w mukormykozie zajmowały nie tylko miąższ płucny, a nacieki guzowate dotyczyły także dużych oskrzeli z ich obliteracją, dochodziło do naciekania ściany klatki piersiowej, dużych naczyń płucnych, aorty, śródpier-sia i osierdzia z obrazem pericarditis i mediastinitis [22, 23]. Należy podkreślić, że 31–91% pacjentów hematoonkolo-gicznych z mukormykozą płucną ma równocześnie zajęte zatoki, a widuje się to częściej niż w aspergilozie [13, 17].
U wszystkich pacjentów podejrzewanych o inwazyjną grzybicę płuc należy wykonać wysokiej rozdzielczości TK płuc. Obraz tomograficzny może przypominać aspergilozę, jednakże w mukormykozie częściej jest stwierdzana więk-sza liczba zmian guzkowych (>10), a także wysięk opłucno-wy [17]. Widuje się zarówno guzki, objaw „halo”, trójkątne nacieki, tworzące się jamy, jak i „powietrzne półksiężyce”, ale częściej niż w innych inwazyjnych grzybicach płuc występu-je odwrócone „halo” (RHS – reversed halo sign), a zmiana ta często jest dość duża (ok. 4,5–6 cm). Zwykle obraz typu RHS jest widoczny w pierwszym badaniu TK, wykonanym do piątej doby od pojawienia się objawów; jeśli pacjent jest w neutropenii, po upływie ok. 15 dni obraz ten ustępuje i są widoczne inne obrazy. Potwierdzono histopatologicznie, że jest to skutek angioinwazji grzyba, zawału tkanki płucnej i wylewów na obwodzie zmiany [20, 24].
Niezależnie od pierwotnej lokalizacji mukormykozy, aby ocenić zasięg choroby, zawsze należy wykonać tomografię komputerową (TK) płuc i zatok, jamy brzusznej, obrazować mózg tomograficznie i/lub w rezonansie magnetycznym, a jeśli jest to możliwe, wykonać badanie PET [3, 8]. Badanie PET/CT (positron emission tomography) może być przy-datne u pacjentów podejrzewanych o inwazyjną chorobę grzybiczą, jakkolwiek uzyskiwane obrazy nie są specyficz-ne. Badanie to jest bardziej czułe i może wykryć dodat-kowe ogniska choroby, niewidoczne w innych badaniach obrazowych [25].
Wprawdzie inwazyjna aspergiloza i mukormykoza płuc przebiegają podobnie, jednak niektórzy autorzy wskazu-ją na objawy, które częściej występuwskazu-ją w mukormykozie, a są to: zajęcie zatok obocznych nosa, cukrzyca, objaw od-wróconego halo, więcej niż 10 guzków w TK płuc, wysięk opłucnowy i wcześniejsze stosowanie worykonazolu [17].
Postać zatokowo-oczodołowo-mózgowa mukormy-kozy (ROCM) najczęściej jest obserwowana u chorych
5 z niewyrównaną cukrzycą, ale występuje także u
pacjen-tów z NUK oraz po allo-HSCT i SOT [5, 6, 8, 12, 18, 19]. Wczesny objaw ROCM to diplopia (podwójne widzenie). Objawy i zaburzenia postępują bardzo szybko, są to bóle głowy, obrzęk zapalny oraz ból w okolicy okołooczodołowej, obrzęk powiek, zaburzenia ruchów, wytrzeszcz gałki ocznej, zaburzenia widzenia, aż do porażenia nerwów czaszkowych. Cechą charakterystyczną, ale późną i źle rokującą, wskazu-jącą na progresję mukormykozy są czarne martwicze strupy widoczne bądź na podniebieniu, bądź w okolicy oczodołu, okolicy czołowej czy nosowej, niekiedy też czarna wydzieli-na sącząca się z oczodołu jak łzy. Gorączka nie jest objawem stałym, występuje w około 50% przypadków. Konieczna jest TK zatok, ujawniająca szerokie zajęcie zatok szczękowych, a także sitowia z destrukcją tkanek oczodołu i brzegów kostnych. Natomiast znaczna destrukcja kości pojawia się późno, często dopiero po wystąpieniu czarnych zmian mar-twiczych. Badaniem bardziej czułym, wykazującym zmiany wewnątrzczaszkowe jest rezonans magnetyczny [26]. Podej-rzenie ROCM u pacjenta z grupy zwiększonego ryzyka wy-maga pilnego przeprowadzenia badań obrazowych, konsul-tacji laryngologicznych, neurologicznych oraz interwencji chirurgicznej.
Postać skórna u chorych immunokompetentnych rozwi-ja się na skutek bezpośredniej inokulacji zarodników grzy-ba do ran skórnych, np. oparzeniowych czy pourazowych, a zakażenie nie ogranicza się do warstw powierzchownych rany, ale może też zajmować przez ciągłość tkankę podskór-ną, powięzie, mięśnie. U chorych w immunosupresji zmia-na skórzmia-na jest skutkiem rozsiewu hematogennego, typowy jest obraz plamy lub grudki z centralną martwicą, czasem pokrytej czarnym strupem, otoczonej zaczerwienieniem i twardym naciekiem. Podejrzenie rozsianej grzybicy ple-śniowej, w tym mukormykozy, muszą budzić także mniej typowe ciemnoróżowe plamki i grudki, mogące szybko przechodzić w zmiany martwicze [27, 28]. W diagnostyce różnicowej nekrotycznych zmian skórnych u chorych w im-munosupresji trzeba również brać pod uwagę inne grzyby pleśniowe, takie jak: Aspergillus, Fusarium, Pseudoallesche-ria, Scedosporium spp., a także bakterie Pseudomonas aeru-ginosa oraz przedstawicieli Enterobacteriaceae [29].
Zajęcie układu pokarmowego w mukormykozie widuje się bardzo rzadko, a do grupy zwiększonego ryzyka należą oprócz pacjentów z nowotworami, niedoborami odpor-ności, leczonych sterydami, z cukrzycą także noworodki przedwcześnie urodzone oraz osoby niedożywione. Do za-każenia dochodzi po spożyciu grzyba zanieczyszczającego pokarmy, np. fermentowane produkty mleczne, zbożowe, zioła czy nawet leki homeopatyczne. Zajęty może być każdy odcinek, ale najczęściej jest to żołądek, jelito grube i cien-kie, wątroba i trzustka.. Choroba manifestuje się zmianami guzowatymi, perforacją żołądka z masywnymi krwotokami, a niekiedy oddawaniem krwawych stolców, aż do perforacji
jelita grubego. U pacjentów w neutropenii pojawia się uporczywa gorączka, krwawe stolce, czasem cechy typhli-tis (zapalenia kątnicy). Objawy są wysoce niespecyficzne, diagnoza często spóźniona i stawiana na podstawie badań autopsyjnych [30].
Postaci rozsiane mukormykozy są widoczne głównie u pacjentów w głębokiej immunosupresji, z NUK, po HSCT, leczonych sterydami z powodu GvHD. Rozsiew hematogen-ny z okolicy pierwotnie zajętej, najczęściej z płuc, dotyczy głównie mózgu, wątroby, śledziony, osierdzia, skóry i innych narządów. Objawy mogą być różnorodne, zależnie od lokali-zacji, stopnia inwazji naczyń i zawałów tkankowych. Należy pamiętać o tej etiologii, gdy pojawiają się nawet pojedyncze wykwity skórne, będące konsekwencją zatorów naczynio-wych. Wystąpienie zaburzeń neurologicznych u pacjenta z grupy ryzyka nakazuje pilne wykonanie badań obrazo-wych TK czy MR, określają one bowiem lokalizację zmian w obrębie mózgu, obraz jednak nie jest specyficzny, ponad-to zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym nie wnoszą nic do diagnozy, a posiewy z reguły są ujemnie. W przyszłości mogą być przydatne testy molekularne. Niestety, przebieg rozsianej mukormykozy jest gwałtowny, a diagnoza często stawiana pośmiertnie [30].
DIAGNOZOWANIE INWAZYJNEJ
MUKORMYKOZY
Jednoznaczne potwierdzenie diagnozy mukormykozy jest trudne i nie zawsze możliwe, gdyż wymaga stosowania inwazyjnych procedur celem pobrania materiału z ogniska chorobowego, a u pacjentów z NUK w trakcie chemioterapii ograniczeniem może być niska liczba płytek krwi.
Nie istnieje test wykrywający antygen specyficzny dla Mucorales (jakim jest np. galaktomannan dla Aspergil-lus spp.), a 1,3-β-D-glukan w zakażeniu o tej etiologii wy-pada ujemnie. Jeśli jednak stwierdzi się, że wyniki obu tych testów są ujemne zarówno w surowicy (1,3-beta-D-glukan), jak i w surowicy oraz BAL (galaktomannan), ponadto wy-nik badania PCR dla Aspergillus spp. również jest ujemny, to można wykluczyć inwazyjną aspergilozę czy zakażenie mieszane z udziałem Aspergillus spp., a tym samym przy zgodnym obrazie klinicznym uznać za prawdopodobne roz-poznanie mukormykozy [3].
Podstawowym działaniem umożliwiającym potwierdze-nie diagnozy jest pobrapotwierdze-nie materiału z ogniska chorobowe-go drogą biopsji oraz poddanie chorobowe-go następującym badaniom: mikroskopowemu, na posiew, histopatologicznemu, a także – zależnie od możliwości ośrodka leczącego – badaniu mo-lekularnemu i metodąspektrometrii mas.
Uzyskanie takiego materiału jest względnie łatwe w przy-padku zajęcia zatok, dlatego przy tej lokalizacji najczęściej udaje się udokumentować mukormykozę. W przypadku
6
zajęcia płuc wyniki badań plwociny oraz popłuczyn oskrze-lowo-pęcherzykowych (BAL – broncho-alveolar lavage) zwykle są ujemne. Dlatego też należy dołożyć starań, aby pobrać wycinek z ogniska czy to drogą endoskopii, biopsji pod kontrolą TK, czy nawet biopsji otwartej chirurgicz-nej – decyzję uzależnia się od wyniku badań obrazowych wskazujących lokalizację i dostępność ogniska. Na przydat-ność materiału pozyskiwanego z ogniska w płucach drogą biopsji przezskórnej pod kontrolą TK wskazują badania prowadzone w Austrii. Pomimo malej ilości materiału za-stosowanie wszystkich dostępnych metod diagnostycznych, w tym badań molekularnych, umożliwiło jednoznaczne od-różnienie przypadków aspergilozy od mukormykozy płuc. Badacze podkreślili fakt, iż badano chorych z białaczkami i po przeszczepach narządów litych, a w tej grupie aż 84% chorych w chwili potwierdzenia grzybicy płuc o etiologii Mucorales nie otrzymywało leku aktywnie zwalczającego te grzyby [31].
Zastosowanie odpowiednich metod barwienia prepara-tów tkankowych, wymienionych w wytycznych ESCMID/ ECMM, powoduje, że stają się widoczne charakterystyczne strzępki, typowe dla Mucorales [3]. Są one nieregularne, sze-rokie (6–25 um), niemal pozbawione sept, skąpo rozgałę-ziające się pod katem ok. 90°, różnią się więc od strzępek Aspergillus spp., które są wąskie (2–3 μm), podzielone sep-tami, rozgałęzione pod ostrym kątem. Pomimo tych różnic stwierdzenie, czy mamy do czynienia z Aspergillus spp. czy Mucorales spp., bywa trudne i wymaga doświadczenia oso-by oceniającej preparat, a ostatecznie diagnozę potwierdza wynik hodowli. W preparacie tkankowym o podejrzeniu zakażenia Mucorales decyduje obecność cech angioinwazji, zawałów tkanki i szerzenie się infekcji wzdłuż neuronów [3, 16]. Preparat do hodowli powinien być delikatnie pocięty, nie homogenizowany, gdyż strzępki są bardzo kruche i czę-ściowo ich zniszczeniem w trakcie preparowania tłumaczy się fakt, że mimo uwidocznienia strzępek w badaniu histo-patologicznym hodowla jest negatywna w ponad 50% przy-padków. Identyfikacja rodzaju i gatunku grzyba uzyskanego w hodowli opiera się na cechach morfologicznych kolonii, takich jak: kolor, zapach, średnica, preferencje temperaturo-we, kolor rewersu, a także na ocenie w preparacie z hodowli wyglądu, budowy i wielkości zarodników.
Możliwa jest także identyfikacja rodzaju i gatunku grzy-ba we krwi oraz w tkankach przy użyciu najnowszych me-tod, to jest spektrometrii mas (MALDI-TOF) w powiązaniu z metodami molekularnymi (multiplex real-time PCR), a także na podstawie badania obecności specyficznych dla Mucorales limfocytów T. Metody te dają szybką odpowiedź, jednakże analizy dotyczą nielicznych pacjentów z mukor-mykozą, toteż jest za wcześnie, aby uzyskały rekomendację ekspertów ESCMID/ECMM oraz ECIL [1, 3].
Identyfikacja rodzaju i gatunku grzybów z rzędu Muco-rales spp. ma głównie znaczenie epidemiologiczne. Możliwe
są badania wrażliwości poszczególnych gatunków na leki przeciwgrzybiczne, wiadomo więc, że największą aktywność w zwalczaniu Mucorales wykazują in vitro amfoterycyna B, pozakonazol i izawukonazol, ale nadal nie określono dla nich klinicznych punktów odcięcia MIC (minimum inhibi-tory concentration). W tej sytuacji zalecenia terapeutyczne wynikają przede wszystkim z opublikowanych analiz retro-spektywnych wyników leczenia mukormykozy w różnych grupach chorych.
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE
W MUKORMYKOZIE
Podstawowe warunki skutecznego leczenia pacjentów hematoonkologicznych to:
1. jak najszybsze zastosowanie leku aktywnie zwal-czającego Mucorales i równoczesne podjęcie badań w celu udokumentowania diagnozy;
2. w każdym przypadku, jeśli jest to możliwe, chirur-giczne usunięcie zajętych/martwiczych tkanek; 3. minimalizowanie czynników ryzyka, np. kontrola
glikemii, stosowanie czynników wzrostu, odsta-wienie/obniżenie dawek sterydów, redukcja leków immunosupresyjnych.
Takie działania wymagają od zespołu lekarskiego do-świadczenia oraz bardzo dobrej wielospecjalistycznej współpracy hematoonkologów, diagnostów, radiologów, chirurgów, laryngologów i neurochirurgów.
Spośród obecnie dostępnych na rynku leków przeciw-grzybicznych aktywność w zwalczaniu Mucorales wykazują jedynie polieny (amfoterycyna B), pozakonazol oraz izawu-konazol. Złotym standardem leczenia są lipidowe postacie amfoterycyny B (AmB), lecz muszą one być zastosowane jak najszybciej. Wykazano, że ich podanie do piątej doby od wystąpienia objawów u pacjentów z NUK i mukormykozą poprawiło dwukrotnie przeżycie chorych oceniane w 12 ty-godniu (83% vs 49%) [32]. Wyniki innej analizy pokazu-ją, jak korzystne dla chorych jest zastosowanie AmB przed trzecią dobą, prawdopodobieństwo przeżycia wyniosło bowiem wówczas 0,72, a tylko 0,33, gdy lek podano póź-niej [6]. Najczęściej wybieranym lekiem pierwszego rzutu jest postać liposomalna LAmB w dawce 5 mg/kg, jest to też lek z wyboru przy podejrzeniu zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (OUN ) a preferowany w przypadku niewydol-ności nerek. Dawki te są zalecane zarówno dla dorosłych, jak i dzieci. Rzadziej wybierany jest kompleks lipidowy w dawce 5 mg/kg. Badano także farmakokinetykę i bezpie-czeństwo liposomalnej LAmB stosowanej w aspergilozie i innych grzybicach pleśniowych; maksymalne stężenie leku w surowicy stwierdzano, gdy podawana dawka wynosiła 10 mg/kg/dobę, natomiast stężenie to nie wzrastało przy dawce 15 mg/kg/db [33]. Ostatnio badano prospektywnie
7 (badanie fazy II, trial Ambizygo) możliwość zastosowania
w pierwszej linii wysokiej dawki LAmB (10 mg/kg) w połą-czeniu z leczeniem chirurgicznym; w badaniu tym przeżycie oceniane po 12 tygodniach wynosiło 62%. Wyjściowe stęże-nie kreatyniny podwoiło się u 40% pacjentów, ale powróciło do normy u większości z nich po zakończeniu leczenia [34]. Tak wysokie dawkowanie w leczeniu pierwszego rzutu bywa stosowane w przypadkach zajęcia OUN, a dawka LAmB wskazana w wytycznych ECIL-3 to 5–10 mg/kg/db [2]. Mu-kormykoza płuc oraz częstsza inwazyjna aspergiloza płuc dotyczą tych samych grup ryzyka, przebiegają podobnie kli-nicznie i radiologicznie, ale ich leczenie jest inne. Lekiem pierwszego wyboru dla aspergilozy jest worykonazol, któ-ry nie zwalcza Mucorales. Eksperci są zgodni co do tego, iż w określonych sytuacjach klinicznych podejrzenie kliniczne mukormykozy uzasadnia jak najszybsze zastosowanie leku skutecznie zwalczającego Mucorales, czyli liposomalnej am-foterycyny B, nawet jeśli jednoznaczne potwierdzenie dia-gnozy jest niemożliwe [28].
Czas leczenia musi być dostosowywany indywidual-nie w zależności od stanu pacjenta, natomiast europejscy eksperci są zdania, że nie może trwać krócej niż 6–8 tygo-dni [2]. W wytycznych ESCMID/ECMM znajdziemy silne zalecenie, aby skuteczne leczenie (z uwzględnieniem za-biegu operacyjnego) kontynuować aż do całkowitego ustą-pienia zmian, ocenianego w badaniach obrazowych, w tym PET, oraz do czasu trwałej likwidacji czynników ryzyka [3]. Natomiast Kontoyiannis i Lewis proponują, aby jedną z lipi-dowych postaci AmB stosować minimum przez trzy tygo-dnie, a w przypadku dobrej odpowiedzi klinicznej i radio-logicznej przejść na leczenie pozakonazolem, pamiętając, aby przy podawaniu leku w formie zawiesiny przez kilka dni
(5–14 dni) stosować oba leki, tak aby stężenie pozakonazo-lu w surowicy osiągnęło właściwą wartość [35]. Autorzy ci sugerują, aby wyższe dawki LAmB stosować w postaciach rozsianych czy opornych mukormykozy.
Kolejnym lekiem działającym skutecznie przeciw Mu-corales w badaniach in vitro oraz in vivo jest pozakonazol, nadal jednak nie ma danych co do stosowania go w leczeniu pierwszej linii. Wytyczne ECIL6 dopuszczają stosowanie pozakonazolu w terapii wyjściowej, jeśli lipidowe postaci AmB są absolutnie niewskazane. Natomiast na podstawie doniesień o jego skuteczności w przypadkach opornych mukormykozy bądź przy nietolerancji innych leków jest on rekomendowany w fazie podtrzymującej leczenia ratu-jącego [36]. Należy pamiętać, że wchłanianie leku w formie zawiesiny doustnej jest różne, zależne od rodzaju posiłku, pH soku żołądkowego, zapalenia śluzówek (mucositis) czy biegunki. Zaleca się dostosowanie dawki pod kontrolą jej stężenia w surowicy, tak aby osiągnąć minimum 1 μg/ml, a najlepiej 2 μg/ml [35]. Inne obecnie dostępne formy leku, takie jak postać dożylna czy tabletki o przedłużonym uwal-nianiu, umożliwiają osiąganie większego, pożądanego stęże-nia przy minimalnej hepatotoksyczności [37]. Są podstawy, by sądzić, że pozakonazol stosowany wyjściowo jako pro-filaktyka aspergilozy może także zabezpieczać pacjentów przed mukormykozą.
Nowy triazol, izawukonazol, dostępny zarówno w posta-ci doustnej, jak i dożylnej, był stosowany u 37 pacjentów z mukormykozą bądź w leczeniu pierwszej linii, bądź jako leczenie ratujące. Na leczenie odpowiedziało 32% a na te-rapię ratunkową 36% chorych, przeżycie w dobie 180 wy-nosiło 53%, a więc było porównywalne z wynikami uzyski-wanymi po zastosowaniu AmB czy pozakonazolu [38]. Nie
Lek Rekomendacja Uwagi
Konieczne jest postępowanie kompleksowe, obejmujące leki przeciwgrzybiczne, kontrolę cho-roby podstawowej i leczenie chirurgiczne tam, gdzie jest to możliwe.
A II
Kontrola choroby podstawowej A II Redukcja leków immunosupresyjnych,
w tym sterydów; stosowanie czynni-ków wzrostu w neutropenii; kontrola glikemii
Liposomalna AmB [LAmB] B II Preferowana w zajęciu OUN i
niewydol-ności nerek
Kompleks lipidowy AmB[ABCD] B II
Pozakonazol C III Brak danych dla terapii I linii,
alterna-tywnie jeśli terapia preparatami AmB jest absolutnie niewskazana
Leczenie skojarzone C III
Leczenie chirurgiczne – podejście zindywidualizowane, interdyscyplinarne
Zajęcie zatok-oczodołów – OUN A II
Zajęcie tkanek miękkich A II
Zlokalizowane ognisko płuc B III
Zmiany rozsiane C III
Tlen hiperbaryczny C III
W
Tab. 2. Rekomendacje leczenia I linii mukormykozy wg ECIL-6 [1].8
ma danych co do penetracji izawukonazolu do OUN. Lek ten uzyskał aprobatę FDA (Food and Drug Administration Agency) i EMA (European Medication Agency) do stoso-wania w mukormykozie.
Terapia kombinowana jest rekomendowana w wytycz-nych ECIL-6 w leczeniu ratującym, zaleca się łączne po-dawanie lipidowej AmB z kaspofunginą bądź pozakonazo-lem [1, 2].
Chcąc poprawić wyniki leczenia mukormykozy, badano potencjalnie korzystne formy terapii. Zauważono, że wy-sokie stężenia wolnych jonów żelaza w surowicy powodu-ją wzrost Mucorales. Podjęto więc próbę zastosowania leku chelatującego, deferazyroksu, w połączeniu z LAmB u 20 pa-cjentów z mukormykozą (trial DEFEAT Mucor) [39]. Nie-stety, nie stwierdzono korzyści, odsetek zgonów był większy w grupie otrzymującej deferazyroks. Obecnie w terapii mu-kormykozy nie zaleca się leczenia chelatującego [1].
Inną badaną opcją leczenia wspomagającego było zasto-sowanie terapii tlenem hiperbarycznym, ale nadal brak da-nych potwierdzających jej skuteczność, zwłaszcza w grupie pacjentów z NUK i mukormykozą. W zaleceniach ESCMID/ ECMM i ECIL dopuszcza się takie postępowanie w opor-nych przypadkach postaci ROCM [1].
Tabela 2 zawiera wytyczne leczenia pierwszej linii wg ECIL-6, dotyczące pacjentów z NUK i mukormykozą, na-tomiast w tabeli 3 przedstawiono wytyczne ratującej terapii mukormykozy wg ECIL-6.
PODSUMOWANIE
Wczesne podejrzenie mukormykozy i jak najszybsze zastosowanie skutecznej terapii przy użyciu postaci lipido-wych AmB zwiększa przeżycie chorych z około 40% do 80%. Mamy nadzieję na powodzenie wspólnej międzynarodowej, a nawet międzykontynentalnej, inicjatywy badaczy amery-kańskich i europejskich pod auspicjami ECMM i ISHAM (International Society for Human and Animal Mycology, Zygomycosis Working Group), jej założenia opublikowano w 2014 roku. Warunkiem koniecznym jest zgromadzenie
wyczerpujących danych o każdym pacjencie z tą rzadką chorobą, a przede wszystkim bankowanie próbek materia-łów klinicznych od chorych z mukormykozą.
Celem tej inicjatywy jest m.in. opracowanie karty punk-towej oceny czynników ryzyka (risk score card), umożliwia-jącej lekarzom szybką identyfikację pacjentów najbardziej narażonych, ale ważniejszy cel to przyspieszenie badań nad szybkimi metodami diagnostycznymi, tak aby stały się sze-roko dostępne. Wyniki tych badań w przyszłości umożliwią precyzyjne określenie rodzaju i gatunku patogenu z rzędu Mucorales oraz skorelowanie sygnału molekularnego z róż-nych materiałów kliniczz róż-nych (surowicy, BAL, tkanek) z te-rapią najbardziej skuteczną dla chorego z określonymi czyn-nikami ryzyka [29].
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Tissot F, Agrawal S, Pagano L, Petrikkos G, Groll AH, Skiada A i wsp. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, asper-gillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients, Haematologica 2017;102(3):433–444 [doi: 10.3324/haematol.2016.152900].
2. Skiada A, Lanternier F, Groll AH, Pagano L, Zimmerli S, Herbrecht R i wsp. Diagnosis and treatment of mucormycosis in patients with hematological malignancies: guidelines from the 3rd European Conference on Infections in Leukemia (ECIL 3). 2013;98(4):492– 504 [doi: 10.3324/haematol.2012.065110].
3. Cornely OA, Arikan-Akdagli S, Dannaoui E, Groll AH, Lagrou K, Cha-krabarti A i wsp. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl. 3):5–26 [10.1111/1469-0691.12371].
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, Blackwell M, Cannon PF, Eriksson OE i wsp. A higher-level-phylogenetic classification of the Fungi. Mycol Res 2007;111(5)509–547 [doi: 10.1016/j.my-cres.2007.03.004].
5. Lanternier F, Dannaoui E, Morizot G, Elie C, Garcia-Hermoso D, Huerre M i wsp. A global analysis of mucormycosis in France: the RetroZygo Study Clin Infect Dis 2012;54(Suppl. 1):35–43 [doi: 10.1093/cid/cir880].
6. Kontoyiannis DP, Azie N, Franks B i wsp. Prospective antifun-gal therapy (PATH) alliance®: focus on mucormycosis. Mycoses 2014;57(4):240–246 [doi: 10.1111/myc.12149].
7. Paltauf A. Mycosis mucorina. Ein Beitrag zur Kenntniss
der menschlichen Fadenpilzerkrankungen. Arch Path Anat 1885;102(3):543–564 [doi: 10.1007/BF01932420].
Lek Rekomendacja Uwagi
Terapia ratująca to postępowanie kompleksowe, obejmujące leki prze-ciwgrzybiczne, kontrolę choroby pod-stawowej i leczenie chirurgiczne tam, gdzie jest to możliwe.
A II
Pozakonazol B II
Leczenie skojarzone:
postać lipidowa AmB + kaspofungina B III
postać lipidowa AmB + pozakonazol B III
Terapia podtrzymująca:
pozakonazol B III wskazane monitorowanie stężenia
W
Tab. 3. Rekomendacje ratunkowego i podtrzymującego leczenia mukormyko-zy wg ECIL-6 [1].9
8. Skiada A, Pagano L, Groll A, Zimmerli S, Dupont B, Lagrou K i wsp. Zygomycosis in Europe: analysis of 230 cases accrued by the registry of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007. Clin MIcrobiol Infect 2011;17(12):1859–1867 [doi: 10.1111/j.1469--0691.2010.03456.x].
9. Bitar D, Lortholary O, Le Strat Y, Nicolau J, Coignard B, Tattevin P i wsp. Population-based analysis of invasive fungal infections, France 2001–2010. Emerg Infect Dis 2014;20(7):1149–1155 [doi: 10.3201/eid2007.140087].
10. Bitar D, van Cauteren D, Lanternier F, Dannaoui E, Che D, Dromer F i wsp. Increasing incidence of zygomycosis (mucormycosis), France, 1997–2006, Emerg Infect Dis 2009;15(9):1395–1401 [doi: 10.3201/eid1509.090334].
11. Guinea J, Escribano P, Vena A, Muñoz P, Martinez-Jimenez MdC, Pa-dilla B i wsp.: Increasing incidence of mucormycosis in a large Spa-nish hospital from 2007 to 2015: Epidemiology and microbiologi-cal characterization of the isolates. PLoSONE 2017;12(6):e0179136 [doi: 10.1371/journal.pone.0179136].
12. Kontoyiannis DP, Marr KA, Park BJ, Alexander BD, Anaissie EJ, Walsh TJ i wsp. Prospective surveillance for invasive fungal infec-tions in hematopoietic stem cell transplant recipients, 2001-2006: overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Ne-twork (TRANSNET) Database. Clin Infect Dis 2010;50(8):1091–1100 [doi: 10.1086/651263.].
13. Lewis RE, Georgiadou SP, Sampsonas F, Chamilos G, Kontoyiannis DP. Risk factors for Early Mortality in Hematological Malignancy Patients with Pulmonary Mucormycosis. Mycoses 2014;57(1):49– 55 [doi: 10.1111/myc.12101].
14. Chinn RY, Diamond RD. Generation of chemotactic factors by Rhizo-pus oryzae in the presence and absence of serum: relationship to hyphal damage mediated by human neutrophils and effects of hy-perglycemia and ketoacidosis. Infect Immun 1982;38(3):1123–1129. 15. Waldorf AR, Ruderman N, Diamond RD. Specific susceptibility to
mucormycosis in murine diabetes and bronchoalveolar macro-phage defense against Rhizopus. J Clin Invest 1984;74(1):150–160 [doi: 10.1172/JCI111395].
16. Ben-Ami R, Luna M, Lewis RE, Walsh TJ, Kontoyiannis DP. A clini-copathological study of pulmonary mucormycosis in cancer pa-tients: Extensive angioinvasion but limited inflammatory response. J Infect 2009;59(2):134–138 [10.1016/j.jinf.2009.06.002].
17. Chamilos G, Marom EM, Lewis RE, Lionakis MS, Kontoyiannis DP. Predictors of pulmonary zygomycosis versus invasive pulmonary aspergillosis in patients with cancer. Clin Infect Dis 2005;41(1):60– 66 [doi 10.1086/430710].
18. Xhaard A, Lanternier F, Porcher R, Dannaoui E, Bergeron A, Cle-ment L i wsp. Mucormycosis after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: a French Multicentre Cohort Study (2003–2008). Clin Microbiol Infect 2012;18(10):e396–e400 [doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03908.x].
19. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL i wsp. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005;41(5):634–53 [doi: 10.1086/432579].
20. Legogue C, Caillot D, Chretien ML, Lafon I, Ferrant E, Audia S i wsp. The reversed halo sign: pathognomonic pattern of pulmonary mu-cormycosis in leukemic patients with neutropenia? Clin Infect Dis 2014;58(5):672–678 [doi: doi: 10.1093/cid/cit929].
21. Pagano I, Offidani M, Fianchi L, Nosari A, Candoni A, Picardi M i wsp. Mucormycosis in hematologic patients. Haematologica 2004;89(2):207–214.
22. Connor BA, Anderson RJ, Smith JW/ Mucor mediastinitis. Chest 1979;75:525–526.
23. Tedder M, Spratt JA, Anstadt MP, Hegde SS, Tedder SD, Lowe JE i wsp. Pulmonary mucormycosis: results of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg 1994;57:1044–1050.
24. Wahba H, Truong MT, Lei X, Kontoyiannis DP, Marom EM i wsp. Reversed halo sign in invasive fungal infections, Clin Infect Dis 2008;46:1733–1737 [doi: 10.1086/587991].
25. Hot A, Maunoury C, Poiree S, Lanternier F, Viard JP, Loulergue P, i wsp. Diagnostic contribution of positron emission tomo-graphy with [18F]fluorodeoxyglucose for invasive fungal
infec-tions. Clin Microbiol Infect 2011;17(3):409–417 [doi: 10.1111/j.1469--0691.2010.03301.x].
26. Franquet T, Gimenez A, Hidlago A. Imaging of opportunistic fun-gal infections in immunocompromised patient. Eur J Radiol 2004;51:130–138.
27. Hocker TL, Wada DA, Bridges A, El-Azhary R. Disseminated zygo-mycosis heralded by a subtle cutaneous finding. Dermatol Onli-ne J 2010;16(9):3.
28. Petrikkos G, Skiada A, Lortholary O, Roilides E, Walsh TJ, Kontoy-iannis DP. Epidemiology and clinical manifestations of mucormy-cosis. Clin Infect Dis 2012;54(Suppl. 1)S23–S34 [doi 10.1093/cid/ cir866].
29. Walsh TJ, Skiada A, Cornely O, Roilides E, Ibrahim A, Zaoutis T i wsp. Development of new strategies for early diagnosis of mucormy-cosis from bench to bedside. Mycoses 2014;57(Suppl. 3):2–7 [doi: 10.1111/myc.12249].
30. Richardson MD, Warnock DW. Mucormycosis. W: Richardson MD, Warnock DW (eds). Fungal infection diagnosis and management. Oxford: Blackwell; 2003. 230-40 pp.
31. Lass-Florl C, Resch G, Nachbaur D, Mayr A, Gastl G, Auberger J i wsp. The value of computer tomography-guided percutaneous lung biopsy for diagnosis of invasive fungal infection in immuno-compromised patients, Clin Infect Dis 2007;45(7):e101–e104 [doi: 10.1086/521245].
32. Chamilos G, Lewis RE, Kontoyiannis DP. Delaying amphotericin B-based frontline therapy significantly increases mortality among patients with hematologic malignancy who have zygomycosis. Clin Infect Dis 2008;47(4):503–509 [doi: 10.1086/590004]. 33. Walsh TJ., Goodman JL, Pappas P, Bekersky I, Buell DN, Roden
M i wsp. Safety, tolerance and pharmacokinetics of high-dose li-posomal amphotericin B (Ambisome) in patients with Aspergillus species and other filamentous fungi:maximum tolerated dose study. Antimicrob Agents Chemother 2001;45(12):3487–3496 [doi: 10.1128/AAC.45.12.3487-3496.2001].
34. Lanternier F, Poiree S, Elie C, Garcia-Hermoso D, Bakouboula P, Sitbon K i wsp. Prospective pilot study of high-dose (10 mg/kg) liposomal amphothericin B (L-AMB) for the initial treatment of mu-cormycosis. J Antimicrob Chemother 2015;70(11):3116–3123 [doi: 10.1093/jac/dkv236].
35. Kontoyiannis DP, Lewis RE. How I treat mucormycosis. Blood 2011;118(5):1216–1224 [doi: 10.1182/blood-2011-03-316430]. 36. Greenberg RN, Mullane K, van Burik JA, Raad I, Abzug MJ,
Anste-ad G i wsp.: Posaconazole as salvage therapy for zygomycosis. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:126–133 [doi: 10.1128/ AAC.50.1.126-133.2006].
37. Jung DS, Tverdek FP, Kontoyiannis DP: Switching from poso-conazole suspension to tablets increases serum drug levels in leukemia patients without clinically relevant hepatotoxicity. Anti-microb Agents Chemother 2014;58(11):6993–6995 [doi: 10.1128/ AAC.04035-14].
38. Marty FM, Perfect JR, Cornely OA, Mullane KM, Rahav G, Lee M i wsp. An open-label phase 3 study of isavuconazole (vital): focus on mucormycosis, (Abstract 45645), IDSA 2014, http://idsa.confex. com/idsa2014/webprogram
39. Spellberg B, Ibrahim AS, Chin-Hong PV, Kontoyiannis DP, Mor-ris MI, Perfect JR i wsp. The Deferasirox-AmBisome Therapy for Mucormycosis (DEFEAT Mucor) study: a randomized, do-uble-blinded, placebo-controlled trial. J Antimicrob Chemother 2012;67(3):715–722 [doi: 10.1093/jac/dkr375].
