Ekonomiczne uwarunkowania wzrostu wydatków na ochronę zdrowia w krajach o gospodarce rynkowej

Pełen tekst

(1)1..iiJ[f. Paweł. 667. 2004. Bialynicki-Birula. Katedra Gospodarki lAdministracli Publlcznel. Ekonomiczne uwarunkowania wzrostu wydatków na ochronę zdrowia w krajach o gospodarce rynkowej 1. Wprowadzenie Wzrost wydatków na ochronę zdrowia w krajach o gospodarce rynkowej powoduje, że współcześnie wiele uwagi poświęca się ekonomicznym aspektom funkcjonowania sektora zdrowia, Prowadzone badania i analizy majq na celu z jednej strony określenie przyczyn wzrostu nakładów, z drugiej zaś stanowić teoretyczną podbudowę reform opieki zdrowotnej, Zainteresowanie ekonomistów sferą ochrony zdrowia przyczynia się do dynamicznego rozwoju ekonomiki zdrowia jako dyscypliny stanowiącej wyspecjalizowaną część nauki ekonomii', Niniejsza praca ma charakter wieloaspektowy, Z jednej strony jej Termin "ekonomika" oznacza dyscyplinę ekonomiczną badającą zjawiska i prawidłowości w określonym dziale gospodarki narodowej lub danej dziedzinie spoleczno~gospodarw czej. Ekonomika zdrowia nalcży do grupy tzw, ekonomik branżowych, czyli dyscyplin ekonomicznych badających zależności i związki gospodarcze występujące w poszczególnych dzialach (gah;zinch) gospodarki narodowej, W zależności od badanego dziuhll'Ozl'óżnia się np. ekonomikę pracy, rolnictwa, budownictwa, zdrowia itp. Ekonomikn spełnia pomocniczą roIt( wobec ekonomii, gdyż dostarcza jej niezbędnej wiedzy o faktach i przebiegu procesów gospodarczych, dzięki czemu dokonywane przez nią uogólnienia (np. w postaci pmw ekonomicznych), magij być zgodne z rzeczywistością. Z kolei ekonomia stanowi teorelyezn'l podstawc poszczególnych I'Odzl~ó\V ekonomiki, które stosując metodę ekonomii, w podstawowym zakresie korzystają z wyników jej badali, 11 tworzone przez ekonomię tezy stanowią punkt wyjścia badaJl poszczególnych rodzajów ekonomiki. Należy zatem stwierdzić, że ekonomia i ekonomika branżowa \'t'Zajemnie się uzupelnillj;l. W Polsce ekonomika jest wyraźnie wyodrębniona z nauki ekonomii, natomiast w krajach zachodnich jest traktowana jako wyspecjalizowana dziedzina tej samej nauki (ekonomii). Stl)d okrcślenia !/el/ItI, ecollo/llics, ecollomie de [a sallte - w doslownymllu'maczeniu oznaczające "ekollomiQ zdrowia", w rzeczywistości stanowią odpowiednik polskiej ekonomiki zdrowia. I. występujące.

(2) Paweł. Bialynicki-Birufa. celem jest określenie determinant wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, z drugiej zaś dokonanie oceny wpływu zdrow ia na wzrost gospodarczy i poziom społecznego dobrobytu. W konsekwencji artykuł sklada się z dwóch czę ści: mikroekonomicznej i makroekonomicznej. Pierw szą, dotyCZąCi] mikroekonomicznych aspektów ochrony, poświęcono anałi zie determinant podaży i popytu na rynku u słu g medycznych. Z kolei w części makroekonomicznej za cel postawiono sobie uzyskanie odpowiedzi na pytania dotyczące wpływu zdrowia na wzrost gospodarczy oraz udz iału ochrony zdrowia w tworzeniu i redystrybucji dochodu narodowego .. 2. Determinanty popytu I podały. usług. zdrowotnych. Rozważając kategorie podaży i popytu na ry nku uslug zdrowotnyc h, nieodzowne staje s i ę odwo łanie do prawidłowości sfol'mulowanych na gruncie teorii ekonomii'. W literaturze ekonomicznej, a ściślej rzecz ujmując w literaturze z zakresu teorii mikroekonomii, wyróżnia się wiel e czynników wywierających wpływ na podaż i popyt na rynku'. Już na wstępie rozważa l1 pojawia s i ę. 2 Dobra i u słu gi stanowią dwie podstawowe kategorie 7.:lspokajania potrzeb. W odniesieniu do ochrony zdrowia, powszechnie używane okre~ leni n: rynek u s łu g me(jycznych. świadcze ni a me· dyczne ilp. impłikujij stwierdzenie, że w sferze oc hrony zdrowia przedmiotem podaży i popylll s:) przede wszystki m us łu gi medyczne, natom ia st dobra materialne znajdujl) siC na dalszym plunie. Nie oznacza to tym samym, że dobra matcrialne majq marginalne znaczenie, ale że nic stanowi:) zasadniczego przedmiotu wymiany i konsumpcji w ochronie zdrowiu. Majl} natomiast do odcgrnnia ważnij rolQ w samym procesie leczen ia, niejednokrotnie warunkując możliwość udzielaniu świadczctl medycznych lub też s tnno wiąc ich niczbcdnc uzupełnienie. W związk u 7. po wyższym, należy bliżej zClstanowić s i ę nad charak tere m u s łu g jako specyficznej kategorii ekonomiczncj. swnowiijcej 1.asadnicl.y sposób zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych. Najog61niej rlecz'ujmuj.)c. przez. u s łu g i należy roz umi eć czynności ludzkie, w wynikli których zaspokajune S'I potrzeby, ale nic pows t ają bezpośredni o dobra materialne. Mo7.ml przyj'jc, że usługa w sensie gospodarczym jest ui.y· tecznym produktem niematerialnym, wytwarzanym w wyniku pracy ludzkiej w procesie proc!uk· cji. przez ocldzial ywanic na strukturę określonego obiektu, w celu zaspokojenia potrzeb. Usługi charakteryzują siC nn stc pującymi cechami : szczególnym rodzajem wartości użytkowej, kt6rajest wytwarzana w wyniku pracy ludzkiej i odznacza siC niemateriulnym charuktcrem ; udzinłem t.:zyn· lIika zewnętrzncgo w procesie produkcji (obiekt u s łu g) stanow iącego przedmiot czynności u sługo· wyc h, którc z kolei Ilukierowane Si) mi tworzenie nowej wa rt ośc i przedmiotu malcrialnego już istniejącego; istnieniem w proccsic św ilU.lc 7.e ni a bezpośredniego kontaklu miCdzy IIslugodmvcil i u sl u gob i orcą, przcjawiajtjcego s i ę partycypacjll konsumenta w procesie świadcze ni" lIslug oraz jctlnoczcsnokiq świadczenia i konsumpcji; konieczności11 istnienia pewnego "potencjahl uslugo· wego" przed rozpoczcciem świmlezenia ; wysl'Ypow<lnicm określonego ry/.yka po stronic nabywcy oraz istnieniem niczb'Ydncgo zaufania clo llslugotlawcy. Zob. szerzej.: C. Bywalec, L. Rudnicki, Podstawy ekollomiki konsl/mpcji, Wydawnictwo AE w Kmkowie, Kruków 1999; M. Daszkowska, Uslugi. Produkcja, rYllek , II/arkelillg, Wydawnictwo Naukowe PWN. WHI'szHwn 1998. 3 Zob. szerzej w literaturze ekonomicznej z zakresu mikroekonomii m.in. w: D. Begg, S. Fischer. R. Dornbusch , Ekonomia , PWE, Warsznw:l 1993; M. Nnsilkowski. Syslem ry/lk()lvy. Wydawnictwo Key-Texl, Warszaw:! 1995: H .R. Vu rinn, Mikroekol/omio, Wydaw nictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995; S. Marciniak, Mikro· i makroekonomia - podslltwolt'e /Jroblemy. PWN,.

(3) Ekon.mnicZlle IIwarunkowallia wzrostu chęć uzyskania odpowiedzi na pytanie, w jakim stopniu wymieniane przez ekonomistów determinanty podaży i popytu są adekwatne w odniesieniu rynku usług zdrowotnych. W tym miejscu należy zidentyfikować czynniki dctenninujące wielkość podaży i popytu na uslugi zdrowotne. W trakcie rozważali najpierw zostanie przedyskutowana kategoria podaży, a następnie popytu. Podaż, w odniesieniu do opieki zdrowotnej, można zdefiniować jako liczbę usług medycznych zaoferowanych świadczeniobiorcom w określonym miejscu i czasie. W modelu ekonomii klasycznej podaż jest ściś le uzależniona od popytu, a czynniki ją kształtujące określają możliwości i zakres świadczenia usług zdrowotnych. Na rynku usług medycznych, w odróżnieniu od rynków innych dóbr i usług, obowiązują specyficzne reguły, wskazujące na istotną odmielJność ochrony zdrowia jako dziedziny życia społeczno-gospodarczego. W szczególności należy wskazać, że w przeciwielistwie do modelu rynku konkurencji doskonałej, wpływ popytu (a co za tym idzie mechanizmu cenowego) na wiełkość podaży usług zdrowotnych jest w znacznym zakresie ograniczony. Przystępujf)C do omówienia czynników decydujących o wielkości podaży usług medycznych, należy odwołać się do powszechnie stosowanego podzialu uwarunkowali podaży na cenę oraz tzw. pozacenowe determinanty podaży. Zgodnie z teorią ekonomii, cena jest jednym z podstawowych czynników wplywających na podaż dóbr i usług na rynku . Prawo podaży wskazuje nu dodutnią zależność między zmiaml ceny a wielkością podaży. Wzrost ceny wywoJuje w konsekwencji, ceteris paribus, wzrost podaży i odwrotnie. Pojawia się zatem pytanie, czy identyczna zależność występuje na rynku uslug medycznych? Wydaje się, że odpowiedź na tnk postawione pytanie nie może być udzielona jednoznacznie, będzie bowiem zależeć od funkcjonujących in COl7creto regulacji administracyjno-prawnych na danym rynku usług medycznych. Można postawić tezę, że w sytuacji pelnej liberalizacji procesu świadczenia usJug medycznych (wolnej konkurencji) wzrost cen powinien zgodnie z prawem podaży powodować zwiększenie podaży. W rzeczywistości sfera ochrony zdrowia znajduje się pod wpływem wielu różnorodnych czynników skutkujących ograniczaniem czy też wręcz wyJąc za niem funkcjonowania mechanizmów rynkowych. Wynikajll one przede wszystkim z realizacji publicznych funkcji ochrony zdrowia, polegających na zapewnieniu bezpieczel\stwa zdrowotnego społeczel\stwa, w powiązaniu z zasad'l solidaryzmu spolecznego. W tym kontekście zapewnienie dostępu do opieki zdrowotnej jest postrzegane jako przedmiot praw obywatelskich, a nie dobro ekonomiczne sensu stricto stanowiące przedmiot gry popytu i podaży. Zgłnszany popyt na usługi medyczne w większym stopniu stanowi realizację określonej polityki zdrowotnej wlndz publicznych (dokonywanych wybor6w publicznych) niż odzwierciedln rzeczywiste potrzeby zdrowotne. W związku z powyższym w wielu sytuncjach wzrost. WilrS z.llWil. 1998: Z. Dach. POlIslmIty mikroekollomii, Wydawnictwo Nuukowc SynabIl. Krnków. 1999; R . Milewski , Podstllwy ekatw",ii, PWN. Warszaw" 1999..

(4) cen świadczei\ medycznych (przy danych zasobach) w większym stopniu powodować będzie ograniczanie dostępu do opieki medycznej, niż wzrost podaży. Znaczenie cen w kształtowaniu relacji między popytem na świadczenia medyczne a ich podażą jest zniekształcone przez wiele różnych czynników, wśród których ważną rolę należy przypisać faktycznemu odseparowania płatników od świadczeniobiorców. W związku z tym wzrost cen usług medycznych może w konsekwencji Jlowodować w szczególnych przypadkach nawet ograniczanie podaży na skutek zmniejszenia się możliwości zakupowych nabywców. Należy zatem przyjąć, że cenowa elastyczność podaży świadczeli zdrowotnych jest niska, a w sytuacji szybkiego i stalego wzrostu kosztów opieki zdrowotnej może przyjmować wartości ujemne . Rozpatrując z kolei pozacenowe determinanty podaży usług medycznych, można je podzielić na takie grupy, jak: ekonomiczne, produkcyjne i techniczne. Do grupy czynników ekonomicznych należy zaliczyć przede wszystkim środki finansowe będące w gestii instytucji publicznych i prywatnych w celu finansowania ochrony zdrowia, w szczególności utrzymywania jej potencjału produkcyjnego. Stanowią one pochodną takich wielkości globalnych, jak: poziom ogólnego bogactwa (zasobności) danego spoleczclistwa oraz wielkość wytwarzanego dochodu i jego redystrybucja. Ponadto wspomnianą grupę determinant konstytuują czynniki określające wielkość kosztów wytwarzania świadczeli, przede wszystkim poziom wynagradzania personelu medycznego oraz koszty środków produkcji: medykamentów, materialów i energii. Z kolei wśród grupy determinant produkcyjnych zasadnicze znaczenie należy przypisać czynnikom określającym wielkość potencjalu wytwórczego zakladów opieki. zdrowotnej: zasobom kadrowym i lokalowym, liczbie i rodzajowi aparatury medycznej, liczbie podmiotów udzielających świadczeJi, wielkości rezerw produkcyjnych oraz wielkości inwestycji w sektorze opieki zdrowotnej. Ponadto ważna rola przypada czynnikom decydującym o produktywności podmiotów opieki zdrowotnej: efektywności klinicznej oraz wydajności pracy personelu medycznego. Współcześnie rozwój medycyny w dużym stopniu oparty jest na postępie technicznym. Rozwój techniki medycznej, nowe technologie medyczne i medykamenty poprawiają skuteczność świadczeli zdrowotnych. niejednokrotnie umożliwiając leczenie dotychczas nieuleczalnych chorób. Jednocześnie nowe techniki medyczne powodują wzrost kosztów ochrony zdrowia, gdyż wiążą się z koniecznością ponoszenia dużych nakladów na opracowanie nowych technologii oraz wzrostem kosztów opieki zdrowotnej wynikającym ze stosowania drogich nowoczesnych procedur medycznych (aparatury i medykamentów). Zatem rola czynników technicznych jako pozacenowych determinant podaży świaclczeJ\ ma dwojaki charakter. Zjednej strony mają one wplyw na wytwarzanie nowoczesnych świadczeli medycznych, z drugiej zaś, podrażając koszty ochrony zdrowia, przyczyniają się do ograniczania dostępności świadczeJ\. Należy stwierdzić, że rozwój techniki medycznej powoduje substytucję tradycyjnych (tmiszych) procedur medycznych przez nowoczesne (droższe) proce-.

(5) E/wnomiczne uwanlllkowaJ/ia wzrostu. dury, co w konsekwencji. może prowadzić. nawet do ograniczenia ogólnej po-. daży świadczeń. Świadczenie usług medycznych staje się coraz bardziej kosz-. towne i wymaga wzrostu nakladów, co w sytuacji ograniczonej wielkości zasobów powoduje zjawisko administracyjnego ograniczania dostępności do opieki medycznej i eliminacji znaczenia mechanizmów rynkowych. Reasumując, dominujqce znaczenie dla wielkości podaży usług zdrowotnych IHlleży przypisać czynnikom ekonomicznym, które w ostateczności określajq także poziom (stan, jakość) pozostałych grup czynników. Ilość środków finansowych w systemie ochrony zdrowia zależy przede wszystkim od zamożności danego społeczeóstwa oraz dokonanych wyborów publicznych (w zakresie redystrybucji dochodu narodowego). Warunkują one zarówno poziom nakładów na opiekę zdrowotną, jak i wielkość świadczell wytworzonych w danym systemie. Z kolei możliwość racjonalnego wykorzystania istniejqcych zasobów oraz efektywność funkcjonowania podmiotów opieki medycznej w dużym stopniu zależeć będzie od pozostalych czynników, czyli przyjętych rozwiqzaJl produkcyjnych, technicznych i organizacyjnych. Brak funkcjonowania mechanizmu cenowego w sferze podaży i popytu na świadczenia zdrowotne powoduje, że dominującego znaczenia nabierają regulacje administracyjno-prawne. To one w zasadniczym zakresie wyznaczają poziom nakładów na opiekę zdrowotną, wysokość podaży (produkcji) świaclczeJl medycznych oraz wielkość popytu. Należy zaznaczyć, że regulacje administracyjne dotyczą większości wymienionych pozacenowych czynników determinujących podaż, w bezpośredni sposób reglamentując tym samym dostęp pacjentów do opieki zdrowotnej. Po omówieniu kategorii podaży uslug zdrowotnych, przedmiotem dalszych rozważaó powinna stać się problematyka popytu i jego uwarunkowaJl. U źró deł popytu na usługi medyczne leżlj potrzeby zdrowotne spoleczeilstwa. Proces zaspokajania potrzeb zdrowotnych odbywa się w ramach systemu ochrony zdrowia. Popyt jest uzależniony zarówno od obiektywnych czynników zewnętrznych,jak i subiektywnej oceny konieczności realizacji potrzeb zdrowotnych poszczególnych jednostek. Popyt na usługi medyczne można określić jako liczbę świadczeil, jaką nabywcy są w stanie nabyć po określonej cenie i w określonym czasie. W teorii ekonomii popyt, podobnie jak podaż, jest uznawany za funkcję wielu zmiennych, które podobnie jak w wypadku podaży można podzielić na cenę oraz pozacenowe determinanty popytu. W teorii ekonomii do pozacenowych determinant popytu zalicza się w szczególności: dochody nabywców, ceny dóbr komplementarnych i substytucyjnych, gusta i preferencje nabywców, oczekiwane zmiany sytuacji rynkowej, zmiany liczby j struktury ludności itp:' Wśród czynników determinujących wielkość popytu cena jest zwykłe podawana na pierwszym miejscu. W modelu ekonomii klasycznej zależność mię dzy ceną a popytem jest z reguły odwrotna, a mianowicie wzrost ceny powoduje, ceteri.\' paribu.\', spadek popytu, spadek ceny zaś - wzrost popytu. Należy <I. R. Milewski, Poc!stmvy eko//omii, Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa 1999..

(6) Pawel RiJ,lv,,,iJ'ki-R;"l.d,,. jednak zauważyć, że na rynku usług medycznych, w przeciwieIlstwie do rynków innych dóbr, kategoria ceny nie odgrywa roli podstawowego wyznacznika popytu i podaży, Wynika to, jak wcześniej wspomniano, z faktu spełniania przez ochronę zdrowia ważnych funkcji społecznych, Rozważając zagadnicnie popytu na rynku usług medycznych, nalcży wziąć pod uwagę, że w rzeczywistości po stronie popytowej istnieją dwa typy podmiotów posiadających przeciwst,lwne priorytety: potencjalni pacjenci posiadający mniej lub bardziej rzeczywiste potrzeby zdrowotne oraz różnego rodzaju instytucje dzialające w ich imieniu i finansujące udzielanie świadczeIl medycznych, W związku z tym, poddając analizie wydatki na opiekę medyczn'l, należy dokonać rozróżnienia między rzeczywistą ceną uslug a opIatami wnoszonymi przez pacjentów, inaczej mówiąc należy rozróżnić cenę placoną przez pacjentów i finalną cenę placoną przez płatników (nabywców świadczeIl), W sytuacji zakupu i finansowania świadczell bezpośrednio przez pacjentów cena pelni rolę zasadniczego regulatora wielkości popytu na świadczenia medyczne, Zgodnie z prawem popytu wzrost ceny będzie powodował spadek popytu i odwrotnie, Biorąc pod uwagę fakt, że potrzeby zdrowotne należą do grupy potrzeb elementarnych, należy się spodziewać, że elastyczność cenowa popytu na nie będzie niska, W konsekwencji wzrost cen opieki medycznej w większym stopniu skutkować będzie ograniczaniem bieżącej konsumpcji i wydatków na inne cele, niż zmniejszeniem popytu na świadczenia zdrowotne, Współcześnie raczej rzadko mamy do czynienia z sytuacją pełnej odpłatno ści pacjentów za świadczenia zdrowotne, gdyż w związku z wysokimi kosztami opieki medycznej, zgodnie z zasadami solidaryzmu społecznego, odpowiedzialność za zdrowie obywateli przejmuje paIlstwo (lub w niektórych systemach działające w jego imieniu instytucje ubezpieczeniowe), W konsekwencji świad czenia medyczne są finansowane (współfinansowane) przez różnego rodzaju płatników (instytucje pUllstwowe, ubezpieczeniowe), pacjenci zaś w mniejszym lub większym zakresie zobligowani są do wnoszenia umiarkowanych opiat nie stanowiących ekwiwalentu otrzymywanych świadczeIl, W takiej sytuacji cena w niskim stopniu wpływa na wielkość popytu, a elastyczność cenowa popytu ściśle związana jest z poziomem finansowania (ubezpieczenia, ewentuałnie odszkodowania) należnego od instytucji trzeciej strony, finansującej opiekę zdrowotną za pacjenta, Ponadto płatnicy dążąc do ograniczania kosztów stosują róż norodne rozwiązania mające stanowić bariery przed generowaniem zbyt wysokich kosztów związanych z nadmiernym korzystaniem z opieki zdrowotnej przez pacjentów, Jak wyżej wspomniano, w Iiteratll1'ze z zakresu ekonomii podaje się wiele . pozacenowych determinant popytu', Czynniki kształtujące popyt na opiekę me-. się. 5 Podawanc~ w literaturze przez różnych autorów grupy czynników warunkujących popyt różnią nieznacznie, Determinantami popytu są: cena, dochody gospodarstw domowych, zasoby zaku. Inlllowunc. w. (oszcz/tdności),. ceny innych produktów, preferencje i gusta konsumenlów. oczekiwania.

(7) Ekonomiczne. u~varUllkowQ11ia. wzrostu. dyczną można podzielić na grupy: ekonomiczne, społeczno-kulturowe i organizacyjne.. biologiczne, demograficzne,. Do grupy ekonomicznych determinant 'popytu na świadczenia zdrowotne należy zaliczyć takie wielkości, jak: wielkość rozporządzalnych dochodów i majątku (zasobów) gospodarstw domowych oraz wielkość środków finansowych będących w gestii płatników w celu zakupu świadczet\ medycznych. Łączna wielkość środków finansowych przeznaczonych na zakup świadczet\ medycznych stanowi o rzeczywistych rozmiarach popytu na świadczcnia medyczne. Podobnie jak w wypadku determinant podaży, czynniki ekonomiczne są pochodną wielkości globalnych: poziomu ogólnego bogactwa (zasobności) danego spoleczet\stwa oraz wielkości wytwarzanego dochodu i jego podziału. Kolejną grupę wyznaczników popytu stanowilI determinanty biologiczne, do których należą czynniki związane ze sferą przyrodniczej egzystencji organizmów ludzkich oraz wynikające z relacji czlowieka ze środowiskiem przyrodniczym. Należy do nich zaliczyć: - stan zdrowia populacji mierzony za pomocą wskaźników zdrowotności, takich jak zachorowalność i zapadalność na choroby, - jakość życia, określaną przez warunki żywieniowe, mieszkaniowe i sanitarne,. - stan środowiska przyrodniczego, w szczególności zanieczyszczenie śro dowiska, jakość żywności, ekorozwój, - warunki klimatyczne, zdeterminowane geograficznym położeniem danego obszaru, wyznaczające warunki życia oraz możliwość występowania określonych rodzajów chorób. Czynniki demograficzne stanowią kolejny, istotny wyznacznik popytu na opiekę medyczną. Liczba i struktura ludności, wiek oraz płeć są czynnikami decydującymi o wielkości i rodzaju potrzeb zdrowotnych populacji. Powszechnie wiadomo, że kumulacja korzystania z opieki zdrowotnej następuje w dwóch okresach życia ludzkiego - w dzieciI\stwie oraz w wieku podeszłym. Ponadto istnieją wyraźne różnice w zakresie potrzeb zdrowotnych kobiet i mężczyzn. Następmą grupę stanowią determinanty społeczno-kulturowe, wynikające z faktu egzystencji człowieka w określonych zbiorowościach. Do grupy tej należy zaliczyć następujące czynniki: - poziom wykształcenia, - istnienie świadomości prozclrowotnej, przejawiającej się np. w modzie na prowadzenie zdrowego stylu życia, - aktywność zawodową, posiadanie pracy i godne wynagrodzenie, co do przyszłych dochodów, zasobów i cen. M. Nasilkowski, OjJ. cit, Czynniki wplywajl}Ce na po~ pyt według S. Marciniaka to: cena, dochody preferencje i gllsla konsumentów, dobra sllbstytllcyj~ ne, dobra komplementarne, liczba i struktura demograficzna ludności. oczekiwania zmian cen i do~ chodów. Zob. szerzej: S. Marciniak, op, cif. Detenninanly popytu wedlug Z. Dach lo: dochody kupujących. poziom cen dóbr substYLUcyjnych i komplementarnych, liczba nabywców i ich struk~ lura, preferencje nabywców, oczekiwania co do zmian cen i docllodów w przyszłości, syluacja go~ spodarcza i polityczna w kraju. Zob. szerzcj: Z, Dach, op. cit. I.

(8) Paweł. BialYllicki-Bintla. - charakter pracy, eliminację zawodów niebezpiecznych, - poziom bezpieczeństwa, zarówno zewnętrznego (konflikty zbrojne), jak i wewnętrznego (przestępczość, bezpiecze6stwo komunikacji), - jakość relacji międzyludzkich (w rodzinie, pracy itp.). Determinanty zakwalifikowane do grupy czynników o charakterze OJ'ganizacyjnym dotyczą kwestii dostępności do opieki zdrowotnej. W związku z tym należy do nich zaliczyć: - organizację służby zdrowia (specjalizacja, rejonizacja), - geograficzne usytuowanie podmiotów opieki zdrowotnej, - dostęp do informacji ze strony pacjentów (działalność promocyjna), - profilaktykę zdrowotną. Z punktu widzenia mikroekonomii zasadnicze znaczenie wśród pozacenowych determinant popytu należy przypisać czynnikom ekonomicznym, w tym wielkości zasobów finansowych płatników oraz rozporządzalnych dochodów gospodarstw domowych. Związek między zmianami dochodu a zmianami popytu z reguły jest jednokierunkowy, tzn. wzrost dochodu powoduje w konsekwencji wzrost popytu". Poszukiwanie zależności między poziomem dochodów a wydatkami stanowiło przedmiot badm\ wielu ekonomistów. Czysty wpływ dochodu na popyt na usługi zdrowotne jest trudny do zmierzenia, gdyż trudno wyeliminować efekt wpływu innych czynników. Ocena związku mię dzy poziomem dochodów a popytem na opiekę zdrowotną musi uwzględniać podstawowy charakter tych dóbr. S. Jocobzone i T. Getzen wykazali, że przy równym poziomie ubezpieczel\ spolecznych i zachorowalności elastyczność dochodowa wydatków na opiekę zdrowotną jest zawsze bliska zeru, a niekiedy przyjmuje wartość ujemną: indywidualne dochody mają mały wpływ na wydatki na zdrowie, a czasem bogatsi wydają mniej'. Popyt na usługi medyczne pojawia się zaś nawet przy stosunkowo niskim poziomie dochodu. Należy zauważyć, że pozostałe grupy czynników w zasadniczym stopniu (poza czynnikami organizacyjnymi) określają wielkość potrzeb zdrowotnych, które dopiero poparte odpowiednim funduszem nabywczym mogą przełożyć się na wielkość popytu na świadczenia zdrowotne. Wśród czynników kształtu jących popyt na uslugi zdrowotne na szczególną uwagę zasługują czynniki natury biologicznej, demograficznej oraz wynikające z cech struktury społecznej, określonej liczbą osób o określonym poziomie dochodów, wykształceniu, wykonywanym zawodzie, strukturze wiekowej i miejscu zamieszkania. Wydaje się, że wymienione cechy w istotny sposób wpływają na wielkość popytu na () Wyjątek dotyczy dóbr niższego rzędu: wzrost dochodu powoduje wówczas spadek popylu, 7 Jedynie w wypadku dóbr i uslug slabo ubezpieczonych, takich jak np, opieka denlystyczna, wskażnik elastyczności jest zawszc wyższy od l i przyjmuje według różnych badaczy wartość 1-1,5, a na lekm'stwu 1,2-2,3, Zob. szerzej: S.Jacobzone, Les poliliques de sal/teface ([l/X proprietes incitalives et redis/ibl/lives des s)'stiWW,'i (/'aSSlfral1Ce malat/ie, Economic et statistiquc 1996, nr 291 , s. 292; T. Getzen. flealtll Care is 011 lnt/ivid/lal NecessilY alit/ a Na/iollal L/lxury: Applyillg Mul/ilel'el Decisioll Models lo tJle Analysis oJ Helllth Cara ExpemUllfre,\', "Journal of He,tltll Economics" 2000, nr 19..

(9) E/WllOmiczne uwarunkowania lvzroslu usługi. medyczne. Wielkość popytu zależy od jakości informacji dostępnych pacjentom. Stosunkowo zaś niewielką rolę w pobudzaniu potrzeb zdrowotnych, kreowaniu popytu i wpływaniu najego wielkość odgrywają szeroko pojmowane działania marketingowe.. 3. Wpływ zdrowia na kształtowanie dobrobytu społecznego. się. Zagadnienia dotyczące zdrowia przez długi czas były pomijane w makroekonomicznych teoriach wzrostu gospodarczego. Ekonomiści nic zajmowali się szerzej tym problemem uważając, że zdrowie ma marginahle znaczenie z punktu widzenia rozwoju gospodarczego. Odmienne spojrzenie na zagadnienie zdrowia zawarte jest w teoriach wzrostu endogenicznego, którc upowszechniły się w połowie lat 80. ubiegłego wieku". Wcdług tych koncepcji wzrost gospodarczy ma charakter przcde wszystkim endogeniczny i zależy w głównej micrze od dwóch czynników: innowacji oraz kapitału ludzkiego. Zdrowie, w zasadniczym zakresic determinujące jakość kapitału ludzkiego, odtąd uznane zostało za istotny czynnik oddziałujący na wzrost gospodarczy. Rozpatrując kwestię relacji między zdrowiem a wzrostem gospodarczym, szczególną uwagę należy zwrócić na zagadnienie zdrowia w aspekcie jego wplywu na jakość i wielkość kapitału ludzkiego. Dla poszczególnych jednostek zdrowie warunkuje możliwość osobistego rozwoju i zapewnienia bezpieczeJ\stwa ekonomicznego. Wraz z edukacją stanowi podstawę kapitału ludzkiego, decydującego o ekonomicznej produktywności jednostki. Jest także czynnikiem determinującym dużl) wydajność pracy, efektywne uczenie się oraz rozwój fizyczny, emocjonalny i intelektualny człowieka. Tym samym wplywa ono na wzrost aktywności jednostek w wielu wymiarach: gospodarczym, społecznym, zawodowym itp., oddziałując w ostatecznym wymiarze na ogólny poziom gospodarczej aktywności danego społeczel\stwa. Ponadto zdrowie pozytywnie wpływa na wzrost gospodarczy poprzcz poprawę jakości świadczonej pracy oraz wzrost wydajności zatrudnionych w skali całcj gospodarki. Kolejnym czynnikiem, ściśle powil)zanym ze zdrowicm, który w ZnaCZljcym stopniu wpływa na dobrobyt społeczny, jest wydłużenie przeciętnego trwania życia. W zdrowszych spoleczel\stwach ludzie żyją dlużej, a ich zasoby są znacznie większe dzięki dłuższemu okresowi gromadzenia oszczędności. Ił P. Romct' i R. Luca1i wykazali braki dotychczasowych tem'ii ekonomicznych, OpiSUji}Cych wzr01it gospodarczy pl'zcde w1izystkim jako wynik postępu technicznego, majfjCego charakter "egzogenny", Dostarczyli odmiennych wyjaśnień wzrostu gospodarczego, podkreślajlIC zasadniczą rol y w tym względzie czynników o charakterze wewnętrznym ("endogennym"), takich juk innowa~ cje technologiczne oraz kapitał Illdzki. Wykazali, że wzrost gospodarczy ma charakter samopod· trzyllllljąCcgo się zjawiskII, opartego na czynnikuch tkwiących wewllątrz sy1itC1l111, Szerzej zob,: C. Jessua, C. Labrollsse, D Vity, Dictiol/l/(ljre des science,\' t.!co/lomiqlws, Presses Univcrsitaircs de France, Paris 200 t,.

(10) Pawel Bialynicki-Birula. Ponadto czerpiqc korzyści przez dłuższy czas, ludzie decydują się na podejmowanie dlugofalowych "inwestycji". W ten sposób długowieczność wpływa pośrednio na zwiększenie wydatków np. na edukację, budownictwo itp. Dlatego też w analizach dotyczących wzrostu gospodarczego, oprócz pojęć ściśle zwią zanych z kategorią dochodu, należy brać pod uwagę także wskaźniki charakteryzujące zdrowotność i oczekiwaną przeciętnq długość życia. Z kolei tak jak z jednej strony zdrowie korzystnie wpływa na wzrost gospodarczy. to z drugiej ekonomiczne konsekwencje chorób są dla społeczeI1stw wysoce negatywne. Przede wszystkim choroby powodują zmniejszenie dochodów poszczególnych osób wskutek ograniczenia ich możliwości zarobkowych i wywierają negatywny wpływ na ich aktywność ekonomiczną, a w rezultacie ujemnie wpływają na stan całej gospodarki. Ponadto konieczność zwiększenia wydatków na opiekę zdrowotną w skali społeczeIlstwa powoduje ograniczenie aktywności w innych sferach, w tym także tych, którc decydują O możliwości rozwoju w przyszłych okresach (inwestycje). W ten sposób choroby przyczyniają się do zmniejszania tcmpa wzrostu gospodarczego nie tylko w czasie ich wystąpienia, lecz także w przyszlości. Analizując wplyw wzrostu gospodarczego na zdrowie, należy stwierdzić, że w decydującym stopniu determinuje on zarówno poziom zdrowia poszczególnych jednostek, jak i ogólny poziom zdrowotności społeczeI1stw. Wzrost gospodm'czy w nowoczesnych społeczetlstwach przyczynia się do zwiększenia przeciętnego poziomu życia oraz zmiany modelu konsumpcji wynikającej z faktu dysponowania przez ludzi wyższymi dochodami i większą ilością wolnego czasu. Wynikające z ogólnego poziomu dobrobytu dobre warunki egzystencji, w tym higieniczne i żywieniowe, bezpośrednio wpływają na wzmocnienie odporności organizmów i tym samym przyczyniaj i) się do ograniczenia występowania chorób. Wzrost gospodarczy wpływa na stan zdrowia także w ten sposób, że wywiera wpływ na wzrost dochodów społeczeIlstwa, które z kolei mogą być w więk szym wymiarze przeznaczane na ubezpieczenia zdrowotne i finansowanie ochrony zdrowia. Jednocześnie umożliwia prowadzenie na szeroką skalę programów o charakterze profilaktycznym i edukacji prozdrowotnej . Ponadto należy wskazać, że wiążące się z wyższym poziomem rozwoju gospodarczego procesy urbanizacyjne sprzyjają latwiejszemu dostępowi do opieki zdrowotnej. Poprawa stanu zdrowotności powoduje eliminację występującego w biednych społeczeństwach zjawiska wysokiej śmiertelności dzieci, skutkującej wyższą płodnością w celu zapewnienia przetrwania gatunku. Rodziny zaś obarczone zbyt licznym potomstwem mają ograniczone możliwości inwestycji w zdrowie i edukację. W ten sposób wzrost gospodarczy przyczynia się do przerwania swoistego "błędnego koła" demograficznego stanowiącego problem w społeczetlstwach ubogich, w których większa śmiertelność powoduje zjawisko większej dzietności kobiet, co z kolei zwiększa ubóstwo. Jednocześnie zmiana proporcji w strukturze wiekowej spoleczetlstw bogatych, mająca.

(11) Ekonomiczne ulvarunkowQHia wzrostu wpływ na zwiększenie liczby osób czynnych zawodowo, dodatkowo pozytywnie oddziałuje na poziom dobrobytu oraz poziom zdrowia. Reasumując, należy stwierdzić, że zależność między poziomem zdrowia. a wzrostem gospodarczym jest relacją o charakterze dwustronnym. Z jednej strony zdrowie jest czynnikiem rozwoju gospodarczego, z drugiej zaś wzrost gospodarczy wywiera znaczący, dodatni wpływ na poziom zdrowotności społeczeństwa oraz charakteryzującego go wskaźnika oczekiwanej długości życia. Zarazem należy się spodziewać, że gwałtowne zwolnienie tempa rozwoju gospodm'czego negatywnie będzie oddziaływać na stan zdrowia społeczeJ\stwa. Powyższą prawidłowość potwierdzają liczne przykłady zaczerpnięte z historii gospodarczej, pokazując, że społeczeI\stwa obciążone chorobami doświadcza ły różnorodnych przeszkód na drodze rozwoju. Z kolei istnieją przykłady krajów, których dynamiczny rozwój wsparty był dokonaniem zasadniczych zmian w systemach zdrowotnych, w kwestiach zdrowia publicznego, kontroli chorób i poprawy wyżywienia'. W związku z powyższym można postawić tezę, że zdrowie jest warunkiem koniecznym, ale nie ma ono charakteru czynnika wystarczającego. I odwrotnie, wzrost gospodarczy warunkuje wysoki poziom współczesnych społe czeJ\stw, chociaż nie stanowi jednocześnie ipso facto warunku wystarczające go. Nie można go uznać za warunek wystarczający, gdyż poziom zdrowia zależy od wielu innych czynników, wśród których w szczególności należy wymienić edukację, wzorce kulturowe, styl życia itp. W analizach makroekonomicznych dotyczących ochrony zdrowia ważne miejsce przypada kwestii udziału ochrony zdrowia w tworzeniu i redystrybucji dochodu narodowego. Omówienie powyższego zagadnienia wymaga odpowiedzi na następujące pytania: czy opieka zdrowotna ma wpływ na dobrobyt społeczny oraz jakie czynniki determinują wielkość wydatków na ochronę zdrowia. Odpowiadając na pierwsze z postawionych pytań, należy stwierdzić, że przez długi czas uważano, że dochód narodowy jest tworzony wyłącznie w sferze produkcji materialnej. Zatem, kwalifikując poszczególne dziedziny działal ności społecznej jako źródła powstawania dochodu narodowego, szczególny nacisk kładziono na konieczność wytwarzania (przetwarzania) w ich ramach przedmiotów, rozumianych jako materialne substraty działalności gospodarczej. Ponieważ opieka zdrowotna wytwarzająca usługi medyczne o niematerialnym charakterze nie spełniała przyjętych kryteriów, tym samym nie była uznawana za dziedzinę przyczyniającą się do pomnażania dochodu narodowego. W związku z tym przyjmowano, że wydatki na ochronę zdrowia są jednym t). Przemiany gospodarcze sklltkujqcc s/"ybkim poziomem wzrostu (np. Wielka Brytania w okrcw. sic rewolucji. przemysłowej. czy kraje Azji Wschodniej po II wojnic. światowej). byly w znacznym. stopniu wspierane i dopełniano przez głębokie reformy sfery społecznej, w tym takie ochrony zdrowia. Szerzej zob,: Macl'oecollomics (//ull1ealth: IlIvesting in Health.fol' Ecollomic Developmelit, WHO, Gcneva 2001..

(12) Paweł. Bialynicki-Birula. z wielu sposobów konsumpcji produktu społecznego, traktując je jako konieczne ograniczenie budżetowe, które negatywnie wplywa na procesy akumulacji i ogólny poziom dobrobytu'o. Współczesna myśl ekonomiczna zasadniczo zrewidowała poprzednio dominujące poglądy na zagadnienie tworzenia dochodu narodowego. Przede wszystkim usługi uznano za równorzędną z produkcją dóbr materialnych dziedzinę tworzenia i pomnażania bogactwa narodowego. W konsekwencji działalność podmiotów sfery ochrony zdrowia jednoznacznie zakwalifikowano jako istotny segment działalności gospodarczej, wypracowujący znaczącq część dochodu narodowego poszczegółnych krajów". Ponadto istotnej zmianie uległy poglądy dotyczące charakteru wydatków na ochronę zdrowia. Skoro zdrowie zostało UZllane za istotny czynnik rozwoju gospodarczego, wydatki na ochronę zdrowia są odtąd rozpatrywane także w kategoriach sui generis inwestycji (przede wszystkim w kapitał ludzki), a nie z góry okreś łane wyłącznie jako konsumpcja, stanowiąca element obciqżajqcy społeczny dobrobyt. Dlatego też współcześnie przyjmuje się, że wydatki na opiekę zdrowotną mają dwojaki charakter: zarówno konsumpcyjny, jak i inwestycyjny. Nałeży zaznaczyć, że zmiana pogl!ldów na rołę ochrony zdrowia w wypracowywaniu produktu społecznego nie ma charakteru wyłącznie doktrynałnego, łecz jest wynikiem wnikliwych analiz zachodzących współcześnie zjawisk gospodarczych. W krajach gospodarczo rozwiniętych uslugi stanowią zasadniczą sferę działalności gospodarczej, w dominującym zakresie przyczyniając się do pomnażania społecznego dobrobytu. 10 Chcąc podać pr z ykład panujących. A. Smitha dotyczące. produktywności. dawniej przckonml, możnu przytoczyć stanowisko. prucy.. Uw"żnl. on. I. że. dla zapewnienia. postępu. ekonomicz-. nego zasadnicze znaczenie ma maksymalizacja SlOpy inwestycji Ilelto. W z wiązku 'z tym odróżniał d z iulalność sktukujqcll nkmnulacjl) kapitału od działalności slu ż'lccj jedynie gospodarstwom domowym. W konsekwencji dokonaJ podziału pracy na: pracę produkcyjnf) , powiększając.) produkt. o wartość dodanq (lub też realizowaną w określonym przedmiocie) od pracy nicprodukcyjnej "ginącej w chwili sp e łnienia", Ta picl'Wsza Jlowoduje wzrost zasobów srodków produkcji i zdolno ś ć do produkcji w przyszlości, ta druga zaś stanowi bezwartościową kOJ1~\lmpcję. Zob. szerzcj: M. B1aug, Teoria ekonomii. Ujęcie retrospektywne, PWN, Warszawa 2000. II Wynikiem procesu spolcczllcj reprodukcji jest produkt llłlrodowy (krajowy), do pomiaru którego stosuje siQ dwa systemy: system bilansów matcriD,lnych (System oj M(I(C! /,;al Pl'odllc( Balwlecs - MPS) ornz system rnchunkowości narodowej (System of NtI1;(i/w! AccouIII.\' - SNA). Różnica miedz.y obydwoma systemami polegli na przyjęci u odmiennych definicji produkcji. W SNA działalność odnoszqcll się do produkcji dóbr i usług . nazwanych łącznic produktami.jest określona jako dzinlolność produkcyjm\. W MPS natomiast produkcja jest ograniczona do wytwarznnin dóbr materinlnych oraz wyodrębnionej grupy uslug ściśle powiązanych z procesem produkcji dóbr materialnych (np. usługi przemyslowe. w budownictwie, rolnictwie), Usługi sklasyfikowano jako nalcżilce do sfery spoza produkcji mnterinlnej nic Si} zaliczane do produktu l1nl'Odowcgo. W krajach o gospodarce rynkowej dominuje sy stcm rachunkowości narodowej, natomiast sposób pomiaru dochodu narodowego oparty Ila systemie bilansów materiłllllych byl stosowany w krajach Europy 'srodkowcj i Wschodniej w ramach gospodarek centralnie planowanych , W Unii Europejskiej od lal90. XX w. obowi:)wje 0l)ublikowany Europejski System Rnchunk6w Narodowych (Europe(lll S)'.wem uf Nm;OJUlI AccO/lllfS - ESA), stanowiilcy rOZbudowany i nicco zmieniony odpowiednik systcmu SNA ..

(13) Ekonomiczne uwarunkowania wzrostu wydatków ... Biorąc pod uwagę fakt, że podstawowym miernikiem rozwoju gospodarczego jest wskaźnik produktu krajowego brutto (PKB), analizę roli ochrony zdrowia w procesie tworzenia dochodu narodowego można rozpocząć od zbadania jej wpływu na wielkość PKB 12. Z uwagi na fakt, że PKB daje się obliczać z użyciem trzech różnych metod uwzględniających sumowanie produktów, dochodów lub wydatków, w dalszym toku rozważal\ można uwzględniać rolę ochrony zdrowia w kontekście wymienionych trzech aspektów aktywności gospodarczej 13. W związku z powyższym nasuwa się spostrzeżenie, że ochrona zdrowia jest sferą działalności gospodarczej niewątpliwie przyczyniającą się do tworzenia PKB. Wniosek taki wypływa z następujących przesłanek (uwzględniających sposoby obliczania PKB): - faktu wytwarzania usług medycznych, - generowania dochodów w związku z wytwarzaniem świadczet\ zdrowotnych, - wydatków na zakup świadezetl medycznych dokonywanych przez podmioty prywatne i publiczne. Wydaje się jednak, że makroekonomiczna analiza wpływu ochrony zdrowia na zagadnienie tworzenia społecznego dobrobytu nie może zostać sprowadzona jedynie do jej roli w tworzeniu PKB. Oddziaływanie ochrony zdrowia w wymiarze ekonomicznym i społecznym jest znacznie szersze niż wynikałoby to z prostego pomiaru wartości świadczonych usług czy też wielkości generowanych dochodów. Należy jednak pamiętać, że wskaźnik PKB jest miernikiem uproszczonym, nie uwzględniającym wielu istotnych wielkości decydujących o jakości i poziomie życia spoteczet\stwa. Przede wszystkim należy zaznaczyć, że rola ochrony zdrowia nie może być sprowadzona wyłącznie do świadczenia usług zdrowotnych. W jej ramach prowadzona jest działalność edukacyjna (akademie medyczne, szkoły pielęgniar skie), naukowa i badawcza. Ochrona zdrowia warunkuje rozwój wielu sfer działalności gospodarczej, które istotnie przyczyniają się do tworzenia docho12 PKB jest stosunkowo najproslszym, lecz jednocześnie niedoskonnłym wskaźnikiem spolecznym. Nic obejmuje istotnych wielkości majtjcych istotne znaczenie din poziomu życia, takich jak: ekonomiczna działalność gospodarstw domowych, wartość czasu wolnego. amortyzacja trwalych dóbr konsumpcyjnych oraz t7.W. efektów zewnętrznych. W celu wyeliminowania wad PKB proponowano wprowadzcnie wielu wskaźników, wśród których najbardzicj znalle Sil: wskaźnik dobrobytu ekonomicznego nctto (Net ECOIlOlllic Welfl/re) ornz syntetyczny wskaźnik rozwoju HDł (1-/lIlIIal/ Developmellt ilulex). DOlychczas nic udalo si(( pokonać trudności metodologicznych wią ż:jcycll si(( z obliczeniem wymienionych wielkości, dlatego mimo krytyki PKB pozostaje podstawowym i uniwersalnie stosowanym miernikicm rozwoju spolecznego. Szerzej zob.: L. Zicnkowski, Co to jest PKB? Jego rola II' (ll/alizach ekollomicZ/l)'cll i progllozowaniu, Dom Wydawniczy Elipsa. Warszawa 200 I. D Obliczanie PKB może polegać na :mmowania wartości finalnych produktów i usług wytworzonych w danej gospodarcc w ciągu roku lub dodawaniu dochodów powstaj:lcych w procesie wytwarzania produktów i uslug albo sumowHlliu wydatków na dobra finalne wytworzone przez podmioty kl'lljowc w danym roku. Szerzcj zob.: R. Milewski, Podstawy ekollomii, PWN, Warszawa 200ł..

(14) Pawel BialYHicki-Bintla. du narodowego. Jako przykład można podać dziedziny powiązane ze sfen) ochrony zdrowia, do których należą: przemysł farmaceutyczny, przetwórczy (produkcja aparatury i materiałów medycznych) i kosmetyczny. Ochrona zdrowia ma duże znaczenie dla rynku pracy, gdyż we współcze snych gospodarkach stanowi znaczącą dziedzinę zatrudnienia. Jednocześnie, będi)c jednym z najbardziej prężnie rozwijających się działów współczesnych gospodarek, ma wpływ na tworzenie znaczej liczby nowych miejsc pracy, także w administracji publicznej i w instytucjach trzeciej strony. W związku z tym możliwość oddziaływania ochrony zdrowia na gospodarkę jest zwielokrotniona przez wiele dodatkowych czynników, wśród których należy wymienić ograniczanie poziomu bezrobocia oraz wpływ na wielkość zagregowanego popytu jako wypadkowej dochodów zatrudnionych w opiece zdrowotnej. Ponadto funkcjonowanie opieki zdrowotnej ma decydujące znaczenic dla jakości życia społeCZe!lstwa, szczególnie poprzez istnienie tzw. efektów zcwnętrznyeh, w tym takich jak: ograniczanie chorób, bólu i cierpienia, likwidacja potencjalnych źródeł zakażet\ oraz podniesienie poziomu świadomości i edukacji prozdrowotnej. Wymienione czynniki, mimo trudności metodologicznych związanych z możliwością ich oszacowania, niewątpliwie mają znaczący wpływ zarówno na samo zdrowie, jak i spoleczną produktywność. a co za tym idzie na poziom życia. Należy podkreślić fakt znaczącego wzrostu wydatków na ochronę zdrowia w okresie ostatniego pólwiecza. Obecnie w krajach gospodarczo rozwiniętych wahają się one w przedziale 6-14% PKB, stanowiąc zasadniczą pozycję wydatków budżetowych. Kwestia rosnącego udziału wydatków na ochronę zdrowia jest przedmiotem stale prowadzonych analiz ekonomicznych, dysput oraz sporów politycznych. Mimo to brakuje jednoznacznie zdefiniowanych przyczyn zjawiska wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną, stanowiącego realne zagrożenie dla stabilności finansów publicznych krajów gospodarczo rozwiniętych. Stosunkowo często przyczyn tego wzrostu upatruje się w zachodzących procesach społecznych, w szczególności w starzeniu się populacji. Wydatki na opiekę medyczną rosną, ponieważ zwiększa się liczba osób w podeszłym wieku, które głównie z tej opieki korzystają. W związku z tym podawane są także argumenty natury politycznej, mianowicie wzrost wyclatków publicznych ma być rezultatem świadomej polityki właclz publicznych w celu zapewnienia spokoju i poparcia społecznego wśród osób starszych. Ponadto wzrostowi wydatków sprzyjają przyjęte rozwiązania systemowe. obarczające wladze publiczne odpowiedzialnością za stan zdrowotny obywateli i gwarantujące powszechny dostęp do opieki medycznej wszystkim grupom społecznym. Ekonomiści zwracają szczcgólną uwagę nu konsekwencje wiążą ce się ze zjawiskiem "moralnego hazardu", wynikającego z instytucjonalnego odseparowania platników od pozostałych uczestników wymiany na rynku świadcze!l medycznych: pacjentów oraz świadczcniodawców . Jako uzasadnienie przyczyn wzrostu wydatków na ochronę zdrowia podaje się także, że wynika on ze wzrostu kosztów opieki medycznej. Podaje się, że ta.

(15) Ekonomiczne. lłlvarullkolVflllia wz.rostu. sfera usług w znacznym stopniu opiera się na wykorzystaniu pracy ludzkiej i odznacza się relatywnie niskim wzrostem produktywności, co z kolei przekła da się na relatywny wzrost kosztów opieki zdrowotnej" . Teza o ni ższej ni ż przeciętna produktywności zasobów ludzkich w opiece medycznej ni e wydaje się jednak możliwa do obrony w świetl e dokonującego się w tej dziedzinie postępu techn icznego i technologicznego. Wprowadzanie nowych medykamentów, wy posażeni a diagnostycznego oraz nowoczesnych procedur meclycznych niewątpliwie wspomaga d zi ałal ność lekarzy i przyczynia się do więk szej procluktywności pracy w ochronie zdrowia. Ponadto, jak wskazują analizy rynku św iadcze li medycznych w kraj ach rozw iniętych , przec iętne ceny standardowych św iadcze Ji (a zatem także koszty ich wytwarzania) w okresie ostatnich dwudziestu lat rosły w tempie niższym niż inflacja ll . Zgodnie z p owyżs zym wzrost wydatków na ochron ę zdrowia nie może być uzasadniany przez ogólny wzrost kosztów wytwarzania świ ad czeJ\ medycznych, wy nikający z faktu malejącej produktywności pracy w opiece zdrowotnej. Podawane dotychczas pow szechni e uzasadnienia wzrostu wydatków na ochronę zdrowia nie mogą zostać uznane za w pelni zadowal ające. Maj ą zdecydowanie czqstkowy charakter i do kOJ\ca nie wyjaś niają istoty zjawiska. Wydaje się jednak, że przyczyn tego zjawiska należy upatrywać w efekcie wspóldziałania wi el u czynników działających ląc znie. Szczeg ólną rolę w tym względzie należy przypisać dwóm czynnikom: pos tępowi technicznemu dokonuj ącemu się w opiece zdrowotnej oraz sposobom finansowania św iadczell zdrowotnych . Osiągnięcia medyczne pozwalają na leczenie chorób i schorzeó, które nie mogly być leczone dawniej. Jednocześnie os iągnięcia te są drogie, gdyż opracowywanie nowoczesnych procedur i medykamentów wymaga znacznych nakładów wiążącyc h się ze stosowaniem skomplikowanych i długotrwałych metod badawczych. Trudno przypuszczać, że sam fakt· pojawiania się drogich procedur medycznych i medykamentów powoduje istotny wzrost nakładów na opiekę zd rowotną. Należy sl)dzić, że w sytu acj i gdy wydatki zdrowotne poszczególnych osób są ograniczane wielkością ich dochodów, efekt postępu technicznego ma jednak ograniczony wpływ na poziom zagregowanych wydatków na opiekę zdrowotną. W rzeczywistości determinantę realnego wzrostu wydatków na ochronę zdrowia stanowi lączne oddzialywanie dwóch czynników : zjawiska 14 J. Triplctt i B. Bosworth na przykładzie Sumów Zjednoczonych twiedzi! i. że prod uktywność znsobów ludzkich w opiece zdrowotnej w lalncll 1987-1997 zllllliejsznla siQ przcciQtnic o 2,2% rocznic, n cnlkowit:l prod ukt yw n ość sektora opieki zdrowotnej przcciQtnic o 2.6%. PO!UH.łIO u<lzi;d w)'dntków zdrowotnych w zestawieniu w koszyku e PI rós ł przeciQlnic 6,5% w stosunku rocznym, podczas gdy inOncj n mierzona ePI rosła przccic;tnic w stosunku 3,6% rocznic w okresie 1985-1995. Szerzej zo b.: J. Triplett, Wlwt's DJJJcrellt nlwlI/I-/eal/h: fllll/WII Re/w;r (llId Cal' Re/wir ill NatiOlwf Accol/Ilts, w: n, Dcrndt, D, ClItlcl', Medical C{/re Outpllt (/1/(1 Prodllctivity, Univcrsily ol' Chici\go Prcss, Chicllgo 200 1: B. Bo.swol'lh. Pl'ot!IIc:t;v;ly ill Jhe Scn';ces SeclOr, Bl'Ookings Inslitution 200 l, 15 c, Jones, Why Hl/ve Heallh Expelldillfl'es as a SlIare (~f' GDP Ri,\'ell Sa Much'! Stunfor<l UnivcrsilY, Stunford 2001,.

(16) Pawe! Bialynicki-Birula postępu technicznego w ochronie zdrowia z rozbudowanym środków finansowych na rzecz osób chorych (starszych).. systemem transfe-. ru. 4. Podsumowanie Prowadzone w niniejszym artykule rozważania dotyczące przyczyn wzrostu wydatków na ochronę zdrowia w krajach o gospodarce rynkowej wykazały, że można wyodrębnić grupy czynników determinujących ten wzrost. Dominujące znaczenie dla wielkości podaży usług zdrowotnych należy przypisać czynnikom ekonomicznym. Ilość środków finansowych w systemie ochrony zdrowia zależy przede wszystkim od zamożności danego społcczellstwa oraz dokonanych wyborów publicznych (w zakresie redystrybucji dochodu narodowego) . Z kolei zasadnicze znaczenie wśród pozacenowych determinant popytu należy przypisać wielkości zasobów finansowych plalników oraz rozporządzalnych dochodów gospodarstw domowych. Wśród czynników kształtujących popyt na usługi zdrowotne na szczególną uwagę zaslugują czynniki natury biologicznej, demograficznej oraz wynikające z cech struktury społecznej, określonej liczbą osób o określonym poziomie dochodów, wykształceniu, wykonywanym zawodzie, strukturze wiekowej i miejscu zamieszkania. Brak funkcjonowania mechanizmu cenowego w sferze podaży i popytu na świadczenia zdrowotne powoduje, że dominującego znaczenia nabierają regulacje administracyjno-prawne. To Olle w zasadniczym zakresie wyznaczają poziom nakładów na opiekę zdrowotną, wysokość podaży (produkcji) świadczel\ medycznych oraz wielkość popytu. Jeśli zaś chodzi o makroekonomiczne aspekty ochrony zdrowia, wykazano, że decydują cą przyczynę szybkiego wzrostu wydatków na ten sektor gospodarki stanowi łączny wplyw postępu technicznego oraz systemu transferu środków finansowych na rzecz pacjentów, w celu umożliwienia im zakupu drogich świadczell. Literatura. Begg D., Fischer S" Dornbusch R., Ekonomia, rWE, Warszawa 1993. B1aug M., Teoria ekonomii. Uj'lcie retrospektywne, PWN, Warszawa 2000. Bosworth B Prodm:livity ill IIIe Services Secfor, Brookings lnstilutioll 200 l. Bywalec C., Rudnicki L., Podslmvy ekonomiki konsumpcji, Wydawniclwo AE IV Krakowie, Kraków 1999. Dach Z .. Podstawy mikroekollomii, Wyd:nvniclwo Naukowe Syullba. Kraków 1999, Onszkowska M UsIl/gi. Produkcja, rynek, lIla/'keting, Wydawnictwo Naukowe PWN, WUI'szawa 1998. Getzcn T., l1eallh Care is cm /lUlividllal Necessity m/(I a Na/ionat Luxury: Applyillg Mu/Iilevel Decisinll Models to tlte AIlIlI)'si,. o! Tloallh Care Expe",litu/'es, "lournal ar Hcalth Eeonomic," 2000, nr 19. Jacobzonc S Las politiqlles de same lace aux propl'ieles illcitatives et redistiblltives des syslemes lI' aSSU1'allce malodie. Econollltc et sLaListi<lue 1996. nr 29 1, 292. 0l. 0l. 0l.

(17) Ekonomiczne uwarunkowania wzrostu Jessua C .• Labrousse C .. Vity D. , Dictionnaire des scietlce.\· ecollom;qm:s, Presses Universil'lires de Frnnce, Paris 2001 . Macroecollolll;CS lUul f/ealth: IlIveslillg ;11 Healthfol' Ecollomic Del'elopmeHl. WHO , Geneva 2001.. Marciniak S .. Mikro- i makroekonomia - podstawowe problemy, PWN, Warszawa 1998. Milewski R., Pudstawy ekollomii, PWN, Warszawa 1999. Nasilkowski M .. System rynkowy, Wydawnictwo Key-Texr, Warszawa 1995. Triplett j., WIU/l'S Diljerem abolIt flealt": HUI/utll Repa;r and Car Repair in Na/iollal Accofll/ts, w: E. Berndt, D. Cutłer, MediCllI Ccm: OWput alld Productivity, University of Chicago, Chicago Press 200 I.. Varian H .R., Mikroekonomia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995. Wielka Encyklopedia PWN, PWN, Warszawa 2002, Zienkowski L., Co to jest PKB? Jego rola II' analizach ekonomicznych i progllozowalliu, Dom Wydawniczy Elipsa, Warszawa 200 l.. Economlc Factor. Governing Health Care In lhis article, the anthor addresses the ccol1omics of hcnlth care. The article revicws many aspects; on one hUlUl, its objective i$ to identify the detenninants of nil incrcłl se in expenditures 011 health care and , on the olher, it attempls to cvaluatc (he impact of hc"lth 011 cconomic growth and standards oF living. Conscqltcntly. the arlicle comprises Iwo parts : l11icroeconomic and mt\croeconomic. The fina pnrt, on the microecollomic aspects of health cnre, is dcvoted to an ilnalysis or the detcnninants of supply and dcmand on (he medical services market. In the l11acroeconomic part, the al1thor łooks at issues cOl1nccted with the impact of health on ccollomic growth and the share of health carc in crealing and redistribl1ting nalionul income. The research l'indings indicate lhat the main determinants of an inerease in health care expenditures me economic f~lctors (available financial rcsources or payers and hOl1sehold disposable incomc) ns woli as administrative and legał rcgulations. From Ihe macroeconomic perspcctive. an increuse in health care expcnditures should, in pnrtieular, be sought in the combined impact of technological progress and {he transfer of finnncinl resources to patients to cl1able lhcm to purehnse expensive services..

(18)