Higieniczna dezynfekcja rąk w walce z zakażeniami

(1)

HIGIENICZNA DEZYNFEKCJA RĄK W WALCE Z ZAKAŻENIAMI

HYGIENIC HAND DISINFECTION IN THE FIGHT AGAINST INFECTIONS

ORCID: 0000-0003-2238-4490

Stobrawskie Centrum Medyczne Sp. z o.o. z siedzibą w Kup,

ul. Karola Miarki 14, 46-082 Kup, e-mail: epidemiolog@szpital-kup.eu

Wpłynęło: 05.08.2019 Zaakceptowano: 22.08.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019037 STRESZCZENIE: Higieniczna dezynfekcja rąk zapobiega zakażeniom szpitalnym, a jej

pomija-nie lub pomija-niewystraczające dbapomija-nie o nią przez personel medyczny skutkuje transmisją patoge-nów z jednego pacjenta na drugiego lub na powierzchnie nieożywione, w tym sprzęt medycz-ny i przedmioty często używane przez pracowników szpitalmedycz-nych, tj. długopisy i telefomedycz-ny ko-mórkowe. W szpitalu do miejsc często zasiedlanych przez patogeny należą stanowiska do my-cia rąk na oddziale. Najbardziej narażone na skażenie są uchwyty kranów. Prawidłową higienę rąk personelu utrudnia noszenie: pierścionków, zegarków i długich oraz sztucznych paznokci. Dowiedziono, że skóra pod pierścionkiem lub obrączką jest liczniej skolonizowana niż porów-nywalne obszary bez biżuterii, a noszenie zegarków lub bransoletek uniemożliwia prawidłową dekontaminację nadgarstków. Również długie, a zwłaszcza sztuczne paznokcie przyczyniają się do kolonizacji większej liczby bakterii, utrudniając tym samym skuteczną dekontaminację. Personel ma obowiązek wykonywać higieniczną dezynfekcję rąk oraz wszystkie inne czynności przy pacjencie z należytą starannością, tak aby zapewnić mu bezpieczną opiekę.

SŁOWA KLUCZOWE: bezpieczeństwo pacjenta, higieniczna dezynfekcja rąk, mikroflora skórna ABSTRACT: Hygienic hand disinfection prevents hospital infections. It can be however impro-perly performed or completely omitted, which leads to transmission of pathogens from one patient to another and onto surfaces including medical devices and often-used objects such as pens or cell phones. Presence of pathogens at handwashing stations is strong with faucet handles being the most contaminated. Rings, wristwatches, long and artificial nails negatively affect proper hand hygiene. The skin under the ring is colonized by a greater number of micro-organisms compared to similar areas of the skin without jewellery. Wristwatches and bracelets make proper hand hygiene impossible. Long and most importantly artificial nails facilitate the colonization of a larger amount of bacteria, this way making proper hand hygiene impossible. Medical personnel are required to perform proper hand hygiene as well as other medical pro-cedures with the highest degree of safety and care.

KEY WORDS: hygienic hand disinfection, patient safety, skin microﬂora

WSTĘP

Pomimo upływu czasu temat higieny rąk jest ciągle aktu-alny. Od wdrożenia w Polsce wytycznych WHO (ang. World Health Organization) dotyczących higieny rąk w opie-ce zdrowotnej minęło 10 lat. Czas ten obfitował w szkole-nia i warsztaty, wdrażane były różne programy, m.in. „Hi-giena rąk to bezpieczna opieka”, a mimo to nie udało się dokonać trwałych zmian w postępowaniu oraz w świado-mości personelu medycznego [25]. Według raportu „Ba-dań punktowych zakażeń związanych z opieką zdrowotną

i stosowania antybiotyków w szpitalach ostrodyżurowych”, przeprowadzonych w 160 szpitalach w Polsce w 2015 roku, średnia zużycia preparatu do dezynfekcji rąk wynosiła 16,9 l na 1000 osobodni, natomiast w krajach Unii Euro-pejskiej w 2012 roku wskaźnik ten osiągnął 34,2 l na 1000 osobodni, czyli ponad dwa razy więcej [10, 31]. Higienicz-na dezynfekcja rąk to prosta czynność, ale – ze względu Higienicz-na brak konsekwentnego jej przestrzegania – stanowi ogólno-światowy problem w opiece zdrowotnej. Higiena rąk nie jest kwestią wyboru, lecz stanowi jedno z podstawowych praw pacjenta [36]. Chorzy mają prawo do bezpiecznej opieki

(2)

i świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą staranno-ścią. Oczekują poczucia bezpieczeństwa i chcą darzyć zaufa-niem tych, którzy się nimi opiekują. Natomiast personel me-dyczny ma obowiązek przestrzegania zasad, takich jak: od-powiednie przygotowanie rąk do pracy, stosowanie zasa-dy „nic poniżej łokcia”, prawidłowa technika cji rąk i wykorzystywanie zalecanej metody dekontamina-cji we wszystkich sytuacjach, w których jest ona wymaga-na. Dodatkowo pracownicy szpitala powinni mieć zdrową skórę i zdrowe, naturalne, krótko obcięte paznokcie. Nosze-nie pierścionków, zegarków, długich paznokci oraz używa-nie lakieru do paznokci ma znaczący wpływ na mikroflorę obecną na rękach [15]. Oddziały szpitalne powinny być wy-posażone w preparaty do higieny rąk, w odpowiedniej ilo-ści i jakoilo-ści, umiejscowione w widocznym miejscu i dobrze oznakowane.

MIGRACJA DROBNOUSTROJÓW ZA

POŚREDNICTWEM RĄK DO ŚRODOWISKA

SZPITALNEGO

Całkowita liczba drobnoustrojów w ciele i na jego po-wierzchni jest 10 razy większa niż liczba komórek ludzkich. Ga-tunki bakteryjne są zdecydowanie najliczniejsze, jednak na skó-rze człowieka znajdują się również: grzyby, wirusy i roztocza.

Rezydentna mikroflora znajduje się w górnej części na-skórka i gromadzi się w mieszkach włosowych oraz wokół nich. Ogólna liczba bakterii kolonizujących ręce pracowni-ków opieki zdrowotnej waha się od 10 000 do 100 000 CFU na 1 cm2_{[6]. Na skórze rąk znajdują się między innymi:} Sta-phylococcus epidermidis, Aerococcus viridans, Candida albi-cans, Propionibacterium acnes [16].

Przejściowa flora zależy od poziomu mikrobiologiczne-go zanieczyszczenia środowiska, a także od rodzaju i cza-su kontaktu ze skażoną powierzchnią lub zakażoną tkan-ką. Bakterie przejściowo kolonizujące skórę mogą być łatwo przeniesione na innych chorych lub na powierzchnie nie-ożywione, w tym na sprzęt medyczny. Do transmisji pato-genów z jednego pacjenta na drugiego dochodzi, gdy mycie lub antyseptyka rąk personelu są niewystarczające lub cał-kowicie pominięte, oraz gdy zanieczyszczona ręka lub ręce personelu kontaktują się bezpośrednio z innym pacjentem lub z jego otoczeniem nieożywionym, który wchodzi w bez-pośredni kontakt z chorym [35]. Udowodniono, że w trak-cie zwykłych czynności, np. mierzenia pulsu lub ciśnienia krwi, na ręce personelu mogą być przeniesione patogenne drobnoustroje w liczbie od 100 do 1000 CFU [19]. Bakterie migrują, wzrastają, namnażają się, gdy tylko mają ku temu sposobność. Patogeny są obecne zarówno w ranach, jak i na zdrowej, nienaruszonej skórze pacjenta, która w nor-malnych warunkach codziennie się złuszcza, a na płatkach złuszczonego naskórka znajdują się żywe drobnoustroje.

Dlatego pidżama, pościel, meble i inne przedmioty znajdu-jące się przy łóżku oraz w bezpośrednim otoczeniu pacjen-ta są skażone jego florą [35]. Patogeny zasiedlają też inne miejsca w szpitalu, szczególnie te, które często kontaktują się ze skórą rąk, np.: krany, blaty, klamki, zasłony, stetosko-py, mankiety do mierzenia ciśnienia, opaski uciskowe, dłu-gopisy, identyfikatory personelu oraz telefony komórkowe. Drobnoustroje łatwo przemieszczają się z rąk na otaczające środowisko i odwrotnie – z powierzchni środowiska, które otacza ręce [12]. Tego typu zanieczyszczenia są najprawdo-podobniej spowodowane gronkowcami, enterokokami lub

Clostridium difficile, które są odporniejsze na wysychanie.

Najczęściej izolowane drobnoustroje szpitalne mogą prze-żyć do kilku miesięcy w suchych warunkach oraz znacznie dłużej w przypadku obecności wilgoci [22]. Zanieczyszcze-nie środowiska Zanieczyszcze-nieożywionego wykrywano rówZanieczyszcze-nież na po-wierzchniach stanowisk do mycia rąk na oddziale. Najbar-dziej narażone na skażenie były uchwyty kranów (wylewki), które przekraczały wartości wzorcowe częściej niż inne czę-ści stanowisk do mycia rąk. Potencjalnie duża liczba obec-nych tam drobnoustrojów jest wynikiem: częstej kontami-nacji wylewek, umywalek lub zlewów w czasie mycia rąk albo wylewania wody użytej do mycia pacjentów [14]. Waż-ną rolę w zanieczyszczeniu środowiska mogą odgrywać nie-które Gram-ujemne pałeczki, takie jak Acinetobacter

bau-mannii, ze względu na ich zdolności do długotrwałego

prze-życia [26]. Bardzo często patogeny związane z opieką zdro-wotną stwierdza się w zakażonych lub sączących się ranach, gdzie jednym z czynników ryzyka zakażenia miejsca opero-wanego (ZMO) jest niewłaściwa higiena rąk personelu me-dycznego biorącego udział w zabiegu chirurgicznym. Naj-częstszymi drobnoustrojami odpowiadającymi za zakażenia chirurgiczne są naturalna mikroflora zarówno skóry pacjen-tów, jak i skóry członków zespołu operacyjnego – jest to przyczyna zakażeń chirurgicznych w ponad 50% przypad-ków [33]. Opisywano też ZMO wywołane przez

Staphylo-coccus aureus i Pseudomonas aeruginosa u chorych

opero-wanych przez chirurgów ze zmianami chorobowymi skó-ry lub z grzybicą paznokci oraz zakażenia Klebsiella

pneu-moniae na neonatologicznym oddziale intensywnej terapii

związane z kolonizacją zmienionych chorobowo paznok-ci u pielęgniarki [19]. Kolonizacja dłoni pracowników me-dycznych S. aureus jest szacowana na 10,5–78,3% [9]. Całko-wita liczba bakterii na rękach personelu medycznego waha się od 3,9×104_{do 4,6×10}6_{[20, 21, 23, 30]. Ich ilość zwiększa}

się wraz z czasem trwania zabiegów diagnostycznych, tera-peutycznych lub pielęgnacyjnych, średnio o 16 komórek na minutę [29]. Ponadto Doring i wsp. wykazali, że ręce u osób z łuszczycowym zapaleniem skóry pozostawały skolonizo-wane przez Serratia marcescens przez ponad trzy miesią-ce [11]. Ansari i wsp. objęli badaniem rotawirusa, ludzkie-go wirusa paragrypy 3 i przeżycie rinowirusa 14 na rękach oraz potencjał do ich przenoszenia krzyżowego: po 20 i 60

(3)

minutach po zaszczepieniu odsetek przeżycia wynosił od-powiednio 16,1% i 1,8%. Żywotność po jednej godzinie dla ludzkiego wirusa paragrypy 3 i rinowirusa 14 oszacowano odpowiednio na <1% i 37,8%. Powyższe badania dowodzą, że zanieczyszczone ręce mogą być nośnikami niektórych wi-rusów i bakterii [1, 2].

Niektóre sytuacje kliniczne wiążą się z większym obcią-żeniem bakteryjnym rąk personelu medycznego, np.: bezpo-średni kontakt z pacjentami, opieka nad układem oddecho-wym, kontakt z płynami ustrojowymi itd. [29]. Nie da się jed-noznacznie przypisać konkretnego ryzyka zanieczyszczenia rąk poszczególnym czynnościom związanym z opieką nad chorym. Podczas czynności czystych skażenie rąk pielęgnia-rek i pielęgniarzy może sięgać od 100 do 1000 CFU Klebsiella spp., a po dotknięciu pachwiny pacjentów skolonizowanych

Proteus mirabilis od 10 do 600 CFU/ml [8, 13]. Opisano

przy-padki skażenia od 4 do 16% powierzchni skóry dłoni przy bezpośrednim, pojedynczym kontakcie ze skażonymi przed-miotami i około 40% skażenia powierzchni skóry dłoni po 12 kontaktach z zakażonymi powierzchniami [18]. W badaniach na oddziale intensywnej terapii 17% personelu miało na rę-kach Klebsiella spp., a szczepy te mogły być związane z sero-typami zakażającymi lub kolonizującymi pacjentów przeby-wających w oddziale. Klebsiella wykazywała przeżywalność na rękach do 150 minut. Mycie rąk środkiem zawierającym chlorheksydynę skutkowało spadkiem skażenia (o 98–100%), a wprowadzenie rutynowej dezynfekcji rąk przez personel przed przejściem od jednego pacjenta na drugiego wiązało się ze znacznym i trwałym zmniejszeniem liczby chorych skolo-nizowanych lub zakażonych Klebsiella spp. [8]. Ubranie per-sonelu było sporadycznie zanieczyszczone, a powietrze i kurz na oddziale rzadko zawierały tę bakterię [8].

Na obecność patogenów na rękach wpływa znacząco no-szenie pierścionków, zegarków i długich paznokci. Analizę tego aspektu przeprowadzono u 465 pracowników ochro-ny zdrowia. Stwierdzono, że noszenie zegarka wiąże się ze zwiększoną całkowitą liczbą bakterii na rękach (w porówna-niu z osobami nienoszącymi zegarków), a noszenie jedne-go pierścionka na palcu zwiększyło częstość

Enterobacteria-ceae. Z kolei wskaźnik występowania Staphylococcus aureus

wzrastał w przypadku, gdy personel miał paznokcie dłuż-sze o 2 mm [15]. Przebadano także 35 pracowników opie-ki zdrowotnej – u 21 z nich wyhodowano C. difficile na rę-kach po bezpośrednim kontakcie z pacjentami zakażonymi tym patogenem. Kolonizację stwierdzono między innymi: na opuszkach palców (37%), na dłoniach (37%) i pod pier-ścionkami (20%) [24]. Podczas sprawowania opieki nad pa-cjentem dłonie personelu medycznego są stopniowo koloni-zowane przez florę komensalną, jak i przez potencjalne pa-togeny [27, 29]. Zanieczyszczenie bakteryjne wzrasta w mia-rę upływu czasu. W przypadku braku działań higienicznych im dłuższy czas trwania opieki, tym wyższy stopień zanie-czyszczenia dłoni. Zarówno czas trwania, jak i rodzaj opieki

nad pacjentem wpływają na skażenie rąk [18].

PRAWO PACJENTA DO BEZPIECZNEJ

OPIEKI I ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

UDZIELANYCH Z NALEŻYTĄ STARANNOŚCIĄ

Podstawą dobrej opieki nad pacjentem jest zapewnienie mu bezpieczeństwa. Aspekt ten dotyczy także ochrony cho-rych przed zakażeniami. Każdego roku u 1 na 25 pacjentów rozwija się infekcja w szpitalu – infekcja, która nie musiała wystąpić. Lekarze spędzają tylko od 30 do 45 minut dziennie z pacjentem hospitalizowanym, nawet gdy jest w stanie kry-tycznym, podczas gdy pielęgniarki i pielęgniarze są stale obec-ni przy łóżku chorego i wykonują obec-niezliczoną ilość zadań. Ze wszystkich członków zespołu opieki zdrowotnej to perso-nel pielęgniarski odgrywa najistotniejszą rolę w zapewnianiu bezpieczeństwa osobom chorym. Ryzyko zakażeń szpitalnych znacznie ogranicza prawidłowa higiena rąk personelu. Higie-na rąk nie jest dobrowolną czynnością dodatkową, ale istot-nym elementem opieki nad pacjentem. Personel musi uświa-domić sobie, w jaki sposób działania każdej osoby i każdy ele-ment opieki nad chorym zazębiają się, prowadząc do pozy-tywnych lub negapozy-tywnych rezultatów [5]. Od każdego człon-ka zespołu wymaga się przestrzegania zasad, takich jak: od-powiednie przygotowanie rąk do pracy, prawidłowa techni-ka dekontaminacji i stosowanie zalecanej metody dekontami-nacji we wszystkich sytuacjach, w których jest ona wymagana [19]. Drobnoustroje mogą znajdować się pod zegarkiem, bi-żuterią i lakierem do paznokci. Przed podjęciem pracy nale-ży zdjąć zegarek, pierścionki, zmyć z paznokci lakier, krótko obciąć paznokcie. Skóra pod pierścionkiem lub obrączką jest liczniej skolonizowana niż porównywalne obszary bez biżu-terii, a także o wiele częściej występują na niej Gram-ujemne pałeczki i grzyby z rodzaju Candida [32]. Z kolei noszenie ze-garków lub bransoletek uniemożliwia prawidłową dekontami-nację nadgarstków. Również długie (a zwłaszcza sztuczne) pa-znokcie ułatwiają kolonizację większej liczbie bakterii, utrud-niając tym samym skuteczną dekontaminację rąk. Nosze-nie sztucznych paznokci przez personel było związane z no-towanymi ogniskami zakażeń, zwłaszcza na neonatologicz-nych oddziałach intensywnej terapii, a czynnikami etiolo-gicznymi były między innymi wielooporne pałeczki

Klebsiel-la pneumoniae oraz Pseudomonas aeruginosa, który był

obec-ny na rękach pielęgniarek zarówno z długimi, jak i sztuczobec-ny- i sztuczny-mi paznokciai sztuczny-mi [19]. U pacjentów hemodializowanych opi-sano przypadki zakażeń krwi, które miały związek z hepary-ną zanieczyszczoz hepary-ną szczepem S. marcescens, patogenem ko-lonizującym sztuczne paznokcie osoby przygotowującej lek [19]. Zanieczyszczenia rąk personelu to najczęstsza przyczyna zakażeń szpitalnych (20–40%) [7]. Liczbę bakterii występują-cych na skórze rąk powinny co najmniej 1000-krotnie reduko-wać preparaty stosowane do higienicznego mycia, a preparaty

(4)

do higienicznej dezynfekcji rąk – co najmniej 100 000× [34]. Mycie rąk wodą z mydłem mechanicznie usuwa drobnoustro-je kolonizujące przejściowo powierzchnię skóry, ale nie redu-kuje drobnoustrojów do poziomu bezpiecznego dla pacjen-ta. Metodą zalecaną w warunkach szpitalnych jest dezynfek-cja rąk z użyciem antyseptyków na bazie alkoholu lub miesza-niny alkoholi, która eliminuje florę przejściową (z wyjątkiem spor bakteryjnych), redukując jednocześnie florę stałą. W celu zminimalizowania występowania kontaktowych zapaleń skó-ry oraz odczynów alergicznych związanych z myciem lub de-zynfekcją rąk, konieczna jest odpowiednia pielęgnacja skóry z użyciem emulsji lub kremów do rąk, możliwie najczęściej, a przynajmniej raz dziennie po zakończeniu pracy [19]. Higie-niczna dezynfekcja rąk wymagana jest w następujących sytu-acjach: przed i po kontakcie z pacjentem, po zetknięciu się dło-ni ze skażoną powierzchdło-nią lub sprzętem, przed czynnościa-mi związanyczynnościa-mi z użyciem wyrobu naruszającego ciągłość tka-nek, po kontakcie z płynami ustrojowymi, wydzielinami lub wydalinami, błonami śluzowymi, uszkodzoną skórą lub opa-trunkiem rany, podczas przenoszenia się ze skażonej okolicy anatomicznej do czystej u tego samego pacjenta, po wejściu w kontakt z powierzchniami, sprzętem medycznym w bezpo-średnim sąsiedztwie pacjenta, po zdjęciu sterylnych lub nie-sterylnych rękawic [36]. Opisano stopień przestrzegania za-sad higieny rąk i stosowania rękawic przez personel w oddzia-łach hemodializy. W badaniu Arenas i wsp. rękawice były uży-wane w 92,9% przypadków, jednak ręce dezynfekowano tylko w 35,6% sytuacji po kontakcie z pacjentem, a w 13,8% przed kontaktem z chorym [3]. W wielu publikacjach opisano wyż-szy wskaźnik wykonywania dezynfekcji rąk po kontakcie z pa-cjentem [17, 25]. Zdaniem Boscart i wsp., którzy badali barie-ry w przestrzeganiu higieny rąk, źródłem motywacji do wyko-nywania procedury przez pielęgniarki jest przede wszystkim bezpieczeństwo osobiste oraz bezpieczeństwo ich rodzin [6]. Najczęściej obserwowane błędy personelu medycznego zwią-zane z higieną rąk to wspomniane wyżej noszenie przez per-sonel medyczny biżuterii na rękach, stosowanie lakieru do pa-znokci i tipsów, ale także: niewykonywanie wszystkich czyn-ności przewidzianych procedurą mycia i dezynfekcji rąk, nie-dostateczne osuszanie rąk, stosowanie rękawic zamiast dezyn-fekcji rąk, wyciąganie rękawic z opakowania nieosuszonymi dłońmi, wkładanie rękawic na mokre dłonie, wykonywanie w tych samych rękawicach wszystkich czynności przy pacjen-cie [4]. Przeprowadzone w Polsce w latach 2014–2016 bada-nia w ramach akcji „Zamknij drzwi zakażeniom szpitalnym” oceniały przygotowanie rąk do pracy personelu medycznego: krótkie rękawy, brak zegarka, pierścionków, obrączek, bran-soletek, niepomalowane, naturalne paznokcie, czyli standar-dy zgodne z polityką „nic poniżej łokcia”. W opisanym bada-niu zaobserwowano zgodność z tymi wymogami u 53% pra-cowników, w tym u pielęgniarek – 55,3%, a u lekarzy – 47,1%. Sztuczne paznokcie i pierścionki obserwowano statystycz-nie istotstatystycz-nie częściej w grupie pielęgniarek w porównaniu do

lekarzy. Lekarze częściej niż pielęgniarki nosili zegarki (44,0%

vs. 21%) oraz odzież ochronną z długimi rękawami (48,7% vs.

16,8%) [25]. Średnia liczba higienicznej dezynfekcji rąk per-sonelu medycznego wynosiła 1,7–15,2 w ciągu jednej godzi-ny. W oddziale intensywnej terapii pediatrycznej w ciągu doby miało miejsce nawet 200–300 sytuacji, w których należało wy-konać higieniczną dezynfekcję rąk w opiece nad pojedynczym pacjentem [28]. Przestrzeganie przez personel medyczny za-lecanych procedur higieny rąk określono jako zróżnicowane, przy czym wskaźniki bazowe wahały się w przedziale 5–89%, a ogólna średnia wynosiła 38,7% [36].

Personel medyczny doskonale zdaje sobie sprawę, że za-każenie stanowi problem, ale sama wiedza na temat higie-ny rąk nie wpłynie na zmianę postępowania. Podczas opie-ki nad pacjentem personel musi zobaczyć, jaopie-kie błędy po-pełnia zarówno w kontekście miejsca, w którym pracuje, jak i wyposażenia, którego używa. Prawdopodobieństwo popra-wy przestrzegania procedur higieny rąk będzie większe, gdy personel medyczny uzna, że rozwój zakażenia u pacjenta był wynikiem jego działań [5].

PODSUMOWANIE

Zanieczyszczone ręce są nośnikami rozprzestrzeniania się niektórych wirusów i bakterii.

Zanieczyszczenie bakteryjne na rękach wzrasta w mia-rę upływu czasu. W przypadku braku działań higienicznych rąk im dłuższy czas trwania opieki, tym wyższy stopień za-nieczyszczenia.

Noszenie zegarków lub bransoletek uniemożliwia pra-widłową dekontaminację nadgarstków. Również długie, a zwłaszcza sztuczne paznokcie ułatwiają kolonizację więk-szej liczby bakterii, utrudniając tym samym skuteczną de-kontaminację rąk.

W zapewnianiu bezpieczeństwa pacjentom personel pielę-gniarski odgrywa najistotniejszą rolę ze wszystkich członków zespołu opieki zdrowotnej, ponieważ jest stale obecny przy łóżku chorego i wykonuje niezliczoną ilość zadań, również tych, w przypadku których wymagana jest dezynfekcja rąk.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Ansari SA, Sattar SA, Springthorpe VS, Wells GA, Tostowaryk W. Rotavirus survi-val on human hands and transfer of infectious virus to animate and nonporo-us inanimate surfaces. J Clin Microbiol 1988;26(8):1513–1518.

2. Ansari SA, Springthorpe VS, Sattar SA, Rivard S, Rahman M. Potential role of hands in the spread of respiratory viral infections: studies with human Parainﬂuenza virus 3 and rhinovirus 14. J Clin Microbiol 1991;29(10):2115–2119. 3. Arenas MD, Sánchez-Payá J, Barril G et al. A multicentric survey of the practice of hand hygiene in haemodialysis units: factors aﬀecting compliance. Nephrol Dial Transplant 2005;20(6):1164–1171.

4. Babska K. Bezpieczeństwo i higiena pracy personelu medycznego w stacjach dializ. Forum Nefrol 2014;7(2):118–126.

(5)

nej opracowane przez WHO: wydanie przeznaczone dla przedstawicie-li różnych zawodów medycznych. Polskie Towarzystwo Medycyny Ubezpie-czeniowej, 2017. WHO (online); https://apps.who.int/iris/bitstream/handle /10665/44641/9789241501958-pol.pdf?sequence=35

6. Boscart VM, Fernie GR, Lee JH, Jaglal SB. Using psychological theory to inform methods to optimize the implementation of a hand hygiene intervention. Im-plement Sci 2012;7:77.

7. Budnik-Szymoniuk M, Pluta A, Kujawa W, Pałka P. Kaniulacja naczyń żylnych obwodowych – ocena ryzyka. Krytyczne punkty kontroli w procedurze kaniu-lacji. Zakażenia 2013;1:1–7.

8. Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977;2(6098):1315–1317.

9. Cohen HA, Kitai E, Levy I, Ben-Amitai D. Handwashing patterns in two derma-tology clinics. Dermaderma-tology 2002;205(4):358–361.

10. Deptuła A, Trejnowska E, Ozorowski T, Pawlik K, Hryniewicz W. Badanie punk-towe zakażeń związanych z opieką zdrowotną i stosowania antybiotyków w szpitalach pracujących w systemie ostrego dyżuru (PPS HAI&AU) w Polsce. Raport z badania prowadzonego w latach 2014–2015. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2016; http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/ uploads/dokumenty/raport_PPS_20160110.pdf

11. Döring G, Jansen S, Noll H et al. Distribution and transmission of

Pseudomo-nas aeruginosa and Burkholderia cepacia in a hospital ward. Pediatr Pulmonol

1996;21(2):90–100.

12. Dzierżanowska-Fangrat K, Pawińska A, Semczuk K. Raport marki Dettol i Cen-trum Zdrowia Dziecka. Higiena rąk i otoczenia Polaków. Przerwij łańcuch infek-cji (online); http://pis.lodz.pl/data/other/hr_polacy.pdf

13. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epide-miol 1991;12(11):654–662.

14. Exner M, Kramer A, Lajoie L, Gebel J, Engelhart S, Hartemann P. Prevention and control of health care-associated waterborne infections in health care facili-ties. Am J Infect Control 2005;33(Suppl. 1):S26–S40.

15. Fagernes M, Lingaas E. Factors interfering with the microﬂora on hands: a regression analysis of samples from 465 healthcare workers. J Adv Nurs 2011;67(2):297–307.

16. Flora ﬁzjologiczna człowieka; https://pl.wikipedia.org/wiki/Flora_ﬁzjologicz-na_człowieka

17. Garus-Pakowska A. Wpływ obciążenia pracą na przestrzeganie procedur higie-nicznych przez personel medyczny. Med Pr 2011;62(4):369–376.

18. Günter K, Kramer A. Epidemiologic background of hand hygiene and evalu-ation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin Microbiol Rev 2004;17(4):863–893.

19. Heczko P, Pietrzyk A, Wróblewska M. Mikrobiologia Lekarska. 1st _edn.

Wydaw-nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2014.

20. Larson E. Eﬀects of handwashing agent, handwashing frequency, and clinical area on hand ﬂora. Am J Infect Control 1984;12(2):76–82.

in bacterial ﬂora associated with skin damage on hands of health care person-nel. Am J Infect Control 1998;26(5):513–521.

22. Łukaszuk M, Marciniak R, Drews M. Zapobieganie zakażeniom chirurgicznym i ich leczenie – postępy 2012. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2013;3:7–16. 23. Maki DG. Control of colonization and transmission of pathogenic bacteria in

the hospital. Ann Intern Med 1978;89(5):777–780.

24. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of

Clostridium diﬃcile infection. N Engl J Med 1989;320(4):204–210.

25. Med News. Informator Profesjonalistów Epidemiologii 2018;3 (online); www. medilab.pl/userﬁles/ﬁle/Medinews/06_2018_Medilab_MediNews_nr3.pdf 26. Oleksy M, Junka A, Bartoszewicz M. Narastająca lekooporność Acinetobacter

baumannii – rosnące zagrożenie dla oddziałów oparzeniowych. Chirurgia

Pla-styczna i Oparzenia 2017;5(1):15–21.

27. Pessoa-Silva CL, Dharan S, Hugonnet S et al. Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal care. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(3):192–197.

28. Pittet D, Allegranzi B, Boyce J; World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. The World Health Organization guidelines on hand hygiene in health care and their consensus recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30(7):611–622.

29. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamina-tion of the hands of hospital staﬀ during routine patient care. Arch Intern Med 1999;159(8):821–826.

30. Price PB. The bacteriology of normal skin: a new quantitative test applied to a study of the bacterial ﬂora and the disinfectant action of mechanical clean-sing. J Infect Dis 1938;63(3):301–318.

31. Skibińska K. Zarządzanie jakością – higiena rąk – czy praktyka podąża za teo-rią. Zakażenia XXI wieku 2018;1(4):135–141.

32. Szczapa J, Wojsyk-Banaszak I. Proﬁlaktyka zakażeń szpitalnych u noworodków. Zakażenia 2004;4(1):96–104.

33. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P et al. Zalecenia proﬁlaktyki zaka-żeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedope-racyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015;2:39–55.

34. Tyski S. Mycie oraz dezynfekcja rąk przed operacjami chirurgicznymi. Zakażenia 2004;2:69–74.

35. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care: ﬁrst global patient safety challenge “Clean Care Is Safer Care”. WHO (online); https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44102/9789241597906_ eng.pdf;jsessionid=FB32C35C853DFD527B529CFC9B3550EC?sequence=1 36. World Health Organization. Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w

opie-ce zdrowotnej – podsumowanie. Pierwsza światowa inicjatywna na rzecz bezpieczeństwa pacjenta „Higiena rąk to bezpieczna opieka”. WHO (online); https://www.cmj.org.pl/clean-care/higiena-rak-wytyczne-who-draft.pdf