Praca poglądowa
Czy dotychczasowy program badań przesiewowych ciężarnych
w kierunku nosicielstwa GBS i profilaktyczne postępowanie
powinny ulec zmianom? Przegląd piśmiennictwa
Should the current GBS screening program for pregnant women and preventive
procedures change? Literature review
✎
Monika Zasztowt-Sternicka1, Olga Basiak1, Bartosz Godek2, Iwona Szymusik21 SKN przy I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
m
Monika Zasztowt-Sternicka: SKN przy I Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, pl. Starynkiewicza 1/3, 02–015 Warszawa, Tel.: 22 583 03 01, monika.zasztowt@gmail.comWpłynęło: \ Zaakceptowano: \ Opublikowano on-line:
Cytowanie: Zasztowt-Sternicka M, Basiak O, Godek B, Szymusik I. Czy dotychczasowy program badań przesiewowych ciężarnych w kie-runku nosicielstwa GBS i profilaktyczne postępowanie powinny ulec zmianom? Przegląd piśmiennictwa
Zakażenia XXI wieku 2020;3(1):1–. 10.31350/zakazenia/2020/1/Z2020002
Streszczenie:
Paciorkowce grupy B (GBS), najczęściej Streptococcus agalactiae, to Gram-dodatnie bakterie kolonizujące przewód po-karmowy i narządy płciowe. Kolonizacja pochwy i odbytu u kobiet ciężarnych wiąże się z ryzykiem transmisji zakażenia na dziecko podczas porodu drogą pochwową. Okołoporodowe zakażenia noworodków mogą być wczesne, tj. do siódmej doby życia (ang. early onset disease – EOD), lub późne – od siódmej do 89 doby życia (ang. late onset disease – LOD). Najczęściej występującymi infekcjami są: zapalenie płuc, posocznica oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W XX wieku GBS był główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej noworodków. Po wprowadzeniu badań przesiewowych (wymaz z przedsionka pochwy i odbytu u kobiet między 35 a 37 tygodniem ciąży) oraz okołoporodowej profilaktyki anty-biotykowej (IAP) odnotowano zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności noworodków. Według wytycznych Centers for Diseases Control and Prevention z 2002 roku penicylina powinna być stosowana jako leczenie I rzutu (ampicylina i amoksycylina są akceptowalne jako terapia alternatywna). Antybiotykoterapię uznaje się za skuteczną, jeśli została zastosowana co najmniej cztery godziny przed porodem. Uważa się, że już dwugodzinna IAP zmniejsza częstość infekcji u noworodków. Postępowanie to, mimo niewątpliwej skuteczności, ma również ograniczenia z powodu braku możliwości przewidywania zmian statusu kolonizacji GBS w trakcie ciąży, co przyczynia się do nadużywania antybiotyków, a także w związku z niedoskonałością obecnie stosowanych metod skriningowych, które dają też wyniki fałszywie ujemne. Po-nadto negatywne skutki narastania oporności bakterii na antybiotykoterapię powodują, że częściej zastanawiamy się nad zasadnością stosowania profilaktyki w obecnie przyjętej formie.
Słowa kluczowe: GBS, zakażenie okołoporodowe, Streptococcus agalactiae, profilaktyka antybiotykowa, test PCR GBS Abstract:
Group B streptococci (GBS), most often Streptococcus agalactiae, are Gram-positive bacteria that colonize the gastroin-testinal and genital tract. Colonization of the vagina and rectum in pregnant women poses a risk of transmission of GBS to neonate during vaginal delivery. The above may manifest in newborns as the early onset disease (EOD) – up to the 7th
day of life, as well as the late onset disease (LOD) – from the 7th to the 89th day of life. The most common infections are
pneumonia, sepsis and meningitis. In the 20th century, GBS was the main cause of neonatal perinatal mortality. Along
with the initiation and prevalence of screening (vaginal and rectal swab in women between 35 and 37 weeks of gestation) and intrapartum antibiotic prophylaxis (IAP), a decrease in neonatal morbidity and mortality was observed. According to 2002 CDC guidelines penicillin is recommended as the first line treatment in IAP (ampicillin and amoxicillin are accept-able as alternative treatment). Antibiotherapy is considered effective if administered at least 4 hours prior the delivery. Even 2 hours of antibiotic prophylaxis reduces the incidence of neonatal infections. This procedure, despite its undoubted
effectiveness, has various limitations. First of them is the inability to predict changes in GBS colonization status during pregnancy, which leads to the overuse of antibiotics. On the other hand, the imperfection of currently used screening methods can sometimes give false negative results. In addition, the increasing antibiotic resistance of bacteria means that we should carefully reflect on the validity of the use of prophylaxis in the current form.
Key words: GBS, intrapartum infection, Streptococcus agalactiae, intrapartum antibiotics prophylaxis, GBS PCR test
35 a 37 tygodniem ciąży (t.c.) celem wyselekcjonowania kobiet, które powinny otrzymać IAP. Według wytycznych za skuteczną profilaktykę uważa się podanie antybiotyku co najmniej cztery godziny przed porodem, lecz już dwu-godzinna antybiotykoterapia zmniejsza liczbę kolonii GBS i redukuje częstość zakażeń noworodków [16, 17].
Niestety, obecnie prowadzony skrining oparty na hodow-li ma swoje ograniczenia. W jednej z anana hodow-liz dokonano prze-glądu dziewięciu badań celem określenia najlepszego czasu pobrania wymazu w kierunku GBS. Stwierdzono, że u 6% rodzących między 35 a 37 tygodniem ciąży wyniki skri-ningu były fałszywie ujemne (względem śródporodowego oznaczania nosicielstwa) [18]. Podobne obserwacje poczy-nili naukowcy z Nowego Jorku, przeanalizowali oni status kolonizacji GBS w trakcie ciąży u 299 ciężarnych. Hodowlę moczu w pierwszym trymestrze porównano z hodowlą wy-mazu odbytniczo-pochwowego z 35–37 t.c. i wywy-mazu po-branego śródporodowo. Okazało się, że 33 pacjentki (11%) w chwili porodu były dodatnio skolonizowane pomimo uzyskania negatywnego wyniku w screeningu [19].
Do zmiany statusu kolonizacji od czasu pobrania wyma-zu dochodzi szczególnie u pacjentek rodzących w 41 bądź 42 tygodniu ciąży [20]. Wówczas pojawia się podwójny pro-blem: antybiotykoterapia może być zastosowana u kobiet, które jej nie potrzebują, natomiast kobiety skolonizowane na ostatnim etapie ciąży (tj. po 37. t.c.) mogą nie otrzymać koniecznego leczenia. Czy zatem badania przesiewowe oparte na hodowli komórkowej mają wystarczającą wartość diagnostyczną?
Liczne rozbieżności w postępowaniu okołoporodowym i prewencji zakażenia GBS u noworodków w różnych kra-jach były powodem organizacji konferencji we Florencji w 2014 roku. Szesnastu ekspertów z krajów europejskich spotkało się wówczas celem omówienia kontrowersji do-tyczących badań przesiewowych GBS i okołoporodowej profilaktyki [17]. Eksperci uznali śródporodowe badania molekularne oparte na technice PCR (ang. polymerase cha-in reaction) za postępowanie optymalne. Technika ta ce-chuje się bowiem znacznie większą czułością i swoistością aniżeli dotychczas powszechnie stosowane badania mi-krobiologiczne. Śródporodowy test PCR wykonany u pa-cjentek zdefiniowanych w skriningu jako GBS dodatnie zweryfikowałby ich ostateczny status kolonizacji. Eksperci zwrócili uwagę na to, że takie postępowanie wykluczyłoby
Wstęp
Paciorkowce grupy B (GBS), najczęściej
Streptococ-cus agalactiae, to bakterie Gram-dodatnie, opisane przez
Edmonda Nocarda w 1887 r. jako źródło zapalenia sutka u byka. Kilkadziesiąt lat później zostały uznane za ludzki patogen kolonizujący przewód pokarmowy i narządy płcio-we [1]. Częstość kolonizacji GBS wynosi 10–30% [2, 3]. Kolonizacja pochwy i odbytu kobiet ciężarnych wiąże się z ryzykiem transmisji zakażenia na dziecko podczas porodu drogą pochwową. Okołoporodowe zakażenia noworodków mogą być wczesne, tj. do siódmej doby życia (ang. early on-set disease – EOD), lub późne – od siódmej do 89 doby życia (ang. late onset disease – LOD). Najczęstszymi infekcjami są: zapalenie płuc, posocznica lub zapalenie opon mózgowo--rdzeniowych [1, 4]. Ryzyko transmisji wertykalnej z matki na dziecko szacuje się na 40–60%, natomiast objawy zakaże-nia występują u 1–3% noworodków [5, 6]. Pierwsze publi-kacje dotyczące trzech śmiertelnych przypadków posoczni-cy noworodkowej o etiologii GBS pochodzą z 1938 roku [7]. W latach 70. XX wieku GBS był główną przyczyną śmiertel-ności okołoporodowej noworodków [8, 9, 10]. Po wprowa-dzeniu badań przesiewowych i okołoporodowej profilaktyki antybiotykowej (ang. intrapartum antibiotic prophylaxis – IAP) zachorowalność i śmiertelność zaczęły się znacząco zmniejszać [1, 11, 12, 13]. Jednym z dowodów skutecznej profilaktyki okołoporodowej jest duże retrospektywne ba-danie kohortowe na temat zakażeń noworodków w latach 1997–2017, przeprowadzone w ośrodku w zachodniej Szwe-cji. W ciągu tych dwóch dekad częstość wczesnych zakażeń paciorkowcami grupy B (EOD) zmniejszyła się z 0,9/1000 do 0,45/1000 urodzeń [14].
Wytyczne i badania przesiewowe
Pierwsze wytyczne do zapobiegania transmisji GBS z matki na dziecko ukazały się w 1992 roku w USA [AAP 19, ACOG 20]. W tym czasie pojawiały się nowe doniesienia z licznymi zaleceniami. Opublikowane przez Center for Disease Control and Prevention (CDC) w 1992 roku wy-tyczne zostały zmodyfikowane w 2002 roku i obowiązują do dziś [15]. Zgodnie z nimi zaleca się pobieranie posiewu z przedsionka pochwy i odbytu u każdej ciężarnej pomiędzy
z okołoporodowej antybiotykoterapii dość liczną grupę pa-cjentek. Jest to niebywale istotne w erze narastającej leko-oporności i negatywnych skutków związanych z niepotrzeb-nym leczeniem.
Postępowanie oparte na czynnikach
ryzyka
Badania naukowe wyróżniły czynniki zwiększające ryzy-ko wertykalnej transmisji GBS. Należą do nich: poprzednie dziecko z udowodnionym zakażeniem GBS, bakteriuria o etiologii GBS podczas obecnej ciąży jak również nieznany status GBS na początku porodu wraz z współistnieniem go-rączki >38 stopni, pęknięcie błon płodowych >18 godz. lub poród przedwczesny <37 t.c. Są one wskazaniem do około-porodowej profilaktyki antybiotykowej (IAP) bez wykonania dodatkowych badań. Nie ma natomiast konieczności stoso-wania IAP w następujących sytuacjach: poród za pomocą cięcia cesarskiego bez naruszenia ciągłości błon płodowych (niezależnie od statusu kolonizacji GBS i wieku ciążowego), bakteriuria GBS oraz kolonizacja GBS podczas poprzedniej ciąży [6]. Uważa się jednak, że 40–60% postaci EOD wy-stępuje u dzieci matek bez znanych czynników ryzyka [17].
Strategia oparta na czynnikach ryzyka była rutynowym postępowaniem w Wielkiej Brytanii od 2003 roku [21]. Po-mimo to wskaźniki inwazyjnej choroby GBS noworodków niepokojąco rosły. W związku z tym wiele ośrodków zmieni-ło postępowanie, które byzmieni-ło oparte wyłącznie na czynnikach ryzyka, i dodało badania przesiewowe w postaci hodowli komórkowej oraz okołoporodowej profilaktyki antybioty-kowej. Po wprowadzonej zmianie zaobserwowano zmniej-szenie GBS EOD do 0,33/1000 żywych urodzeń w porówna-niu z 1,65/1000 żywych urodzeń przed skriningiem.
Hasperhoven i wsp. dokonali przeglądu systematycznego i metaanalizy, uwzględniając 17 badań, w których porówna-no prewencję GBS EOD u porówna-noworodków za pomocą badań przesiewowych w zestawieniu ze strategią opartą na ryzyku. Autorzy ustalili, że postępowanie oparte na ryzyku ograni-cza stosowanie profilaktycznych antybiotyków okołoporo-dowo i w związku z tym jest gorszą metodą prewencji GBS EOD [22].
Naukowcy z Hongkongu przeprowadzili trzyletnie ba-danie kohortowe dotyczące przedporodowego badania przesiewowo-pochwowego i IAP dla skolonizowanych ko-biet w sektorze publicznym [12]. Wśród 113 989 koko-biet, u których wykonano badania przesiewowe w kierunku no-sicielstwa GBS, 24 850 (21,8%) było pozytywnych. W po-równaniu z badaniami opartymi na czynnikach ryzyka klinicznego częstość występowania GBS EOD zmniejszyła się po wprowadzeniu powszechnych badań przesiewowych (1 vs 0,24 na 1000 urodzeń).
Profilaktyka antybiotykowa
Złotym standardem w okołoporodowej profilaktyce za-każeń wertykalnych GBS jest penicylina. Ampicylina lub amoksycylina są dopuszczalne jako antybiotyki stosowane alternatywnie. Ponadto skuteczne są cefalosporyny I gene-racji (cefazolin), wankomycyna bądź klindamycyna [6, 16, 17]. W ostatnim czasie odnotowuje się wzrost oporności na klindamycynę (wg węgierskiego badania 34,6% szcze-pów było na nią opornych) [23]. Obecnie rezygnuje się tak-że z okołoporodowego podawania erytromycyny z uwagi na wysoką oporność (na poziomie 34,9%) jak również złą penetrację przez łożysko oraz brak dawek terapeutycznych w płynie owodniowym [13].
ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) w opinii z czerwca 2019 roku w ramach komentarza do wytycznych CDC z 2010 roku [6] porusza kwestię postępowania z kobietami z alergią na penicyli-nę [16]. Ryzyko alergii określono jako niskie bądź wysokie. Pacjentki z wysypką po penicylinie bez objawów ogólno-ustrojowych, ze świądem bez wysypki lub z rodzinną histo-rią uczuleń na penicylinę zaliczono do grupy niskiego ry-zyka. Powinny one otrzymać jako IAP cefazolinę. Kobiety, które w wywiadzie informowały o występowaniu wysypki świądowej, pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, nie-wydolności oddechowej czy anafilaksji, zakwalifikowano do grupy wysokiego ryzyka, powinny one zostać poddane obowiązkowemu oznaczeniu wrażliwości na klindamycynę. Brak wrażliwości na nią wyodrębnia grupę pacjentek, które okołoporodowo powinny otrzymać wankomycynę (ryc. 1). Eksperci podkreślają, że w przypadku kobiet z zakażeniem układu moczowego o etiologii GBS lub bakteriurią klin-damycyna nie powinna być stosowana nawet przy współ-istnieniu alergii na penicyliny. Potwierdzono także wysoką czułość i specyficzność śródporodowych testów opartych na technice amplifikacji materiału genetycznego (ang. nuc-leic acid amplification testing – NAAT), tj. PCR. ACOG zwraca uwagę, że w przypadku strategii opartej na testach molekularnych jest konieczne włączenie do schematu po-stępowania wobec pacjentek z grup ryzyka oznaczania ich wrażliwości na antybiotyki.
Powikłania noworodkowe
W badaniu przeprowadzonym w I Klinice Położnictwa i Ginekologii w Warszawie celem weryfikacji statusu no-sicielstwa GBS wykonywano oprócz standardowego skri-ningu z wykorzystaniem wymazu z przedsionka pochwy i odbytu (z założeniem hodowli komórkowej) również wymaz śródporodowo. Spośród 1653 przebadanych kobiet u 304 (18,4%) wynik GBS bezpośrednio przed porodem był dodatni, w tym 69 (4,2%) wyników było fałszywie ujemnych
w badaniu przedporodowym. Śródciążowe badanie prze-siewowe było zatem dodatnie u 72,4% badanych, natomiast wynik był ujemny u 22,7% i tym samym zgodnie z zalece-niami u tych kobiet nie zastosowano IAP. Nie odnotowano ani jednego wczesnego przypadku choroby spowodowanej przez GBS u noworodków. Okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa okazała się zatem skuteczną formą zapo-biegania zakażeniom noworodków, natomiast wydaje się, że badania przesiewowe byłyby skuteczniejsze, gdyby wyko-nywano je śródporodowo [24].
Wcześniej w tym samym warszawskim ośrodku przepro-wadzono badanie u 2212 pacjentek, z których u 250 (11,4%) potwierdzono kolonizację GBS, z nich 199 zakwalifikowano do podania IAP. Zakażenie wewnątrzmaciczne rozpoznano u 33 z 253 (13,04%) dzieci. Ustalono, że odsetek zakażeń był znacznie niższy w przypadku dzieci matek z GBS, które otrzymały IAP, w porównaniu z dziećmi matek niezakwali-fikowanych do profilaktyki. Badanie świadczy o tym, że na-wet prawidłowe prowadzenie śródporodowej profilaktyki antybiotykowej u nosicielek GBS nie oznacza całkowitego wyeliminowania u noworodków zakażeń paciorkowcami grupy B [25].
Russell i wsp. dokonali przeglądu systematycznego 30 ba-dań obejmujących łącznie 20 328 kobiet skolonizowanych
GBS celem ustalenia ryzyka GBS EOD i oceny jego kore-lacji z wcześniejszym stosowaniem IAP. Ryzyko wczesnego zakażenia noworodka bez wdrożenia IAP wynosiło 1,1%, natomiast po zastosowaniu IAP zmniejszyło się do 0,3%. Przegląd objął cztery kontynenty, ale większość badań do-tyczyła krajów wysokorozwiniętych (Stany Zjednoczone lub Europa). Można przypuszczać, że ryzyko EOD będzie się różnić w krajach słabiej rozwiniętych [26].
Australijska obserwacja obejmująca lata 2006–2016 wy-odrębniła 62 281 kobiet, spośród których 13 390 (21,5%) było skolonizowanych GBS. Co ciekawe, tylko 76% pacjen-tek zostało poddanych badaniom przesiewowym. GBS EOD rozwinęło 18 dzieci (ich matki były poddane badaniom przesiewowym), z nich siedmioro było dziećmi matek GBS ujemnych w skriningu. Sześć z siedmiu negatywnych po-siewów pobrano w ciągu pięciu tygodni przed urodzeniem, to potwierdza problem zmiany statusu kolonizacji w trakcie ostatniego etapu ciąży [20].
W badaniu przeprowadzonym w Nowym Jorku w latach 2015–2017 porównano status kolonizacji GBS w trakcie ciąży u 299 ciężarnych. Posiew moczu w I trymestrze po-równano z posiewem wymazu odbytniczo-pochwowego z 35–37 t.c. oraz wymazu pobranego śródporodowo. Oka-zało się, że u 49 pacjentek wynik badania w kierunku GBS Śródporodowa profilaktyka antybiotykowa
Brak alergii na penicyliny Alergia na penicyliny
Penicylina G 5 mln j i.v., następnie 2,5–3 mln j. i.v.
co 4 h do końca porodu lub
Ampicylina 2 g i.v.., następnie 1 g co 4 h do końca porodu ryzyko nieznane wysokie ryzyko niskie ryzyko Cefazolina 2 g i.v., następnie 1 g i.v. co 8 h do końca porodu Ocena wrażliwości na klindamycynę w oparciu o wymaz z pochwy i odbytu w 36 0/7–37 6/7 tygodniu ciąży Brak dostępnych informacji pozwalających na wybór właściwego antybiotyku. Możliwości lecznicze: – Badanie alergii na penicyliny – Podanie cefalosporyn – Podanie klindamycyny po oznaczeniu wrażli-wości na klindamycynę – Podanie wankomycyny po oznaczeniu wrażli-wości na wankomycynę oporność na klinda-mycynę wrażliwość na klindamycynę Klindamycyna 900 mg i.v. co 8 h do końca porodu Wankomycyna 20 mg/kg co 8 h Maksymalna dawka pojedyncza 2 g
W
Ryc. 1. Schemat postępowania w śródporodowej profilaktyce antybiotykowej przeciwko paciorkowcom grupy B według wy-tycznych The American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG 2019.w posiewie moczu w I trymestrze ciąży był ujemny, a już w badaniu w 35–37 t.c. dodatni. Natomiast u dwóch pa-cjentek zmienił się status kolonizacji z dodatniego w I try-mestrze na ujemny w III tryw I try-mestrze. Ponadto 34 (11,3%) pacjentki, których posiew moczu w I trymestrze był ujemny, w chwili porodu były dodatnie pod względem GBS. Z uwagi na dynamikę zmian statusu kolonizacji badacze podkreśla-ją również, jak bardzo istotnym aspektem w zapobieganiu przenoszeniu GBS u noworodków jest prawidłowa identyfi-kacja pacjentów skolonizowanych śródporodowo [19].
Badania przesiewowe – zmiany
i optymalizacja
Badanie przeprowadzone w szpitalu klinicznym w po-łudniowej Brazylii miało na celu ocenę przydatności dia-gnostycznej Xpert GBS (szybkiego testu opartego na qPCR wykrywającego sekwencję genu cfb GBS) w porównaniu ze standardowym wymazem z pochwy i odbytu, dodat-kowo połączonym z diagnostyką qPCR (ang. quantitative polymerase chain reaction – ilościowa reakcja łańcucho-wa polimerazy w czasie rzeczywistym), rutynowym postę-powaniem w tym ośrodku. Kryterium zakwalifikowania do badania był wiek ciążowy >24 t.c., a kryterium wyklucze-nia – zastosowanie jakiegokolwiek antybiotyku w ostatnich trzydziestu dniach od rejestracji. W badania uczestniczyło 270 pacjentek. Status dodatniej kolonizacji w grupie badanej ustalono na poziomie 27,8% przy użyciu testu Xpert GBS, 51,1% za pomocą qPCR oraz 14,3% z wykorzystaniem stan-dardowej hodowli. Wysoka częstość kolonizacji, określona na poziomie 51,1% w qPCR, wskazuje na wyższą czułość tej metody [27].
W innym badaniu analizowano 320 próbek celem iden-tyfikacji pacjentek skolonizowanych GBS, zastosowano trzy metody: standardową hodowlę oraz dwie techniki qPCR, ukierunkowane odpowiednio na geny sip i cfb GBS. Uznając hodowlę komórkową za złoty standard, ocenia-ną metodą qPCR stwierdzono kolonizację w 75 próbkach z 78 badanych, co dało czułość 93,58% i swoistość 94,62%. Autorzy uznali, że zasadne byłoby weryfikowanie śródpo-rodowo tych próbek, które uznano na podstawie hodowli za negatywne [28].
We Francji oceniono różnice w kosztach prowadzenia strategii opartej na skriningu w zestawieniu z kosztami me-tod opartych na PCR. Pomimo uzależnienia od wymagań technicznych (ekspertyza laboratoryjna, sprzęt) i znacznie wyższych kosztów diagnostycznych diagnostyka koloniza-cji GBS ciężarnych z wykorzystaniem PCR w obserwakoloniza-cji długoterminowej ma neutralny wpływ na budżet państwa. Ograniczenie bowiem zbędnej profilaktyki okołoporodowej u kobiet z fałszywie dodatnimi wynikami screeningu znacz-nie obniża koszty [29].
Inne doniesienia
W badaniu przeprowadzonym w jednym z ośrodków w USA przeanalizowano 12-letni rejestr wszystkich ciąż. Częstość kolonizacji ustalono w grupie badanej na poziomie 21,6%. Co ciekawe, w grupie skolonizowanej GBS w porów-naniu z grupą nieskolonizowaną stwierdzono większą liczbę pacjentek z cukrzycą ciążową (ang. gestational diabetes mel-litus – GDM). Być może przyczyną był niezamierzony czyn-nik zakłócający związany z tą populacją. Czy istnieje zatem zależność pomiędzy upośledzoną odpornością z powodu GDM a większym ryzykiem kolonizacji GBS?
Szczepienia
Pomimo prowadzenia badań przesiewowych oraz śród-porodowej profilaktyki antybiotykowej paciorkowce grupy B nadal są ważną przyczyną wcześnie rozpoczynającej się posocznicy noworodków. Biorąc pod uwagę ograniczenia zalecanego obecnie postępowania profilaktycznego, duże nadzieje wiąże się z opracowaniem szczepionki, która zapo-biegałaby zakażeniom GBS u noworodków [30].
Szczepionki skierowane przeciwko wielocukrom otocz-kowym i powierzchniowym antygenom białotocz-kowym S.
aga-lactiae również mogłyby rozwiązać problem narastania
le-kooporności bakterii na antybiotykoterapię. Ograniczenia w zakresie opracowania swoistej skutecznej szczepionki są związane przede wszystkim z istnieniem różnych sero-typów bakterii. Kolejnym wyzwaniem będzie ustalenie, dla kogo taka szczepionka byłaby przeznaczona oraz z jakich wskazań mogłaby być stosowana [31].
Dotychczas opracowano różne wielowartościowe sko-niugowane szczepionki zawierające antygeny polisacha-rydowe GBS, reprezentujące główne serotypy otoczkowe bakterii. Jedna z nich, trójwartościowa szczepionka prze-ciwko GBS, została już pomyślnie oceniona w badaniu fazy 1b/2 (ostatnie doniesienia na ten temat z sierpnia 2019 r.) [30, 32, 33].
Wnioski
Należy dążyć do ujednolicenia okołoporodowej profi-laktyki zakażenia noworodków GBS. Śródporodowa wery-fikacja kolonizacji ciężarnych przez GBS z zastosowaniem PCR jest szybką i bardziej czułą metodą diagnostyczną niż dotychczasowy skrining oparty na wymazie z przedsion-ka pochwy i odbytu w 35–37 tygodniu ciąży. Diagnostyprzedsion-ka z wykorzystaniem PCR przede wszystkim umożliwia uzy-skanie szybkiej informacji na temat statusu kolonizacji już w trakcie porodu. Dzięki temu zaś można by stosować an-tybiotykową profilaktykę okołoporodową tylko u pacjentek
GBS dodatnich. Obecnie jednak w związku z brakiem od-powiedniego zaplecza do testowania metodami PCR obo-wiązujący screening ciężarnych wydaje się postępowaniem najlepszym z możliwych. Potrzebne są dodatkowe badania, które potwierdzą bezpieczeństwo szczepionki GBS.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono
Piśmiennictwo:
1. Hanna M, Noor A. Streptococcus Group B. [Updated 2020 Jan 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553143/). 2. Kwatra G, Cunnington MC, Merrall E i wsp. Prevalence of
mater-nal colonisation with group B streptococcus: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2016;16(9):1076–84. 10.1016/ S1473-3099(16)30055-X.
3. Campbell JR, Hillier SL, Krohn MA i wsp. Group B streptococcal co-lonization and serotype-specific immunity in pregnant women at delivery. Obstet Gynecol 2000;96(4):498–503. 10.1016/s0029-7844(00)00977-7
4. Wójkowska-Mach J, Chmielarczyk A, Strus M i wsp. Neonate blo-odstream infections in organization for economic cooperation and development countries: an update on epidemiology and prevention. J Clin Med 2019;8(10):1750. 10.3390/jcm8101750.
5. Yadeta TA, Worku A, Egata G i wsp. Vertical transmission of gro-up B Streptococcus and associated factors among pregnant wo-men: a cross-sectional study, eastern Ethiopia. Infect Drug Re-sist 2018;11:397–404. 10.2147/IDR.S150029.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal Group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC, 2010. MMWR 2010;59(RR-10):1–32.
7. Fry RM. Prevention and control of puerperal sepsis: bacterio-logical aspects. Br Med J. 1938;2(4049):340–342. 10.1136/ bmj.2.4049.340
8. Jacobs MR, Koornhof HJ, Stein H. Group B streptococcal infections in neonates and infants. S Afr Med J 1978;54(4):154–158.
9. Vollman JH, Smith WL, Ballard ET i wsp. Early onset group B strepto-coccal disease: clinical, roentgenographic, and pathologic features. J Pediatr 1976;89(2):199–203. 10.1016/s0022-3476(76)80447-7. 10. Quirante J, Ceballos R, Cassady G. Group B β-hemolytic
strepto-coccal infection in the Newborn: I. Early onset infection. Am J Dis Child 1974;128(5):659–665. 10.1001/archpedi.1974.02110300069009. 11. Chen JC, Jenkins-Marsh S, Flenady V i wsp. Early-onset group B
streptococcal disease in a risk factor-based prevention setting: A 15-year population-based study. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2019;59(3):422–429. 10.1111/ajo.12891. Epub 2018 Sep 11.
12. Ma TW, Chan V, So Ch i wsp. Prevention of early onset group B streptococcal disease by universal antenatal culture-based scre-ening in all public hospitals in Hong Kong. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;31(7):881–887. 10.1080/14767058.2017.1300649. 13. Bulska M, Szczesniak P, Pieta-Dolinska A i wsp. The placental
trans-fer of erythromycin in human pregnancies with group B streptococ-cal infection. Ginekol Pol 2015;86(1):33–39. 10.17772/gp/1896. 14. Gudjónsdóttir M, Elfvin A, Hentz E i wsp. Changes in incidence
and etiology of early-onset neonatal infections 1997–2017 – a re-trospective cohort study in western Sweden. BMC Pediatrics 2019;19(1):490. 10.1186/s12887–019–1866-z.
15. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC. MMWR 2002;51(RR-11):1–32.
16. The American College of Obstetricians and Gynecologi-sts, ACOG Committee Opinion number 797. Obstet Gynecol 2020;135(2):489–492. 10.1097/AOG.0000000000003669
17. Di Renzo G, Melin P, Berardi A i wsp. Guidelines: Intrapartum GBS screening and antibiotic prophylaxis: a European consensus conference. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(7):766–82. 10.3109/14767058.2014.934804.
18. Valkenburg-van den Berg AW, Houtman-Roelofsen RL, Oostvogel PM i wsp. Timing of group B streptococcus screening in pregnan-cy: a systematic review. Gynecol Obstet Invest 2010;69(3):174–183. 10.1159/000265942.
19. Hussain F, Al.-Ibraheemi Z, Pan S i wsp. The accuracy of group Beta Streptococcus rectovaginal cultures at 35 to 37 weeks of gestation in predicting colonization intrapartum. AJP Rep 2019;9(3):e302–e309. 10.1055/s-0039–1697655.
20. Brayne K, Foureur M, Jones M i wsp. Group B streptococcal scre-ening, intrapartum antibiotic prophylaxis, and neonatal early-onset infection rates in an Australian local health district: 2006–2016. PLoS One 2019;14(4):e0214295. 10.1371/journal.pone.0214295. 21. Gopal Rao G, Townsend J, Stevenson D i wsp. Early-onset group
B (EOGBS) infection subsequent to cessation of screening-based intrapartum prophylaxis: findings of an observational study in West London, UK. BMJ Open 2017;7(11):e018795. 10.1136/bmjo-pen-2017–018795.
22. Hasperhoven GF, Al.-Nasiry S, Bekker V i wsp. Universal screening versus risk-based protocols for antibiotic prophylaxis during child-birth to prevent early-onset group B streptococcal disease: a syste-matic review and meta-analysis. BJOG 2020. [Epub ahead of print] 10.1111/1471-0528.16085.
23. Ábrók M, Tigyi P, Kostrzewa M i wsp. Evaluation of the results of gro-up B Streptococcus screening by MALDI-TOF MS among pregnant women in a Hungarian hospital. Pathogens 2020;9:1. [Epub ahead of print] 10.3390/pathogens9010001
24. Szymusik I, Kosinska-Kaczynska K, Krolik A i wsp. The useful-ness of the universal culture-based screening and the effica-cy of intrapartum prophylaxis of group B Streptococcus in-fection. J Matern Fetal Neonatal Med 2014;27(9):968–970. 10.3109/14767058.2013.845659.
25. Kociszewska-Najman B, Oslislo A, Szymusik I i wsp. Intrapartum prophylaxis against group B Streptococcus infection – own expe-rience. Ginekol Pol 2010;81(12):913–917.
26. Russell NJ, Seale AC, O’Sullivan C i wsp. Risk of early-onset neo-natal group B streptococcal disease with maternal colonization worldwide: systematic review and meta-analyses. Clin Infect Dis 2017;65(Suppl 2):S152–S159. 10.1093/cid/cix655.
27. Vieira LL, Perez AV, Machado MM i wsp. Group B Streptococcus de-tection in pregnant women: comparison of qPCR assay, culture, and the Xpert GBS rapid test. BMC Pregnancy Childbirth 2019;19:532. 10.1186/s12884-019-2681-0.
28. Carrillo-Ávila J, Gutiérrez-Fernández J, González-Espín A i wsp. Comparison of qPCR and culture methods for group B Streptococ-cus colonization detection in pregnant women: evaluation of a new qPCR assay. BMC Infect Dis. 2018;18(1):305. 10.1186/s12879-018-3208-4.
29. El Helali N, Giovangrandi Y, Guyot K i wsp. Cost and effectiveness of intrapartum group B streptococcus polymerase chain reaction screening for term deliveries. Obstet Gynecol 2012;119(4):822–829. 10.1097/AOG.0b013e31824b1461.
30. Edwards JM, Watson N, Focht C i wsp. Group B Streptococcus (GBS) colonization and disease among pregnant women: a histo-rical cohort study. Infect Dis Obstet Gynecol 2019;2019:5430493. 10.1155/2019/5430493
31. Song JY, Lim JH, Lim S i wsp. Progress toward a group B strep-tococcal vaccine. Hum Vaccin Immunother 2018;14(11):2669–2681. 10.1080/21645515.2018.1493326.
32. Szymusik I, Kosińska-Kaczyńska K, Pietrzak B i wsp. Do we need a different approach to GBS screening? Ginekol Pol 2014;85(6):456–460.
33. Leroux-Roels G, Bebia Z, Maes C i wsp. Safety and immunogenici-ty of a second dose of an investigational maternal trivalent group B Streptococcus vaccine in nonpregnant women 4–6 years after a first dose: results from a phase 2 trial. Clinical Infectious Diseases 2019. 10.1093/cid/ciz737.
