SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA ORAZ AKTUALNE STRATEGIE
PROFILAKTYKI KRZTUŚCA W POLSCE I NA ŚWIECIE
EPIDEMIOLOGICAL STATUS AND CURRENT STRATEGIES OF PERTUSSIS PROPHYLAXIS IN POLAND
AND WORLDWIDE
ORCID: 0000-0002-9286-672X | 0000-0001-6574-8229
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
} LESZEK SZENBORN
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Chałubińskiego 2–2a, 50-369 Wrocław, e-mail: leszek.szenborn@umed.wroc.pl
Wpłynęło: 11.04.2019 Zaakceptowano: 29.04.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019018
STRESZCZENIE: Krztusiec jeszcze do niedawna był uważany za chorobę, którą dzięki szczepie-niom niemowląt i dzieci można było kontrolować. Jednak od lat 90. XX wieku w Polsce, podob-nie jak na całym świecie, obserwuje się ponowny wzrost zachorowań. Przyczyn tego zjawiska jest kilka, m.in.: mniejsza skuteczność szczepionek bezkomórkowych względem szczepionek całokomórkowych, stosunkowo szybki zanik odporności po szczepieniu, a także zmiany gene-tyczne pałeczek krztuśca, zmniejszające powinowactwo przeciwciał poszczepiennych do ak-tualnie krążących szczepów drobnoustrojów. Sytuacja ta stanowi zagrożenie dla zdrowia pu-blicznego i wymusiła rozwój nowych strategii profilaktycznych: stosowanie przypominających dawek szczepionek przeciw krzuściowi u dzieci (DTaP), młodzieży i dorosłych (Tdap), szczepień ciężarnych oraz upowszechniania strategii kokonu. Ponadto poprawiono nadzór epidemiolo-giczny, wystandaryzowano metody potwierdzania zachorowania w zależności od przebytego szczepienia, wieku i fazy rozpoznania choroby oraz badania aktualnie krążących szczepów pa-łeczek krztuśca. Obecnie w większości rozwiniętych krajów świata najwyższą zapadalność no-tuje się u najmłodszych dzieci oraz nastolatków. Liczbowo najwięcej zachorowań obserwuje się u młodzieży i osób dorosłych. Najbardziej zagrożoną grupę, ze względu na następstwa za-każenia, stanowią niemowlęta. Wśród niemowląt <3. miesiąca życia istnieje największe ryzy-ko ciężkiego przebiegu choroby (połowa dzieci do 1. roku życia wymaga leczenia szpitalnego) i zgonu. Dane dotyczące zachorowalności na krztusiec na całym świecie są niedoszacowane, szczególnie w odniesieniu do populacji dorosłych, pośród których choroba ta jest zbyt rzadko brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu. Niemniej jednak ocenia się, że corocznie na świecie może chorować od 7 do 40 milionów ludzi, a liczba zgonów waha się w zakresie 38 000–670 000. Celem pracy było przedstawienie aktualnej sytuacji epidemiolo-gicznej krztuśca w Polsce i na świecie oraz aktualnych strategii zapobiegania chorobie. SŁOWA KLUCZOWE: krztusiec, szczepienia
ABSTRACT: Whooping cough until recently has been considered a condition which could be controlled through vaccination. However, since the 1990s, in Poland and worldwide an incre-ase in the number of whooping cough cincre-ases has been noticed. There are a few reasons for that. Firstly, the lower efficiency of acellular to whole-cell vaccines. Secondly, a relatively short- -lasting immunity after vaccination. What is more, this may be caused by genetic changes of Bordetella pertussis which decreases antibody affinity post inoculation to currently circulating strains of microbes. This situation might be dangerous for public health and leads to develo-ping new preventive strategies, including: using a booster dose of whoodevelo-ping cough vaccines for children (DTwP/DTaP), for teenagers and adults (Tdap), vaccinating PGs and popularizing cocoon strategies. Additionally, the epidemiologic oversight has been improved, as well as, all the methods which may confirm the illness were standardized, depending on the vaccination type, age, the moment of diagnosis, and the currently circulating B. pertussis. Currently, the hi-ghest rate of cases is noted among teenagers and adults, however; the group of infants is at
the highest risk. Among infants <3 months old, the dread outcome of the disease and someti-mes death, is at the highest level (for 50% of infants hospital treatment is needed). The data on whooping cough is undervalued all over the world, especially in reference to adults, because that illness is very rarely taken into consideration in differential diagnosis of chronic cough. Ne-vertheless, it is anticipated that every year between 7 and 40 million people all over the world might be potentially affected by the disease and the number of deaths ranges between 38,000 and 670,000. The aim of this work was to depict the present epidemiological situation of who-oping cough in Poland and worldwide.
KEY WORDS: pertussis, vaccinations
WSTĘP
Krztusiec, zwany także kokluszem, jest ostrą bakteryjną chorobą zakaźną układu oddechowego, wywoływaną przez toksyny Gram-ujemnej pałeczki Bordetella pertussis. Głów-nym nośnikiem zjadliwości jest toksyna krztuścowa, która uszkadza nabłonek tchawicy i oskrzeli, w wyniku czego do-chodzi do zaburzeń wydzielania śluzu, który staje się gęsty i lepki. Toksyna krztuścowa działa także na ośrodkowy ukła-du nerwowy (OUN). Dochodzi do zmiany morfologii zespo-łu kaszlowego i pobudzenia ośrodka kaszlowego, co obja-wia się napadowym, przewlekającym się przez kilka tygodni kaszlem. Jego cechą charakterystyczną są zaburzenia wenty-lacji oraz powstawanie gwałtownych różnic ciśnień w klatce piersiowej. Nasilenie objawów zależy od wieku pacjenta oraz jego stanu odporności. U osób szczepionych choroba zwykle przebiega łagodniej. Okres inkubacji wynosi zazwyczaj 7–14 dni [32]. Krztusiec jest chorobą wysoce zaraźliwą, po kontak-cie z chorym zachoruje 80–90% osób nieuodpornionych [6, 32]. Zakaźność jest bardzo wysoka ze względu na wydalanie bakterii już w stadium niecharakterystycznych objawów ka-taralnych, transmisja pałeczki krztuśca trwa zwykle 2–3 ty-godnie. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, podczas kaszlu i kichania oraz w znacznie mniejszym stopniu przez kontakt bezpośredni. Źródłem zakażenia są osoby chore, nie występuje nosicielstwo pałeczek krztuśca [16, 17]. Badania dowodzą, że 76–83% niemowląt zaraża się od osób z kontak-tu domowego, w tym 55% od rodziców, 16% od rodzeństwa, 10% od ciotek/wujków, 10% od znajomych i kuzynów, 6% od dziadków i 2% od opiekunek [28]. Dzieci nieszczepione są 23-krotnie bardziej narażone na zachorowanie na krztusiec w porównaniu z dziećmi szczepionymi [11].
OBJAWY KLINICZNE
Przebieg choroby najczęściej przypomina zapalenie oskrzeli, z napadowym i przewlekłym kaszlem. U niektó-rych pacjentów obraz kliniczny jest nietypowy, a nasile-nie objawów zróżnicowane (w zależności od czasu, jaki mi-nął od podania ostatniej dawki szczepionki lub naturalnego
zachorowania). W klasycznym przebiegu krztuśca wyróżnia się trzy etapy choroby:
t LBUBSBMOZ OJF˃ZUPXZoUSXBoUZHPEOJFoXZTUʒQV-KʇLBUBS TUBOZQPEHPSʇD[LPXF CØMJڀ[BQBMFOJFHBSEB t
PLSFTOBQBEPXFHPLBT[MV PLPPoUZHPEOJoXZ-wołuje uczucie duszenia się, a końcowy wdech przy zamkniętej głośni wywołuje świst krtaniowy (tzw. „pianie”). U najmłodszych koklusz niemowląt może przebiegać pod postacią zagrażających życiu napadów bezdechu. Napady kaszlu występują również w nocy. Po napadzie kaszlu nierzadko obserwuje się odkrztu-szanie gęstego śluzu i spowodowane tym wymioty. Gwałtowne zmiany ciśnienia przyczyniają się do pęka-nia naczyń krwionośnych i nietrzymapęka-nia moczu oraz mogą wywołać poważniejsze powikłania, takie jak odma opłucnowa lub złamania żeber. Niedotlenienie wywołuje sinicę oraz może być przyczyną uogólnio-nych drgawek. Dodatkowo sytuację pogarsza zwięk-szona lepkość krwi spowodowana wysoką leukocyto-[ʇ MJNGPDZUP[B OBXFU UZTJʒDZ
t PLSFTSFLPOXBMFTDFODKJoLBT[FMBHPEOJFKF OBQBEZTUB-ją się rzadsze. Okres ten trwa 1–2 tygodnie, resztkowy kaszel może być obecny przez kilka miesięcy, z tego po-wodu bywa nazywany kaszlem 100-dniowym i okreso-wo może się nasilać (głównie podczas wysiłku fizycz-nego, infekcji wirusowych układu oddechowego, zmia-nach temperatury lub nawet pod wpływem emocji). U noworodków pierwszym objawem zakażenia pałecz-ką krztuśca mogą być epizody bezdechów, u małych nie-mowląt klasyczny kaszel zazwyczaj nie występuje, natomiast częściej w wyniku niedotlenienia dochodzi do zaburzeń ze strony OUN (drgawki, omdlenia, encefalopatie) oraz wtór-nego zapalenia płuc [18]. U wcześniej zaszczepionych mło-dzieży i dorosłych najczęściej pojawia się przewlekły, upo-rczywy i niecharakterystyczny kaszel, z tego powodu krztu-siec zbyt rzadko brany jest pod uwagę w diagnostyce różni-cowej [21]. Za 25% przypadków kaszlu trwającego powy-żej tygodnia może odpowiadać zakażenie pałeczką krztuśca [25]. Choroba, zwłaszcza u osób starszych, może powodo-wać powikłania w postaci: zaburzeń snu, nietrzymania mo-czu, utraty masy ciała, przepukliny pachwinowej, złamania
żeber, odmy opłucnowej, tętniaków aorty lub krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego [17].
LECZENIE
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe krztuśca zalecane jest w ciągu trzech tygodni od pojawienia się objawów. Wcze-sne podanie antybiotyku, w I fazie choroby, może złagodzić przebieg i długość okresu napadowego kaszlu. Rozpoczęcie antybiotykoterapii w późniejszym czasie nie wpływa na wy-stępowanie objawów klinicznych oraz ich nasilenie, skraca jednak okres zaraźliwości dla otoczenia. Lekami z wyboru są makrolidy: azytromycyna (dawkowanie: 500 mg pierw-szego dnia, następnie 250 mg przez 4 dni), klarytromycy-na (500 mg dwa razy dziennie przez 7 dni), erytromycyklarytromycy-na (500 mg cztery razy dziennie przez 14 dni). Do eradykacji pałeczek krztuśca dochodzi po 5 lub więcej dniach odpo-wiedniego leczenia. Lekiem drugiego rzutu, w przypadku nietolerancji makrolidów, jest kotrimoksazol (dawkowanie 800/160 mg dwa razy dziennie przez 14 dni). Klarytromycy-na i erytromycyKlarytromycy-na są silnymi inhibitorami enzymu CYP3A4 i z tego powodu mogą wchodzić w interakcje z różnymi le-kami metabolizowanymi przez ten enzym. Najlepszym wy-borem dla pacjentów przyjmujących wiele leków wydaje się być azytromycyna [13].
EPIDEMIOLOGIA KRZTUŚCA NA ŚWIECIE
Krztusiec jest chorobą występująca na całym świecie. Od kilku dekad obserwuje się ponowny wzrost zachorowalno-ści, z cyklicznie występującymi co 2–5 lat szczytami zacho-rowań. Największy problem stanowią zachorowania wśród małych dzieci, w krajach rozwijających się, w których po-ziom zaszczepienia populacji jest niski. W krajach rozwi-niętych najwięcej przypadków krztuśca dotyczy dzieci nie-szczepionych i nastolatków [1]. Przyczyny nawrotu zacho-rowań w populacjach zaszczepionych są złożone. Postuluje się m.in.: lepsze rozpoznawanie choroby dzięki zastosowa-niu w diagnostyce metody łańcuchowej reakcji polimera-zy (ang. polymerase chain reaction – PCR), spolimera-zybsze zanika-nie odporności i mzanika-niejszą skuteczność po podaniu szczepio-nek bezkomórkowych w porównaniu z używanymi w prze-szłości szczepionkami całokomórkowymi, spadek odset-ka zaszczepionych jako następstwo odmowy szczepień oraz zmiany w genomie pałeczek krztuśca [12]. Badania obserwa-cyjno-kliniczne, oceniające rzeczywistą skuteczność szcze-pień przeciwko krztuścowi i czas utrzymywania się ochro-ny poszczepiennej, pokazują, że szczepienia zapewniają do-brą lub umiarkowaną ochronę przed zachorowaniem, ale tylko w ciągu kilku pierwszych lat po otrzymaniu szcze-pionki. Skuteczność szczepień zmniejsza się wyraźnie wraz
z upływem czasu, który minął od szczepienia [14, 24]. Warto pamiętać, że odporność nabyta po naturalnym zakażeniu pa-łeczką krztuśca również nie jest trwała i utrzymuje się zazwy-czaj 5–10 lat od momentu zachorowania. Pomimo nadzoru epidemiologicznego dane dotyczące zachorowań na krztu-siec obejmują jedynie przypadki wykryte (wykrywalność), a rzeczywista liczba jest wielokrotnie większa.
W 2015 roku Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) poinformowała o 142 512 przypadkach krztuśca i 89 000 zgonach w skali światowej w 2014 roku [1]. Jednak najnowsze doniesienia mówią o 24,1 miliona zachorowań oraz 160 700 zgonach u dzieci <5. roku życia w 2014 roku, z czego 33% przypadków choroby i 58% zgonów miało miejsce w Afryce. Według różnych badań na świecie rocznie choruje od 7 do 40 milionów ludzi, a śmier-telność wynosi od 38 000 do 670 000 [33]. Większość zgonów z powodu krztuśca dotyczy krajów rozwijających się.
KRZTUSIEC W STANACH ZJEDNOCZONYCH
I EUROPIE
Przed wprowadzeniem szczepień w latach 40. XX wie-ku liczba zachorowań na krztusiec przekraczała 200 000 rocznie. Szczepienia wpłynęły na szybki spadek zachoro-wań (o ponad 75%), tendencja taka utrzymywała się aż do lat 80. XX wieku, kiedy zapadalność zaczęła się ponow-nie zwiększać [3]. Krztusiec jest aktualponow-nie najsłabiej kon-trolowaną chorobą ze wszystkich bakteryjnych chorób za-kaźnych objętych programem szczepień w Stanach Zjed-noczonych [4]. W 2012 roku w USA rozpoznano 48 277 przypadków krztuśca, najwięcej od 1955 roku, kiedy odno-towano 62 786 zachorowań. W latach 2013–2018 rejestro-wano od 15 808 do 32 971 przypadków omawianej choro-by na terenie Stanów Zjednoczonych (Tabela 1). Współ-czynnik zapadalności wynosił w tym okresie od 4,1 do 15,4/100 000, w grupie wiekowej <6. miesięcy wartość ta była najwyższa – nawet 169,0/100 000 dzieci. Od 2012 do 2018 roku krztusiec był powodem zgonu 82 osób, z czego 59 (71,95%) stanowiły dzieci <1. roku życia [2].
Rok Zgłoszone przypadki krztuśca w Stanach Zjednoczonych Współczynnik zapa-dalności na 100 000 Liczba zgonów 2012 48 277 15,4 20 2013 28 639 9,1 13 2014 32 971 10,3 13 2015 20 762 6,5 6 2016 17 972 5,6 7 2017 15 808 4,9 13 2018 13 439 4,1 10
Według danych Europejskiego Centrum Kontroli Cho-rób Zakaźnych (ang. European Centre for Disease Preven-tion and Control – ECDC) w 2016 roku w 30 krajach euro-pejskich zarejestrowano łącznie 48 446 zachorowań, w tym 42 974 (88,7%) potwierdzone. W 2016 roku, podobnie jak w poprzednich latach, najczęściej chorowały osoby dorosłe i młodzież powyżej 15. roku życia (29 157 – 67,84%). Za-padalność na krztusiec w Europie wyniosła 10,8/100 000 mieszkańców, była to najwyższa wartość od 3 lat. Najwyższy wskaźnik odnotowano w Norwegii – 42,3/100 000 miesz-kańców. Wysokie miejsce w statystyce zapadalności zaję-ły również Holandia, Dania i Polska, natomiast najniższe: Grecja, Węgry, Cypr, Malta i Rumunia. Wśród grupy wie-kowej <1. roku życia wskaźnik zapadalności był najwyższy – 73,6, a w niektórych krajach, np. Portugalii, sięgał aż 429,1/ 100 000. Największą liczbę przypadków krztuśca odno-towano w Niemczech (13 437 zachorowań), Wielkiej Bry-tanii (7360 zachorowań), Polsce (6828) i Holandii (5080), co stanowiło 68% wszystkich przypadków zachorowań na tę chorobę. W wyniku zakażenia pałeczką krztuśca zmar-ło 26 osób, dwukrotnie więcej niż w roku 2015 (13), w tym 16 niemowląt poniżej 3. miesiąca życia. W odniesieniu do krztuśca nie obserwuje się wyraźnej sezonowości wystę-powania, niewielki wzrost bywa odnotowywany latem i je-sienią. W 2016 roku najmniej przypadków zarejestrowano w styczniu i lutym, najwięcej podobnie jak w ubiegłych la-tach w czerwcu i wrześniu. Krztusiec występuje w podob-nym stopniu u kobiet i mężczyzn, w ostatnich latach stosu-nek ten wynosił około 55 % vs. 45% (Ryc. 1) [7, 9].
EPIDEMIOLOGIA KRZTUŚCA W POLSCE
Przed wprowadzeniem masowych szczepień przeciw krztuścowi w 1960 roku, w Polsce corocznie chorowało kilkadziesiąt tysięcy osób, a choroba była częstą przyczyną zgonów niemowląt [26]. W latach 1952–1963 zapadalność przekraczała 100/100 000, w rekordowym roku 1960 się-gając 325,5 przypadków/100 000 mieszkańców [34]. Licz-ba zgonów z powodu krztuśca osiągała poziom 1000–1400 rocznie [16]. Szczepienia spowodowały prawie 100-krot-ny spadek liczby zachorowań. Znacząco zmalała też licz-ba zgonów. W latach 80. XX wieku odnotowywano mniej niż 500 przypadków rocznie (zapadalność spadła poniżej 1/100 000). Podobnie jak w innych krajach, w połowie lat 90. XX wieku w Polsce nastąpił ponowny wzrost zacho-rowań, szczególnie wśród 20-latków, czyli osób szczepio-nych w dzieciństwie [26]. Co kilka lat (3–4 lata) obser-wuje się tzw. epidemie wyrównawcze, czyli cyklicznie wy-stępujący wzrost przypadków krztuśca. Ostatni znaczący wzrost zapadalności miał miejsce w 2016 roku – zgłoszo-no wtedy 6828 przypadków, więcej niż w 2015 roku (4955 zachorowań) oraz 2017 roku (3066 zachorowań). W 2016 roku, tak samo jak rok wcześniej, najwięcej przypadków odnotowano w Małopolsce (911) oraz województwach łódzkim (905), mazowieckim (884), wielkopolskim (615) i śląskim (633). Hospitalizacji wymagało 1640 pacjentów (24,0% wszystkich chorych). W 2016 roku średnia zapa-dalność na krztusiec wyniosła 17,77/100 000, najwyższą wartość odnotowano w województwie podlaskim (40,59),
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Liczba zachorowań (w ty s. )
a najniższą w województwie lubelskim (5,53) [19]. Tak duże różnice w zakresie zachorowań oraz zapadalności na krztusiec pomiędzy województwami widoczne są każde-go roku i wynikają najprawdopodobniej z nieprawidłowo-ści związanych ze zgłaszalnoz nieprawidłowo-ścią choroby przez lekarzy. W 2016 roku co trzecie zachorowanie na krztusiec wystą-piło u dzieci w wieku do 4. roku życia i od 5. do 9. roku życia, zapadalność w tych grupach wynosiła 65,0 i 42,6. Zachorowania dzieci i młodzieży w wieku 10–14 lat oraz osób powyżej 15. roku życia stanowiły 69% ogółu przy-padków. Najwyższy odsetek zachorowań, po około 23% i 33% ogółu, stwierdzono w grupach wiekowych 10–14 lat i powyżej 20. roku życia. W tych grupach zapadalność na 100 000 osób wynosiła odpowiednio 88,1 oraz 7,3 [22]. Faktyczna liczba zachorowań na krztusiec w Polsce jest znacznie wyższa. W badaniach prowadzonych przez Za-kład Epidemiologii NIZP-PZH (Narodowy Instytut Zdro-wia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny) w Polsce w latach 2009–2011 dowiedziono, że na jedno zgłoszone zachorowanie przypada średnio rzeczywistych 71 zacho-rowań, a w grupie osób w wieku 65–70 lat stosunek ten wynosi 1:320 [26]. Według danych ECDC Polska jest kra-jem raportującym stosunkowo dużo przypadków krztuś-ca, niestety tylko niewielka część z nich zostaje potwier-dzona badaniami. W 2014 roku odnotowano 2100 zacho-rowań, w tym 1369 (65,2%) przypadków niepotwierdzo-OZDI EMBQPSØXOBOJBXڀQP[PTUBZDILSBKBDILS[UVTJFD nie został potwierdzony łącznie 1314 razy [10]. W staty-styce dla 2015 roku nasz kraj również wypadł nie najle-piej – 2989 (60,3%) zgłoszeń nie zostało potwierdzonych, co stanowiło ponad ¾ wszystkich zarejestrowanych i nie-potwierdzonych zdarzeń w Europie [8]. W ostatnich la-tach odnotowuje się jednak znaczącą poprawę. W Polsce w 2016 roku u 89,3% zgłoszonych przypadków wykona-no badania serologiczne, u 0,9% badanie PCR, a na pod-stawie objawów klinicznych krztusiec rozpoznano u 663 chorych. Pałeczki krztuśca wyizolowano jedynie w dwóch przypadkach, nie odnotowano żadnego zgonu z powodu tej choroby (Tabela 2, Ryc. 2) [22].
STRATEGIE ZAPOBIEGANIA KRZTUŚCOWI
Ze względu na najwyższą zapadalność na krztusiec u naj-młodszych dzieci podstawową metodą zapobiegania pozo-stają wcześnie rozpoczęte szczepienia. W Polsce w latach 2010–2016 najwyższą zachorowalność obserwowano wła-śnie w grupie dzieci do lat 4. Szczegółową analizę współ-czynników zapadalności w wybranych grupach wiekowych przedstawiono na Ryc. 3 [20, 22].
W ostatnich latach wysokie i porównywalne z grupą niemowląt wskaźniki zapadalności obserwowano w gru-pie 3-latków, co może być następstwem zjawiska odmowy szczepień i szerzenia się zachorowań wśród dzieci rozpoczy-nających edukację w zakładach opieki zbiorowej.
WHO rekomenduje zapobieganie krztuścowi z użyciem obu rodzajów dostępnych szczepionek – DTwP oraz DTaP – poprzez rozpoczęcie szczepień u dzieci już od 6. tygodnia
Rok Liczba zachorowań na krztusiec Zapadalność na 100 000 osób Liczba hospitaliza-cji, odsetek (%) 2003 2034 5,33 920 (45,2) 2004 2954 7,74 1291 (43,7) 2005 1925 5,04 980 (50,9) 2006 1520 3,99 860 (56,6) 2007 1987 5,21 934 (47,0) 2008 2163 5,67 887 (41,0) 2009 2390 6,26 1101 (46,1) 2010 1266 3,32 525 (41,5) 2011 1669 4,33 649 (38,9) 2012 4684 12,16 1503 (32,1) 2013 2182 5,67 705 (32,3) 2014 2102 5,46 603 (28,7) 2015 4955 12,89 1215 (24,5) 2016 6828 17,77 1640 (24,0) 2017 3066 7,98 762 (24,9)
własne na podstawie biuletynów rocznych Narodowego Instytutu Zdro-wia Publicznego. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1951 1955 1960 1964 1973 1983 1993 1998 2005 2012 2017 Liczba zachorowań (w ty s. ) Liczba zachorowań (w ty s. ) 2010 2011 2012 2013 2010 2015 2016 2017 8 6 4 2 0
Ryc. 2. Liczba zachorowań na krztusiec (w tys.) w Polsce w latach 1951–2017. Opracowanie własne na podstawie danych Narodowego Instytutu Zdro-wia Publicznego.
pomiędzy 28. i 32. tygodniem. Podanie przypominającej daw-ki szczepiondaw-ki Tdap w tym terminie gwarantuje uzyskanie wysokiego stężenie przeciwciał, które przechodzą przez łoży-sko i chronią dziecko w pierwszych tygodniach życia [30].
W Polsce szczepienia ciężarnych przeciwko krztuśco-wi rekomendowane są w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) od 2016 roku. W Stanach Zjednoczonych szczepie-nie zaleca się wykonać w każdej ciąży, szczepie-niezależszczepie-nie od odstę-pu od poprzedniej szczepionki oraz liczby wcześniej przyję-tych dawek dTap. Wykazano skuteczność takiego postępo-wania w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec u dzie-ci w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym. Zna-miennie wysoką skuteczność, wyższą w zapobieganiu cho-robie niż zakażeniu, wykazano w zapobieganiu zachoro-XBOJPNVڀOJFNPXMʇU NJFTJʇDB˃ZDJB 7& $* oPSB[Xڀ[BQPCJFHBOJVIPTQJUBMJ[BDKJ 7& CI 59–99%). Niższą skuteczność wykazano w grupie nie-NPXMʇU NJFTJʇDB ˃ZDJB 7& $* o o [23]. W badaniach potwierdzono wysokie bezpieczeństwo szczepienia Tdap u ciężarnych. W Wielkiej Brytanii przeciw krztuścowi zaszczepiono 17 560 kobiet w ciąży. Nie odno-towano zwiększonego ryzyka u ciężarnych (tj.: poronienie, poród przedwczesny, stan przedrzucawkowy lub rzucawki, krwawienie z dróg rodnych, pęknięcie macicy, poród dro-gą cięcia cesarskiego, śmierć matki) ani u płodu (tj.: niska masa urodzeniowa, zamartwica, śmierć płodu/noworod-ka, wcześniactwo, noworodkowa niewydolności nerek) [5]. Ponadto ważna, chociaż trudniejsza w realizacji, jest teoria kokonu, która zakłada szczepienia osób ze środowiska do-mowego dzieci (rodzice, dziadkowie, starsze rodzeństwo, inni opiekunowie). Szczepienie zalecane jest również: na-stolatkom, pracownikom ochrony zdrowia i osobom w deszłym wieku, a także wszystkim osobom dorosłym po-jedynczą dawką przypominającą co 10 lat [15]. Porówna-nie skuteczności dodatkowych metod profilaktyki krztuśca
80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 <1. r. ż. 1. r. ż. 2. r. ż. 3. r. ż. 4. r. ż. populacja ogólna Zapadalność na 100 000 ze szczególnym uwzględnieniem dzieci w wieku 0–4 w po-równaniu z populacją ogólną. Opracowano na podstawie [20, 22].
Efektywność strategii kokonu oraz szczepienia kobiet w czasie ciąży w za-pobieganiu krztuścowi niemowlęcemu i jego powikłaniom Efektywność strategii Szczepienie kobiet
w ciąży
Strategia kokonu Spadek liczby
przypad-ków krztuśca niemow-lęcego
33% 20%
Spadek liczby hospi-talizacji związanych z krztuścem 38% 19% Zmniejszenie liczby zgonów w przebiegu krztuśca 49% 16%
Tabela 3. Porównanie skuteczności dodatkowych metod profilaktyki krztuśca niemowlęcego w Stanach Zjednoczonych. Opracowano na podstawie [34].
Ryc. 4. Rodzaje szczepionek z komponentem krztuścowym dostępne w Polsce oraz optymalny czas stosowania różnych preparatów w zależ-ności od wieku.
życia oraz osiągnięcie wysokiego odsetka realizacji szcze-pień na poziomie 90% minimum 3 dawkami [31]. W 2017 roku około 85% niemowląt (116,2 miliona) na całym świecie otrzymało 3 dawki szczepionki DTP [29]. Drugą metodą pod względem skuteczności w zapobieganiu krztuśca i jego na-stępstwom u najmłodszych są szczepienia ciężarnych, reko-mendowane do wykonania w III trymestrze ciąży, optymalnie
DT
wP
DT
aP
/
Td
ap
Dla dzieci do ukończenia 7. r. ż. Dla młodzieży i dorosłych „Stare” do ukończenia 3. r. ż.w wieku niemowlęcym w Stanach Zjednoczonych przedsta-wiono w Tabeli 3 [27].
W Polsce do profilaktyki krztuśca zarejestrowanych jest kilka szczepionek skojarzonych. Szczepionka DTP ma reje-strację do wykorzystania u pacjentów tylko do ukończenia 3. roku życia. Infanrix® DTaP jest zarejestrowany do stoso-XBOJBVڀE[JFDJEPVLPʤD[FOJBSPLV˃ZDJB *OGBOSJY)FYB Jڀ*OGBOSJY¥*17 )JCoEPVLPʤD[FOJBSPLV˃ZDJB )FYBDJ-ma ® i Pentaxim® – do ukończenia 2. roku życia. Tetraxim® jest zarejestrowany do stosowania u pacjentów do ukończe-nia 12. roku życia, ale dotyczy to tylko możliwości poda-nia dawki przypominającej (podawanej w wieku 5–12 lat). Szczepionki typu dTap nie powinny być przeznaczone do realizacji schematu podstawowego uodpornienia u dzieci. W Polsce zrejestrowane są szczepionki Adacel® (do podawa-nia co 5–10 lat) oraz BOOSTrix® (co 10 lat) (Ryc. 4).
PODSUMOWANIE
Krztusiec ponownie stał się problem epidemiologicznym na całym świecie, który wymaga podjęcia skoordynowanych profilaktycznych działań. Za najskuteczniejsze metody za-pobiegania uznaje się: wczesne rozpoczęcie szczepień u nie-mowląt, szczepienia ciężarnych, szczepienia nastolatków, młodych dorosłych (także jako strategia kokonu) oraz do-rosłych (szczególnie pracowników ochrony zdrowia). Szcze-pionki zawierające komponent całokomórkowy krztuśca (wP jak w DTP) można używać jedynie w realizacji szczepień w pierwszych 3 latach życia, komponent aP (jak w DTaP) – do ukończenia 7. roku życia. Następne dawki przypomina-jące powinny zawierać komponent o zredukowanej ilości an-tygenów krztuścowych (ap jak w Tdap). Szczepionek Tdap nie należy stosować do realizacji schematu podstawowego u dzieci.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis in other countries. CDC (online); https://www.cdc.gov/pertussis/countries/index.html
2. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis (whooping cough). Su-rveillance and reporting. Trends. CDC (online); https://www.cdc.gov/pertus-sis/surv-reporting.html
3. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis (whooping cough). Di-sease specifics. CDC (online); https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/dise-ase-specifics.html
4. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis/whooping cough
(Bor-detella pertussis). 2014 case definition. CDC (online); https://wwwn.cdc.gov/
nndss/conditions/pertussis/case-definition/2014/
5. Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant wo-men in UK: observational study. BMJ 2014;349:g4219.
6. Dulny G. Krztusiec w Polsce. Epidemiologia i zapobieganie. Przew Lek 2002;5(3):80–86.
report for 2016. Pertussis. ECDC (online); https://ecdc.europa.eu/sites/portal/ files/documents/AER-for-2016-pertussis.pdf
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report for 2015. Pertussis. ECDC (online); https://ecdc.europa.eu/sites/portal/ files/documents/AER_for_2015-pertussis.pdf
9. European Centre for Disease Prevention and Control. Disease data from ECDC surveillance atlas for pertussis. ECDC (online); https://ecdc.europa.eu/en/per-tussis/surveillance-and-disease-data/atlas
10. European Centre for Disease Prevention and Control. Pertussis – annual epide-miological report for 2014. ECDC (online); https://ecdc.europa.eu/sites/por-tal/files/documents/Pertussis%20AER.pdf
11. Glanz JM, McClure DL, Magid DJ et al. Parental refusal of pertussis vaccination is associated with an increased risk of pertussis infection in children. Pediatrics 2009;123(6):1446–1451.
12. Jakinovich A, Sood SK. Pertussis: still a cause of death, seven decades into vac-cination. Curr Opin Pediatr 2014;26(5):597–604.
13. Jen C, Saadeh D, La Spisa S, Nguyen TL, Tsu LV. Prevention and treatment of pertussis in adults. US Pharm 2015;40(7):50–53.
14. Klein NP, Bartlett J, Fireman B, Baxter R. Waning Tdap effectiveness in adole-scents. Pediatries 2016;137(3).
15. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019; https://gis.gov.pl/ wp-content/uploads/2018/01/akt.pdf
16. Kuchar E, Nitsch-Osuch A, Szenborn L. Krztusiec – powracająca choroba za-kaźna. Scenariusz kliniczny z omówieniem aktualnej sytuacji epidemicznej i profilaktyki. Forum Zakażeń 2013;4(3):211–216.
17. Kuchar E, Nitsch-Osuch A, Szenborn L. Krztusiec jako choroba zakaźna pra-cowników ochrony zdrowia – przypadek kliniczny z komentarzem. Med Pr 2013;64(5):731–739.
18. Marcdante K, Kliegman R, Jenson H et al. Pediatria. Vol. 2. Elsevier Urban & Part-ner, Wrocław, 2013, p. 409.
19. Państwowy Zakład Higieny. Biuletyny roczne. „Choroby zakaźne i zatrucia w Pol-sce”. PZH (online); http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html#04 20. Paradowska-Stankiewicz I, Rudowska J. Pertussis in Poland in 2015. Przegl
Epi-demiol 2017;71(4):481–485.
21. Pimentel A, Baptisa P, Ximenes R et al. Pertussis may be the cause of prolon-ged cough in adolescents and adults in the interepidemic period. Braz J Infect Dis 2015;19(1):43–46.
22. Rumik A, Paradowska-Stankiewicz I, Rudowska J, Chrześcijańska I. Pertussis in Poland in 2016. Przegl Epidemiol 2018;72(3):259–265.
23. Saul N, Wang K, Bag S et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in preventing infection and disease in infants: the NSW Public Health Network case-control study. Vaccine 2018;36(14):1887–1892.
24. Schwartz KL, Kwong JC, Deeks SL et al. Effectiveness of pertussis vaccination and duration of immunity. CMAJ 2016;188(16):E399–E406.
25. Shehab Z. Pediatric Respiratory Medicine. 2nd edn. Mosby Elsevier,
Philadel-phia, 2008, p. 589.
26. Szczepienia Info. Szcsepionka przeciwko krztuścowi (online); http://szczepie-nia.pzh.gov.pl/szczepionki/krztusiec/3/
27. Terranella A, Asay GR, Messonnier ML et al. Pregnancy dose Tdap and post-partum cocooning to prevent infant pertussis. A decision analysis. Pediatrics 2013;131:e1748–e1756.
28. Wendelboe AM, Njamkepo E, Bourillon A et al. Transmission of Bordetella
per-tussis to young infants. Pediatr Infect Dis J 2007;26(4):293–299.
29. World Health Organization. Immunization coverage. WHO (online); https:// www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/immunization-coverage 30. World Health Organization. Safety of immunization during pregnancy:
a re-view of the evidence. WHO (online); http://www.who.int/vaccine_safety/pu-blications/safety_pregnancy_nov2014.pdf
31. World Health Organization. Weekly epidemiologial record. Pertussis vacci-nes: WHO position paper – August 2015. WHO (online); http://www.who.int/ wer/2015/wer9035.pdf?ua=1
32. Wysocki J, Mrukowicz J, Dubiel B. Interna Szczeklika 2018. Medycyna Praktycz-na, Kraków, 2018, pp. 689–690.
33. Yeung KHT, Duclos P, Nelson EAS, Hutubessy RCW. An update of the global burden of pertussis in children younger than 5 years: a modelling study. Lan-cet Infect Dis 2017;17(9):974–998.
34. Zieliński A, Borys B. Problem nawrotu zachorowań na krztusiec. Przegl Pediatr 2002;32(1):273–277.
