• Nie Znaleziono Wyników

Aspergiloza osierdzia i mięśnia sercowego – opis przypadku

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Aspergiloza osierdzia i mięśnia sercowego – opis przypadku"

Copied!
4
0
0

Pełen tekst

(1)

OPIS PRZYPADKU

FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(1):57–60

© Evereth Publishing, 2016

MICHAŁ GÓRKA1 | BEATA SULIK-TYSZKA2 | JUSTYNA CIEŚLIK2 | PIOTR KACPRZYK1 | EWA KARAKULSKA-PRYSTUPIUK1 | KRZYSZTOF MĄDRY1 | JADWIGA DWILEWICZ-TROJACZEK1 | WIESŁAW JĘDRZEJCZAK1 | MARTA WRÓBLEWSKA2, 3

ASPERGILOZA OSIERDZIA I MIĘŚNIA SERCOWEGO – OPIS

PRZYPADKU

ASPERGILLOSIS OF PERICARDIUM AND THE HEART MUSCLE – A CASE REPORT

STRESZCZENIE: Pacjenci z nowotworami układu krwiotwórczego, a szczególnie po transplan-tacji allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-HSCT), są  grupą chorych narażoną na  rozwój inwazyjnych zakażeń grzybiczych (IFI). Głównymi przyczynami wzrostu liczby infekcji o  tej etiologii w  grupie pacjentów hematoonkologicznych są: szerokie stoso-wanie flukonazolu (leku przeciwgrzybiczego, którego spektrum działania nie obejmuje grzy-bów pleśniowych), ciągle rosnąca liczba przeszczepów od niespokrewnionych dawców, agre-sywna chemioterapia, choroba przeszczep przeciw gospodarzowi oraz leczenie immunosu-presyjne. Według najnowszych analiz epidemiologicznych u dorosłych po allo-HSCT inwazyj-na aspergiloza stanowi blisko 60% inwazyjnych zakażeń grzybiczych, głównie o etiologii

Asper-gillus fumigatus. Częstość inwazyjnej kandydozy zmniejszyła się do 24,8%, zygomykozy

stano-wią 7,2%, a inne grzyby pleśniowe są czynnikiem etiologicznym 6,8% infekcji. W pracy przed-stawiono opis przypadku 20-letniego pacjenta 23 miesiące po allogenicznym przeszczepie-niu krwiotwórczych komórek macierzystych od dawcy niespokrewnionego z powodu apla-zji szpiku, z ciężką postacią przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, z liczny-mi powikłaniaz liczny-mi immunosupresji i steroidoterapii, u którego zdiagnozowano grzybicze zapa-lenie osierdzia i mięśnia sercowego o etiologii A. fumigatus. Leczenie skojarzone worykonazo-lem i kaspofunginą okazało się nieskuteczne, nastąpiła progresja zmian grzybiczych, co po-twierdziły badania obrazowe. Sukces terapeutyczny odniesiono po zmianie terapii na liposo-malną amfoterycynę B.

SŁOWA KLUCZOWE: Aspergillus fumigatus, inwazyjne zakażenie grzybicze, mięsień sercowy ABSTRACT: Oncohaematological patients, particularly allogeneic haematopoietic stem cell transplant (allo-HSCT) recipients, are a group of patients prone to invasive fungal infec-tions (IFI). The main reasons for the increase in frequency of fungal infections in haematolo-gical patients is the broad use of fluconazole (an antifungal agent with a spectrum not cove-ring moulds), a rising number of transplants from unrelated donors, aggressive chemotherapy, graft-versus-host disease and immunosuppressive therapy. The newest epidemiological analy-ses of fungal infections in adult recipients of allo-HSCT indicate that invasive aspergillosis com-prises almost 60% of invasive fungal infections, mainly caused by Aspergillus fumigatus. Frequ-ency of invasive candidiasis declined to 24.8%, zygomycoses comprise 7.2%, and other moulds – 6.8%. This case report pertains to a 20-year-old man who 23 months earlier underwent allo-geneic haematopoietic stem cell transplantation from an unrelated donor due to bone mar-row aplasia. The patient suffered from a severe form of chronic graft-versus-host disease and numerous complications of immunosuppression and steroid therapy. He was diagnosed with fungal myocarditis and pericarditis of Aspergillus fumigatus etiology. A combination therapy with voriconazole and caspofungin was not effective and imaging examinations of the patient

1 Klinika Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Zakład Mikrobiologii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie

3 Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

} MARTA WRÓBLEWSKA

Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Tel.: (22) 599 17 77, Fax: (22) 599 17 78, e-mail: marta.wroblewska@wum.edu.pl Wpłynęło: 10.11.2015

Zaakceptowano: 18.12.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015064

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

58 © Evereth Publishing, 2016 FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(1)

revealed progression of lesions caused by fungi, however therapeutic success was achieved by switching therapy to liposomal amphotericin B.

KEY WORDS: Aspergillus fumigatus, heart muscle, invasive fungal infection

a następnie ciężką postać przewlekłej GvHD. Początek obja-wów zaobserwowano 13 miesięcy po  transplantacji (postać wątrobowa i skórna), chorobę leczono metyloprednizolonem, pozaustrojowymi fotoferezami, mykofenolanem mofety-lu w momencie rozpoznania zakażenia grzybiczego. W trak-cie terapii obserwowano liczne powikłania immunosupre-sji i  steroidoterapii, takie jak: potransplantacyjna zakrzepo-wa mikroangiopatia, cukrzyca związana ze stosozakrzepo-waniem gli-kokortykosteroidów, zaćma, liczne infekcje oportunistyczne (pomimo stosowania profilaktyki przeciwinfekcyjnej fenok-symetylpenicyliną, acyklowirem, flukonazolem i itrakonazo-lem). Pacjent został przyjęty do  Kliniki Hematologii w  try-bie pilnym z powodu stanów podgorączkowych (do 37,8°C), osłabienia, bólów w  okolicy przedsercowej i  w  lewej poło-wie klatki piersiowej. W celu ustalenia przyczyn podwyższo-nej temperatury ciała wykonano liczne badania diagnostycz-ne. Z posiewów krwi i moczu nie wyhodowano drobnoustro-jów, nie stwierdzono obecności galaktomannanu w  surowi-cy, oznaczenia molekularne DNA CMV (cytomegalowirus) i EBV (wirus Epsteina-Barr) były ujemne. Natomiast zarów-no w teście przesiewowym, jak i w teście potwierdzenia me-todą PCR (ang.  polymerase chain reaction) otrzymano do-datni wynik w kierunku wirusa grypy A. Zastosowano lecze-nie oseltamiwirem. Z uwagi na niski woltaż załamków w ba-daniu EKG wykonano badanie echokardiograficzne, w  któ-rym stwierdzono obecność w osierdziu kulistej struktury wy-pełnionej płynem, z licznymi przegrodami, z efektem ucisku na prawy przedsionek i prawą komorę serca. Przeprowadzono dodatkowe badania obrazowe (badanie tomografii kompute-rowej i rezonansu magnetycznego mięśnia serca) – na pod-stawie wyników podejrzewano grzybicze zapalenie osierdzia (Ryc. 1, 2). W  tomografii komputerowej płuc wysokiej roz-dzielczości uwidoczniono w miąższu płuc trzy zmiany guz-kowe sugerujące aspergilozę płuc. Pacjent przebywał w Od-dziale Hematologiczno-Onkologicznym od 3 kwietnia do 24 grudnia 2014 roku. 11 kwietnia 2014 roku przeprowadzono fenestrację osierdzia i drenaż worka osierdziowego. Infekcję

Aspergillus fumigatus potwierdzono wyizolowaniem tego

ga-tunku z posiewu płynu z osierdzia po 48 godzinach inkubacji. Lekowrażliwość oznaczono metodą pasków z gradientem stę-żeń leku przeciwgrzybiczego (Etest®, bioMérieux) na podłożu RPMI agar (bioMérieux). Oznaczone wartości MIC (ang. mi-nimal inhibitory concentration) amfoterycyny B i worykona-zolu interpretowano według zaleceń EUCAST (ang. Europe-an Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). War-tość MIC amfoterycyny B wyniosła 0,064 μg/ml, a worykona-zolu – 0,125 μg/ml.

WSTĘP

Pacjenci z  nowotworami układu krwiotwórczego, a  szczególnie po  transplantacji allogenicznych krwiotwór-czych komórek macierzystych (ang. allogeneic haematopo-ietic stem cell transplantation – allo-HSCT), są grupą cho-rych narażonych na wystąpienie inwazyjnych zakażeń grzy-biczych (ang. invasive fungal infections – IFI). W ostatnich latach zaobserwowano, że głównymi czynnikami etiologicz-nymi tego typu infekcji –  poza grzybami drożdżopodob-nymi z  rodzaju Candida –  są  grzyby pleśniowe, zwłaszcza z rodzaju Aspergillus. Głównymi przyczynami wzrostu licz-by zakażeń o tej etiologii w grupie pacjentów hematoonko-logicznych są: szerokie stosowanie flukonazolu (leku prze-ciwgrzybiczego, którego spektrum działania nie obejmuje grzybów pleśniowych), rosnąca liczba allogenicznych trans-plantacji szpiku, agresywna chemioterapia, choroba prze-szczep przeciw gospodarzowi (ang.  graft-versus-host dise-ase – GvHD) oraz leczenie immunosupresyjne. Do zakażeń grzybami pleśniowymi dochodzi najczęściej w  sposób eg-zogenny poprzez inhalację zarodników do  dróg oddecho-wych, a  zdecydowanie rzadziej poprzez uszkodzoną skórę czy układ pokarmowy. Chorzy z  upośledzonym układem immunologicznym, a  szczególnie osoby po  przeszczepie-niu komórek krwiotwórczych, nie posiadają sprawnie funk-cjonującego systemu oczyszczania dróg oddechowych, dla-tego to właśnie w tej grupie najczęściej dochodzi do zaka-żeń grzybami pleśniowymi, szczególnie z rodzaju

Aspergil-lus. Pomimo stosowania właściwego leczenia, śmiertelność

pacjentów z niedoborami odporności, u których stwierdzo-no zakażenie o etiologii Aspergillus, jest ciągle duża. W efek-tywnej terapii niezwykle ważne są szybka diagnostyka czyn-nika etiologicznego i wdrożenie właściwego leczenia [1–3].

OPIS PRZYPADKU

Do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onko-logii zgłosił się 20-letni pacjent. Mężczyzna 23 miesiące wcze-śniej przeszedł, z powodu ciężkiej postaci anemii aplastycz-nej, zabieg allogenicznego przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych od  dawcy niespokrewnionego płci żeńskiej (przeszczepienie z  jedną niezgodnością w  układzie HLA-A) oraz kondycjonowanie o  zredukowanej intensyw-ności (TreoCy + ATG – treosulfan/cyklofosfamid + globuli-na antytymocytarglobuli-na). Pacjent przebył łagodną postać skórną ostrej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi w dobie +8,

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(3)

59 © Evereth Publishing, 2016

FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(1)

Pacjent od  stycznia 2014 roku przez 45 dni był leczo-ny worykonazolem z  powodu rozpoznania grzybicy tkan-ki podskórnej karku na  podstawie badania histopatolo-gicznego. W  profilaktyce wtórnej zastosowano itrakona-zol. Po  wyhodowaniu szczepu Aspergillus fumigatus z  pły-nu z  osierdzia kontypły-nuowano leczenie worykonazolem do  1  lipca  2014 roku. Od  6 czerwca do  1 lipca 2014 roku prowadzono terapię skojarzoną – worykonazol z kaspofun-giną. Pomimo zastosowanego leczenia w badaniach obrazo-wych obserwowano progresję zmian grzybiczych, a w bada-niu echokardiograficznym z 30 czerwca 2014 roku uwidocz-niono naciek przez całą grubość mięśnia serca, wpuklają-cy się do światła lewej komory. Terapię skojarzoną woryko-nazolem i kaspofunginą zastąpiono liposomalną amfotery-cyną B. Lek podawano przez 154 dni od 2 lipca do 27 listo-pada 2014 roku. W kontrolnym badaniu rezonansu magne-tycznego osierdzia i mięśnia serca (14 listopada 2015 roku) nie stwierdzono zmian o charakterze grzybiczym, nastąpi-ła ich regresja. Ze względu na zdiagnozowanie grzybiczego zapalenia osierdzia i mięśnia sercowego o etiologii

Aspergil-lus fumigatus u chorego po allo-HSCT, otrzymującego duże

dawki leków immunosupresyjnych, w  profilaktyce wtórnej włączono pozakonazol. Pacjent w  stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu. Obecnie znajduje się pod opieką ambulatoryjną w Przyklinicznej Poradni Transplantacyjnej.

OMÓWIENIE I WNIOSKI

Według najnowszych analiz epidemiologicznych, u  do-rosłych po  allo-HSCT inwazyjna aspergiloza (ang.  invasi-ve aspergillosis – IA) stanowi blisko 60% inwazyjnych zaka-żeń grzybiczych, głównie o  etiologii Aspergillus fumigatus. Częstość inwazyjnej kandydozy (ang.  invasive candidiasis

– IC) zmniejszyła się do 24,8%, zygomykozy stanowią 7,2%, a inne grzyby pleśniowe są czynnikiem etiologicznym 6,8% infekcji. IA może wystąpić zarówno w okresie neutropenii, jak i powyżej 40. dnia po allo-HSCT i może być związana z leczeniem immunosupresyjnym choroby przeszczep prze-ciwko gospodarzowi. Ryzyko rozwoju inwazyjnych zakażeń grzybiczych jest duże w  przypadku transplantacji od  daw-cy niespokrewnionego. Neutropenia, limfopenia, GvHD, wysokie dawki steroidów i  leków immunosupresyjnych są istotnymi czynnikami rozwoju IFI [4, 5]. W opisywanym przypadku na ryzyko rozwoju inwazyjnego zakażenia grzy-biczego o  etiologii A. fumigatus miała wpływ allogenicz-na transplantacja macierzystych komórek krwiotwórczych z następczą ciężką postacią przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, a także immunosupresja i steroido-terapia.

Neofytos i  wsp. potwierdzili w  swoich badaniach, że  najczęstszą postacią IMI (ang.  invasive mould infec-tion), m.in. wśród biorców allo-HSCT, jest inwazyjna asper-giloza, a na drugim miejscu co do częstości występowania –  inwazyjna mukormykoza  [6]. Powyższe badanie zosta-ło przeprowadzone na  grupie 106 pacjentów z  niedobora-mi odporności. Najczęściej problem dotyczył osób po prze-szczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych z cięż-ką postacią przewlekłej GvHD, co potwierdza również opis przypadku zaprezentowany w niniejszej pracy.

Abuzaid i wsp. opisali przypadek pacjentki chorej na cu-krzycę, nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemię, przyję-tej do szpitala z objawami ostrej niewydolności oddechowej, u której po wykonaniu echokardiografii stwierdzono niedo-mykalność zastawki mitralnej [7]. Kobieta została zakwali-fikowana do operacji wymiany zastawki. Z usuniętej z ser-ca zastawki mitralnej po kilku dniach wyhodowano szczep

Aspergillus fumigatus. Jest to  kolejny przypadek kliniczny

Ryc. 1 i 2. Badanie rezonansu magnetycznego: osełkowaty zbiornik płynu o wymiarach 75×40 mm, w zbiorniku widoczne pojedyncze, cienkie przegro-dy. Zmiana powodowała kompresję prawej komory, przyczyniając się do wyraźnego ograniczenia jej funkcji rozkurczowej. Ściany zbiornika o grubości 5 mm, wyraźnie wzmocnione po podaniu środka kontrastowego.

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(4)

60 © Evereth Publishing, 2016 FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(1)

potwierdzający, że najczęstszym czynnikiem etiologicznym IMI są grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus, podobnie jak w przypadku przedstawionym w niniejszej pracy.

Szwedzkie dane epidemiologiczne Klingspor i  wsp. po-twierdzają, że najczęstszym czynnikiem inwazyjnych zaka-żeń grzybiczych w  badanej grupie 100 pacjentów hemato-onkologicznych były izolaty należące do  rodzaju:

Aspergil-lus   spp. (74,3%), a  następnie Mucorales (13,9%) oraz Fu-sarium spp. (4,9%) [8]. Inne gatunki grzybów pleśniowych

stanowiły 6,9%. U  83,7% osób, u  których zdiagnozowano IMI, zastosowano leczenie przeciwgrzybicze w  monotera-pii, 9,6% chorych otrzymywało terapię skojarzoną, a  6,7% nie było leczonych. Ponad połowa pacjentów przyjmowa-ła w monoterapii worykonazol lub liposomalną formę am-foterycyny B, rzadziej echinokandyny, itrakonazol lub po-zakonazol. W  przedstawionej analizie najczęstszym czyn-nikiem etiologicznym IA był gatunek Aspergillus

fumiga-tus (56 izolatów), drugim co do częstości był Aspergillus fla-vus (9 izolatów), a  następnie: Aspergillus niger (3 izolaty), Aspergillus glaucus (jeden izolat) oraz Aspergillus nidulans

(jeden izolat). W  powyższym badaniu u  12 pacjentów za-stosowano w leczeniu liposomalną postać amfoterycyny B, u 44 – worykonazol, u 8 – kaspofunginę, u 2 – posakona-zol i u 2 – itrakona– posakona-zol. Sześć osób nie było leczonych. Tera-pię skojarzoną worykonazolem i kaspofunginą zastosowano u 4 pacjentów, natomiast worykonazolem i amfoterycyną B – u jednego chorego.

W przypadku opisywanym w niniejszej pracy zastosowa-no terapię worykonazolem, a  następnie terapię skojarzoną worykonazolem i kaspofunginą, co jest zgodne ze standar-dami światowymi; jednak w  analizowanym przypadku le-czenie skojarzone okazało się nieskuteczne [9–11]. Do cał-kowitej remisji zmian grzybiczych doprowadziło użycie li-posomalnej amfoterycyny B. Ze  względu na  ciągle rosną-cą liczbę przypadków IMI u  pacjentów z  defektami syste-mu odpornościowego, decyzja o  zastosowaniu terapii sko-jarzonej worykonazolem i  kaspofunginą powinna być po-przedzona wnikliwą analizą i rozważeniem również innych opcji terapeutycznych.

Wczesne zastosowanie właściwego leczenia przeciwgrzy-biczego oraz szybka interwencja chirurgiczna zwiększają szanse przeżycia pacjentów z  inwazyjną aspergilozą serca. Ze względu na niespecyficzne objawy kliniczne, dodatkowe badania – echokardiograficzne, histopatologiczne, mykolo-giczne i serolomykolo-giczne – mogą być pomocne we wcześniejszej prawidłowej diagnozie.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Dzierżanowska D. Profilaktyka, terapia wyprzedzająca i empiryczna inwazyj-nych zakażeń grzybiczych. Zakażenia 2008;2:54– 62.

2. Szmyd K, Wójcik D, Słociak M et al. Inwazyjna postać zakażenia Aspergillus u pacjentów po przeszczepie krwiotwórczych komórek macierzystych. Mik Lek 2004;11(3):217– 219.

3. Sulik-Tyszka B, Cieślik J, Swoboda-Kopeć E. Mykafungina –  aktywność in vitro wobec szczepów Candida i Aspergillus. Mik Lek 2013;20(2):53– 56. 4. Neofytos D, Horn D, Anaissie E et al. Epidemiology and outcome of invasive

fungal infection in adult hematopoietic stem cell transplant recipients: ana-lysis of Multicenter Prospective Antifungal Therapy (PATH) Alliance registry. Clin Infect Dis 2009;48(3):265– 273.

5. Gil L, Kozłowska-Skrzypczak M, Mol A, Popławski D, Styczyński J, Komarnic-ki M. Increased risk for invasive aspergillosis in patients with lymphoprolife-rative diseases after autologous hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant 2009;43(2):121– 126.

6. Neofytos D, Lu K, Hatfield-Seung A et al. Epidemiology, outcomes, and risk factors of invasive fungal infections in adult patients with acute myeloge-nous leukemia after induction chemotherapy. Diagn Microbiol Infect Dis 2013;75(2):144– 149.

7. Abuzaid AA, Zaki M, Tarif H. Atypical early Aspergillus endocarditis post pro-sthetic mitral valve repair: a case report. Heart Views 2015;16(1):30– 33. 8. Klingspor L, Saaedi B, Ljungman P, Szakos A. Epidemiology and outcomes of

patients with invasive mould infections: a retrospective observational study from a single centre (2005– 2009). Mycoses 2015;58(8):470– 477.

9. Herbrecht R, Tissot F, Agrawal S et al. 2013-update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT patients (ECIL-5); http://www. kobe.fr/ecil/telechargements2013/ECIL5%20Antifungal%20Therapy.pdf 10. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of aspergillosis: clinical

practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46(3):327– 360.

11. Gilbert DN, Chambers HF, Eliopoulos GM et al. Przewodnik Terapii Przeciw-drobnoustrojowej Sanforda 2015 (red. wydania polskiego: Bulanda M, Drze-wiecki A, Heczko PB, Kochan P). Kohasso, Kraków, 2015.

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Cytaty

Powiązane dokumenty

The article’s author, Monika Kołtun, on the example of Witold Gombrowicz’s Ferdydurke and its English translation demonstrates how the initial norms adopted by a translator impact

As for actions taken with regard to the instructor’s markings for the potentially justifiable translation decisions regarding meaning transfer and functionality, the

Z kolei 10 sędziów przeniesiono do Piotrkowa z innych są- dów okręgowych w Królestwie Polskim, z Sądu Handlowego w Warszawie oraz awansowano ze stanowiska sekretarza

Rezultaty recepcji „niemieckiej” zostały zresztą wzmocnione dodatkowo, jako że w okresie międzywojennym daje się zaobser- wować poważny wpływ niemieckiej nauki prawa

Sumując, należy stwierdzić, iż Skrzetuski w swoich rozważaniach o Trybu- nale Koronnym i Litewskim przedstawił przede wszystkim najistotniejsze infor- macje na temat tych

Podatkowi od lokali podlegały mieszkania, zakłady przemysłowo-handlowe lub inne „ubikacje” bez względu na to, czy mieszkania lub „ubikacje” były wy- najęte bądź oddane