Maria Ciuruś
Higiena rąk obowiązkiem personelu mającego
kontakt z pacjentami
Hand hygiene as a duty of health care personnel having contact with the patients
} Zakład Nauczania Pielęgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Narutowicza 58, 90-145 Łódź,Tel.: (42) 678 87 53, Fax: (42) 678 37 26, e-mail: maria.ciurus@umed.lodz.pl
Wpłynęło: 04.03.2013 Zaakceptowano: 15.04.2013
Streszczenie: Ręce pracowników medycznych, którzy mają
bez-pośredni kontakt z pacjentami w placówkach medycznych, sta-nowią częste źródło zakażeń szpitalnych. Każdy szpital i gabinet medyczny powinien być wyposażony w dobrej jakości preparaty do mycia i dezynfekcji rąk oraz dozowniki do preparatów antysep-tycznych. Personel powinien być regularnie edukowany w zakre-sie techniki mycia i dezynfekcji rąk. W celu zapewnienia wysokiej jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów należy monitorować zużycie preparatów do higieny rąk.
Słowa kluczowe: dezynfekcja rąk | dozowniki | mycie rąk | środki
antyseptyczne
Abstract: Hands of the personnel having contact with the patients
in medical units are a frequent source of hospital infections. Each hospital and cabinet should be equipped with a good quality wash and disinfection solutions and antiseptic solutions dispen-sers. The personnel should be regularly educated and trained in hand washing and disinfection techniques. In order to provide high standards of patient care and safety hand hygiene solution consumption should be monitored.
Key words: antiseptic agents | dispensers | hands disinfection |
washing hands
za pośrednictwem rąk personelu medycznego, mającego bezpośredni kontakt z pacjentami.
Higieniczne mycie i dezynfekcję rąk należy wykonywać w następujących sytuacjach:
t przed nałożeniem jałowych rękawic oraz po ich
zdję-ciu (przed wykonywaniem zabiegów aseptycznych, takich jak: założenie cewnika do pęcherza moczowe-go, przed dotykaniem rany i po kontakcie rąk z raną, np. podczas zmiany opatrunku);
t przed nałożeniem rękawic uniwersalnych lub
folio-wych oraz po ich zdjęciu;
t przed wykonywaniem inwazyjnych zabiegów, takich
jak: iniekcje, punkcje, pobranie krwi, szczepienia;
t przed pielęgnacją wrażliwych pacjentów (z obniżoną
odpornością);
t po opuszczeniu boksów izolujących chorych
zakaź-nie i chorych z zakażeniami szpitalnymi;
t przed wejściem do bloku operacyjnego;
t po kaszlu lub kichaniu w dłonie;
t po każdym zdjęciu maski chirurgicznej z ust i nosa;
t przed przygotowaniem posiłków, karmieniem
chorych;
t po każdym wyjściu z toalety;
t po wykonaniu brudnych czynności, takich jak
sprzą-tanie, liczenie brudnej bielizny itp.
Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby mycie lub dezynfekcję rąk przeprowadzać w miejscu, gdzie jest spra-wowana opieka nad pacjentem (w punkcie opieki). Punkt opieki to przestrzeń, w której wspólnie występują: pacjent, pracownik ochrony zdrowia oraz miejsce przystosowane do opieki nad pacjentem lub wykonywania procedur.
Higiena rąk powinna być przeprowadzona w miejscu sprawowania opieki lub wykonywania procedur. Z tego powodu produkty potrzebne do czynności higienicznych (np. preparaty z alkoholem do dezynfekcji) powinny być ła-two dostępne w miejscu opieki nad pacjentem, tak aby pra-cownicy ochrony zdrowia mogli myć lub dezynfekować ręce przed opuszczeniem strefy pacjenta.
Wstęp
Ręce personelu medycznego – lekarzy, pielęgniarek, po-łożnych, techników medycznych, studentów kierunków me-dycznych – oraz osób często kontaktujących się z wieloma pacjentami, jak np. kapelanów szpitalnych, psychologów, rehabilitantów, dietetyków, fryzjerów szpitalnych, stanowią częste źródło zakażeń. Na niemytych rękach znajdują się różnorodne szczepy bakteryjne, w tym także groźne szcze-py szpitalne, które charakteryzują się wysoką opornością na wiele antybiotyków i chemioterapeutyków. Przestrzega-nie zasad prawidłowej higieny rąk gwarantuje redukcję ry-zyka zakażeń szpitalnych, które są najczęściej przenoszone
jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
1. przed kontaktem z pacjentem;
2. przed czystymi/aseptycznymi procedurami; 3. po ekspozycji na płyny ustrojowe;
4. po kontakcie z pacjentem;
5. po kontakcie z otoczeniem pacjenta [1–7].
Drobnoustroje kolonizujące skórę rąk
personelu medycznego
Celem higieny rąk jest:
t ochrona pacjenta przed drobnoustrojami
koloni-zującymi skórę rąk personelu (przed kontaktem z pacjentem oraz przed czystymi i aseptycznymi procedurami);
t ochrona pracownika i środowiska przed
drobno-ustrojami pochodzącymi od pacjenta (po ekspozycji na płyny ustrojowe, po kontakcie z pacjentem i jego otoczeniem).
Na rękach personelu medycznego oraz sprzątającego, a także osób pomagających sprawować opiekę nad chorymi lub mających z nimi kontakt (np. ksiądz, psycholog, reha-bilitant, dietetyk, konsultant, fryzjer szpitalny) znajdują się drobnoustroje należące do:
t flory stałej (tzw. fizjologicznej) – zwykle nie
wywo-łującej zakażeń, pod warunkiem, że drobnoustroje nie dostaną się do miejsc pierwotnie jałowych i/lub gospodarz nie zacznie być bardziej na nie podatny; bakterie te pełnią funkcję ochronną na skórze (tzw. oporność kolonizacyjna), działają antagonistycznie w stosunku do drobnoustrojów patogennych oraz stanowią dla nich konkurencję w poszukiwaniu sub-stancji odżywczych);
t flory przejściowej (patogennej) – najczęściej
odpo-wiedzialnej za powstanie większości zakażeń szpi-talnych przenoszonych drogą kontaktową, te drob-noustroje są obecne na skórze rąk tylko przez krótki czas, ale cechują się większą zjadliwością [5, 8, 9]. Drobnoustroje chorobotwórcze mogą przeżyć na dło-niach od 6 minut do kilkunastu godzin, natomiast na po-wierzchniach użytkowych, sprzęcie medycznym, materia-łach i powierzchniach częstego kontaktu (klamki, kontakty, telefony) – od dnia do 16 miesięcy [5].
Drobnoustroje chorobotwórcze, charakteryzujące się wy-soką zjadliwością i opornością na leki przeciwdrobnoustro-jowe, zostają przenoszone za pośrednictwem rąk z różnych powierzchni na pacjenta i odwrotnie – z pacjenta na różne powierzchnie.
W przypadku zabrudzenia rąk materiałem organicznym chorego (kałem, krwią, ropą), przed przystąpieniem do hi-gienicznego mycia i dezynfekcji rąk, należy najpierw je wy-trzeć w ręcznik jednorazowego użycia nasączony
prepara-chusteczką nasączoną preparatem dezynfekcyjnym, a na-stępnie wykonać procedurę standardowego mycia i standar-dowej dezynfekcji rąk [10].
W przypadku kiedy brakuje czasu na częste mycie rąk (niedobór personelu, spiętrzenie czynności pielęgnacyj-nych), należy je szczególnie starannie dezynfekować higie-nicznie. Mycie można pominąć, o ile na rękach nie ma ma-teriału biologicznego pacjenta [1–3, 5, 7, 11, 12].
Jeżeli w środowisku pracy personelu medycznego wystą-pi zakażenie lub podejrzenie zakażenia patogenami wytwa-rzającymi przetrwalniki, np. Clostridium difficile, zalecane jest mycie rąk wodą z mydłem [1–3, 5, 7, 11, 12]. Mycie rąk mechanicznie usuwa spory, a mydła z substancją bakterio-bójczą nie mają przewagi nad zwykłym mydłem. Po umy-ciu i dokładnym wysuszeniu można zastosować alkoholowy preparat dezynfekcyjny. Wbrew obiegowym opiniom nie wykazano statystycznego związku pomiędzy powszechnym stosowaniem w szpitalu alkoholowego preparatu do dezyn-fekcji rąk a pojawianiem się ognisk zakażeń Clostridium
difficile. Liczba przypadków C. difficile w Stanach
Zjedno-czonych zaczęła rosnąć na długo przed wprowadzeniem al-koholowych płynów do dezynfekcji rąk i ma związek przede wszystkim ze stosowaniem antybiotyków.
Preparaty alkoholowe nadal pozostają złotym stan-dardem w dekontaminacji rąk bez widocznego zanie-czyszczenia i wycofanie się z ich używania podczas opieki nad chorymi niezakażonymi Clostridium difficile byłoby niebezpieczne [2].
Dozowniki płynów służących do mycia lub
dezynfekcji rąk
Na skuteczność mycia i dezynfekcji rąk wpływa wiele czynników, między innymi: technika oraz czas mycia i de-zynfekcji, zastosowane preparaty, dozowniki preparatów antyseptycznych, a także ręczniki i baterie od umywalek w miejscach, w których pracownicy mają myć i dezynfeko-wać higienicznie i chirurgicznie swoje ręce. Każde stanowi-sko przeznaczone do higieny rąk powinno być wyposażone przynajmniej w dwa dozowniki: jeden zawierający preparat do mycia, drugi – do dezynfekcji rąk. We wszystkich gabi-netach zabiegowych powinny być powieszone również do-zowniki do kremu.
W placówkach służby zdrowia do mycia i dezynfekcji rąk należy używać preparatów umieszczonych w dozownikach bezdotykowych: łokciowych (dozowniki powinny być umoco-wane na ścianie na takiej wysokości, aby wszyscy zatrudnieni w danej komórce organizacyjnej mogli skorzystać z dozownika we właściwy, bezpieczny sposób) lub elektronicznych.
Zasady korzystania z dozowników łokciowych oraz wy-posażenie dozowników:
nie łokciem (nie – palcami ręki lub dłonią). Łokieć jest z reguły czystszy niż dłoń, którą wykonuje się więcej czynności przy pacjentach. Dotykanie brud-ną dłonią lub palcami do ramienia dozownika jest przyczyną jego ciągłego infekowania, co może mieć wpływ na skuteczność wykonanej procedury mycia i dezynfekcji rąk, a także przyczyniać się do rozprze-strzeniania zakażeń;
t dozowniki powinny być wyposażane w oryginalne
wkłady z preparatami do mycia i dezynfekcji skóry rąk. Najlepszym rozwiązaniem są hermetycznie za-mknięte wkłady jednorazowego użytku, ponieważ nie da się ich ponownie napełnić; element dozują-cy preparat służy do dozowania zawartości jednego opakowania, co jest higieniczne i gwarantuje więk-sze bezpieczeństwo mikrobiologiczne dla korzysta-jących z dozowników i dla pacjentów, a także za-pewnia lepszą skuteczność mycia i dezynfekcji rąk. Preparaty antyseptyczne produkowane w herme-tycznych opakowaniach jednorazowych posiadają 1–3 składniki. Podstawą preparatów dezynfekcyj-nych (substancją aktywną) jest alkohol etylowy. Pre-paraty te nie wykazują właściwości alergizujących w przypadku częstego używania;
t w przypadku dozowników z butelkami należy
zwra-cać uwagę na to, aby za każdym razem do dozow-nika była wkładana nowa butelka z oryginalną, czytelną etykietą i terminem przydatności. W do-zownikach wyposażonych w butelki pojawia się pro-blem z utrzymaniem higieny pompek dozujących – są one wyjmowane z jednej butelki i wkładane do drugiej, świeżej. Pompki dozujące nie są myte ani dezynfekowane. Po pewnym okresie używania do-zowników w pompkach dozujących, zarówno na po-wierzchni zewnętrznej, jak i wewnętrznej pojawia się biofilm, który się namnaża, jest trudny do zlikwido-wania nawet podczas ewentualnego mycia i i dezyn-fekcji. Pompek nie da się wysterylizować. Pomimo że same preparaty są wysokiej jakości, to dozowniki i pompki dozujące mogą stanowić źródło zakażeń i obniżać skuteczność procedur mycia i dezynfekcji rąk. Preparaty produkowane w systemie otwartym (w butelkach i kanistrach) często zawierają od kil-ku do kilkil-kunastu składników, w tym konserwanty. Podstawą preparatów dezynfekcyjnych (substancją aktywną) są różne alkohole [9].
Higiena dozowników:
t obudowa dozowników musi być dezynfekowana
przynajmniej raz przy wymianie pojemnika z prepa-ratem antyseptycznym, szczególnie dokładnie należy zdezynfekować przez przetarcie dolną część dozow-nika (podczas dozowania preparatów rozpryskują
będzie czyszczona, brud i cząstki preparatów do hi-gieny będą się nawarstwiały, a dozowniki będą trud-ne do umycia i nieestetycztrud-ne);
t powierzchnia ramienia dozownika łokciowego
po-winna być dezynfekowana nie rzadziej niż raz w cią-gu dyżuru (ze względu na to, że nie wszyscy pracow-nicy korzystają z dozownika we właściwy sposób);
t otwór, przez który wydobywa się mydło lub
pre-parat dezynfekcyjny, należy często oczyszczać czystym ręcznikiem jednorazowego użycia, ręcz-nikiem zwilżonym preparatem antyseptycznym lub gotową chusteczką nasączoną preparatem dezynfekcyjnym [9].
Zalecana higiena butelek w przypadku, kiedy szpital ku-puje mydło i środek dezynfekcyjny w kanistrach o dużej pojemności:
t dozowniki powinny być całkowicie opróżnione
z zawartości (szczególnie z preparatu do mycia rąk) przed ponownym napełnieniem;
t każda opróżniona butelka (szczególnie po mydle)
powinna być dokładnie umyta i zgodnie z zale-ceniami pracowników sanepidu zdezynfekowana i wysterylizowana. Należy zauważyć, że o ile szpital zaoszczędzi na kupnie tańszych preparatów do hi-gieny rąk, o tyle może stracić na: zużyciu wody, któ-rą trzeba umyć butelki (szczególnie po mydle) oraz na wydatkach związanych z procesami dezynfekcji i sterylizacji (preparat dezynfekcyjny, opakowania sterylizacyjne, wskaźniki skuteczności sterylizacji, praca personelu przy myciu, suszeniu, pakowaniu i sterylizowaniu, praca sterylizatorów);
t każda butelka powinna być zaopatrzona w
czytel-ną etykietę z nazwą preparatu, datą przydatności do użycia (jeżeli przelewa się preparat z dużego opa-kowania np. kanistra 4–5 litrowego, zalecenie nie zo-stanie spełnione) [9].
W teorii zalecenie mycia i dezynfekowania, ewentualnie dodatkowo sterylizowania butelek, jest możliwe chociaż nieekonomiczne, w praktyce natomiast nierealne. Rzadko zdarza się, aby butelki zostały opróżnione w odpowiednim czasie, proces ich przygotowania do ponownego użycia jest czasochłonny, a pracownicy medyczni lub personel sprząta-jący nie zawsze mają czas lub odpowiednią wiedzę, pozwa-lające na właściwie przygotowanie butelek przed ponownym uzupełnieniem. Aby nie utrudniać i nie opóźniać pracy per-sonelu medycznego z powodu braku mydła czy środka de-zynfekcyjnego, dozowniki najczęściej są od razu napełniane odpowiednim preparatem.
CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention – Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorób) w swoich wytycznych podkreśla, że nie należy dodawać mydła do czę-ściowo tylko opróżnionego pojemnika [5, 13].
z niehigienicznych dozowników wielokrotnego użytku nie spełnia wymogów procedur mycia i dezynfekcji rąk. W kon-sekwencji może się okazać, że kupowanie preparatów w du-żych opakowaniach pod wieloma względami jest dla placó-wek szpitalnych nieopłacalne.
Procedura higienicznego i chirurgicznego
mycia oraz dezynfekcji rąk
Przed rozpoczęciem higienicznego i chirurgicznego my-cia i dezynfekcji rąk należy:
t zdjąć obrączki, pierścionki, zegarki i bransoletki
– zgodnie z rekomendacjami CDC i WHO przed podjęciem pracy w obszarach zwiększonego ryzyka należy zdjąć biżuterię [11, 14]. Wykazano, że u osób noszących pierścionki lub obrączki na skórze rąk o wiele częściej występują Gram-ujemne pałeczki za-równo niefermentujące, jak i Enterobacteriacae, a ko-lonizacja ta może się utrzymywać przez wiele miesię-cy [15]. Noszenie zegarków lub bransoletek utrudnia prawidłową dekontaminację nadgarstków [1];
t krótko obciąć i wyczyścić paznokcie – liczne badania
pokazują, że skóra pod wolną częścią płytki paznok-ciowej jest często zasiedlona przez koagulazo-ujem-ne gronkowce, pałeczki Gram-ujemkoagulazo-ujem-ne (w szczegól-ności Pseudomonas spp.), a także Corynebactrium spp. i grzyby drożdżopodobne [16];
t zmyć lakier – świeżo nałożony gładki lakier jest
dopuszczalny poza obszarami krytycznymi, jak np. blok operacyjny, ale lakier z odpryskami utrud-nia dezynfekcję oraz istotnie zwiększa liczbę bakterii na rękach [1, 2, 17]. Z praktyki wynika, że kobiety, które noszą pomalowane paznokcie, unikają dezyn-fekcji rąk. Stosowanie preparatów alkoholowych niszczy połysk i skraca trwałość lakieru. Wszelkie grubsze aplikacje naklejane na paznokcie utrudniają skuteczne umycie i dezynfekcję rąk;
t zdjąć sztuczne paznokcie – sztuczne paznokcie
(tipsy) są przeciwwskazane u osób mających kon-takt z pacjentami, ze względu na brak możliwości właściwej dezynfekcji – szczególnie niemożliwość odpowiedniej dezynfekcji miejsca połączenia ma-teriału przedłużającego z paznokciem natural-nym [1, 2]. Ogniska zakażeń związanych z długimi lub sztucznymi paznokciami notowano zwłaszcza na neonatologicznych Oddziałach Intensywnej Terapii, a czynnikami etiologicznymi były między innymi pałeczki Klebsiella pneumoniae ESBL(+), przenoszone przez osoby z personelu ze sztuczny-mi paznokciaze sztuczny-mi oraz szczepy Pseudomonas
aerugi-nosa, występujące na rękach pielęgniarek zarówno
ciami [1, 18, 19];
t założyć ubranie z krótkim rękawem – bardzo
waż-nym elementem higieny rąk jest noszenie ubrań roboczych z krótkim rękawem. Noszenie ubrań z długim rękawem uniemożliwia skuteczne mycie rąk, co jest istotną przyczyną rozprzestrzeniania się zakażeń. Fartuch z długim rękawem należy zakładać tylko w szczególnych sytuacjach (np. w czasie opie-ki nad pacjentem zakażonym czy zanieczyszczonym materiałem biologicznym).
Technika mycia i dezynfekcji rąk
(według Ayliffe’a)
Standardowa procedura mycia rąk lub ich dezynfekcji metodą wcierania preparatu jest zamieszczona w odpowied-nich normach europejskich (EN) i polskich (PN), takich jak:
t PN-EN 1499:2000 – Chemiczne środki
dezynfekcyj-ne i antyseptyczdezynfekcyj-ne – Higieniczdezynfekcyj-ne mycie rąk – Meto-da baMeto-dania i wymagania (faza 2/etap 2);
t PN-EN 1500:2002 – Chemiczne środki
dezynfek-cyjne i antyseptyczne – Higieniczna dezynfekcja rąk metodą wcierania – Metoda badania i wymagania (faza 2/etap 2);
t PN-EN 12791:2005 – Chemiczne środki
dezynfek-cyjne i antyseptyczne – Chirurgiczna dezynfekcja rąk metodą wcierania – Metoda badania i wymaga-nia (faza 2/etap 2).
Aby zapewnić wysoką skuteczność procedury standardo-wej, należy:
t pobrać odpowiednią ilość preparatu
antyseptycz-nego (do mycia lub dezynfekcji) na dłonie (suche lub wilgotne w zależności od procedury) ułożone w kształt kubka i wcierać w ręce przez czas zgodny ze standardową procedurą;
t ręce muszą być zwilżone preparatem myjącym
lub dezynfekcyjnym przez cały czas mycia lub dezynfekcji;
t czynności na każdym etapie należy powtórzyć 5 razy
(na każdą rękę) przed przejściem do następnego etapu: – Etap 1 – pocieranie wewnętrznych części dłoni; – Etap 2 – pocieranie powierzchnią dłoniową
pra-wej dłoni o powierzchnię grzbietową dłoni lepra-wej (ze zmianą rąk);
– Etap 3 – pocieranie wewnętrznych części dłoni z przeplecionymi palcami (ze zmianą rąk); – Etap 4 – pocieranie grzbietowej części zagiętych
palców jednej dłoni pod zgiętymi palcami dru-giej dłoni (ze zmianą rąk);
– Etap 5 – obrotowe pocieranie kciuka prawej dło-ni o wewnętrzną część zaciśdło-niętej na dło-nim lewej dłoni (ze zmianą rąk);
– Etap 6 – obrotowe pocieranie opuszków palców prawej dłoni w zagłębieniu dłoniowym lewej dłoni (ze zmianą rąk) (Ryc. 1).
Wyżej wymienione etapy dotyczą zarówno mycia, jak i dezynfekcji samych dłoni i ich grzbietów, które również muszą być w czasie każdej procedury umyte i zdezynfeko-wane, aby zapewnić skuteczność mycia lub dezynfekcji. My-jąc i dezynfekuMy-jąc ręce należy pamiętać również o umyciu i zdezynfekowaniu nadgarstków (przynajmniej na szero-kość dłoni, czyli do wysokości, do której sięgają mankiety rękawic diagnostycznych i chirurgicznych) [9]. Czas mycia i dezynfekcji rąk przedstawiono w Tabeli 1.
W czasie higienicznego oraz chirurgicznego mycia i de-zynfekcji rąk wspólnym elementem jest zastosowanie tech-niki mycia i dezynfekcji rąk według np. Ayliffe’a. Dodatko-wym elementem w przygotowaniu rąk do operacji jest mycie
i dezynfekcja przedramion najpierw do łokci, a następnie do około ¾ długości przedramion.
Polskie normy powstają w oparciu o normy europejskie (są dokładnie takie same, tzn. wiernie przetłumaczone). Stosowanie norm EN i PN nie jest wprawdzie obowiązkowe, ale normy są rekomendacją i postępowanie zgodnie z nimi jest jak najbardziej wskazane z następujących powodów:
t normy wypracowało wielu ekspertów zajmujących
się danym zagadnieniem;
t opracowane metody zostały zwalidowane,
przestrze-gając zasad dotyczących higieny rąk możemy mieć pewność, że procedura będzie powtarzalna, tj. nie-zależnie kto i gdzie myje lub dezynfekuje ręce, za-wsze skuteczność poszczególnych procedur będzie porównywalna w zależności od rodzaju stosowanej procedury (higieniczne mycie rąk, higieniczna
de-Procedura Numer normy Procedura referencyjna według obowiązujących norm [21]
Praktyka*
Higieniczne mycie rąk 1499 1 minuta Np. 40 sekund zajmuje wykonanie wszystkich
etapów zgodnie z procedurą referencyjną
Płukanie rąk 15 sekund 15 sekund
Higieniczna dezynfekcja rąk 1500 Zgodnie z instrukcją wytwórcy produktu czas wcierania powinien być nie krótszy niż 30 sekund i nie dłuższy niż 60 sekund
1 minutę zajmuje wykonanie wszystkich etapów zgodnie z procedurą do czasu wyschnięcia skóry rąk
Chirurgiczne mycie Brak normy (zwyczajowo według zaleceń
wytwór-ców, np. 2 minuty)
2 minuty zajmuje wykonanie wszystkich etapów zgodnie z procedurą referencyjną dotyczącą mycia samych dłoni (40–60 sekund) i przedramion do łokci (60 sekund)
Chirurgiczna dezynfekcja rąk 12791 Zgodnie z instrukcją wytwórcy produktu czas wcierania powinien być nie krótszy niż 3 minuty i nie dłuższy niż 5 minut
3–5 minut zajmuje wykonanie wszystkich etapów zgodnie z procedurą referencyjną dotyczącą wcie-rania preparatu dezynfekcyjnego w skórę samych dłoni (2 minuty) i przedramion do łokci (2–3 minu-ty) do czasu wyschnięcia skóry rąk
* – Jeżeli pracownik wykonuje którąś z wymienionych procedur w krótszym czasie, oznacza to, że nie wykonuje procedury dokładnie z rekomendacjami za-proponowanymi w normach – pomija któreś etapy. Tym samym należy uznać, że taki pracownik łamie zasady i zwiększa ryzyko zakażeń u pacjentów, którymi się opiekuje. Zwiększa również ryzyko zakażeń u siebie i swojej rodziny (małych dzieci, starszych schorowanych rodziców, którzy wspólnie z nim mieszkają).
standardowego mycia i dezynfekcji rąk. standardowego mycia i dezynf
zynfekcja rąk lub chirurgiczne mycie i dezynfekcja rąk). Wygodniej jest przyjąć i wdrożyć metodę znor-malizowaną, niż opracowywać nową i wkładać trud w jej walidację;
t przy opracowywaniu własnej metody można
popeł-nić błąd, który może skutkować powikłaniami infek-cyjnymi, np. wzrostem liczby zakażeń;
t błędnie opracowana procedura (zmodyfikowana
procedura wzorcowa zaproponowana w normach: PN-EN 1499, 1500, 12791) może skutkować konse-kwencjami prawnymi w uznaniu potencjalnej winy dla szpitala i autora procedury z tytułu spowodowa-nia zagrożespowodowa-nia i doprowadzespowodowa-nia do powstaspowodowa-nia lub rozprzestrzenienia się zakażeń szpitalnych [9]. Obecnie sprzedawane dozowniki łokciowe i elektronicz-ne dozują jednorazowo 1,5 ml preparatu do mycia lub de-zynfekcji rąk. Ilość preparatów rekomendowanych do sku-tecznego mycia i dezynfekcji została omówiona w Tabeli 2.
Ogólne uwagi dotyczące mycia i dezynfekcji rąk:
t przed nałożeniem środka myjącego na ręce należy
zwilżyć je letnią wodą
– ułatwia to rozprowadzenie środka myjącego na skórze (łatwiej i dłużej się pieni),
– nie powoduje niepotrzebnego zużywania prepa-ratu myjącego (dobrze spieniony preparat my-jący utrzymuje się na skórze rąk przez czas wy-magany przez procedurę referencyjną, wystarczy wcierać go wykonując wszystkie etapy, preparat naniesiony na suchą skórę nie pieni się, trudno go rozprowadzić, zwilżanie rąk w trakcie mycia często powoduje zmycie nabranej porcji mydła, co zmusza pracownika do nabrania kolejnej porcji),
– zmniejsza ryzyko wystąpienia podrażnienia skó-ry rąk (nabrany preparat ulega rozcieńczeniu);
t po zakończeniu mycia należy opłukać ręce
– pozwala to na usunięcie ze skóry pozostałości preparatu myjącego,
– opłukanie minimalizuje ryzyko kolonizacji skó-ry rąk szczepami szpitalnymi, które mogą się
namnażać w cząsteczkach mydła pozostałych na skórze;
t przed rozpoczęciem higienicznej dezynfekcji rąk
na-leży osuszyć je ręcznikiem jednorazowym
– pozwala to na zwiększenie skuteczności de-zynfekcji (preparat dezynfekcyjny nie spły-wa po mokrej lub wilgotnej skórze i nie ulega rozcieńczeniu);
t przed rozpoczęciem chirurgicznej dezynfekcji rąk
należy osuszyć je sterylnym ręcznikiem;
t do mycia i dezynfekcji należy użyć tyle preparatu
my-jącego lub dezynfekcyjnego, ile zmieści się w dłoni „ułożonej na kształt kubka” (zalecane przez normy), nabranie jednorazowo dużej ilości środka myjącego lub dezynfekcyjnego spowoduje wylewanie się pre-paratu na podłogę i wzrost kosztów procedur mycia i dezynfekcji rąk, aby tego uniknąć lepiej jest wetrzeć jedną dozę preparatu np. dezynfekcyjnego w skórę rąk, a następnie drugą i ewentualnie kolejną porcję, tak aby powierzchnia rąk była przez cały czas trwa-nia dezynfekcji zwilżona preparatem alkoholowym;
t nie należy nabierać jednorazowo kilku (3–4 lub
wię-cej) porcji preparatu myjącego lub dezynfekcyjnego na dłoń, duża ilość preparatu spowoduje jego niepo-trzebne zużycie, zwiększy koszty zakupu, a nie wpły-nie na efektywność zastosowania;
t preparat do dezynfekcji rąk należy wcierać
do całko-witego wyschnięcia skóry rąk
– nadmiaru środka dezynfekcyjnego nie można wycierać ręcznikiem jednorazowym (powoduje to usunięcie preparatu dezynfekcyjnego ze skó-ry rąk, skraca czas dezynfekcji i zmniejsza jej skuteczność),
– nie wolno nakładać rękawic na wilgotne ręce (zwiększa się ryzyko uszkodzenia naskórka lub skóry rąk, u osób wrażliwych może dojść do opa-rzenia skóry preparatem dezynfekcyjnym, który pod rękawicami będzie się dłużej utrzymywał);
t z praktycznego punktu widzenia zalecane jest
uży-wanie do dezynfekcji rąk preparatów w żelu
Procedura Numer normy Procedura referencyjna wg obowiązujących norm [21]
Praktyka
Higieniczne mycie rąk 1499 3 ml (2 dozy) 2 dozy mydła są konieczne do wytworzenia piany i wykonania wszyst-kich etapów mycia dłoni
Higieniczna dezynfekcja rąk 1500 3 ml (2 dozy) 2 dozy preparatu dezynfekcyjnego są konieczne do zapewnienia zwil-żenia dłoni w czasie wykonywania wszystkich etapów dezynfekcji
Chirurgiczne mycie Brak normy
Zwyczajowo np. 6 ml (3–4 dozy)
Przed operacją należy umyć dłonie i przedramiona do łokci. Bez wzglę-du na wielkość rąk i przedramion pracownika 3–4 dozy preparatu są konieczne do wykonania wszystkich etapów mycia
Chirurgiczna dezynfekcja rąk 12791 6 ml (3–4 dozy) Po umyciu należy zdezynfekować dłonie i przedramiona do łokci. Bez względu na wielkość rąk i przedramion pracownika 3–4 dozy preparatu są konieczne do wykonania wszystkich etapów dezynfekcji
dezynfekcji (preparat należy wcierać do czasu, kiedy skóra nie będzie lepka, jest to czas parowa-nia i wchłaparowa-niaparowa-nia się alkoholu),
– nie powoduje strat preparatu dezynfekcyjnego (ze względu na konsystencję preparat nie spły-wa z rąk na podłogę, przy niewielkim zużyciu zwiększa się efektywność wykonanej procedu-ry) [9, 16, 20].
W celu zaopatrzenia placówki medycznej w wysokiej ja-kości preparaty do higieny rąk należy podczas zakupu (przy układaniu specyfikacji istotnych warunków zamówienia do przetargu) zwrócić uwagę na to, aby spełniały one wa-runki obowiązujących norm:
t Preparaty do higienicznego mycia rąk (Faza 2 etap 1,
Faza 2 etap 2 PN-EN 14476, PN-EN 1499);
t Preparaty do dezynfekcji rąk (Faza 2 etap 1, Faza 2
etap 2 PN-EN 14476, PN-EN 1500, PN-EN 12791);
t Preparaty do chirurgicznego mycia i dezynfekcji rąk
(Faza 2, etap 2 PN-EN 12791);
t Preparat do pielęgnacji rąk – nie wymaga
spełnie-nia norm, należy jednak zwrócić uwagę, aby dobrze nawilżał i pielęgnował skórę często mytych rąk i aby dobrze wchłaniał się w skórę – nie pozostawiał tłu-stej powierzchni.
Podsumowanie
Pracownicy placówek medycznych bardzo niechętnie myją i jeszcze rzadziej dezynfekują ręce, dlatego należy sprawować nadzór nad higieną rąk, tj. okresowo kontrolo-wać skuteczność higieny rąk (wymazy z rąk lub badanie rąk za pomocą płytek odciskowych przeznaczonych do badania powierzchni), stosować obserwację bezpośrednią personelu i regularnie kontrolować zużycie preparatów, np. na podsta-wie danych z apteki. Ważnym elementem profilaktyki za-każeń przenoszonych drogą kontaktową jest ciągła edukacja personelu.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
1. Fleischer M, Fleischer-Stępniewska K. Higiena rąk – gdzie jesteśmy? Za-każenia 2011;6:14–21.
2. Gudzińska M. Wybrane wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące higieny rąk personelu medycznego z 2009 r. Biuletyn 2011;1– 2(41):6–8.
3. Mączyńska A, Davitt J, O’Rourke A. Bezpośrednia obserwacja jako zło-ty standard pomiaru przestrzegania zaleceń związanych z higieną rąk w placówkach ochrony zdrowia. Zakażenia 2012;1:96–103.
4. 5 punktów higieny rąk – na podstawie wytycznych i materiałów informa-cyjnych WHO dotyczących higieny w służbie zdrowia. Medilab, Białystok, 2009.
5. Rożkiewicz D. Ręce personelu jako potencjalne źródło zakażeń szpital-nych. Zakażenia 2011;5:6–12.
6. 5 punktów higieny rąk – na podstawie wytycznych i materiałów infor-macyjnych WHO dotyczących higieny w służbie zdrowia. Schülke, War-szawa, 2009.
7. Education Session for Trainers, Observers and Health-Care workers. World Health Organization (online) 2009 August; http://www.who.int/ gpsc/5may/tools/training_education/slides/en/index.html
8. Kampf G, Kramer A. Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin Micro-biol Rev 2004;17(4):863–893.
9. Pittet D, Boyce JM. Hand hygiene and patient care: pursuing the Sem-melweiss legacy. Lancet Infect Dis 2001;1:9–11.
10. Ciuruś M. Procedury Higieny W Placówkach Ochrony Zdrowia. 2nd edn.
Instytut Problemów Ochrony Zdrowia, Warszawa, 2013, pp. 27–55. 11. Pittet D, Allegranzi B, Boyce J; World Health Organization World Alliance
for Patients Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and their consensus recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:611–622.
12. WHO Guidelines on Hand Hygiene Care. First Global Patient Safety Chal-lenge Clean Care is Safer Care. World Health Organization (online) 2009; http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s16320e/s16320e.pdf 13. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations
of the Healthcare Infection Control Practices. Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. Hand Hygiene Task Force. Centers for Dise-ase Control and Prevention. MMWR 2002;51(RR-16):1–45.
14. Boyce JM, Pittet D; Healthcare Infection Control Practices Advisory Com-mittee et al. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Setting: recom-mendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Com-mittee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(Suppl.):S3–S40.
15. Hoffmann PN, Cooke EM, McCarville MR, Emmerson AM. Micro-organi-sms isolated from skin under wedding rings worn by hospital staff. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290(6463):206–207.
16. Gudzińska M. Wybrane wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące higieny rąk personelu medycznego z 2009 r. Biuletyn 2011;3– 4(42):20–33.
17. Wynd CA, Samstag DE, Lapp AM. Bacterial carriage on the fingernails of OR nurses. AORN J 1994;60(5):796, 779–805.
18. Foca M, Jakob K, Whittier S et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa in-fection in a neonatal intensive care unit. N Engl J Med 2000;343(10):695– 700.
19. Moolenaar RL, Crutcher JM, San Joaquin VH et al. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epi-demiol 2000;21(2):80–85.
20. Fleischer M, Bober B. Higiena rąk w warunkach szpitalnych – materiały szkoleniowe dla pielęgniarek epidemiologicznych. Polskie Stowarzysze-nie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Warszawa, 1999, pp. 8–9. 21. Zabłocki M. Informacja o ważnych zmianach w zapisach norm
