Potrzeby zdrowotne a systemy zapewnienia jakości w opiece zdrowotnej
11
0
0
Pełen tekst
(2) 53. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. nia potrzeb klienta/ów opieki zdrowotnej winien skutkowa zmian na lepsze stanu zdrowia pacjenta/ów. W efekcie na skutek poprawy jakoci wiadcze / usług powinien poprawia si stan zdrowia populacji. Powysze rozumowanie obcione jest jednak kilkoma błdami. Po pierwsze, nie kady pacjent jest klientem – dotyczy to tylko tych pacjentów, za którymi „idzie pienidz”. W pozostałych przypadkach zakładów opieki zdrowotnej relacje płatnik – klient dotycz Narodowego Funduszu Zdrowia, który moe mie inne priorytety ni zaspokojenie potrzeb zdrowotnych pacjentów – np. utrzymanie swojej płynnoci finansowej. wiadczy o tym problem tzw. nadwykona, a wic udzielenia wikszej liczby wiadcze zdrowotnych ni przewidziano w kontrakcie. Po drugie, równie dla szpitala pacjent nie musi by klientem. Niekiedy wrcz przeciwnie – przyjmowanie pacjentów wymagajcych wykonania kosztownych procedur moe by zagroeniem dla finansów szpitala, zwłaszcza gdy liczba tych procedur bdzie znaczna. Nie zawsze najlepszy szpital nie ma długów. Przykładem niech bdzie Szpital Jana Pawła II w Zamociu – najlepszy szpital ogólny w konkursie "Rzeczpospolitej" i Centrum Monitorowania Jakoci w Ochronie Zdrowia w roku 2011. Szpital uzyskał 910 punktów na 1000 moliwych. Jednoczenie obserwuje si spadek rentownoci najlepszych szpitali – zaledwie polowa z nich wykazała dodatni wynik finansowy. Po trzecie, do powszechnie3 przyjmuje si, e rodki na zdrowie s zawsze ograniczone, popyt na wiadczenia zdrowotne jest nieograniczony i powstaje zarówno wewntrz jak i na zewntrz systemu zdrowotnego a opieka zdrowotna jest traktowana bd jako usługa społeczna z dostpem zapewnianym przez prawo bd jako dobro konsumpcyjne z dostpem regulowanym przez rynek. Nie da si ukry , e klucz do rozwizania powyszych sprzecznoci tkwi przede wszystkim w stosowanej terminologii. Jeeli bowiem uzna , e potrzeba zdrowotna jest tosama z usług (wiadczeniem) leczniczym to okae si, e osoba zdrowa nie ma w ogóle adnych potrzeb zdrowotnych (nie potrzebuje usług) ergo popyt na wiadczenia zdrowotne nie jest nieograniczony – dotyczy jedynie osób chorych a i to na niektóre tylko choroby. Warto równie zauway , e terminy stosowane w publikacjach z zakresu np. polityki zdrowotnej, a zwłaszcza w przepisach prawnych czy dokumentach politycznych, odbiegaj od okrele stosowanych w medycynie. Nie bardzo wiadomo czemu zamiast okrelenia porada lekarska trzeba posłuy si pojciem „usługa zdrowotna”. Lekarz bowiem nie podejmuje decyzji za pacjenta a jedynie doradza mu jak naley postpowa , np. jakie leki pacjent powinien przyjmowa . W konsekwencji nie ma bezporedniego przełoenia midzy porad („przepisałem Panu lek”) a zastosowaniem si pacjenta do rady lekarza i przyjmowaniem leków zgodnie z zaleceniami. Od 30 do 50% pacjentów nie stosuje si do zalece lekarskich4 i przyjmuje leki wg własnego widzimisi. Dotyczy to zwłaszcza chorych na choroby przewlekłe, którzy odstawiaj leki z chwil zmniejszenia si dolegliwoci (a nie ustpienia choroby). W tym przypadku wida raczej ograniczanie popytu na przyjmowanie leków, ale niekoniecznie na wykupywanie leków, których pacjent nie stosuje. Podobnie wyglda kwestia terminologii stosowanej w badaniach jakoci, w tym jakoci „usług zdrowotnych”, które maj słuy zaspokojeniu potrzeb klientów. Równie i w tym przypadku niezbdne jest ustalenie, kto jest klientem i jak rozumie jego potrzeby. 3. J. Ruszkowski: ZwiĊkszenie bezpieczeĔstwa zdrowotnego. PROJEKT. Ekspertyza finansowana ze Ğrodków projektu nr POPT.03.04.00-00-019/07 w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2007-2013 wykonana na zlecenie Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, Umowa: DKS/POPT/BDG –VII- 119/05/2010. Warszawa, wrzesieĔ 2010. 4 Zjawisko nosi nazwĊ „non-compliance” i wystĊpuje nie tylko w Polsce..
(3) 54 Jacek Michalak Potrzeby zdrowotne a systemy zapewnienia jakoĞci w opiece zdrowotnej. Celem pracy jest próba ustalenia, w jakim stopniu terminologia stosowana w opiece zdrowotnej, medycynie klinicznej i kwalityce5 moe by stosowana wymiennie, a w jakim konieczne jest dokładne ustalenie zakresu znaczenia wybranych poj . Wobec złoonoci problemu wybrano jedynie niektóre okrelenia zwizane z potrzebami zdrowotnymi. Natomiast nie było celem pracy zbudowanie glosariusza wszystkich terminów odnoszcych si do potrzeb zdrowotnych a stosowanych w zapewnieniu jakoci i w opiece zdrowotnej. 2. Materiał i metody W pracy posłuono si metodyk stosowan w badaniach medycznych stosowan do oceny skutecznoci diagnostyki i leczenia. Zastosowano kryteria EBM (Evidence-Based Medicine – medycyny opartej na dowodach naukowych6) uznane obecnie za podstaw najbardziej wiarygodnych ocen i opinii w medycynie. Uwzgldniono nastpujce bazy danych: Cochrane Collaboration, HighWire Press, PubMed. Zgodnie z terminologi MESH – (Medical Subject Headings – jzyka haseł przedmiotowych z zakresu medycyny i nauk pokrewnych, tworzonego przez amerykask National Library of Medicine) wykorzystano nastpujce słowa kluczowe: quality, healthcare, health needs, indicators. Nie ograniczono okresu wyszukiwania. Wyszukiwano zarówno prace oryginalne jak i prace przegldowe. Wyszukiwanie przeprowadzono we wrzeniu i pa dzierniku 2011 r. Na podstawie analizy tytułów i streszcze znalezionych publikacji wybrano tylko te prace, które powicono badaniu jakoci opieki i potrzebom zdrowotnym w systemach opieki zdrowotnej i te włanie publikacje poddano dalszej, szczegółowej analizie. Do znalezionych w ten sposób publikacji zastosowano kryterium włczenia – badanie jakoci systemu opieki zdrowotnej jako całoci z uwzgldnieniem potrzeb zdrowotnych – oraz kryterium wyłczenia prac do analizy – zbyt szczegółowe badania odnoszce si do niektórych jednostek chorobowych czy subpopulacji pacjentów7. Dla porównania uyto wyszukiwarki Google dla terminów; potrzeby zdrowotne, definicje potrzeb zdrowotnych, heathcare quality AND health needs. Z polskich aktów prawnych i Białej Ksigi „Razem dla Zdrowia”8 Unii Europejskiej wykorzystano definicje potrzeb zdrowotnych. Cało stosowanych okrele porównano z definicjami potrzeb zdrowotnych przyjtymi w naukach społecznych i w metodach zapewnienia jakoci ze szczególnym uwzgldnieniem modelu Donabediana (struktura – proces – wynik). W tym przypadku podjto prób znalezienia wspólnych wska ników jakoci, które mona utosami z potrzebami zdrowotnymi.. 5. Polski termin dla nauki o jakoĞci – wprowadzony przez Centrum Monitorowania JakoĞci w Ochronie Zdrowia Badanie wielooĞrodkowe, z odpowiednio liczną populacją pacjentów, randomizowane, z podwójną Ğlepą próbą, z odpowiednimi narzĊdziami statystycznymi. Jest to podstawa oceny skutecznoĞci leków I procedur medycznych. Wadą EBM jest brak indywidualnego podejĞcia do pacjentów, leczenie populacji i pomijanie np. przypadków gdy postepowanie nie jest skuteczne. 7 M. Asadi-Lari, C Packham, and D Gray: Is quality of life measurement likely to be a proxy for health needs assessment in patients with coronary artery disease? Health Qual Life Outcomes, Jan 2003; 1: 50. 8 WHITE PAPER Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013. Brussels, 23.10.2007 COM(2007) 630 final. 6.
(4) 55. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. 3. Wyniki W wyszukiwarce Google znaleziono około 109 000 stron internetowych dla poj : health care quality i health needs, natomiast dla „health care quality” i „health needs” znaleziono stron 92 700, niemniej dla pojcia frazy „health care quality and health needs” nie znaleziono adnej strony internetowej. Dla terminów polskich (jako opieki zdrowotnej potrzeby zdrowotne) znaleziono 288 000 stron, dla fraz „jako opieki zdrowotnej” i ”potrzeby zdrowotne” 1420 stron a dla frazy „jako opieki zdrowotnej potrzeby zdrowotne” nie znaleziono ani jednej strony www. Wida , e Polacy s bardziej zainteresowani jakoci i potrzebami zdrowotnymi ni Anglosasi. Dla wszystkich słów kluczowych w bazie HighWire Press znaleziono 261 703 publikacji, przy czym dla poszukiwanych fraz znaleziono 3 297 prac, natomiast dla frazy zawierajcej wszystkie słowa kluczowe w tytule znalazła si tylko jedna praca. Podobne wyniki wyszukiwania w bazie PubMed to 66 219 pozycji dla „health care quality and health needs”, z czego 1038 prac dla frazy "health care quality indicators and health needs assessment". Wród nich znaleziono 225 prac przegldowych, z których wybrano tylko publikacje dotyczce jakoci systemu opieki zdrowotnej i potrzeb zdrowotnych. Po wykluczeniu publikacji odnoszcych si bd do zdefiniowanych problemów zdrowotnych bd ograniczonych do badania okrelonych szczególnych populacji (np. osób starszych, dzieci, niepełnosprawnych kobiet9 czy pacjentów z konkretnymi chorobami) i ograniczeniu wyszukiwania do prac przegldowych bd monograficznych znaleziono tylko jedno opracowanie spełniajce wszystkie kryteria. Była to praca powicona jakoci systemu opieki zdrowotnej na terytorium palestyskim10. Jednak dziki analizie wybranych prac przegldowych dotarto do materiałów OECD11, z których wybrano 3 prace oryginalne powicone projektowi OECD HCIP (Health Care Quality Indicator) a spełniajce kryteria włczenia. Z kolei w bazie Cochrane Collaboration znaleziono 2 przegldy, z których aden nie spełniał kryterium włczenia tzn. nie odnosił si do jakoci systemu opieki zdrowotnej jako całoci. Wród znalezionych prac adna nie spełniała kryteriów EBM. Natomiast znaleziono znaczn liczb prac spełniajcych kryteria EBM a dotyczcych jakoci opieki i jakoci ycia oraz zaspokajania potrzeb zdrowotnych, które odnosiły si do populacji pacjentów z konkretnymi jednostkami chorobowymi. Nie dotyczyło to jednak systemu opieki zdrowotnej a jedynie wybranych jego czci. Ustalenie zwizku midzy potrzebami zdrowotnymi a jakoci systemu opieki zdrowotnej jest istotne dla wypracowania obiektywnych wska ników umoliwiajcych np. monitorowanie skutków reform w opiece zdrowotnej. Zatem pomimo braku w pimiennictwie medycznym prac łczcych oba te aspekty ze sob mona pokusi si o wykorzystanie wybranych wska ników jakoci opieki do łczenia z potrzebami zdrowotnymi pacjentów. W tym przypadku istotne s wyniki prac grupy HCPI12. Zastosowana przez nich metoda delficka pozwoliła na wyodrbnienie 27 wska ni9. K. Piotrowski, L. Snell.: Health needs of women with disabilities across the lifespan. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, Jan 2007; 36(1): 79–87. 10 A. Mataria, R. Khatib, C. Donaldson, T. Bossert, DJ Hunter, F. Alsayed, J.P. Moatti, The health-care system: an assessment and reform agenda. Lancet. 2009 Apr 4;373(9670):1207–17. Epub 2009 Mar 4. 11 O.A. Arah, P. Gert Westert, Jeremy Hurst, and S. Niek Klazinga: A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. Int. J. Qual. Health Care, Sep 2006; 18: 5–13. Kelley E.T, Irma Arispe, and Julia Holmes: Beyond the initial indicators: lessons from the OECD Health Care Quality Indicators Project and the US National Healthcare Quality Report. Int. J. Qual. Health Care, Sep 2006; 18: 45–51. 12 M. Marshall, Niek Klazinga, Sheila Leatherman, Charlie Hardy, Eckhard Bergmann, Luis Pisco, Soeren Mattke, and Jan Mainz: OECD Health Care Quality Indicator Project. The expert panel on primary care prevention and health promotion. Int. J. Qual. Health Care, Sep 2006; 18: 21–25..
(5) 56 Jacek Michalak Potrzeby zdrowotne a systemy zapewnienia jakoĞci w opiece zdrowotnej. ków jakoci opieki zdrowotnej. Prace trwały kilka lat a pocztkowa liczba wska ników jakoci opieki zdrowotnej przekraczała 80. Systematyczne zmniejszanie liczby wska ników pozwoliło na wyodrbnienie wska ników kluczowych odnoszcych si do opieki podstawowej. Dla obszaru promocja zdrowia bdzie to 6 wska ników: skłonno do otyłoci, aktywno fizyczna, palenie tytoniu, skłonno do cukrzycy, czsto wystpowania infekcji rzeczkowej i chlamydii, czsto poronie. Powysze parametry mog by jednoczenie uznane za wska niki rzeczywistych potrzeb zdrowotnych pacjentów. Dla opieki profilaktycznej w POZ wybrano 13 nastpujcych wska ników: skrining w okresie prenatalnym dla okrelenia: grupy krwi i przeciwciał, moliwoci infekcji HIV, bakteriomoczu, chorób którym mona zapobiec przy pomocy szczepie. Ponadto niska waga urodzeniowa, szczepienia w wieku młodzieczym, wykrywanie u kobiet w ciy: niedokrwistoci, rzeczki, wirusowego zapalenia wtroby typu B. Kolejna grupa wska ników wiadczcych zarówno o jakoci podstawowej opieki zdrowotnej jak i potrzebach zdrowotnych to dokumentacja dotyczca WZW typu B w okresie porodu, szczepienia WZW B osób z grup wysokiego ryzyka. Z kolei do oceny jakoci diagnostyki i terapii w POZ nadaj si: współczynnik ponownych przyj do szpitala z powodu zastoinowej niewydolnoci serca, pierwsza wizyta ciarnej u lekarza w pierwszym trymestrze ciy, doradzanie astmatykom rzucenia palenia; pomiar cinienia ttniczego krwi; ponowne zmierzenie cinienia u osób z wysokim cinieniem w czasie pierwszego pomiaru; rozpoczcie laboratoryjnej diagnostyki nadcinienia; hospitalizacja z powodu choroby, która moe by leczona ambulatoryjnie. Zestaw 26 wska ników rozpatrywanych razem pozwala na połczenie oceny potrzeb zdrowotnych danej populacji z jakoci opieki zdrowotnej nad t populacj sprawowanej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W naukach społecznych podejcie do zdefiniowania potrzeb zdrowotnych opiera si w wikszym stopniu na analizie intelektualnej. Daje to szersze spojrzenie na problem, ale jednoczenie stwarza trudnoci przy rozgraniczaniu poszczególnych rodzajów potrzeb. Najogólniejsza definicja potrzeb zdrowotnych mówi, e s to takie odchylenia w stanie zdrowia pacjenta lub jego rodowiska, kiedy trzeba podj niezbdne kroki aby nie dopuci do negatywnych skutków dla zdrowia.Za Bradshawem mona wyróni : • potrzeby rzeczywiste (nazywane równie obiektywnymi), które szacujemy na podstawie danych epidemiologicznych i demograficznych • potrzeby wyraone rozumiane jako oczekiwania indywidualne i społeczne, kształtujce popyt, które oceni mona np. metodami ankietowymi, • potrzeby zrealizowane (zaspokojone) czyli takie, które zostały wykonane (?) przez system ochrony zdrowia. Zarzeczna-Baran uznaje, e „potrzeby zdrowotne obrazowane s za pomoc teorii góry lodowej, która mówi, e około 20% realnych potrzeb społeczestwa to potrzeby wyraone, utosamiane z wierzchołkiem tej góry, pozostałe 80% to potrzeby niewyraone, ukryte przed bezporednim ogldem tak jak podwodna cz góry lodowej. Jak wiec wida , pojcie potrzeb zdrowotnych odnoszone do uwarunkowa stanu zdrowia wizane jest najczciej z działaniem opieki zdrowotnej, a sformułowania "potrzeby zdrowotne" uywa si w odniesieniu do potrzeb ludzi na opiek zdrowotn”. 13 13. M. Zarzeczna-Baran: Potrzeby zdrowotne. http://bazaprogramow.zdrowiedlapomorzan.pl/public_html/upload/Potrzeby%20zdrowotne.pdf..
(6) 57. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Ruszkowski uwaa, e popyt na opiek zdrowotna (na wiadczenia zdrowotne) jest praktycznie nieograniczony. Jednoczenie podkrela, e popytu na wiadczenia zdrowotne nie naley utosamia z potrzebami zdrowotnymi. S nimi bowiem te uwiadomione lub nieuwiadomione problemy zdrowotne, które uznane zostały przez profesjonalnych przedstawicieli zawodów medycznych jako wymagajce ich fachowej pomocy. Jednoczenie, moliwo pomiaru dostpnoci do wiadcze zdrowotnych, które miałyby ten popyt (czy potrzeby zdrowotne) zaspokaja , s niezwykle ograniczone. Posługujemy si tu zazwyczaj metodami porednimi, oceniajc przejawy niezaspokojonego popytu, co obrazuje stopie niespełnienia przez system zdrowotny oczekiwa obywateli. Istnieje kilka ródeł danych i szacowanych na ich podstawie wska ników. Jednym z nich jest badanie opinii publicznej. Jednake z analizy obiektywnych i subiektywnych mierników jakoci opieki zdrowotnej wynika, i „rzeczywista” jako i jako postrzegana to zupełnie róne zjawiska14. A z bada ankietowych wynika ch korzystania z pomocy medycznej bez zwłoki. Wiele wskazuje na to, e podobnie jest w przypadku subiektywnie odczuwanych potrzeb zdrowotnych. Zatem nic dziwnego, e przy opracowywaniu planów zdrowotnych odpowiedni akt prawny w nastpujcy sposób łczy potrzeby zdrowotne z zapotrzebowaniem na wiadczenia zdrowotne15. § 1. 1. Wojewódzki plan zdrowotny, zwany dalej „planem”, zawiera: 1)charakterystyk zdrowotn populacji zamieszkujcej dane województwo, z uwzgldnieniem czynników majcych wpływ na stan zdrowia; 2)potrzeby zdrowotne wynikajce z oceny stanu zdrowotnego obywateli, poprzez okrelenie liczby wiadcze zdrowotnych według wskazanych w rozporzdzeniu rodzajów wiadcze zdrowotnych na 10 tys. ubezpieczonych; 3)kierunki działa okrelone przez zarzd województwa ze wskazaniem priorytetów, majcych na celu zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych obywateli oraz popraw stanu ich zdrowia. 2. W planie, na podstawie oceny stanu zdrowotnego obywateli, okrela si cele zdrowotne oraz działania, rodki techniczne i organizacyjne słuce osigniciu tych celów, a take terminy wykonania tych działa. 3. W planie, na podstawie oceny stanu zdrowotnego obywateli, mona równie okreli długoterminowe cele zdrowotne oraz proponowane sposoby ich osignicia w okresie 4 lat poczwszy od roku, którego plan dotyczy. § 2. Plan okreĞla zapotrzebowanie na Ğwiadczenia zdrowotne z zakresu podstawowej, stomatologicznej, ambulatoryjnej, specjalistycznej i stacjonarnej opieki zdrowotnej oraz zasady ich organizacji, uwzglĊdniając: 1) struktur demograficzn i sytuacj epidemiologiczn na obszarze województwa; 2) infrastruktur, w tym istniejcy system dróg i połcze komunikacyjnych rodkami transportu publicznego; 3) istniejc i niezbdn liczb zakładów opieki zdrowotnej; 14 15. J. Michalak: Obiektywne i subiektywne mierniki jakoĞci opieki zdrowotnej. Problemy zarządzania 2011. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2003 r. w sprawie warunków, jakim powinny odpowiadaü wojewódzkie plany zdrowotne oraz zakresu danych niezbĊdnych do przygotowania takiego planu. Dz.U.03.115.1087..
(7) 58 Jacek Michalak Potrzeby zdrowotne a systemy zapewnienia jakoĞci w opiece zdrowotnej. 4) istniejc i niezbdn liczb osób udzielajcych wiadcze zdrowotnych gwarantujcych odpowiedni dostpno , jako i kompleksowo wiadcze; 5) moliwe do zrealizowania formy całodobowego zabezpieczenia wiadcze, w tym dostp do wiadcze w dni powszednie w godzinach wieczornych, godzinach nocnych, w dni wolne od pracy wynikajce z piciodniowego tygodnia pracy, niedziele i wita. Na podstawie podobnych załoe realizowane s plany dla poszczególnych miejscowoci, województw16 czy szpitali17. Przyjmuje si wic, e pacjenci nie tyle chc by zdrowi co oczekuj przede wszystkim wiadcze leczniczych. 4. Dyskusja Relacja pacjent – lekarz jest podstaw medycyny18, niezalenie od stopnia złoonoci systemu opieki zdrowotnej. Bez pacjenta lekarz moe zajmowa si badaniami naukowymi, zwłaszcza rozwaaniami i badaniami teoretycznymi, ale bez lekarza medycyna przekształca si w samoleczenie, a nawet znachorstwo czy magi opartych na przekonaniach a nie na faktach. Z tego wynika konieczno indywidualnego diagnozowania i leczenia ludzi, którzy co prawda cierpi z powodu tej samej choroby ale rónie na ni choruj. Nie jest to nowa koncepcja, siga czasów Hipokratesa, ale dziki postpowi m.in. genetyki przeywa swój renesans. Bowiem okazuje si, e uwarunkowany genetycznie metabolizm np. leków powoduje i ten sam lek w róny (chocia zbliony) sposób działa na rónych pacjentów. Na tym załoeniu polega koncepcja medycyny spersonalizowanej (Personalized Medicine) zwanej równie medycyn ukierunkowan na pacjenta (PatientOriented Medicine). W porównaniu z EBM wykorzystujc dane populacyjne i niejako akceptujc odsetek niepowodze w leczeniu (fakt, e stosunkowo niewielki) medycyna spersonalizowana zyskuje na znaczeniu zwłaszcza w onkologii. Nie ma adnych powodów, eby nie spersonalizowa równie potrzeb zdrowotnych jak i jakoci opieki zdrowotnej. Warto zauway , e wród 7 głównych komponentów determinujcych jako 19 przewaaj oceny subiektywne, a w przypadku obiektywnego miernika jakim jest czas oczekiwania WHO wprowadza pojcie „rozsdnego czasu oczekiwania” – kryterium w duym stopniu subiektywne: 1. Godno pacjenta – prawo do bycia traktowanym jako osoba w pełnym tego słowa znaczeniu, uwzgldniajc szacunek, ochron praw, zachcanie do zadawania pyta, zapewnienie prywatnoci i intymnoci podczas bada i w trakcie leczenia. 2. Autonomia i niezaleno – prawo do informowania o chorobie i alternatywnych metodach leczenia, prawo do dyskusji o preferencjach i oczekiwaniach. 3. Poufno – zachowanie pełnej tajemnicy lekarskiej, ochrona danych osobowych. 4. Dostpno usług – natychmiastowa pomoc w nagłych przypadkach, a w przypadku zabiegów, konsultacji, porad ambulatoryjnych planowych rozsdny czas oczekiwania. 5. Dostp do wsparcia socjalnego i psychicznego. 6. Warunki bytowe – infrastruktura sprzyjajca wiadczeniu usług medycznych. 16. http://www.malopolskie.pl/Zdrowie/Program_wojewodzki/?id=404. http://www.szpital.koscian.pl/?i=page&p=30. Medycyna (od łaciĔskiego „medicina” – sztuka lekarska) – nauka empiryczna (oparta na doĞwiadczeniu) obejmująca całoĞü wiedzy o zdrowiu i chorobach człowieka oraz sposobach ich zapobiegania oraz ich leczenia [ZieliĔski i Zalewska 2004]. 19 P. Gruca-WójtowicZ, 2009. JakoĞü usług medycznych w kontekĞcie zróĪnicowanych oczekiwaĔ stron zainteresowanych. Problemy jakoĞci nr 3, s. 22–26, 17 18.
(8) 59. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. 7. Wybór wiadczeniodawcy usług medycznych. Za podstawowe kryteria oceny systemu ochrony zdrowia Topór-Mdry i wsp. [2002] uznaj: stopie osiganej poprawy stanu zdrowia; stopie zaspokojenia indywidualnych oczekiwa obywateli wobec systemu ochrony zdrowia oraz stopie wystpowania rónic w stanie zdrowia i dostpie do ochrony zdrowia pomidzy grupami społecznymi. Jeeli w przytoczonej opinii zastpi. termin ochrona zdrowia bardziej właciwym – opieka zdrowotna20 – to naley si z t opini zgodzi . Jeeli jednak pominiemy uwarunkowania zdrowia wynikajce ze stylu i trybu ycia – to niestety popełniony zostanie błd. Najlepsza opieka zdrowotna nie skłoni pacjenta do zmiany stylu ycia, o ile pacjent sam tego nie zechce. Łatwo zauway , e „obiektywne” potrzeby zdrowotne zale od jakoci danych demograficznych. Do powszechnie uwaa si, e staro musi si wiza ze zniedołnieniem, podczas gdy przykłady innych społeczestw (np. Japonii) jak i do nielicznych obywateli polskich wskazuj i mona w wieku podeszłym cieszy si dobrym zdrowiem. Co gorsza, eksperci wcale nie s tacy pewni, e mona na podstawie chorobowoci dokładnie przewidzie zapotrzebowanie na wiadczenia w przyszłoci. Szereg czynników pozamedycznych (np. sposób odywiania si i zmiana diety) wpłynie w przyszłoci na stan zdrowia i co za tym idzie na potrzeby rzeczywiste. Potrzeby rzeczywiste nie musz by potrzebami wyraonymi. Pacjent nie jest zainteresowany wczesn diagnostyk czy profilaktyk mimo, e istniej czynniki ryzyka. Dane epidemiologiczne te pozostawiaj wiele do yczenia jeli chodzi o ich precyzj. Naprawd pewne (ale niekoniecznie dokładne jeli chodzi o podanie przyczyn) s jedynie dane dotyczce umieralnoci i miertelnoci. Natomiast dane dotyczce liczby wizyt u lekarza czy hospitalizacji nie musz odpowiada. rzeczywistemu stanowi zdrowia pacjentów. Od czasów raportu Lalonde’a wiemy, e zdrowie w ponad 50% procentach zaley od stylu ycia, natomiast wpływ działalnoci medycyny naprawczej na zdrowie oceniana jest na kilkanacie procent. Jednak z tego wniosków nie wyciga si uznajc, e zdrowie to obszar działalnoci jedynie ministra zdrowia a ujmuj szerzej – opieki zdrowotnej. Jeeli jednak skonfrontowa. z rzeczywistoci obiegow opini, e potrzeby zdrowotne to tylko moliwo leczenia to okazuje si, e znaczna cz pacjentów nie wie, e s chorzy i nie chce si ani da zbada ani leczy . Dowodami niech bdzie ponad 2/3 przypadków cukrzycy nie diagnozowanych, ponad połowa przypadków choroby niedokrwiennej serca rozpoznawana przy pierwszym zawale minia sercowego, a pacjenci z chorobami nadcinieniowymi (liczba szacowana na 8 milionów przypadków) zgłaszaj si do lekarza dopiero po wystpieniu powikła tych chorób. Z drugiej strony fakt, i pomimo 3–5 wizyt u lekarza jakie co roku składa przecitny Polak, przypadki chorób nadcinieniowych nie s zdiagnozowane wiadczy o jednym – rzadko cinienie jest mierzone przy okazji wizyty. A to oznacza zł jako badania. Mamy wic do czynienia z sytuacj gdy brak wyraonych potrzeb zdrowotnych u pacjentów łczy si ze zł jakoci opieki zdrowotnej. Sytuacja wydaje si błdnym kołem, gdy pacjent nie odczuwajcy potrzeby poddawania si badaniom trafia na badania o niskiej jakoci. Powstaje mechanizm unikania badania złej jakoci, co splata si z niewielkimi potrzebami zdrowotnymi. Dopiero pojawienie si powaniejszych dolegliwoci21 skłania pacjenta do zmiany postawy. Zazwyczaj jest ju pó no dla skutecznego zastosowania profilaktyki 20. Zgodnie z paradygmatem Lalonde’a zdrowie populacji zaleĪy głównie (w ponad 50%) od stylu Īycia. Wkład medycyna naprawczej (lecznictwa) przyjmuje siĊ na kilkanaĞcie procent. 21 NaleĪy odróĪniü dolegliwoĞci (zazwyczaj bóle) od choroby, która moĪe przebiegaü bezobjawowo przez dłuĪszy czas..
(9) 60 Jacek Michalak Potrzeby zdrowotne a systemy zapewnienia jakoĞci w opiece zdrowotnej. drugiej fazy. Istnieje wic zwizek miedzy jakoci opieki a zaspokojeniem rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. O ile pacjent tego sobie yczy. Przecitny polski szesnastolatek ma 4 chore zby a przecitny 60-latek ma rednio 4 zby własne Zatem na skutek m.in. złej higieny jamy ustnej w pierwszym przypadku istnieje zapotrzebowanie na leczenie zachowawcze chorych zbów (ale pacjent dentysty unika) a w drugim – nie ma czego leczy i potrzeba leczenia zachowawczego nie istnieje. Natomiast potrzebne staj si protezy zbowe, o ile oczywicie pacjentowi brak zbów przeszkadza. Skdind wiadomo, e potrzeby wyraone odpowiadaj potrzebom rzeczywistym, ale pacjenci z rónych powodów rezygnuj z uzupełnie protetycznych. Oznacza to konsekwencje dla systemu opieki zdrowotnej jako całoci. Potrzeby zdrowotne winny by precyzyjniej definiowane a w planowaniu nie mona ogranicza si jedynie do zapewnienia limitowanej liczby wiadcze leczniczych. Natomiast jako wiadcze zdrowotnych powinna by oceniana zarówno z formalnego punktu widzenia (standardy postpowania) i satysfakcji pacjenta jak i fachowej oceny wyników postpowania. Szczególny nacisk powinno połoy si na wynik zdrowotny (outcome). Podejcie procesowe – niezmiernie istotne w systemach zapewnienia jakoci – winno by. uzupełnione ocen odległych wyników zdrowotnych. Istnieje moliwo wykorzystania wybranych wska ników do połczenia oceny jakoci i oceny rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. 5. Wnioski 1. Pomimo stosunkowo niewielkiej liczby prac powiconych łcznemu badaniu jakoci wiadcze zdrowotnych i potrzeb zdrowotnych mona zauway , e oba pojcia mog by uywane wymiennie tylko wtedy gdy potrzeby zdrowotne uznamy za wska niki wyniku zdrowotnego (outcome) a w badaniu jakoci stosowane jest zarówno podejcie procesowe jak i ocena wyniku. 2. Wykorzystywanie definicji potrzeb jako liczby wiadcze jest nadmiernym uproszczeniem z punktu widzenia metodologii, ale staje si praktycznym narzdziem w przypadku tworzenia i realizacji planów zdrowotnych. 3. Istnieje pilna potrzeba opracowania glosariusza terminów odnoszcych si do potrzeb zdrowotnych i jakoci wiadcze zdrowotnych aby unikn nieporozumie i wieloznacznoci okrele stosowanych zwłaszcza w aktach prawnych.. Bibliografia [1] Arah O.A., Gert P. Westert, Jeremy Hurst, and Niek S. Klazinga: A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. Int. J. Qual. Health Care, Sep 2006; 18: 5–13. [2] Asadi-Lari M, C Packham, and D Gray: Is quality of life measurement likely to be a proxy for health needs assessment in patients with coronary artery disease? Health Qual Life Outcomes, Jan 2003; 1: 50. [3] Community Health Needs Assessment Guidelines. Manitoba Health. [4] Gruca-Wójtowicz P. 2009. JakoĞü usług medycznych w kontekĞcie zróĪnicowanych oczekiwaĔ stron zainteresowanych. Problemy jakoci nr 3, s. 22–26. [5] http://www.malopolskie.pl/Zdrowie/Program_wojewodzki/?id=404. [6] http://www.szpital.koscian.pl/?i=page&p=30..
(10) 61. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. [7] Kelley E.T., Irma Arispe, and Julia Holmes: Beyond the initial indicators: lessons from the OECD Health Care Quality Indicators Project and the US National Healthcare Quality Report. Int. J. Qual. Health Care, Sep 2006; 18: 45–51. [8] Marshall M., Niek Klazinga, Sheila Leatherman, Charlie Hardy, Eckhard Bergmann, Luis Pisco, Soeren Mattke, and Jan Mainz: OECD Health Care Quality Indicator Project. The expert panel on primary care prevention and health promotion. Int. J. Qual. Health Care, Sep 2006; 18: 21–25. [9] Mataria A, Khatib R, Donaldson C, Bossert T, Hunter DJ, Alsayed F, Moatti JP. The healthcare system: an assessment and reform agenda. Lancet. 2009 Apr 4;373(9670):1207–17. Epub 2009 Mar 4. [10] Michalak J.: Obiektywne i subiektywne mierniki jakoĞci opieki zdrowotnej. Problemy zarzdzania 2011. [11] Piotrowski K., Snell L.: Health needs of women with disabilities across the lifespan. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, Jan 2007; 36(1): 79–87. [12] Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2003 r. w sprawie warunków, jakim powinny odpowiada wojewódzkie plany zdrowotne oraz zakresu danych niezbdnych do przygotowania takiego planu. Dz.U.03.115.1087. [13] Ruszkowski J.: ZwiĊkszenie bezpieczeĔstwa zdrowotnego. PROJEKT. Ekspertyza finansowana ze rodków projektu nr POPT.03.04.00-00-019/07 w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2007–2013 wykonana na zlecenie Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, Umowa: DKS/POPT/BDG –VII- 119/05/2010. Warszawa, wrzesie 2010. [14] Stachyra J.: NajwaĪniejsza wartoĞü dodana usługi zdrowotnej. http://www.medicalnet.pl/Najwazniejsza-wartosc-dodana-usługizdrowotnej,wiadomosc,26,lipiec,2011.aspx. [15] Topór-Mdry R., Gilis-Januszewska A., Kurkiewicz J., Pajk A.: Szacowanie potrzeb zdrowotnych. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2002. [16] WHITE PAPER Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008–2013. Brussels, 23.10.2007 COM(2007) 630 final. [17] Zarzeczna-Baran M.: Potrzeby zdrowotne. http://bazaprogramow.zdrowiedlapomorzan.pl/ public_html/upload/Potrzeby%20zdrowotne.pdf..
(11) 62 Jacek Michalak Potrzeby zdrowotne a systemy zapewnienia jakoĞci w opiece zdrowotnej. HEALTH NEEDS AND QUALITY ASSURANCE SYSTEMS IN HEALTH CARE Summary The aim of the health care system is to satisfy the health needs of the population and the purpose of quality assurance system is to meet the current and anticipated needs of clients. It seems that there is a convergence between those two types of activities in health care, assuming that the patient and the client are the same person. However, both the quality of health services and the degree of fulfilling health needs in Poland raises many concerns, especially by public opinion research survey. On the other hand, the remarkably large proportion of patients is satisfied with the quality of care and positively evaluate of both hospital and individual physicians. The apparent contradiction is mainly due to differences in the understanding of health needs and quality of care. This paper examines the definitions of health needs within the meaning of various institutions and organizations. Presents the consequences of erroneous or imprecise terms for the conduct of health policy and health planning. In addition, proposed the use of methods taken from Evidence Based Medicine and Patient Oriented Medicine to determine the health needs as well as quality of care. Health needs should be more precisely defined in the plan, cannot be confined merely to provide a limited number of medicinal services. However the quality of health care should be assessed both from a formal point of view (standard practice) and patient satisfaction and professional evaluation of the results. Particular emphasis should lie on the health outcome. Keywords: quality assurance in health care system, health needs, health care quality indicators. Jacek Michalak Zakład Jakoci wiadcze, Procedur i Standardów Medycznych Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Lindleya 6, 90-131 Łód e-mail: jacek.michalak@umed.lodz.pl.
(12)
Powiązane dokumenty