PracE OryginalnE
Kaja Orłowska
c, E, F, Dorota Bader-Orłowska
a, B, E, Elżbieta Sołtan
BOcena kliniczna wykonywanych
przez studentów stomatologii wypełnień
z kompozytu nanohybrydowego
Clinical Evaluation Performed by Dentistry Students
of Restoration Using Nanohybrid Composite
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – opracowanie statystyczne; D – interpretacja danych; E – przygotowanie tekstu; F – zebranie piśmiennictwa
Streszczenie
Wprowadzenie. Współczesna stomatologia poszukuje doskonalszych materiałów do wypełnień wszystkich klas
ubyt-ków. nanohybrydowe kompozyty mają szansę spełnić duże wymagania stawiane obecnie materiałom odtwórczym.
Cel pracy. Ocena kliniczna wykonanych przez studentów stomatologii wypełnień z kompozytu nanohybrydowego. Materiał i metody. Materiałem n’Durance cristal® wypełniono 85 ubytków należących do różnych klas wg Blacka.
Wypełnienia oceniano w dniu zabiegu oraz po upływie 3 miesięcy wg kryteriów cvara i ryge’a z modyfikacją Palaniappan. Badanie obejmowało również ocenę satysfakcji pacjenta z wypełnienia.
Wyniki. Wykazano, że po 3-miesięcznej obserwacji 59% wypełnień uzyskało ocenę doskonałą pod względem
zmo-dyfikowanych kryteriów cvara i ryge’a oraz 75% uzyskało ocenę doskonałą ze strony pacjentów.
Wnioski. Uzyskane wstępne wyniki świadczą o wysokiej ocenie klinicznej wypełnień wykonanych z materiału
n’Durance cristal®, ale dokładniejsza ocena wymaga dłuższego okresu obserwacji klinicznej (Dent. Med. Probl.
2013, 50, 2, 178–183).
Słowa kluczowe: kompozyt nanohybrydowy, zmodyfikowane kryteria cvara i ryge’a, ocena kliniczna.
Abstract
Background. Modern dentistry searches for perfect materials to restorate all classes of cavities. nanohybrid
com-posites after a chance to fulfill requirements for such material.
Objectives. The aim of the study was the clinical evaluation performed by dentistry students of nanohybrid composite. Material and Metods. 85 cavitites were restored with use of n’Durance cristal® in various classes of Black’s
clasifi-cation. The restorations were evaluated on the day of insertion and 3 months later, according to cvar’s & ryge’s cri-teria modified by Palaniappan. Evaluation included also patients satisfaction concering restoration.
Results. it was demonstrated that after 3 months, 59% restorations were perfect according to modified cvar’s &
ryge’s criteria and 75% obtained excellent opinion from patients.
Conclusions. The preliminary report shows high clinical evaluation of nanohybrid n’Durance cristal composite
but to get full estimation longer time of observation is needed (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 178–183).
Key word: nanohybrid composite, modified cvar & ryge criteria, clinical evaluation.
Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 178–183
iSSn 1644-387X © copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society
Materiał N’Durance Cristal® jest
nanohybry-dowym światłoutwardzalnym materiałem kompo-zytowym. Zawiera objętościowo 65% wypełniacza, w skład którego wchodzą: nanocząsteczki (40 nm) i nanoklastry (2–8 µm) fluorku iterbu, szkło barowe
(0,5 µm) i krzemionka (0,01 µm) oraz nowy typ ży-wicy – mieszanina monomomerów dimetakrylano-wych (monomer kwasu dimerowego [DDcDMa] dimer dikarbaminianowo-dimetakrylanowy, EB-PaDMa – dimetakrylan-etoksyetylenowy, UDMa
– dimetakrylan uretanowy) [1]. Zastosowanie tych żywic przyczynia się do wyższej konwersji mono-meru w polimer (75%) w porównaniu z materiała-mi opartymateriała-mi na żywicach Bis-gMa, w których jest na niższym poziomie i wynosi dla mikrohybryd ok. 60%, dla innych nanokompozytów – 50% [2, 3].
Materiał cechuje się mniejszym skurczem po-limeryzacyjnym wynoszącym 1,5% i napięciem skurczowym – 1,1% [2]. Właściwość ta powodu-je, że jest on biokompatybilny, tj. ryzyko reakcji tkankowej i nadwrażliwości pozabiegowej jest bar-dzo małe [1]. Zmniejszenie wielkości skurczu po-limeryzacyjnego uzyskano dzięki zastosowaniu mieszaniny monomerów, wywodzącej się z tech-nologii separacji faz, indukowanej procesem po-limeryzacji (PiPS – Polymer-Induced Phase
Sepa-ration) [1]. Skutkuje to mniejszymi naprężeniami
w miejscach łączenia materiału ze strukturami zę-ba, przyczyniając się tym samym do zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku.
Materiał charakteryzuje się także wysoką hy-drofobowością [4] i brakiem rozpuszczalności, dzię-ki czemu nie przyjmuje barwników i zachowuje in-tegralność odbudowy [2]. Ze względu na zawartość nanocząsteczek występuje duża odporność na ści-skanie, zapewniająca zębom ochronę przed złama-niem. Struktura nanomerowa umożliwia dużą po-lerowalność z jednoczesną niską ścieralnością.
cechy te sprawiają, iż jest odpowiednim mate-riałem do zastosowania w zębach przednich i bocz-nych [5]. Materiał jest dostępny we wszystkich ko-lorach kolornika Vita oraz w odcieniach:
opa-kerowym, do brzegów siecznych oraz do zębów wybielanych. N’Durance Cristal jest kompatybilny ze wszystkimi dostępnymi systemami łączącymi.
celem pracy była wstępna, 3-miesięczna oce-na kliniczoce-na materiału N’Durance Cristal®,
użyte-go do wypełnień wszystkich klas ubytków pocho-dzenia próchnicowego i niepróchnicowego, wyko-nywanych przez studentów iV i V roku.
Materiał i metody
Wypełniono 85 ubytków u 71 pacjentów obojga płci w wieku od 17–72 lat (średnia wieku 40,3 lat). leczone ubytki należały do wszystkich
klas wg Blacka. Wśród nich 30,5% stanowiły ubyt-ki klasy i, 17,6% – ii, 10,6% – iii, 14,1% – iV oraz 27,2% – V (tab. 1). Ubytki były opracowane wg za-sad techniki adhezyjnej. Przy odbudowie stosowa-no technikę całkowitego wytrawiania (total etch), system łączący V generacji oraz warstwową tech-nikę wypełniania. na podstawie kolornika Vita
dobierano kolor kompozytu, do dyspozycji by-ły 3 kolory: a2, a3, i a3,5. najczęściej wykorzy-stywano kolor a3,5. Wykonane wypełnienia bez-pośrednio po ostatecznym opracowaniu poddano ocenie wg kryteriów cvara i ryge’a z modyfikacją Palaniappan [6, 7], wszystkie zostały ocenione ja-ko idealne w pierwszym badaniu.
Zgodnie ze zmodyfikowanymi przez Palaniap-pan kryteriami cvara i ryge’a [7] oceniano w ska-li 0–3: powierzchnię, barwę, kształt anatomiczny, szczelność brzeżną, odporność na starcie, retencję wypełnień, wrażliwość pozabiegową oraz satys-fakcję pacjenta. Wartość skali oznacza: 0 – ocena doskonała, 1 – dobra, wymaga niewielkiej korek-ty, 2 – dostateczna, wymaga znacznej korekty (wy-miana odroczona), 3 – niezadowalająca, wymaga natychmiastowej wymiany lub utrata wypełnie-nia. Dodatkowo oceniano wypełnienia w aspek-cie akceptacji klinicznej. Wypełnieniem idealnym było takie, dla którego wartości w poszczególnych kategoriach wynosiły 0. Ocena 1 uzyskana przy-najmniej w jednej kategorii oznaczała wypełnienie wymagające niewielkiej korekty, ocena 2 – wyma-gające korekty odroczonej, oraz 3 – wymawyma-gające korekty natychmiastowej i otrzymywały je wypeł-nienia, które przynajmniej w jednym z kryteriów otrzymały odpowiednią notę (ryc. 1).
Tabela 1. liczba i klasy wypełnionych ubytków Table 1. number and classes of the filled restoration
Klasa ubytku wg Blacka
(cavity class according to Black) liczba (number) n/n % i 26/85 30,5 ii 15/85 17,6 iii 9/85 10,6 iV 12/85 14,1 V 23/85 27,2
Ryc. 1. Satysfakcja pacjenta z wypełnień po
upływie 3 miesięcy
Fig. 1. Patient’s satisfaction after 3 months of
the restoration placement
58,8% 38,8% 2,4% idealne (ideal) wymagające niewielkiej korekty (need for small correction) wymagające korekty odroczonej (need for small correction in future) nieakceptowalne klinicznie (clinically not acteptes) akceptowalne klinicznie (clinically acteptes)
Satysfakcję pacjenta oceniano w skali 0–3: 0 – pacjent uznaje wypełnienie za doskonałe, 1 – do-bre, 2 – dostateczne i 3 – niezadowalające.
Wypełnienia były wykonywane przez studen-tów iV i V roku podczas ćwiczeń klinicznych ze stomatologii zachowawczej, a ocenę przeprowadził lekarz dentysta prowadzący zajęcia.
Wyniki
Po 3 miesiącach była zachowana całkowi-cie retencja wszystkich 85 zbadanych wypełnień. Ocenę poszczególnych parametrów wypełnień ze-stawiono w tabeli 2.
Barwa wypełnień na wizycie kontrolnej po
Tabela 2. Oceny kliniczna wypełnień wg kryteriów cvara i ryge’a z modyfikacją Palaniappan [7] po trzech miesiącach Table 2. clinical evaluation of restoration according to cvar and ryge’s criteria with modified by Palaniappan [7] after three
months
Parametry oceny
(Evaluation parameters) liczba wypełnień n/n(number of restoration n/n) % 1. Powierzchnia
(Surface) Kod 0
gładka, błyszcząca, trudna do odróżnienia od szkliwa 75/85 88,2
Kod 1
gładka, odbijająca światło 9/85 10,6
Kod 2
nierówna, nieco odbijająca światło 1/85 1,2
Kod 3
szorstka i matowa, bez refleksów 0/85 0
2. Barwa wypełnienia (colour)
Kod 0
idealne dopasowanie koloru wypełnienia do tkanek zęba 59/85 69,4
Kod 1
nieznaczne rozbieżności między wypełnieniem a strukturą zęba akceptowalne 26/85 30,6 Kod 2
niewielkie rozbieżności między wypełnieniem a strukturą zęba trudne do zaak-ceptowania
0/85 0
Kod 3
znaczne niezadowalający kolor, nieakceptowalne 0/85 0
3. Kształt anatomiczny (anatomic shape) Kod 0
kontur jest kontynuacją kształtu anatomicznego i brzegów zęba 76/85 89,4 Kod 1
wypełnienie nieznacznie różni się 9/85 10,6
Kod 2
Znaczna różnica między wypełnieniem a kształtem zęba 0/85 0
Kod 3
utrata wypełnienia lub bardzo duża różnica 0/85 0
4. Szczelność brzeżna (Marginal sealing) Kod 0
dokładna kontynuacja szkliwa, bez szczeliny i przebarwienia 81/85 95,3 Kod 1
lekkie przebarwienie na granicy ze szkliwem, widoczna linia łącząca 4/85 4,7 Kod 2
umiarkowane przebarwienie na granicy szkliwa, penetrujące na 1 mm lub głębiej 0/85 0 Kod 3
3 miesiącach w 26 (30,6%) przypadkach wykazy-wała niewielką różnicę (kod 1), co wynikło naj-prawdopodobniej z niepełnej palety odcieni mate-riału kompozytowego dostępnego do badań.
Zaobserwowano niewielkie zmiany na po-wierzchni wypełnień w 9 przypadkach (10,6%) wymagające powtórnego polerowania, a w 1 przy-padku (1,2%) potrzebę wymiany wypełnienia. W 3 przypadkach szczelność upośledzało niewiel-kie odłamanie brzeżne wypełnienia bez przebar-wienia. Kształt anatomiczny natomiast został oce-niony w 9 przypadkach (10,6%) jako wymagają-cy niewielkiej korekty. Odporność na ścieranie w 84 przypadkach (98,8%) była oceniona jako do-skonała, w jednym (1,2%) jako dostateczna (kod 2). Trzech pacjentów (3,5%) podawało nieco zwięk-szoną wrażliwość pozabiegową po wypełnieniu ubytku, utrzymującą się kilka dni.
W 6 przypadkach nastąpiło zmniejszenie sa-tysfakcji pacjenta, w tym 5 pacjentów (7,1%) oceni-ło satysfakcję jako dobrą oraz jeden pacjent (1,2%) ocenił jako dostateczną (ryc. 1).
Ogółem po 3 miesiącach 97,6% wypełnień zo-stało zaakceptowanych klinicznie, w tym 58,8% otrzymało ocenę doskonałą, 38,8% wymagało niewielkiej korekty bez konieczności wymiany,
a 2,4% (2 wypełnienia) wymagało korekty odro-czonej – zostały zaliczone do nieakceptowalnych klinicznie.
Omówienie
Kompozyty w zależności od rozmiaru cząste-czek wypełniacza i jego dystrybucji dzieli się na mikrohybrydowe, mikrofilowe. Obecnie szeroko stosuje się kompozyty mikrohybrydowe i nanofi-lowe, które zawierają głównie submikronowe
czą-Parametry oceny
(Evaluation parameters) liczba wypełnień n/n(number of restoration n/n) % 5. Odporność na ścieranie
(resistance to wear) Kod 0
doskonała 84 98,8
Kod 1
lekkie zmatowienie wypełnienia 0/85 0
Kod 2
zmatowienie oraz lekkie starcie 1/85 1,2
Kod 3
znaczne starcie materiału 0/85 0
6. retencja (retention) Kod 0 obecna 85/85 100 Kod 1 brak 0/85 0 7. Wrażliwość pozabiegowa (Post-operative sensitivity) Kod 0 brak 82/85 96,5 Kod 1 obecna 3/85 3,5
Tabela 2. Oceny kliniczna wypełnień wg kryteriów cvara i ryge’a z modyfikacją Palaniappan [7] po trzech miesiącach Table 2. clinical evaluation of restoration according to cvar and ryge’s criteria with modified by Palaniappan [7] after three
months
Ryc. 2. Odsetek akceptowanych i nieakceptowanych
klinicznie wypełnień
Fig. 2. The percentage of clinically acceptable and
unacceptable restorations 75,3% 23,5% 1,2% 0,0% doskonała (excellent) dobra (good) dostateczna (satisfying) niezadowalająca (unsatisfying)
steczki oraz pewną część cząsteczek nanofilowych, co umożliwia uzyskanie wysokiej koncentracji wypełniacza. Poprawia to właściwości mechanicz-ne materiałów nanohybrydowych oraz wytrzyma-łość na ściskanie, zgniatanie i moduł elastyczno-ści, zmniejsza ekspansję termiczną, sorpcję wo-dy. Mniejsza ilość żywicy zawarta w materiałach nanohybrydowych powoduje, iż wykazują one mniejszy skurcz polimeryzacyjny i tym samym mniejsze naprężenia. Zastosowanie nanocząste-czek sprawiło, że kompozyty nanohybrydowe ma-ją bardzo dobrą polerowalność.
Wszystkie te właściwości powodują, że obecne materiały odtwórcze spełniają duże wymagania ja-kie stawia przed nimi rozwijająca się stomatologia zachowawcza, poszukująca coraz lepszych materia-łów do wypełnień wszystkich klas ubytków. Wy-daje się, że materiały nanohybrydowe zbliżyły się swoimi właściwościami do doskonałości [2, 8, 9].
Przeprowadzone badania wykazały bardzo dużą odporność na ścieranie materiału N’Durance
Cristal® [1], co koresponduje z badaniami
przepro-wadzonymi w warunkach in vivo i in vitro w in-nych ośrodkach medyczin-nych, materiałów Filtek Supreme® – z nanowypełniaczem [10–12].
Bada-nia wskazują ponadto na wysoką szczelność brzeż-ną, co przekłada się na dobrą retencję [1, 2, 13]. Przeprowadzone wcześniej oceny kliniczne in-nych materiałów nanohybrydowych wskazują na ich dużą skuteczność [5].
Porównując wyniki własne po 3 miesiącach z wynikami 3-miesięcznej oceny klinicznej
mate-riałów Filtek Supreme [16] oraz materiału icE [5] będących również nanohybrydami, uzyskano na-stępujące wyniki: barwa (100% vs 100% vs 96%), kształt anatomiczny (100% vs 100% vs 100%), szczelność brzeżna (100% vs 100% vs 100%), gład-kość powierzchni (98,8% vs 98% vs 96%).
gładkość powierzchni wypełnień w ocenie materiału N’Durance Cristal® po okresie 3
miesię-cy w większości była idealna, co świadczy o wy-sokich walorach estetycznych materiału. Materiał ten z łatwością dostosowuje się barwą do tkanek zęba.
W 3-miesięcznej ocenie materiału Tetric Evo-ceram® przeprowadzonej przez
Skośkiewicz-Ma-linowską et al. [15] 86,3% pacjentów subiektywnie oceniło wypełnienia jako doskonałe, a w badaniu własnym odsetek ten wynosił 75,3%.
Zaobserwowana nieco mniejsza akceptowal-ność kliniczna wypełnień z materiału
N’Duran-ce Cristal®, w porównaniu z wynikami w badania
materiału Tetric Evoceram® [15] (97,6% vs 100%)
najprawdopodobniej jest związana z różnicą w kli-nicznych umiejętnościach manualnych studentów zakładających wypełnienia.
W podsumowaniu można stwierdzić, że wy-niki badań własnych uzyskane po 3 miesiącach obserwacji materiału kompozytowego
N’Duran-ce Cristal® są zbliżone do wyników uzyskanych
przez innych autorów badających materiały nano-hybrydowe [5, 14–17].
Pełniejsza ocena materiału wymaga dłuższego okresu obserwacji klinicznej.
Piśmiennictwo
www.septodont.com.pl/n_Durance_www.pdf [1]
Bracho-Troconis c., Trujillo-lemon M., Boulden J., Wong n., Wall K., Esquibel K.:
[2] characterizaction of
n’Durance: a nanohybrid composite based on new nano-dimer technology. compend. contin. Educ. Dent. 2010,
Spec, 2, 5–9.
Frausvher K.E., ilie n.:
[3] Degree of conversion of nano-hybrid resin-based composites with novel and conven-tional matrix formulation. clin. Oral. invest. 2012, 17, 635–642.
curtis a.r., Shortall a.c., Marquis P.M., Palin W.M.:
[4] Water uptake and strength characeristics od nanofilled resin-based composite. J. Dent. 2008, 36, 186–193.
Kowalczyk-Zając M., grzesiak i., Bader-Orłowska D., Skałecka-głuszczyńska a
[5] .: Preliminary clinical
evaluation of restorations made using nanohybrid composite icE . Porad. Stomatol. 2006, 6, 3, 10–12 [in Polish]. cvar J., ryge g.:
[6] criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials USPHS. Publication US govermment Printing Office, San Francisco 1971, 790, 244.
Palaniappan S., Elsen l., lijnen i., Peumans M., Van Meerbeek B., lambrechts P.
[7] : Three-year randomised
clinical trial to evaluate the clinical performance, quantitative and qualitative wear patterns of hybrid composite restorations. clin. Oral invest. 2010, 14, 441–458.
yap a.U., yap S.H., Teo c.K
[8] : compararison of surface finish of new aestetic restirative materials. Oper. Dent. 2004, 29, 100–104.
Powers J.M., Wataha J.c.:
[9] aesthetic materials for the direct reconstruction. in: Dental materials: Properties and manipulations. Eds.: Kaczmarek U. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013, 42–54.
Ernst c.P., Brandenbush M., Meyer g.:
[10] Two-years clinical performance of nanofiller vs. fine-particle hybrid resin compisite. clin. Oral invest. 2006, 10, 119–125.
yap a.U., Tan c.H., chung S.M.:
[11] Wear behaviour of new composite restoratives. Oper. Dent. 2004, 29, 269–274. Efes B.g., Doroter c., gomec y.:
[12] Two-year clinical evaluation of ormocer and nanofill composite with and without a flowable liner. J. adhes. Dent. 2006, 8, 119–126.
Moszner n., Klapdohr
Skałecka-głuszczyńska a., grzesiak i., Miśkiewicz D
[14] .: Two years clinical evaluation of the nanocomposite Filtek Supreme. Porad. Stomatol. 2006, 6, 10, 12–14 [in Polish].
Skośkiewicz-Malinowska K., Fita K., Przywitowska i
[15] .: Preliminary clinical evaluation of restoration made using Tetric Evoceram composite. Dent. Med. Probl. 2007, 44, 214–218 [in Polish].
Skałecka-Sądel a., grzesiak i., Miśkiewicz D.:
[16] initial clinical evaluation of restorations made using Filtek Supreme nanocomposite. Magazyn Stomatol. 2004, 14, 34–35 [in Polish].
grzesiak i., Bader-Orłowska D.:
[17] clinical evaluation of restorations made using glacier composite after 18 months. czas. Stomat. 2003, 61, 435–438.
Adres do korespondencji:
Kaja Orłowska
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej UMW ul. Krakowska 26
50-425 Wrocław tel.: 71 784 03 61
e-mail: kajanna@gmail.com
Praca wpłynęła do redakcji: 7.02.2013 r. Po recenzji: 28.03.2013 r.
Zaakceptowano do druku: 29.04.2013 r. received: 7.02.2013
revised: 28.03.2013 accepted: 29.04.2013
