Edyta Kędra
1, Bożena Chudak
2Jakość usług medycznych a efektywność medyczna
The Quality of Medical Services and the Efficiency of Medical Care
1 Wyższa Szkoła Medyczna LZDZ w Legnicy
2 Zespół Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży Niepełnosprawnej „Promyk”, Samodzielny Publiczny Zakład
Opieki Zdrowotnej w Zielonej Górze
Streszczenie
Charakterystycznym rysem naszych czasów jest zauważalne zwiększenie znaczenia jakości. Staje się ona najważ-niejszą „bronią” w konkurencji rynkowej, a jednocześnie jest najlepszą „bronią” człowieka przeciw zagrożeniom ekologicznym. To jego nadzieja na życie w korzystnym środowisku gospodarczym, społecznym i psychicznym. Jakość nie jest jednak stanem idealnym, to obiektywny cel, do którego należy zawsze dążyć. Poprawa jakości zapewnia sprawne i skuteczne funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia, prowadzi do zadowolenia pacjentów z otrzymanych usług, satysfakcji pracowników z wykonywanej pracy, ograniczenia kosztów prowadzonej działal-ności, lepszego i bardziej skutecznego wykorzystania posiadanych zasobów materialnych, ludzkich, finansowych, wzrostu udziału w rynku. Zwiększenie udziału świadczeniodawcy na rynku usług jest potwierdzeniem zaufania do świadczonych wysokiej jakości usług medycznych. Wysoka jakość warunkuje skuteczną opiekę zdrowotną, zgodną z wymaganiami społecznymi. W przypadku służby zdrowia, gdzie najważniejszym priorytetem jest zdrowie i życie pacjenta, nie można pozwolić na pogorszenie jakości świadczonych usług. Wysoka jakość powinna być obowiąz-kową cechą usług zdrowotnych. Nie mogą być akceptowane złej jakości nie tylko usługi i składające się na nią materiały, sprzęt lub aparatura, ale i brak prorozwojowych postaw części spośród pracowników opieki zdrowotnej (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 83–87).
Słowa kluczowe: jakość usług medycznych, efektywność medyczna, skuteczność medyczna.
Abstract
Characteristic of our times is noticeably importance of quality. It becomes the most important “weapons” in competi-tion in the market, while it is the best “weapons” against environmental threats to human. The hope, life in a favor-able economic environment, social and mental strain. Quality is not an ideal situation, the objective purpose, which should always be sought. Improving quality ensures the smooth and efficient functioning of the health system, leads to the satisfaction of patients received services, employee satisfaction with work, reduce the costs of your business better and more effective use of the material, human, financial, growth in market share. Increased participation in the services market is confirmation of trust provided high quality medical services. High quality determines the effective healthcare, conform to the requirements. In the case of health services, where the most important priority is the health and life of the patient, cannot lead to deterioration in the quality of the service. High quality should be a mandatory feature of health services. Services and its facilities, equipment or apparatus of poor quality cannot be accepted as well as lack of pro-growth attitudes of healthcare workers (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 83–87).
Key words: quality of medical services, the efficiency of medical care, the effectiveness of medical.
Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 83–87 ISSN 2082-9876
PRaCE POGLąDOWE
© Copyright by Wroclaw Medical University
Problem jakości usług medycznych jest jed-nym z podstawowych dla funkcjonowania opieki zdrowotnej. Współczesne zakłady opieki zdro-wotnej działają w warunkach ogromnej zmienno-ści otoczenia, a tym samym zostają zmuszone do poszukiwania sposobów, które zapewniłyby im przetrwanie na rynku i pozwoliłyby podjąć walkę z konkurencją. Jak wiadomo, opieka medyczna
w żadnym kraju nie ma do końca charakteru ryn-kowego. Prawie we wszystkich krajach wprowadza się jednak lub też dąży do wprowadzenia elemen-tów „gry rynkowej” w zakładach świadczących usługi z zakresu opieki medycznej w celu poprawy skuteczności i jakości świadczeń.
Jakość jest ważnym zagadnieniem we współ-czesnym konkurencyjnym świecie. Wielu
świadcze-niodawców jednak nadal sobie tego nie uświada-mia. Zakłady opieki zdrowotnej są organizacjami, które powinny być zainteresowane jakością świad-czonych usług – gra toczy się o największą z moż-liwych stawek: życie i zdrowie człowieka. Wiele osób twierdzi, że trudno jest precyzyjnie określić, jaka powinna być jakość świadczonych usług zdro-wotnych. Świadczeniodawcy często tłumaczą się skomplikowanym przypadkiem chorobowym, bra-kiem środków finansowych, brabra-kiem motywacji, zmęczeniem. Często jako powód ogólnie panują-cego bezładu w organizacjach świadczących usługi zdrowotne podaje się „dobro pacjenta” [1].
Zdrowie jest specyficzną wartością o szczegól-nym wymiarze etyczszczegól-nym. Nie jest towarem, nie ma ceny – jest bezcenne. Definicja zdrowia w wymiarze ekonomicznym mówi, że „zdrowie jest szczegól-nym dobrem ekonomiczszczegól-nym, które ma dla pacjenta znaczną wartość, wynikającą zarówno z jego bezpo-średniego, jak i pośredniego wpływu na osiągany przez pacjenta poziom zadowolenia, a tym samym na wartość jego funkcji użyteczności” [2].
W ocenie dokonanej przez Europejskie Forum Ochrony Zdrowia (Gastein European Health
Fo-rum, Health Accession Workshop, 2001) [3]
pań-stwa, które przystępują do Unii Europejskiej po-winny dążyć do zapewnienia obywatelom dostępu do wysokiej jakości świadczeń zdrowotnych.
W świadomości zarówno pracowników opieki zdrowotnej, jak i samych pacjentów powszechne jest przekonanie, że jakość jest wartością, która automatycznie wynika z określonej sytuacji oraz zależy od pewnych kluczowych warunków. Do-tyczy to nie tylko usług ściśle zdrowotnych, ale także wszelkich innych usług zwanych usługami towarzyszącymi. Znaczenie właśnie tych usług jest duże, ponieważ ich jakość wpływa na subiektywną opinię na temat danej placówki medycznej.
Mało satysfakcjonujące wyniki w sferze jako-ści mogą być m.in. skutkiem braku skutecznych strategii, braku konsekwencji w kontynuacji po-dejmowanych działań z zakresu jakości oraz braku środków. Istotne znaczenie mają także trudności w profesjonalnym wypełnianiu przez Ministerstwo Zdrowia roli skutecznego, racjonalnego motywa-tora do wdrażania przez uczestników rynku usług medycznych projakościowych rozwiązań.
Mimo zainteresowania jakością w ochronie zdrowia, zauważa się niestety także pewne zjawi-ska, które zniechęcają do rozpowszechniania po-trzeby jakości w usługach zdrowotnych. Spośród czynników, które można także określić jako błędy, najwyraźniej dostrzeganych i negatywnie oddzia-łujących na procesy związane z doskonaleniem ja-kości usług medycznych, wymienia się:
− słabą pozycję pacjenta, który nadal w wielu przypadkach jest traktowany jako petent,
− szczególne koncentrowanie uwagi persone-lu medycznego w stosunku do pacjenta tylko na problemach medycznych bez należytego wnika-nia w otoczenie, sferę psychiczną i emocjonalną pacjenta lub też organizację działań świadczenio-dawcy,
− obawę, że racjonalizacja wydatków, obni-żanie kosztów i powiązania skuteczności z instru-mentami finansowymi wpłynie negatywnie na ja-kość i zagrozi interesom pacjenta,
− utrwalone, ciągle podtrzymywane i podkre-ślane opinie o niedostatkach środków finansowych, zasobów technicznych i materiałowych,
− alokację środków – nie zawsze właściwą, konsekwentną i doskonałą,
− częste podejmowanie działań o charakterze „gaszenia pożarów”, czyli dopiero w czasie wystą-pienia sytuacji kryzysowej.
Jeszcze w połowie lat 90. XX w. jakości, wydaj-ności i skuteczwydaj-ności nie wiązano ze sobą, nie trak-towano jako aspektów jednego zintegrowanego zagadnienia, którym jest poziom funkcjonowania opieki zdrowotnej. W ostatnim dziesięcioleciu na pierwszym miejscu spośród zainteresowań mene-dżerów i resortów był problem poprawy wydajno-ści w celu osiągnięcia ograniczenia kosztów i utrzy-mania poziomu wydatków na opiekę zdrowotną.
Także w połowie lat 90. XX w. doszła do gło-su koncepcja EBM (evidence based medicine), czyli medycyny opartej na dowodach naukowych, której głównym przesłaniem jest osiąganie bardzo dobrej skuteczności klinicznej. Według Department of Heatlth (UK) skuteczność (efektywność) klinicz-na to zakres, w jakim daklinicz-na interwencja kliniczklinicz-na zastosowana w praktyce w odniesieniu do danego pacjenta lub populacji prowadzi do osiągnięcia za-mierzonych wyników, czyli utrzymuje lub popra-wia stan zdropopra-wia z użyciem dostępnych środków. Zakładanym, dodatkowym – oprócz podnoszenia efektywności i jakości klinicznej – rezultatem prak-tyki opartej na EBM jest wydatkowanie środków publicznych na interwencje/procedury o potwier-dzonej skuteczności, a tym samym ogólna ilość środków przeznaczonych na ochronę zdrowia mo-że okazać się wystarczająca na pokrycie wszystkich niezbędnych potrzeb tego sektora.
Inicjatywy na rzecz poprawy jakości, podej-mowane obok prowadzonych działań na rzecz poprawy skuteczności i wydajności, są postrzega-ne w nowym świetle jako metody zmierzające do zwiększania jakości stosowanej do osiągnięcia wy-miernego celu, jakim jest ograniczenie kosztów.
aktualna faza modernizacji opieki zdrowot-nej na świecie proponuje zintegrowane, zespoło-we działania wykorzystujące techniki z obszaru poprawy jakości i koncepcji EBM w połączeniu z metodami poprawy funkcjonowania organizacji
w celu osiągnięcia systemu usług o wysokiej jako-ści i małym zużyciu nakładów.
Troska o skuteczność kliniczną, jako niezbęd-ny element poprawy jakości, znajduje swój od-dźwięk w raportach i opracowaniach wielu krajów. Efektywność kliniczna jest wymieniana jako jedna z cech wysokiej jakości systemu opieki zdrowotnej XXI w. na równi z takimi, jak: bezpieczeństwo, ukierunkowanie na pacjenta, dostępność, wydaj-ność i sprawiedliwość. Samo dążenie do osiągnięcia skuteczności klinicznej polega na opieraniu decyzji klinicznych i innych działań szeroko pojmowanej opieki zdrowotnej na wiedzy pochodzącej z ba-dań nad skutecznością i opłacalnością interwencji, wchodzących w skład procesów terapeutycznych.
Dochodzenie praktyków do wiedzy może się odbywać na trzy sposoby:
− przez nabywanie umiejętności i samodziel-ne dokonywanie krytyczsamodziel-nej analizy badań pierwot-nych i przeglądów systematyczpierwot-nych,
− przez wyszukiwanie i stosowanie się do wy-ników analiz dokonywanych przez specjalistów,
− przez posługiwanie się stworzonymi przez zespoły specjalistów wytycznymi praktyki klinicz-nej.
Pojęcie wytycznych praktyki klinicznej, lub też inaczej standardów medycznych, zostało dość daw-no wprowadzone do termidaw-nologii polskiej praktyki lekarskiej i pielęgniarskiej. Powołując się na donie-sienia obserwowane w prasie fachowej, komunika-tach towarzystw i instytucji w ciągu ostatnich kilku lat, można stwierdzić, że w Polsce istnieje i działa wiele ośrodków tworzenia krajowych wytycznych praktyki klinicznej. Na tle innych krajów euro-pejskich jednak dziwi stosunkowo mały stopień koordynacji wysiłków i nadzoru nad tworzeniem wytycznych, szerokiego udostępniania aktualizo-wanych narzędzi, oceny ich jakości i przydatno-ści oraz brak satysfakcjonujących (oczekiwanych) działań ośrodków kształtujących politykę zdrowot-ną, wspierających rozpowszechnianie wytycznych, wdrażanie i ocenę rezultatów ich stosowania.
Nadzieję na zmianę w rzeczonym zakresie w Polsce budzi utworzenie przez Ministerstwo Zdrowia agencji Oceny Technologii Medycznych – aOTM (Zarządzenie Ministra Zdrowia z 30 czerw-ca 2006 r. w sprawie agencji Oceny Technologii Medycznych; Dz. Urz. Min. Z. 06.10.53). Do zadań agencji Oceny Technologii Medycznych należy:
− podejmowanie działań mających na celu re-alizację zadań związanych z oceną procedur me-dycznych,
− opracowywanie lub weryfikacja ocen pro-cedur medycznych, ze szczególnym uwzględnie-niem tych procedur, które są przedmiotem umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
− opracowywanie projektów rekomendacji dla ministra właściwego do spraw zdrowia doty-czących procedur medycznych,
− współpraca z komórkami organizacyjny-mi urzędu obsługującego organizacyjny-ministra właściwego do spraw zdrowia, jednostkami podległymi lub nadzorowanymi przez ministra właściwego do spraw zdrowia, konsultantami krajowymi w po-szczególnych dziedzinach medycyny oraz me-dycznymi stowarzyszeniami naukowymi, orga-nizacjami międzynarodowymi zajmującymi się problematyką związaną z działalnością agencji, świadczeniodawcami, samorządami zawodów medycznych,
− realizacja innych zadań zleconych przez mi-nistra właściwego do spraw zdrowia.
Połączenie wiedzy płynącej z systematycznych przeglądów badań klinicznych i analiz ekonomicz-nych przez analizę możliwie największej liczby aspektów konkretnych decyzji klinicznych ma być podłożem do sformułowania wytycznych dających syntetyczną odpowiedź na problemy kliniczne z pomocą rekomendacji.
To, że aOTM jest państwową jednostką budże-tową podległą bezpośrednio Ministrowi Zdrowia, głównemu decydentowi w kształtowaniu asorty-mentu, ilości i wysokości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, może jednak istotnie zaburzać Wartość potencjalnych korzyści i szkód dla pacjenta (The value of the potential benefits and harm
for the patient)
Doświadczenie i umiejętności lekarza – w ocenie stanu klinicznego pacjenta (The experience and skills of a doctor
– in a clinical trial patient) Najlepsze dostępne dowody
naukowe (The best scientific evidence
available)
Decyzja kliniczna (Clinical decision)
Ryc. 1. Przesłanki decyzji
klinicznej zgodnej z EBM (źródło: opracowanie własne)
Fig. 1. Reasons for the
decision of the trial of EBM (source: develop your own)
gwarancję bezstronności w rekomendacjach i do-konywanych ocenach.
Do wytycznych przywiązuje się w światowej ochronie zdrowia dużą wagę z powodu korzyści płynących z ich stosowania. Wśród korzyści wy-mienia się następujące:
− wiarygodne wytyczne – jeśli zostaną wła-ściwie rozpowszechnione i wdrożone, mogą pro-wadzić do zmian w praktyce klinicznej i poprawy wyników leczenia,
− są źródłem wyraźnie zdefiniowanych stan-dardów opieki,
− pomagają zmniejszyć rozbieżność w prakty-ce – systematyzacja opieki,
− wspomagają proces kształcenia, − ograniczają ryzyko kliniczne,
− są jednym z elementów poprawy jakości. Wytyczne praktyki klinicznej mają głównie znaczenie tam, gdzie lekarze lub też pielęgniarki nie mają pewności w kwestii najodpowiedniejsze-go w danej sytuacji rozwiązania, a na które odpo-wiedzi może dostarczyć literatura fachowa.
Wytyczne opracowane z wykorzystaniem systematycznego przeglądu literatury oraz zasad EBM, po zatwierdzeniu rekomendacji w procesie konsensusu przez najlepszych specjalistów, stają się najpowszechniejszym źródłem współczesnej wiedzy medycznej, najlepiej przystosowanym do praktycznego wykorzystania „przy łóżku” chorego. Pośrednie korzystanie z EBM polega więc na kry-tycznym stosowaniu się do wytycznych (lub innych dokumentów opracowanych z zastosowaniem za-sad EBM). Trzeba jednak nadmienić, że nigdy nie uda się stworzyć standardów, a tym bardziej wytycznych, dla wszystkich problemów zdrowot-nych i tak szczegółowych, by stały się „medyczną książką kucharską”. Jest to praktycznie niemożliwe z wielu powodów, m.in. dlatego że opracowywanie i aktualizacja wytycznych to procesy wieloetapowe, kosztowne i wymagające wielodyscyplinarnego ze-społu specjalistów. Z tych powodów wytyczne do-tyczą tylko najistotniejszych społecznie problemów zdrowotnych.
Wdrażanie wytycznych na szczeblu lokalnym (szpitala, oddziału, praktyki) musi być poprzedzo-ne oceną ich jakości oraz przydatności dla warun-ków lokalnego środowiska i populacji pacjentów. Wytyczne te mogą być następnie modyfikowane przez powołane miejscowe zespoły, zanim podej-mie się trud ich wdrożenia. W przypadku braku krajowych zaleceń punktem wyjścia do adaptacji powinny być wytyczne opracowane przez zagra-nicznych specjalistów i instytucje. Krokiem w kie-runku globalizacji narzędzi oceny wytycznych było opublikowanie przez aGREE Collaboration mię-dzynarodowych kryteriów oceny jakości procesu ich tworzenia i raportowania.
Nie można pominąć wymiaru odpowiedzial-ności medyczno-prawnej stosowania wytycznych praktyki klinicznej. Coraz częściej oczekuje się od pracowników opieki zdrowotnej uzasadnień wybo-ru opcji terapeutycznych. Można sobie wyobrazić sytuacje niepowodzeń terapeutycznych, w wyniku których pracownik opieki zdrowotnej stanie przed koniecznością uzasadnienia odstępstwa od zaak-ceptowanej, zalecanej praktyki.
Pojęcie jakości w opiece zdrowotnej jest po-jęciem złożonym i wielowymiarowym. Definicja jakości usługi medycznej zależy od zainteresowa-nych, np.: pacjenta, świadczeniodawcy, płatnika. Na szczególną uwagę zasługują oczekiwania pa-cjentów w stosunku do jakości otrzymywanych usług zdrowotnych. Instytucje opieki zdrowotnej, by zdobyć zaufanie pacjentów, a jednocześnie świadczyć usługi wysokiej jakości, powinny speł-niać ich oczekiwania dotyczące cech jakości, ta-kich jak [4]: niezawodność, wrażliwość, wygląd, dostępność, kompetencja, uprzejmość, dodatki, przejrzystość. Do wymienionych wcześniej kryte-riów zalicza się również odpowiedzialność, komu-nikatywność i bezpieczeństwo [5].
Niektórzy autorzy powyższą listę uzupełnia-ją o dodatkowe obszary, obejmuuzupełnia-jące: satysfakcję, jakość kliniczną usługi medycznej, zasadność, wdrożenie [6]. Według Maxwella [7] jakość usług medycznych zależy od spełnienia oczekiwań w na-stępujących obszarach: dostępność, proporcjo-nalność usług w stosunku do potrzeb, wydajność (w stosunku do pacjenta), równość, społeczna ak-ceptacja i ekonomizacja świadczeń.
Uwzględnienie powyższych oczekiwań jest obowiązkiem każdego świadczeniodawcy, a wła-ściwe ich spełnienie może pozytywnie wpłynąć na jakość świadczonych usług medycznych, a co za tym idzie na ich skuteczność kliniczną.
To, czy produkt końcowy ma odpowiednią ja-kość i spełnia wymagania klientów jest uzależnio-ne od wielu czynników. Jakość globalna jest sumą wielu jakości cząstkowych. Jeżeli organizacja chce, aby rezultat jej działań był właściwy, musi być upo-rządkowana, a jej celem we wszystkich obszarach musi być jakość. Sukces organizacji zależy od ja-kości produktów końcowych, jakimi są np. świad-czone usługi, a ta z kolei, w znacznym stopniu od jakości „całej organizacji”.
Poprawa jakości zapewnia sprawne i skutecz-ne funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia, prowadzi do zadowolenia pacjentów z otrzyma-nych usług, satysfakcji pracowników z wykony-wanej pracy, ograniczenia kosztów prowadzonej działalności, lepszego i bardziej efektywnego wykorzystania posiadanych zasobów material-nych, ludzkich, finansowych, wzrostu udziału w rynku. Zwiększenie udziału
świadczeniodaw-cy na rynku usług jest potwierdzeniem zaufania do świadczonych wysokiej jakości usług medycz-nych. Bardzo dobra jakość warunkuje skuteczną opiekę zdrowotną, zgodną z wymaganiami spo-łecznymi. W przypadku służby zdrowia, gdzie najważniejszym priorytetem jest zdrowie i życie pacjenta, nie można pozwolić na pogorszenie
jakości świadczonych usług. Wysoka jakość po-winna być obowiązkową cechą usług zdrowot-nych. Nie mogą być akceptowane złej jakości nie tylko usługi i składające się na nią materiały, sprzęt lub aparatura, ale i brak proroz-wojowych postaw wśród części spośród pracowników opie-ki zdrowotnej.
Piśmiennictwo
[1] Opolski K., Dykowska G., Możdzonek M.: Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych. Teoria i praktyka.
Wydawnictwa fachowe CeDeWu.pl, Warszawa 2005, 17–19.
[2] McGiuire A., Henderson J., Mooney G.: The Economics of health care. an Introductory Text. Rutlendge &
Kegan Paul, Londyn 1988, za Eksman E.: Przekształcenia sektora publicznego i prywatnego w brytyjskiej i polskiej opiece zdrowotnej. Uniwersytet Warszawski Wydział Nauk Ekonomicznych, Warszawa 2000.
[3] www.euractiv.com/en/health/health-expenditure-economy/a... [4] Opolski K.: Jakość w banku. Warszawa 2000, 38–45.
[5] Getzen T.E.: Ekonomia zdrowia. Teoria i praktyka. PWN, Warszawa 2000, 138–140.
[6] Lawthers A.G.: Pomiar jakości a menedżer ochrony zdrowia. Zdrowie i Zarządzanie 1999, 1, 3. [7] Maxwell R.S.: Quality assurance in health. Br. Med. J. 1984, 288, 49–52.
Adres do korespondencji:
Edyta Kędra ul. Sikorskiego 14/19 67-200 Głogów tel.: 603 194 182
e-mail: edyta.kedra@wp.pl, e.kedra@wsmlegnica.pl Konflikt interesów: nie występuje
Praca wpłynęła do Redakcji: 20.01.2011 r. Po recenzji: 25.01.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 25.01.2011 r. Received: 20.01.2011
Revised: 25.01.2011 accepted: 25.01.2011
