Pacjent wentylowany mechanicznie – jak zmniejszyć ryzyko VAP?

(1)

PACJENT WENTYLOWANY MECHANICZNIE  JAK ZMNIEJSZYĆ

RYZYKO VAP?

MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS  HOW TO REDUCE THE RISK OF VAP?

Wydział Nauk o Zdrowiu,

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej,

ul. Willowa 2, 43-309 Bielsko-Biała, Tel.: 33 827 94 03,

e-mail: a.michalik@ath.bielsko.pl Wpłynęło: 12.07.2018

Zaakceptowano: 23.07.2018 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2018026

STRESZCZENIE: Intubacja dotchawicza i wdrożenie wentylacji mechanicznej to jedna z najczę-ściej wykonywanych procedur u pacjentów krytycznie chorych. Pomimo niewątpliwych zalet wynikających ze wspomagania układu oddechowego, może wiązać się ona z wystąpieniem zda-rzeń niepożądanych, w tym zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną (VAP). Wnikli-wa obserWnikli-wacja i postępoWnikli-wanie zgodne z rekomendacjami oraz zaleceniami medycyny opartej na dowodach naukowych mogą przyczynić się do zmniejszenia ryzyka rozwoju szpitalnego odre-spiratorowego zapalenia płuc. Jednak działania te muszą być skoordynowane i wdrażane jedno-czasowo przez wszystkich członków multidyscyplinarnego zespołu terapeutycznego.

SŁOWA KLUCZOWE: proﬁlaktyka, wentylacja mechaniczna, zapalenie płuc

ABSTRACT: Endotracheal intubation and implementation of mechanical ventilation is one of the most frequently performed procedures in relation to critically ill patients. Despite the indi-sputable advantages of respiratory support, it may be associated with adverse events, inclu-ding ventilator-associated pneumonia (VAP). Thorough observation and following the recom-mendations of evidence-based medicine can contribute to reducing the risk of nosocomial pneumonia. However, these activities must be coordinated and implemented simultaneously by all the members of the multidisciplinary therapeutic team.

KEY WORDS: mechanical ventilation, pneumonia, prevention

EPIDEMIOLOGIA

:HQW\ODFMD PHFKDQLF]QD SRSU]HG]RQD LQWXEDFMą GR- WFKDZLF]ąMHVWMHGQą]SRGVWDZRZ\FKPHWRGWHUDSHXW\F]-Q\FK VWRVRZDWFKDZLF]ąMHVWMHGQą]SRGVWDZRZ\FKPHWRGWHUDSHXW\F]-Q\FK X SDFMHQWyZ NU\W\F]QLH FKRU\FK 6]D-FXMHVLĊĪHNDĪGHJRURNXRNRáRRVyEOHF]RQ\FK Z RGG]LDáDFK LQWHQV\ZQHM WHUDSLL 2,7 Z 6WDQDFK =MHG- QRF]RQ\FKZ\PDJDLQWXEDFMLLSURZDG]HQLDZHQW\ODFMLLQ-ZD]\MQHM 0RĪH VLĊ WR ZLą]Dü ] Z\VWąSLHQLHP ZLHOX SR-ZLNáDĔZW\P9$3DQJYHQWLODWRUDVVRFLDWHGSQHXPRQLD ]DSDOHQLHSáXF]ZLą]DQH]ZHQW\ODFMąPHFKDQLF]QąNWy-UH Z NRQVHNZHQFML PRJą SURZDG]Lü GR Z\GáXĪHQLD F]D-VXOHF]HQLDUHVSLUDWRUHPLSRE\WXZ2,7Z]URVWXNRV]WyZ OHF]HQLD RUD] ĞPLHUWHOQRĞFL : NUDMDFK HXURSHMVNLFK SR-PLPR ZGURĪHQLD WHUDSHXW\F]QHJR SDNLHWX RGGHFKRZHJR

ZVNDĨQLNL ]DSDGDOQRĞFL QDGDO Vą Z\ĪV]H QLĪ Z 6WDQDFK =MHGQRF]RQ\FK>@:HGáXJEDGDĔ(XURSHMVNLHJR&HQ- WUXP=DSRELHJDQLDL.RQWUROL&KRUyEDQJ(XURSHDQ&HQ-WUH IRU 'LVHDVH 3UHYHQWLRQ DQG &RQWURO ± (&'& Z OD-WDFK ± ZVNDĨQLN F]ĊVWRĞFL Z\VWĊSRZDQLD 9$3 Z RGG]LDáDFK LQWHQV\ZQHM WHUDSLL Z\QRVLá QD GQL LQWXEDFML : FRURF]Q\P UDSRUFLH HSLGHPLRORJLF]Q\P (&'& ] URNX ]DSDOHQLH SáXF VWZLHUG]RQR Z ] F]HJR E\áR ]ZLą]DQH ] SDFMHQWDPL ]DLQWXERZDQ\-PL D ZVNDĨQLN F]ĊVWRĞFL Z\VWĊSRZDQLD UHVSLUDWRURZH-JR]DSDOHQLDSáXFRNUHĞORQRQDQDGQLLQWXEDFML >@:3ROVFHEDGDQLDGRW\F]ąFHHSLGHPLRORJLL9$3SUR-ZDG]RQH Vą Z RJUDQLF]RQ\P ]DNUHVLH 1LHOLF]QH RĞURGNL SRGDMąĪHZVNDĨQLNJĊVWRĞFLZ\VWĊSRZDQLD]DSDOHQLDSáXF ]ZLą]DQHJR]ZHQW\ODFMąPHFKDQLF]QąZDKDVLĊRGGR QDGQLZHQW\ODFMLPHFKDQLF]QHM>±@

(2)

DEFINICJA I PATOGENEZA

RESPIRATOROWEGO ZAPALENIA PŁUC

9$3GH¿QLRZDQHMHVWMDNR]DSDOHQLHPLąĪV]XSáXFZ\ZR-áDQHF]\QQLNLHP]DNDĨQ\PNWyU\QLHE\áREHFQ\ZFKZLOL LQWXEDFML L UR]SRF]ĊFLD ZHQW\ODFML PHFKDQLF]QHM : OLWHUD-WXU]H SU]HGPLRWX Z\UyĪQLD VLĊ W]Z ZF]HVQą SRVWDü FKRUR- E\Z\VWĊSXMąFąGRGQLRGUR]SRF]ĊFLDUHVSLUDWRWHUDSLLLQ-ZD]\MQHM SU]HZDĪQLH Z\QLNDMąFą ] DVSLUDFML HQGRJHQQ\FK SDWRJHQyZ WMStaphylococcus aureus Streptococcus pneu-moniaeF]\Haemophilus influenzaeRUD]W]ZSyĨQ\9$3 !GQL]ZLą]DQ\]DVSLUDFMąZ\G]LHOLQ\]MDP\XVWQHMLJDU- GáDRUD]VRNXĪRáąGNRZHJR]DZLHUDMąF\FKGUREQRXVWURMHSR- WHQFMDOQLHRSRUQHQDDQW\ELRW\NL>@:SDWRJHQH]LH]DSDOH- QLDSáXF]ZLą]DQHJR]SURZDG]HQLHPZHQW\ODFMLPHFKDQLF]- QHM]ZUDFDVLĊXZDJĊQDUROĊSU]HGRVWDZDQLDVLĊGUREQRXVWUR-MyZGRGROQ\FKGUyJRGGHFKRZ\FKZPHFKDQL]PLHDVSLUDFML ]XVWQHMF]ĊĞFLJDUGáDLZRNyáPDQNLHWXXV]F]HOQLDMąFHJRUXU- NLLQWXEDF\MQHMRUD]U]DG]LHMGURJąNUZLRSRFKRGQą]]DNDĪR- Q\FKNDQLXOLFHZQLNyZQDF]\QLRZ\FKOXESRSU]H]WUDQVOR- NDFMĊ]SU]HZRGXSRNDUPRZHJR3RPLPRĪHXNáDGRGGHFKR-Z\ PD ZLHOH PHFKDQL]PyZ REURQQ\FK FKURQLąF\FK SáXFD SU]HGLQIHNFMąEDULHU\DQDWRPLF]QHRGUXFKNDV]ORZ\SUR-GXNFMDZ\G]LHOLQ\WFKDZLF]RRVNU]HORZHMLSRZLą]DQą]QLą F]\QQRĞü QDEáRQND PLJDZNRZHJR RGSRUQRĞü NRPyUNRZą LKXPRUDOQąRUD]XNáDGIDJRF\WDUQ\WZRU]RQ\SU]H]PDNUR-IDJL L QHXWUR¿OH SĊFKHU]\NRZH Z Z\QLNX ZSURZDG]HQLD UXUNLLQWXEDF\MQHMGRFKRG]LGRLFK]QLHVLHQLDOXE]QDF]QHJR RJUDQLF]HQLDLFKG]LDáDQLD>@8F]ĊĞFLSDFMHQWyZSU]\MPR-ZDQ\FKGRV]SLWDOD¿]MRORJLF]QDPLNURELRWDQRVRJDUGáDMHVW V]\ENR]DVWĊSRZDQDEDNWHULDPL*UDPXMHPQ\PLLV]F]HSD-PL_S. aureus:EDGDQLDFKZ\ND]DQRĪHQDUXUFHLQWXEDF\M- QHMLZRNyáPDQNLHWXXV]F]HOQLDMąFHJRZNUyWNLPF]DVLHIRU- PXMHVLĊELR¿OPNWyU\MHVWUH]HUZXDUHPSDWRJHQyZGODUR]-ZLMDMąFHMVLĊLQIHNFMLGU]HZDRVNU]HORZHJR>@

CZYNNIKI MAJĄCE WPŁYW NA CZĘSTOŚĆ

RESPIRATOROWEGO ZAPALENIA PŁUC

:ĞUyGF]\QQLNyZZSá\ZDMąF\FKQDZ\VWĊSRZDQLH9$3 PRĪQDZ\UyĪQLü

F]\QQLNL PRG\¿NRZDOQH ± PRQLWRURZDQLH ]DNDĪHĔ KLJLHQD UąN QDG]yU PLNURELRORJLF]Q\ ZF]HVQH XVX-ZDQLH QLHSRWU]HEQ\FK XU]ąG]HĔ LQZD]\MQ\FK RUD] SURJUDP\ZGUDĪDQLDDQW\ELRW\NRWHUDSLL

F]\QQLNLQLHSRGGDMąFHVLĊPRG\¿NDFML±SáHüPĊVND ZLHNSRZ\ĪHMURNXĪ\FLD

F]\QQLNL]DOHĪQHRGSDFMHQWD±VWĊĪHQLHDOEXPLQ JG/ QLHGRĪ\ZLHQLH $5'6 DQJ DFXWH UHVSLUDWRU\ GLVWUHVV V\QGURPH 32&K3 SU]HZOHNáD REWXUDF\MQD FKRUREDSáXFĞSLąF]NDOXE]DEXU]HQLDĞZLDGRPRĞFL RSDU]HQLHSROLWUDXPD

F]\QQLNL ]ZLą]DQH ] SURZDG]RQą WHUDSLą ± VWRVRZD-QLH +₂EORNHUyZ L ĞURGNyZ ]ZLRWF]DMąF\FK PLĊĞQLH XWU]\P\ZDQLHFLąJáHMVHGDFMLPRQLWRURZDQLHFLĞQLH-QLD ĞUyGF]DV]NRZHJR SURZDG]HQLH ZHQW\ODFML PH-FKDQLF]QHMUHLQWXEDFMD]JáĊEQLNRZDQLHĪRáąGNDRUD] ZF]HĞQLHMV]DDQW\ELRW\NRWHUDSLD>@

:SURZDG]HQLHUXUNLLQWXEDF\MQHMGRGUyJRGGHFKRZ\FK L ]DVWRVRZDQLH ZHQW\ODFML PHFKDQLF]QHM SR]EDZLD FKRUHJR PRĪOLZRĞFLRF]\V]F]DQLDQDZLOĪDQLDLRJU]HZDQLDZG\FKD-QHJRSRZLHWU]DFRSURZDG]LGR]PQLHMV]HQLDSá\QQRĞFLĞOX]X RVNU]HORZHJRDSU]\]QLHVLHQLXRGUXFKXNDV]ORZHJRVWZD- U]DGREUHZDUXQNLGRUR]ZRMXLQIHNFML'RGDWNRZ\PF]\QQL- NLHPMHVWXV]NRG]RQDZWUDNFLHSURFHGXU\LQWXEDFMLĞOX]yZ-NDGUyJRGGHFKRZ\FKZLąĪąFDEDNWHULH*UDPXMHPQH>@ : SRF]ąWNRZ\P RNUHVLH ZHQW\ODFML JáyZQą SU]\F]\QĊ SR- ZLNáDĔVWDQRZLPLNURELRWDEDNWHU\MQDMDP\XVWQHMDQDVWĊS- QLHSU]HZRGXSRNDUPRZHJRSU]HGRVWDMąFDVLĊGRGUyJRGGH- FKRZ\FK>@3DFMHQFLZHQW\ORZDQLPHFKDQLF]QLHQDOH-ĪąGRJUXS\FKRU\FKSRGGDZDQ\FKDQDOJRVHGDFMLXNWyU\FK ]HZ]JOĊGXQDREHFQRĞüV]WXF]QHMGURJLRGGHFKRZHM]RVWDMą ]QLHVLRQHQDWXUDOQHPHFKDQL]P\REURQQH'áXJRWUZDáHXQLH-UXFKRPLHQLHZáyĪNXSU]\F]\QLDVLĊGR]PLDQZPHFKDQLFH RGG\FKDQLDRUD]Z\VWĊSRZDQLDLQQ\FKSRZLNáDĔWMUHJXUJL-WDFMLF]\]DNU]HSLF\Ī\áJáĊERNLFK>±@

DZIAŁANIA ISTOTNE W ZAPOBIEGANIU VAP

: EDGDQLDFK ZVND]\ZDQR ĪH LQWHQV\ZQH ZGUDĪDQLH G]LDáDĔSUHZHQF\MQ\FKPRĪH]PQLHMV]\üU\]\NRZ\VWąSLH- QLD9$3*UXSD5RERF]DGRVSUDZSUDNW\NLZSLHOĊJQLDU-VWZLH DQHVWH]MRORJLF]Q\P L LQWHQV\ZQHM RSLHNL 3ROVNLHJR 7RZDU]\VWZD 3LHOĊJQLDUHN $QHVWH]MRORJLF]Q\FK L ,QWHQ- V\ZQHM2SLHNL373$L,2Z\GDáD]DOHFHQLDZVSUDZLHZ\- W\F]Q\FKSLHOĊJQDFMLGUyJRGGHFKRZ\FKXSDFMHQWyZGRUR-Vá\FKZHQW\ORZDQ\FKPHFKDQLF]QLH>@3LHOĊJQDFMDGUyJ RGGHFKRZ\FK FKRUHJR ZHQW\ORZDQHJR PHFKDQLF]QLH Z\-PDJDZLHORNLHUXQNRZHJRSRGHMĞFLDLUR]XPLHQLD]DJDGQLHĔ ]ZLą]DQ\FK ] SDWRPHFKDQL]PHP SRZVWDZDQLD SRZLNáDĔ UHVSLUDWRWHUDSLL:]ZLą]NX]W\PQDOHĪ\Z]LąüSRGXZD- JĊVSU]ĊWLRVSU]ĊWGRUHVSLUDWRWHUDSLLKLJLHQĊMDP\QRVR-ZRXVWQHMRGV\VDQLHZ\G]LHOLQ\]GUyJRGGHFKRZ\FKRUD] NRQWUROĊLORĞFLZ\G]LHOLQ\ZGURJDFKRGGHFKRZ\FK¿]MR- WHUDSLĊNODWNLSLHUVLRZHMDWDNĪHNRPIRUWSDFMHQWDZHQW\OR-ZDQHJRPHFKDQLF]QLH>±@

: URNX 6+($ DQJ 6RFLHW\ IRU +HDOWKFDUH (SL-GHPLRORJ\ RI$PHULFD RUD] ,'6$ DQJ ,QIHFWLRXV 'LVH-DVHV6RFLHW\RI$PHULFDZ\GDá\]DNWXDOL]RZDQH]DOHFHQLD GRW\F]ąFH SUHZHQFML9$3 7DEHOD >@: UHNRPHQGD- FMDFK,+,DQJ,QVWLWXWHIRU+HDOWKFDUH,PSURYHPHQW]D-OHFD VLĊ VWRVRZDQLH G]LDáDĔ ] W]Z SDNLHWX RGGHFKRZHJR ± ]DSRELHJDMąF\FK EąGĨ PLQLPDOL]XMąF\FK SRZLNáDQLD ]D-NDĨQH RUD] PHFKDQLF]QH 3DNLHW WHQ REHMPXMH XQLHVLHQLH

(3)

© Evereth Publishing, 2018 ZH]JáRZLD áyĪND GR ± FRG]LHQQą RFHQĊ JáĊERNRĞFL VHGDFML Z DVSHNFLH RFHQ\ JRWRZRĞFL GR HNVWXEDFML SUR¿-ODNW\NĊFKRURE\ZU]RGRZHML]DNU]HSRZHJR]DSDOHQLDĪ\á RUD]FRG]LHQQąWRDOHWĊMDP\XVWQHMSU]\XĪ\FLXUR]WZRUyZ ]FKORUKHNV\G\Qą&+;>@ -HGQ\P]HVSRVREyZX]\VNDQLDSRSUDZ\GURĪQRĞFLGU]H- ZDRVNU]HORZHJRXSDFMHQWyZZHQW\ORZDQ\FKPHFKDQLF]-QLHMHVWVWRVRZDQLHGUHQDĪXXáRĪHQLRZHJRNWyU\]PQLHMV]D U\]\NRDVSLUDFML]DUyZQRWUHĞFLĪRáąGNRZHMMDNLDVSLUDWX ]MDP\QRVRZRJDUGáRZHM:\G]LHOLQ\WHF]ĊVWRXOHJDMąNR- ORQL]DFMLGUREQRXVWURMDPLRSRUQ\PLQDDQW\ELRW\NLFRSUH- G\VSRQXMHGRZ\VWąSLHQLD]DNDĪHQLD>@:V\WXDFMLEUD- NXSU]HFLZZVND]DĔQDOHĪ\SR]\FMRQRZDüSDFMHQWDZSR]\-FML SyáZ\VRNLHM ] XQLHVLRQ\P ZH]JáRZLHP GR ± FR ZSá\ZDQD]PQLHMV]HQLHU\]\NDZ\VWąSLHQLD9$3-HGQDN ZÄ6WUDWHJLL]DSRELHJDQLDOHNRRSRUQRĞFLZRGG]LDáDFKLQ- WHQV\ZQHMWHUDSLL´ZVND]\ZDQRQDU]DGNLH±SRPLPRRER- ZLą]XMąF\FK]DOHFHĔ±SU]HVWU]HJDQLHXWU]\P\ZDQLDSR]\- FML6HPL)RZOHUDMDNQDMEDUG]LHM]EOLĪRQHMGRV]F]H-JyOQLH X FKRU\FK Z\VRNLHJR U\]\ND DVSLUDFML Ī\ZLRQ\FK HQWHUDOQLH 8GRZRGQLRQR ĪH XQLHVLHQLH ZH]JáRZLD áyĪND X SDFMHQWD ZHQW\ORZDQHJR PHFKDQLF]QLH GR UHGXNXMH Z\VWĊSRZDQLH9$3MHGQDNZSUDNW\FHWDNLHG]LDáDQLHZ\-GDMHVLĊE\üQLHRVLąJDOQH1LHXGDáRVLĊGRNáDGQLHRNUHĞOLü VWRSQLDHOHZDFML]DSRELHJDMąFHJRRGUHVSLUDWRURZ\P]DSD-OHQLRP SáXF DOH ]GHF\GRZDQLH QDOHĪ\ XQLNDü SR]\FML QD Z]QDNDZH]JáRZLHáyĪNDSRZLQQRE\üXQLHVLRQHSRGNą-WHPPLQLPXP>@

,QWHUZHQFMąNWyUD]RVWDáDX]QDQD]DMHGHQ]NOXF]RZ\FK HOHPHQWyZ SURJUDPX ]DSRELHJDQLD ]DSDOHQLX SáXF MHVW NRPSOHNVRZD SLHOĊJQDFMD MDP\ XVWQHM 2EVHUZDFMD L SLH-OĊJQDFMD MDP\ XVWQHM SRZLQQ\ ]QDOHĨü VLĊ Z GRNXPHQWD-FMLNDĪGHJRFKRUHJR±ZIRUPLHRVREQHJRGRNXPHQWXEąGĨ

MDNRHOHPHQWLQG\ZLGXDOQHMNDUW\SLHOĊJQDFMLSDFMHQWD-H-ĪHOL FKRUHPX ]DLQWXERZDQHPX QLH ]RVWDQLH ]DSHZQLRQD VNXWHF]QDLNRPSOHNVRZDKLJLHQDMDP\XVWQHMZPLNURELR- FLHMDP\XVWQHMZFLąJX±JRG]LQEĊGą]DFKRG]Lü]PLD-Q\L]DF]QąGRPLQRZDüGUREQRXVWURMH*UDPXMHPQH>@ :FLąJXJRG]LQQD]ĊEDFKXWZRU]\VLĊSá\WNDQD]ĊEQD L WZDUGH ]áRJL EDNWHU\MQH 2EHFQRĞü ĞOLQ\ L MHM SUDZLGáR- Z\SU]HSá\ZVSU]\MDMąXVXZDQLXGUREQRXVWURMyZ:EDGD- QLDFKGRZLHG]LRQRĪHX]DLQWXERZDQ\FKSDFMHQWyZSRGGD-Q\FKVHGDFMLZ\VWĊSXMHSUDZLH]XSHáQ\EUDNSURGXNFMLĞOLQ\ >@'RF]\QQLNyZSU]\F]\QLDMąF\FKVLĊGR]PQLHMV]HQLD SURGXNFML ĞOLQ\ QDOHĪą UyZQLHĪ EUDN VSRĪ\ZDQLD Sá\QyZ ]DEXU]HQLD UyZQRZDJL Sá\QRZHM RUD] VWRVRZDQLH QLHNWy- U\FKOHNyZQSPRU¿Q\IXURVHPLGXEHQ]RGLD]HSLQ\KD-ORSHULGROX=E\WVLOQ\QDFLVNPDQNLHWXUXUNLLQWXEDF\MQHM QDĞFLDQĊWFKDZLF\PRĪHVSRZRGRZDüSRZVWDQLHRJQLVND ]DSDOQHJRLZ]URVWQDPQDĪDQLDVLĊGUREQRXVWURMyZ%DNWH-ULHSU]HGRVWDMąVLĊGRGROQ\FKGUyJRGGHFKRZ\FKJáyZQLH SU]H] DVSLUDFMĊ ] XVWQHM F]ĊĞFL JDUGáD OXE SU]HFLHN ZRNyá PDQNLHWXXV]F]HOQLDMąFHJRUXUNLLQWXEDF\MQHMSáXFD]RVWDMą VNDĪRQHSU]H]PLNURRUJDQL]P\SDWRJHQQH7HQF\NO]DND- ĪHQLDLUR]PQDĪDQLDSDWRJHQyZSRZWDU]DVLĊ-HĪHOLPLNUR-RUJDQL]P\ SDWRJHQQH SRNRQDMą REURQĊ SU]HFLZEDNWHU\MQą RUJDQL]PXXSDFMHQWDPRĪHUR]ZLQąüVLĊ9$3>@ 'HNRQWDPLQDFMD MDP\ XVWQHM ] XĪ\FLHP FKORUKHNV\G\- Q\E\áDSU]HGPLRWHPZLHOXEDGDĔZNWyU\FKZ\ND]\ZD- QRLVWRWQ\ZSá\ZVWRVRZDQLDWHJRDQW\VHSW\NXQDRJUDQL-F]HQLHF]ĊVWRĞFLUHVSLUDWRURZHJR]DSDOHQLDSáXFXFKRU\FK SR]DELHJDFKNDUGLRFKLUXUJLF]Q\FK>@:SU]\SDGNX SR]RVWDá\FKRVyEUHGXNFMDZVNDĨQLND9$3VLĊJDáD± >@ 3U]HSURZDG]DQLH GHNRQWDPLQDFML MDP\ XVWQHM SUHSD-UDWDPL ]DZLHUDMąF\PL &+; Z SUR¿ODNW\FH RGUHVSLUDWRUR-ZHJR]DSDOHQLDSáXFMHVWUHNRPHQGRZDQHSU]H]6+($,+,

Podstawowe t NIV w wybranej populacji;

t unikanie nadmiernej sedacji; t codzienne przerwy w sedacji;

t codzienna ocena gotowości do ekstubacji;

t spontaniczne próby oddechowe przy odstawionej sedacji; t wczesna aktywizacja pacjenta;

t rurki dotchawicze z możliwością ciągłego odsysania podgłośniowego u pacjentów wymagających wentylacji >48 godzin;

t wymiana obwodu respiratora tylko wtedy, gdy jest wyraźnie zabrudzony lub uszkodzony;

t wezgłowie łóżka w pozycji 30–45°

Specjalne t selektywna dekontaminacja jamy ustnej i przewodu pokarmowego; t regularna higiena jamy ustnej z użyciem chlorheksydyny; t proﬁlaktyczne stosowanie probiotyków;

t stosowanie ultracienkich poliuretanowych mankietów uszczelniających; t automatyczna kontrola ciśnienia w mankietach uszczelniających; t mechaniczne szczotkowanie zębów

Zasadniczo niepolecane t rurki dotchawicze pokryte srebrem; t łóżka kinetyczne;

t prone position

Brak rekomendacji t zamknięty układ do odsysania

(4)

RUD]1DURGRZ\3URJUDP2FKURQ\$QW\ELRW\NyZ132$ >@*UXSD5RERF]DGVSUDNW\NLZSLHOĊJQLDUVWZLH DQHVWH]MRORJLF]Q\PLLQWHQV\ZQHMRSLHNL373$L,2RSUDFR- ZDáDZ\W\F]QHRSDUWHQDDNWXDOQHMZLHG]\LEDGDQLDFKQD-XNRZ\FK ] REV]DUX SLHOĊJQLDUVWZD Z NWyU\FK ]DOHFD VLĊ ZGURĪHQLHGRFRG]LHQQHMSUDNW\NLZ\W\F]Q\FKSLHOĊJQDFML MDP\XVWQHMXSDFMHQWyZGRURVá\FKOHF]RQ\FKZ2,7>@ : SUR¿ODNW\FH UHVSLUDWRURZHJR ]DSDOHQLD SáXF X RVyE OH-F]RQ\FK]Z\NRU]\VWDQLHPUHVSLUDWRUDUHNRPHQGRZDQHMHVW VWRVRZDQLH UR]WZRUyZ &+; ± UD]\ G]LHQQLH SU]\ F]\P QDOHĪ\ SDPLĊWDü LĪ SUHSDUDWX WHJR QLH Z\NRU]\VWX- MHVLĊXG]LHFLSRQLĪHMPLHVLąFDĪ\FLD>@$QDOL]D&R- FKUDQH]URNXGRW\F]ąFDKLJLHQ\MDP\XVWQHMXSDFMHQ- WyZNU\W\F]QLHFKRU\FKZSUHZHQFML9$3Z\ND]DáDĪHZ\-NRQ\ZDQLHWRDOHW\MDP\XVWQHM]XĪ\FLHPFKORUKHNV\G\Q\ ZSRVWDFLSáXNDQNLOXEĪHOX]PQLHMV]DU\]\NRUR]ZRMX]D- SDOHQLDSáXF]ZLą]DQHJR]ZHQW\ODFMąXRVyEZVWDQLHNU\-W\F]Q\P]GRRNRáR>@-HGQDNĪHSRMDZLá\VLĊ WDNĪH GRQLHVLHQLD PyZLąFH R W\P ĪH GHNRQWDPLQDFMD GR-XVWQD ] Z\NRU]\VWDQLHP &+; MHVW ]ZLą]DQD ]H Z]URVWHP ĞPLHUWHOQRĞFLSDFMHQWyZOHF]RQ\FKZ2,7>@:ĞZLHWOH W\FK LQIRUPDFML ,&6 DQJ ,QWHQVLYH &DUH 6RFLHW\ QLH ]D- OHFDVWRVRZDQLDGRXVWQHMFKORUKHNV\G\Q\XSDFMHQWyZQLH- SRGGDZDQ\FK]DELHJRPNDUGLRFKLUXUJLF]Q\P3ROVNLHZ\- W\F]QHSRGWU]\PXMąUHNRPHQGDFMHVWRVRZDQLD&+;]ZUD- FDMąFMHGQDNXZDJĊQDSUDZLGáRZąWHFKQLNĊSU]HSURZDG]D-QLDWRDOHW\MDP\XVWQHM>@

(ZDNXDFMD Z\G]LHOLQ\ RVNU]HORZHM X FKRU\FK ]DLQWX-ERZDQ\FK MHVW NROHMQ\P LVWRWQ\P HOHPHQWHP SLHOĊJQD- FMLDW\PVDP\PSUHZHQFMLSRZLNáDĔLQIHNF\MQ\FK]ZLą- ]DQ\FK]ZHQW\ODFMąPHFKDQLF]Qą-HGQDNĪHQDOHĪ\SDPLĊ- WDüĪHZ\NRQ\ZDQDZVSRVyEQLHSUDZLGáRZ\PRĪH]ZLĊN- V]\üU\]\NR9$3&HOHPRGV\VDQLDMHVWXVXQLĊFLH]DOHJDMą-FHMZ\G]LHOLQ\ZREUĊELHUXUNLLQWXEDF\MQHMLRVNU]HOLWDN DE\]DSHZQLüSHáQąGURĪQRĞüGROQ\FKGUyJRGGHFKRZ\FK RUD] XQLNQąü XUD]yZ EáRQ\ ĞOX]RZHM RVNU]HOL 2GV\VDQLH QLHSRZLQQRE\üZ\NRQ\ZDQHUXW\QRZRDMHG\QLHZWHG\ NLHG\Z\VWĊSXMąNXWHPXNOLQLF]QHZVND]DQLD6WDQGDUGR-ZR ĞUHGQLFD ]HZQĊWU]QD FHZQLND SRZLQQD Z\QRVLü RNRáR ĞUHGQLF\ZHZQĊWU]QHMUXUNL:NLONXEDGDQLDFKVSUDZ- G]DQRSU]HZDJĊXNáDGX]DPNQLĊWHJRGRRGV\VDQLDQDGV\V-WHPHPRWZDUW\P6WZLHUG]RQREUDN SU]HZDJLZ ]DNUHVLH ]DSRELHJDQLD 9$3 U\]\ND NRORQL]DFML GUyJ RGGHFKRZ\FK SU]H] GUREQRXVWURMH FKRURERWZyUF]H L ]PQLHMV]HQLD U\]\-NDLFKSU]HQRV]HQLDPLĊG]\SDFMHQWDPLGODWHJRRZ\ERU]H V\VWHPXPRĪHGHF\GRZDüDQDOL]DHNRQRPLF]QD6WRVRZD-QLHXNáDGX]DPNQLĊWHJR]DOHFDQHMHVWZSU]\SDGNXOHF]HQLD SDFMHQWyZ]]DNDĪHQLHPNWyUHPRĪHE\üSU]HQRV]RQHGUR-JąSRZLHWU]QąOXENURSHONRZą3RQDGWRQLHQDOHĪ\XĪ\ZDü WHJRVDPHJRFHZQLNDGRRGV\VDQLDXVWLWFKDZLF\±G]LĊNL WHPXRJUDQLF]RQH]RVWDMHU\]\NRDVSLUDFMLVNDĪRQ\FKZ\-G]LHOLQ GR SáXF > @ %DGDQLD SU]HSURZDG]RQH SU]H] 'DUDZDGLZVSZĞUyGSLHOĊJQLDUHN2,7GRZLRGá\MHGQDN ĪHZSU]\SDGNXVWRVRZDQLDRWZDUWHJRV\VWHPXGRRGV\VD-QLDW\ONRSHUVRQHOXZ\NRQ\ZDáRWĊF]\QQRĞüZGZLH RVRE\]DSHZQLDMąFDVHSW\F]Q\VSRVyEHZDNXDFMLZ\G]LHOL- Q\]GU]HZDRVNU]HORZHJRDSHUVRQHOXSU]HSURZD- G]DáRPDQHZUSUHRNV\JHQDFMLSU]HGZSURZDG]HQLHPFHZ-QLNDGRGUyJRGGHFKRZ\FK>@

: SUHZHQFML9$3 ]QDF]HQLH RGJU\ZD UyZQLHĪ Z\PLD- QDXNáDGXUXULZ\PLHQQLNyZFLHSáDRUD]ZLOJRFLZUHVSL-UDWRU]H :\QLNL EDGDĔ RSUDFRZDQH SU]H] MDSRĔVNLFK QD-XNRZFyZZVND]XMąLĪF]ĊVWDZ\PLDQDUXUZUHVSLUDWRU]H QLH RJUDQLF]D U\]\ND UR]ZRMX RGUHVSLUDWRURZHJR ]DSDOH-QLD SáXF -HGQDN ]DVDGQ\P MHVW DE\ XNáDG UXU Z\PLHQLDü Z PRPHQFLH LVWRWQHJR ]DEUXG]HQLD EąGĨ PHFKDQLF]QHJR XV]NRG]HQLDFR]SHZQRĞFLąSU]\F]\QLVLĊGR]PQLHMV]HQLD SUDZGRSRGRELHĔVWZD Z\VWąSLHQLD 9$3 >@ : UHNRPHQ- GDFMDFKGRW\F]ąF\FKSUR¿ODNW\NL]DNDĪHĔZRGG]LDáDFKLQ-WHQV\ZQHM WHUDSLLSRMDZLDVLĊ UyZQLHĪ LQIRUPDFMDREUDNX NRQLHF]QRĞFL URWDFML UXU UHVSLUDWRUD Z RNUHĞORQ\FK ]DNUH-VDFKF]DVRZ\FKDMHG\QLHZV\WXDFMLXV]NRG]HQLDOXELFK ]DQLHF]\V]F]HQLD >@ :DUWR UyZQLHĪ ]D]QDF]\ü ĪH MDNR HOHPHQW SUR¿ODNW\NL 9$3 QLH MHVW ]DOHFDQH UXW\QRZH Z\-PLHQLDQLHUXUHNLQWXEDF\MQ\FKF]\ZF]HVQHZ\NRQ\ZDQLH WUDFKHRVWRPLL5HNRPHQGXMHVLĊMHGQDNXĪ\ZDQLHUXUHNGR- WFKDZLF]\FK]FLHQNLPPDQNLHWHPSROLXUHWDQRZ\P]PRĪ- OLZRĞFLąRGV\VDQLDSRGJáRĞQLRZHJRZV\WXDFMLNLHG\SU]H- ZLG\ZDQ\F]DVZHQW\ODFMLEĊG]LHGáXĪV]\QLĪ±JRG]L- Q\DFLĞQLHQLHZPDQNLHFLHXV]F]HOQLDMąF\PUXUNLLQWXED-F\MQHMQLHSRZLQQRSU]HNUDF]Dü±FP+₂23RGREQLH V\WXDFMD SU]HGVWDZLD VLĊ Z RGQLHVLHQLX GR Z\PLHQQLNyZ FLHSáD L ZLOJRFL JG]LH QLH ]RVWDáD MHGQR]QDF]QLH RNUHĞOR- QDF]ĊVWRĞüZ\PLDQ\+0(DQJKHDWDQGPRLVWXUHH[FKDQ- JHUMHGQDNĪHZLHOHEDGDĔZVND]XMHĪHPRJąE\üRQHEH]-SLHF]QLHVWRVRZDQHSU]H]±JRG]LQDQDZHW]PLHQLDQH UD]ZW\JRGQLX>±@

3UHZHQF\MQH VWRVRZDQLH DQW\ELRW\NyZ Z FHOX VHOHN-W\ZQHM GHNRQWDPLQDFML QRVRJDUG]LHOL DQJ VHOHFWLYH RUR- SKDU\QJHDOGHFRQWDPLQDWLRQ±62'LSU]HZRGXSRNDUPR-ZHJRDQJVHOHFWLYHGHFRQWDPLQDWLRQRIWKHGLJHVWLYHWUDFW ±6''MHVWNRQWURZHUV\MQH:\QLNLZVND]XMąĪH±RSUyF] ]PQLHMV]HQLDOLF]E\UR]SR]QDĔ9$3±WDNLHSRVWĊSRZDQLH PRĪHNRU]\VWQLHZSá\ZDüQDNRĔFRZ\HIHNWOHF]HQLDDOH VWZDU]DUyZQLHĪU\]\NRVW\PXORZDQLDDQW\ELRW\NRRSRUQR-ĞFLLSRZVWDZDQLDOHNRRSRUQ\FKV]F]HSyZEDNWHULL>@

3RQDGWR Z SUHZHQFML UHVSLUDWRURZHJR ]DSDOHQLD SáXF XGRZRGQLRQD ]RVWDáD VNXWHF]QRĞü F]\QQRĞFL XPRĪOLZLD-MąF\FK SDFMHQWRZL SRGMĊFLH VDPRG]LHOQHJR RGG\FKDQLD WM FRG]LHQQH SU]HUZ\ Z VWRVRZDQLX VHGDFML VWRVRZDQLH SURWRNRáyZ RGáąF]HQLD RG UHVSLUDWRUD RUD] MDN QDMV]\EV]H XVXQLĊFLHUXUNLLQWXEDF\MQHM'R]PQLHMV]HQLDU\]\NDZ\- VWąSLHQLD9$3PRĪHSU]\F]\QLüVLĊVWRVRZDQLH±ZZ\EUD-Q\FKSU]\SDGNDFK±QLHLQZD]\MQHMZHQW\ODFMLPHFKDQLF]QHM DQJQRQLQYDVLYHPHFKDQLFDOYHQWLODWLRQ±1,09SROHJD-MąFHMQDZVSRPDJDQLXRGGHFKXFKRUHJREH]NRQLHF]QRĞFL

(5)

LQWXEDFML GRWFKDZLF]HM : SXEOLNDFMDFK ZVND]\ZDQR ĪH ± Z SRUyZQDQLX ] WUDG\F\MQą ZHQW\ODFMą PHFKDQLF]Qą ± PHWRG\QLHLQZD]\MQHREQLĪDMąU\]\NRZ\VWąSLHQLDLQIHNFML XNáDGX RGGHFKRZHJR ]PQLHMV]DMą ]XĪ\FLH DQW\ELRW\NyZ VNUDFDMąF]DVLQWXEDFMLLSRE\WXQD2,7RUD]ZSá\ZDMąQD VSDGHNZVNDĨQLNDĞPLHUWHOQRĞFL>@ :]DSRELHJDQLX9$3RJURPQH]QDF]HQLHPDWDNĪHKLJLH-QD±GH]\QIHNFMDUąNSHUVRQHOXPHG\F]QHJRRGSRZLHGQLPL ĞURGNDPLRUD]ĞFLVáDNRQWURODVWRVRZDQLDDQW\ELRW\NyZ>@

PODSUMOWANIE

=DSDOHQLHSáXF]ZLą]DQH]ZHQW\ODFMąPHFKDQLF]QąQD- GDOVWDQRZLLVWRWQ\SUREOHPZRGG]LDáDFKLQWHQV\ZQHMWH-UDSLL3UREOHPDW\F]Q\MHVWEUDNZLDU\JRGQHMGH¿QLFML9$3 JG\Ī QDZHW SRZV]HFKQLHVWRVRZDQH NU\WHULDUR]SR]QDZD-QLD WHM MHGQRVWNL FKRURERZHM RUD] RERZLą]XMąFH GH¿QLFMH QLH Vą DQL GRVWDWHF]QLH F]XáH DQL VSHF\¿F]QH >@ 2JUD-QLF]HQLDZ\QLNDMąFH]QLHMHGQRURGQRĞFLGH¿QLFML]DSDOHQLD SáXF F]\ UHVSLUDWRURZHJR ]DSDOHQLD SáXF RUD] PRĪOLZRĞü Z\ERUX UyĪQ\FK GH¿QLFML SRGF]DV PRQLWRURZDQLD PRJą ZSá\QąüQD]JáDV]DQąJĊVWRĞü9$3FRPDVZRMHLPSOLNDFMH ZG]LDáDQLDFKSUHZHQF\MQ\FKERZLHPU]HWHOQHLZLDU\JRG- QHGDQH]QDG]RUXVąQLH]EĊGQHGRRFHQ\VNXWHF]QRĞFLVWUD- WHJLL]DSRELHJDQLD1LHPQLHMMHGQDNVWRVRZDQLHW]ZSDNLH-WX RGGHFKRZHJR RUD] ]DOHFHĔL UHNRPHQGDFMLRSDUW\FK QD GRZRGDFKQDXNRZ\FKPRĪHSU]\F]\QLüVLĊGR]PQLHMV]H- QLDZ\VWĊSRZDQLDUHVSLUDWRURZHJR]DSDOHQLDSáXF']LDáD-QLDWHPXV]ąE\üMHGQDNZGUDĪDQHZLHORNLHUXQNRZRLSU]H] ZV]\VWNLFKF]áRQNyZ]HVSRáXWHUDSHXW\F]QHJR

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Hutchins K, Karras G, Erwin J, Sullivan KL. Ventilator-associated pneumonia and oral care: a successful quality improvement project. Am J Infect Control 2009;37(7):590–597.

2. Morris AC, Hay AW, Swann DG et al. Reducing ventilator-associated pneumo-nia in intensive care: impact on implementing a care bundle. Crit Care Med 2011;39(10):2218–2224.

3. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report 2013. Reporting on 2011 surveillance data and 2012 epidemic intelli-gence data. ECDC (online) 2013; http://ecdc.europa.eu/en/publications/Pu-blications/Annual-Epidemiological-Report-2013.pdf

4. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiologi-cal report 2014. Antimicrobial resistance and healthcare-associated infec-tions. ECDC (online) 2015; http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publica-tions/antimicrobial-resistance-annual-epidemiological-report.pdf

5. Rutkowska K, Przybyła M, Misiołek H. Healthcare-associated infection in the newly-opened intesive care unit. Anaesthesiol Intensive Ther 2013;45(2):62–66. 6. Duszyńska W, Rosenthal VD, Dragan B et al. Ventilator-associated pneumonia

monitoring according to the INICC project at one centre. Anaesthesiol Inten-sive Ther 2015;47(1):34–39.

7. Wałaszek M, Wolak Z, Dobroś W. Zakażenia szpitalne u pacjentów hospitalizo-wanych w latach 2005–2011. Szpital Wojewódzki im. św. Łukasza w Tarnowie. Przegl Epidemiol 2012;66(3):617–621.

mended bundle of interventions for the prevention of ventilator-associated pneumonia. J Intensive Care Society 2016;17(3):238–243.

9. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(7):867–903.

10. Wiener-Kronish JP, Dorr HI. Ventilator-associated pneumonia: problems with diagnosis and therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008;22(3):437–449. 11. Maciejewski D, Misiewska-Kaczur A. Zakażenia w oddziałach intensywnej

te-rapii. In: Dzierżanowska D (ed.). Zakażenia Szpitalne. α-medica Press, Bielsko- -Biała, 2008, pp. 249–265.

12. Defzulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglot-tic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a me-ta-analysis. Am J Med 2005;118(1):11–18.

13. Pierce L. Management of the Mechanically Ventilated Patient. 2nd_edn. Saun-ders, St. Louis, 2006.

14. Campbell DL, Ecklund MM. Development of a research-based oral care proce-dure for patients with artiﬁcial airways. AACN’s National Teaching Institute, 2002. 15. Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical review: airway hygiene in the

intensi-ve care unit. Crit Care 2008;12(2):209.

16. Niël-Weise B, Gastmeier P, Kola A et al. An evidence-based recommenda-tion on bed head elevarecommenda-tion for mechanically ventilated patients. Crit Care 2011;15(2):R111.

17. Pilch D, Mędrzycka-Dąbrowska W, Snopek B. Zalecenie Grupy Roboczej do spraw praktyki w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki PTPAiIO w sprawie wytycznych pielęgnacji dróg oddechowych u pacjentów dorosłych wentylowanych mechanicznie w oddziale intensywnej terapii. Pie-lęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2015;1(1):5–12. 18. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Guide

to the elimination of ventilator-associated pneumonia. APIC (online) 2009; http://www.apic.org/Resource_/EliminationGuideForm/18e326ad-b484-471c-9c35-6822a53ee4a2/File/VAP_09.pdf, pp. 38, 40.

19. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Gu-idelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator- -associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;171(4):388–416.

20. Safer systems – saving lives preventing ventilator-associated complications – version 4. Copyright State of Victoria, Department of Human Services, 2007. 21. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preven-ting health-care-associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. CDC (online) 2003; https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm 22. 100,000 Lives Campaign. Getting started kit: prevent ventilator-associated

pneumonia. How-to guide; http://medicalmate.gr/img/cms/Vivliothiki%20 Gia%20Epaggelmaties%20Ygeias/VAPHowtoGuideFINAL.pdf

23. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC et al. Strategies to prevent ventilator--associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(Suppl. 2):S133–S154.

24. Rohrer N, Widmer AF, Waltimo T et al. Antimicrobial eﬃcacy of 3 oral antisep-tics containing octenidine, polyhexametylene biguanide or Citroxx: can chlor-hexidine be replaced? Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(7):733–739. 25. Eales CJ, Barker M, Cubberley NJ. Evaluation of a single chest physiotherapy

treatment to postoperative mechanically ventilated cardiac surgery patients. Physiother Theory Pract 1995;11(1):23–28.

26. Hryniewicz W, Kusza K, Ozorowski T et al. Strategia zapobiegania lekoopor-ności w oddziałach intensywnej terapii. Rekomendacje proﬁlaktyki zakażeń w oddziałach intensywnej terapii. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2013; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Rekomendacje_proﬁlakty-ki_zakazen_w_OIT.pdf, pp. 80–88.

27. Park DR. Antimicrobial treatment of ventilator-associated pneumonia. Respira-tory Care 2005;50(7):932–955.

28. Abidia RF. Oral care in the intensive care unit: a review. J Contemp Dent Pract 2007;8(1):76–82.

29. Pear S, Stoessel K, Shoemake S. Oral care is critical care. Infection Control To-day 2007;11(10):1–36.

30. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving me-chanical ventilation: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2014;174(5):751–761.

31. Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, van Oqtrop ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the naso-pharynx and oronaso-pharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized con-trolled trial. JAMA 2006;296(20):2460–2466.

(6)

vent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD008367.

33. Lim KS, Kam PC. Chlorhexidine – pharmacology and clinical applications. Ana-esth Intensive Care 2008;36(4):502–512.

34. Institute for Healthcare Improvement. Getting started kit: prevent ventilator- -associated pneumonia: how-to guide. Crit Care Nurs Q 2006;29(2):157–173. 35. Pilch D, Mędrzycka-Dąbrowska W. Zalecenia Grupy Roboczej do spraw

prakty-ki w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieprakty-ki PTPAiIO w spra-wie wytycznych pielęgnacji jamy ustnej u pacjentów dorosłych leczonych w oddziale intensywnej terapii. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensyw-nej Opiece 2015;1(1):13–20.

36. Hua F, Xie H, Worthington HV, Furness S, Zhang Q, Li C. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD008367.

37. Price R, Maclennan G, Glen J. Selective digestive or oropharyngeal deconta-mination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 2014;348:g2197.

38. Darawad MW, Sa’aleek MA, Shawashi T. Evidence-based guidelines for preven-tion of ventilator-associated pneumonia: evaluapreven-tion of intensive care unit nur-ses’ adherence. Am J Infect Control 2018;46(6):711–713.

39. Han J, Liu Y. Eﬀect of ventilator circuit changes on ventilator-associated pneu-monia: a systematic review and meta-analysis. Respir Care 2010;55(4):467–474.

ging a hydrophobic heat and moisture exchanger after 48 hours rather than 24 hours: a clinical and microbiological evaluation. Intensive Care Med 1999;25(11):1237–1243.

41. Djedaini K, Billiard M, Mier L et al. Changing heat and moisture exchangers eve-ry 48 hours rather than 24 hours does not aﬀect their eﬃcacy and the incidence of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(1):1562–1569. 42. Thomachot L, Boisson C, Arnaud S, Michelet P, Cambon S, Martin C. Changing

heat and moisture exchangers after 96 hours rather than after 24 hours: a cli-nical and microbiological evaluation. Crit Care Med 2000;28:714–720. 43. Ricard JD, Le Mière E, Markowicz P et al. Eﬃciency and safety of mechanical

ventilation with a heat and moisture exchanger changed only once a week. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(1):104–109.

44. De Jonge E, Schultz M, Spanjaard L et al. Eﬀects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. Lancet 2003;362(9389):1011–1016. 45. Girou E, Schortgen F, Delclaux C et al. Association of noninvasive

ventila-tion with nosocomial infecventila-tions and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284(18):2361–2367.

46. Burns KE, Adhikari NK, Meade MO. A meta-analysis of noninvasive we-aning to facilitate liberation from mechanical ventilation. Can J Anaesth 2006;53(3):305–315.

47. Harward M, Smith A, Aitken LM. Inconsistent VAP deﬁnitions raise questions of usefulness. Aust Crit Care 2018;31(1):54–55.