Grzegorz Lis, Ewa Cichocka-Jarosz, Izabela Głodzik, Tomasz Szczerbiński, Beata Białoruska z Kliniki Chorób Dzieci, Collegium Medicum UJ, Kraków
Kierownik: prof, dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk
MONTELUKAST W LECZENIU A STM Y PRZEWLEKŁEJ ŁAGODNEJ U DZIECI
M O N TELUKAST IN M ILD PERSISTEN T A S T H M A IN CHILDREN
Summary: The efficacy of montelukast, a leukotriene receptor antagonist, in treatment of mild asth
ma was evaluated. METHODS: Thirty children aged 6 to14 years with mild persistent asthma (asthma history more than 12 months and > or = 15% FEV, improvement after inhaled beta2-agonist in the past, good control of asthma with inhaled cromolyn or budesonide in the last three months) were enrolled. The study included three periods (2 week's each): washout, placebo, and montelukast. Asth
ma symptoms score (range 0-5) and PEF were estimated twice daily by children. Spirometric parame
ters FEV, and MEF50 were measured during three consecutive visits: on the day of study inclusion, on the last day of the placebo and montelukast period. RESULTS: The mean value of asthma symptoms score was significantly lower during the montelukast period in comparison with placebo ( p = 0.038).
The mean PEF values were significantly higher during the montelukast vs. placebo period (p=0.0091).
Moreover, in the montelukast period, the mean PEF values in the second week were significantly high
er than those in the first week (p=0.003). The mean FEV, predictive value in the last day of the monte
lukast period was higher, though not significantly, than on the day of study inclusion and on the last day of the placebo period. A similar change in mean MEFS0 values was observed. CONCLUSION: In children aged 6-14 years with mild persistent asthma, montelukast treatment significantly diminishes asthma symptoms and increases mean PEF values comparing to placebo.
Key words: mild asthma, children, montelukast, pulmonary function tests, leukotriene antagonist, asthma score, peak expiratory flow
P N E U M 0 N 0 L . ALERG 0L. POL., 2001, 69, 5-6, 257-264
Leukotrieny są w ażnym i m ediatoram i procesu alergicznego w ast- Wstęp m ie oskrzelowej. Pow odują one skurcz i proliferację m ięśni gład
kich oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, akum ulację w jej obrębie eozy- nofilów, zaburzenie ruchom ości rzęsek i praw dopodobnie także w zrost w ydzie
lania śluzu6. W prow adzone w ostatnich latach leki o charakterze antagonistów receptorów lekotrienow ych, w tym m ontelukast, w ykazują w badaniach klinicz
nych korzystne działanie lecznicze pod postacią zm niejszania objaw ów astm a
tycznych, popraw y w skaźników badań czynnościow ych płuc, jak rów nież efek
tyw nie b lokują pow ysiłkow y skurcz oskrzeli 3; 5; 7; 8; l0. O bserw acje te skłoniły G rupy E kspertów do um ieszczenia w algorytm ie leczenia astm y antagonistów receptorów leukotrienow ych jak o leków alternatyw nych lub uzupełniających w astm ie przewlekłej łagodnej i um iarkow anej, jedn ak z zastrzeżeniem , że ich m iej
sce w terapii w ym aga dalszych ustaleń 1. Z tego w zględu, ja k rów nież w obec stosunkow o małej liczby doniesień na tem at stosow ania m ontelukastu w astm ie przewlekłej dziecięcej podjęto próbę oceny w pływ u tego leku na przebieg ast
my lekkiej w tej grupie wiekowej.
C elem pracy było uzyskanie odpowiedzi na pytanie: jak i będzie przebieg ast
m y łagodnej u dzieci w przypadku m onoterapii z zastosow aniem m ontelukastu.
Z a punkty końcow e badania przyjęto k liniczną punktację (skoring) objaw ów astm atycznych i w artości szczytowego przepływ u wydechow ego (PEF).
Do badań w łączono dzieci spełniające następujące kryteria:
Materiał w iek 6 _ 1 4 lat; chorujące na astm ę przew lekłą łagodną co naj
mniej od 12 miesięcy; brak zaostrzeń astm y w okresie ostat
nich 3 m iesięcy (nie stosow anie beta-m im etyku przepisanego na żądanie, nie w ystępow anie świstów, duszności, dzienna zm ienność PEF <15% ); wartość FEV!
w dniu kw alifikacji powyżej 85% norm y; w ykazyw any w przeszłości co naj
mniej 15% przyrost FEV, po podaniu salbutam olu; leczenie w ziew ne odpow ied
nie dla lekkiego stopnia astm y- krom oglikan disodow y w dziennej daw ce 30 m g lub glikokortykosteroidy w daw ce równej lub poniżej 200 m g na dobę (w przeliczeniu na budesonid); w yrażona przez dziecko i opiekuna chęć uczestni
czenia w badaniu.
Metoda
Metoda interwencji - badanie kliniczne z pojedynczo ślepą próbą W obec stabilnego przebiegu astm y podczas ostatnich 3 m iesięcy, grupie ba
danej zalecono odstaw ienie dotychczasow ego prew encyjnego leczenia w ziew - nego na okres 2 tygodni (okres w ash-out), po tym czasie zastosow ano w kolej
ności w przedziałach 2 tygodniow ych (14 dni ± 2): placebo (okres placebo), a następnie m ontelukast w daw ce 5mg (okres m ontelukast) podaw any przed snem.
W całym okresie obserw acyjnym dotychczasow e leczenie stosowane z po
w odu alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa utrzym ano na niezm ienio
nym poziom ie. N atom iast zabroniono przyjm ow ania leków antyhistam inow ych i preparatów teofiliny.
Zasady monitorowania
W czasie badania przebieg astm y był m onitorow any za pom ocą: klinicznej punktacji objaw ów astm atycznych (objaw y dzienne i nocne pod postacią w y
stępow ania alternatyw nie: kaszlu, świstów, duszności) odnotow yw anych dw u
krotnie w ciągu doby (zakres: 0-5 pk.) oraz dw ukrotnego pom iaru PEF (rano i popołudniu) za pom ocą pikflom etru typu miniW right. W yniki były zapisyw ane przez pacjenta lub jego opiekuna w indywidualnym dzienniczku obserw acji w dw óch okresach obserw acyjnych (placebo, m ontelukast). O ceny w skaźników spirom terycznych: FEV, i M EFJ0 dokonyw ano w dniu w łączenia do badań (wi
zyta I) oraz po każdym okresie obserwacyjnym : w izyta II - ostatni dzień stoso
w ania placebo i w izyta III - ostatni dzień stosow ania m ontelukastu. B adania spirom etryczne w ykonyw ano w godzinach porannych za pom ocą aparatu Lung- test 2000 firm y M ES (Polska) zgodnie z zaleceniam i ATS. Technik w ykonujący badanie nie był poinform ow any o sposobie leczenia pacjentów.
O cenę praw idłow ości przyjm ow ania leków przeprow adzono poprzez porów nanie liczby dni kuracji z ilością leku, który pozostał w pakiecie po każdym okresie obserw acyjnym .
G. Lis i wsp.
Przyjęto, że za obecnością atopii u badanych dzieci przem aw ia w ystąpienie co najm niej 3 m m bąbla w teście skórnym typu Prick z w ybranym i alergenam i:
D. pteronyssim us, D .fa ń n a e , naskórka kota, psa, pyłku traw i drzew (Soluprick, ALK , Dania).
U zyskano zgodę K om isji Bioetycznej UJ (K B ET/6/99) na przeprow adzenie badania.
Obliczenia statystyczne
Ś rednią punktację objaw ów astm atycznych i średni PEF dla danego okresu w yliczano ze średniej w artości odpow iedniej zm iennej dla danego pacjenta w danym okresie.
W artości P E F przedstaw iono jak o w artości bezw zględne dla całej badanej grupy, w skaźniki FEVj i M E F50 przedstaw iono jak o odsetek w artości należnej z uw zględnieniem płci, w zrostu i wagi pacjenta.
O bliczeń dokonano za pom ocą pakietu statystycznego Statistica, w ykorzy
stując testy p aram etry czn e i nieparam etryczne dla zm iennych pow iązanych, przyjm ując, że p<0,05 w skazuje na znam ienność różnic analizow anych zm ien
nych.
Do badań zakwalifikowano 30 dzieci, protokół badania ukoń- Wyniki czyło 29 pacjentów (w tym 76% chłopców), u 86% badanych
wykazano obecność cech atopii na co najmniej jeden z w ybra
nych alergenów. W dniu włączenia do badania: średni w iek dzieci wynosił 10,1 ± 1,6 (X±SD) lat; średnie należne wartości wskaźników spirom etrycznych FEV, i M EF50 wynosiły odpowiednio: 96,8%±12,4 i 85,4%±14,8 (X±SD). Jeden pacjent ze wzglę
du na zaostrzenie przebiegu astm y w okresie odstawienia leków prewencyjnych został w yłączony z badań. W trakcie badania u dzieci objętych program em prze
bieg astm y był na tyle stabilny, że w żadnym okresie obserwacyjnym nie stoso
wały one salbutam olu wziewnie. Ponadto w żadnym okresie obserwacyjnym za
równo opiekunow ie ja k i pacjenci nie zgłaszali żadnych objaw ów ubocznych w zw iązku ze stosowanym i m ontelukastem i placebo.
Średnia dobow a punktacja objaw ów klinicznych w okresie stosow ania m on- telukastu była znam iennie niższa w porów naniu z okresem podaw ania placebo, odpow iednio: 0,10±0,04 i 0,25±0,08 /X ±S E M / (p=0,038) (ryc 1.). Ponadto w grupie dzieci badanych stw ierdzono znam iennie w yższe średnie w artości PEF w trakcie podaw ania m ontelukastu w porów naniu do okresu stosow ania place
bo, odpow iednio: 306,05±12,96 L/m in i 295,28±12,93 L/m in /X ±SE M / (p=0,009) (ryc2.). O dnotow ana w yższa średnia okresow a w artość PEF w trakcie podaw a
nia m ontelukastu w ynikała z przyrostu średnich w artości PEF okresow ych - za
rów no rannych ja k i popołudniow ych (ryc. 3.) I tak średnie w artości PEF ranne i p o p o łu d n io w e w o k re sie p laceb o w y n o siły o dp o w ied n io : 2 9 2 ,7 ± 1 2 ,6 i 297,87±13,33 (X ±SEM ), natom iast w okresie m ontelukast ranny PEF wynosił 303,94± 12,97 L/m in a popołudniow y 308,15±13,02 L/m in (X±SEM ).
S tw ierdzono rów nież, że średnie w artości P E F w II ty go dn iu p o d aw an ia m ontelukastu były znam iennie w yższe o d tych, odnotow yw any ch w I ty g o dniu stosow ania leku (2 9 9 ,2 1±13,0 vs 292,30±13,18 L /m in /X ± S E M /; p=0,003), natom iast nie obserw ow ano istotnej zm iany w artości PEF w trakcie podaw a-
G. Lis i wsp.
Placebo Montelukast
Ryc. 1. Skala punktowa objawów astmatycznych (X+SEM) w poszczególnych okresach badania Fig. 1. Asthma symptoms score in placebo and montelukast periods
330
tPlacebo Montelukast
Ryc. 2. Średnie wartości REF (X+SEM) w poszczególnych okresach badania Fig. 2. Mean REF values (X+SEM) in placebo and montelukast period
nia placeb o w poszczeg ó ln y ch tygodn iach (2 8 8 ,52 ± 1 3,08 vs 28 8,7± 13,2 L/
m in /X ±S E M /; p= 0,94), (ryc.4.). Średnie w artości FEVj w ostatnim dniu sto
sow ania m ontelukastu (w izyta III) były w yższe od tych, w ykazyw anych w dniu w łączania pacjentów do badań (w izyta I), chociaż różnica nie była statystycz
nie znam ienna (99,1% ±2,2 vs 96,4% ±2,4 w artości należnej; /X ±S E M /; p > 0 ,l).
N a granicy znam ienności obserw ow ano w zrost FEV , w ostatnim dniu poda
w ania m ontelukastu (w izyta III) w porów naniu do ostatniego dnia stosow ania placebo (w izyta II) (99,1% ±2,2 vs 94,9% ±2,4 w artości należnej; /X ±S E M /;
p= 0,069) (ryc. 5).
□ Rano
■ Popołudniu
Placebo Montelukast
Ryc. 3.
Fig. 3.
Średnie ranne i wieczorne wartości PEF (X+SEM) w poszczególnych okresach badania Mean morning and evening PEF values (X+SEM) in placebo and montelukast periods
□ I tydzień i
■ II tydzień!
Placebo Montelukast
Ryc. 4.
Fig. 4.
Średnie wartości PEF (X+SEM) w I i II tygodniu podawania montelukastu lub placebo Mean PEF values (X+SEM) in 1st and 2nd week montelukast or placebo treatment
W trakcie poszczególnych w izyt podobny kierunek zm ian w ystępow ał dla średniej w artości w skaźnika M E F J0 w badanej grupie (średnie±SEM odsetkow e w artości należne dla M E F 50 w trakcie w izyt I, II i III w ynosiły odpow iednio:
84,8% ±2,9; 82,0% ±2,6; 85,7% ±2,4) (ryc.5.).
G. Lis i wsp.
105
wizyty
Ryc. 5. Średnie wartości FEV1 i MEF50 (X+SEM) w trakci trzech następujących wizyt Fig. 4. Mean FEV1 and MEF50 predictive values in the three consecutive visits
Stosunkow o now o w prow adzone leki o charakterze antagoni- Omówienie stów receptorów leukotrienow ych w ykazują działanie zapo
biegające skurczow i oskrzeli, ja k rów nież zm niejszają w ystę
p u jącą nadreaktyw ność oskrzeli u chorych na astm ę2;5;6;l3;l5. Ponadto m etody pośrednie w skazują, że ograniczają one proces zapalny toczący się w obrębie drzew a oskrzelow ego u tych chorych. Pow yższe cechy pozw alają uw ażać te leki jak o oszczędzające stosow anie glikokortykosteroidów w leczeniu astm y 12.
Efektyw ność kliniczna antagonistów receptorów leukotrienow ych, ja k rów nież praktycznie brak w ystępow ania działań ubocznych zostały potw ierdzone w dużych badaniach w śród dorosłych chorych na astm ę o sk rz e lo w ą 8;B. W obec jednak stosunkowo krótkiego okresu doświadczeń klinicznych w stosow aniu tych leków, ich m iejsce w leczeniu astm y w ym aga dalszych badań.
Z tego względu w obecnych wytycznych Gm p Ekspertów znajdują się one wśród leków do potencjalnego stosowania lub jako uzupełnienie leków zalecanych1.
Ograniczone doświadczenie stosowania montelukastu u dzieci oraz nie w pełni określone miejsce tego leku w terapii astmy skłoniło do przeprowadzenia prezento
wanej pracy. Szczegółowym celem pracy było określenie przebiegu astmy przewle
kłej lekkiej z zastosowaniem monoterapii - montelukastu u dzieci w wieku 6-14 lat.
Stwierdzono znamienne obniżenie klinicznej punktacji objawów astmatycznych w trakcie podawania montelukastu w porównaniu do okresu z placebo. N a lepszą kon
trolę przebiegu astmy w okresie podawania leku aktywnego m ogą również wskazy
wać znamiennie wyższe średnie wartości PEF w trakcie stosowania montelukastu w porównaniu do placebo. Pomimo podawania leku w jednej wieczornej dawce, obserwowane wyższe średnie wartości PEF wynikały z jednoczesnego wzrostu PEF porannego jak i popołudniowego. Powyższe obserwacje są zgodne z danymi poda
wanymi przez Pizzichini i w s p .I4, którzy również obserwowali znamienne obniże
nie punktacji objawów astmy u pacjentów dorosłych w każdym tygodniu 4-tygo- dniowego okresu obserwacji. Ponadto wykazali oni znamienny przyrost średnich wartości PEF porannego oraz zmniejszenie zapotrzebowania na leki z grupy ß2- mimetyków krótko działających począwszy ju ż od 1 tygodnia leczenia. W naszym opracowaniu, w żadnym okresie obserwacyjnym pacjenci nie używali ß2-mimety- ków doraźnie, ponieważ występujące objawy, w ocenie pacjentów lub opiekunów, nie wymagały ich zastosowania. Niska punktacja objawów astmatycznych (w tym kaszlu) w okresie stosowania montelukastu może wynikać zarówno ze zmniejsze
nia stanu zapalnego w obrębie drzewa oskrzelowego, ja k również błony śluzowej nosa oraz obniżenia reaktywności oskrzeli. Na taką możliwość w skazują wyniki pracy Volovitz i w sp.16. Stwierdzili oni, że u dzieci w trakcie stosowania monteluka
stu następuje obniżenie stężenia leukotrienu C4 (LTC4) i eozynofilowego białka ka
tionowego (ECP) w materiale z płukania jam y nosowej, z rów noczesną popraw ą kliniczną przebiegu astmy o średnim stopniu ciężkości. Obserwacje te są również zgodne z wynikami prac oceniającymi nadreaktywność oskrzeli w trakcie podaw a
nia montelukastu u dzieci chorych na astmę o lekkim i średnim stopniu ciężkości 5;1°. W ykazywany wówczas spadek reaktywności oskrzeli, zwłaszcza w teście wy
siłkowym, niezależnie od podawanych wziewnie glikokortykosteroidów, może być istotnym czynnikiem poprawiającym jakość życia małych pacjentów, u których po
wysiłkowy skurcz oskrzeli jest często elementem składowym choroby10. Uw aża się, że występująca w astmie nadreaktywność oskrzeli jest konsekwencją toczącego się procesu zapalnego w obrębie drzewa oskrzelowego. Z kolei stężenie tlenku azotu (NO) w powietrzu wydechowym jest coraz szerzej uznawanym m arkerem natęże
nia zapalenia w dolnych drogach oddechowych u chorych na astmę. Wykazywany przez Bisgaarda i wsp.4 znamienny spadek stężenia N O w powietrzu wydechowym u dzieci począwszy ju ż od 2 dnia leczenia montelukastem jest zgodny z obserwacja
mi spadku reaktywności oskrzeli przy podawaniu tego leku. Ponadto obserwowane po stosowaniu montelukastu obniżenie eozynofilii krwi obwodowej i plwociny u dorosłych chorych na astm ę również pośrednio wskazuje na ograniczanie przez ten
lek procesu zapalnego w obrębie drzewa oskrzelowego14.
W naszych badaniach kw alifikacja dzieci z astm ą lekką, przy praw idłow ych w artościach w skaźników spirom etrycznych (FEV, pow yżej 85% w artości na
leżnej) była czynnikiem nie pozw alającym na w ykazanie znam iennego w zrostu tego param etru w okresie interwencji, a tylko na taką tendencję. Z kolei duże badanie, które do kryteriów w łączających przyjm ow ało obecność upośledzonej drożności drzew a oskrzelow ego, w ykazało znam ienny w zrost FEV , w trakcie stosow ania m ontelukastu".
N ie zastosow anie w przedstaw ianej pracy random izacji pacjentów i układu naprzem iennego w ynikało z chęci odpowiedzi na dodatkow e pytanie kliniczne:
czy dzieci z astm ą lekką, bez zaostrzeń w ostatnich 3 m iesiącach, przy praw i
dłow ych w ynikach badań spirom etrycznych w ym agają dalszego leczenia prze
ciw zapalnego. W naszym program ie w ydłużenie okresu nie stosow ania lecze
nia prew encyjnego do 4 tygodni (2 tyg. w ash-out + 2 tyg. placebo, w obec tylko 2 tyg. u połow y pacjentów gdyby zastosow ano układ naprzem ienny) pozw oliło na w ykazanie stopniow ego obniżania się w ybranych w skaźników spirom etrycz
nych w okresie nie stosow aniu leków o charakterze przeciw zapalnym . Jednak nie tow arzyszyły tem u kliniczne objaw y zaostrzenia astmy, które w ocenie cho
G. Lis i wsp.
rych lub ich opiekunów w ym agałyby stosow ania P2-m im etyków. Z kolei obser
w ow ane podw yższenie w skaźników spirom etrycznych i średnich wartości PEF przy podaw aniu m ontelukastu w porów naniu z 4 tygodniow ym okresem bez le
czenia przeciw zapalnego, je s t argum entem za koniecznością co najm niej sta
rannego m onitorow ania przebiegu procesu chorobow ego u dzieci z astm ą ła
godną, u których podjęto decyzją terapii „krok w dół” (tj. zaprzestania stosow a
nia przew lekłego leków przeciwzapalnych i utrzym ania tylko P2-m im etyku krótko działającego na żądanie).
W podsum ow aniu należy stw ierdzić, że podaw anie m ontelukastu u dzieci chorych na astm ą łag o d n ą pow oduje obniżenie klinicznej punktacji objaw ów astmy, zw iększa w artości w ybranych w skaźników badań czynnościow ych ukła
du oddechowego.
W skazuje to na m ożliw ość leczenia doustnego - zam iennego w obec wziew- nych leków przeciw astm atycznych w tym typie astmy. Ponadto doustne zasto
sow anie m ontelukastu m oże popraw ić jak ość życia pacjenta ze w zglądu na inny, m niej uciążliw y sposób przyjm ow ania tego leku w porów naniu do a e ro z o li9.
Piśmiennictwo:
1. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication No 96-365B, Bethesda, MD, 1998.
2. Becker A.: Clinical evidence with montelukast in the management of chronic childhood asth
ma. Drugs, 2000, 59, Suppl 1:29-34.
3. Becker A.: Leukotriene receptor antagonists:
efficacy and safety in children with asthma.
Pediatr. Pulmonol., 2000, 30, 183-186.
4. Bisgaard H„ Loland L., Oj J. A.: NO in exhaled air of asthmatic children is reduced by the leu
kotriene receptor antagonist montelukast. Am.
J. Respir. Crit. Care Med., 1999, 160, 1227- 1231.
5. Bisgaard H„ Nielsen K. G.: Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asth
matic preschool children. Am. J. Respir. Crit.
Care Med., 2000, 162, 187-190.
6. Bisgaard H.: Role of leukotrienes in asthma pathophysiology. Pediatr. Pulmonol., 2000, 30, 166-176.
7. Blake K. V.: Montelukast: data from clinical trials in the management of asthma. Ann. Phar- macother., 1999, 33, 1299-1314.
8. Jarvis B„ Markham A.: Montelukast: a review of its therapeutic potential in persistent asth
ma. Drugs, 2000, 59, 891-928.
9. Kelloway J. S., Wyatt R. A., Adlis S. A.: Com
parison of patients' compliance with prescri
bed oral and inhaled asthma medications. Arch.
Intern. Med., 1994, 154, 1349-1352.
10. Kemp J. R i wsp.: Montelukast once daily inhi
bits exercise-induced bronchoconstriction in 6- to 14-year-old children with asthma. J. Pediatr., 1998, 133, 424-428.
11. Knorr B. i wsp.: Montelukast for chronic asth
ma in 6- to 14-year-old children: a randomized, double-blind trial. JAMA, 1998, 279, 1181- 1186.
12. Lofdahl C. G. i wsp.: Randomised, placebo con
trolled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ, 1999, 319, 87-90.
13. Malmstrom K. i wsp.: Oral montelukast, inha
led beclomethasone, and placebo for chronic asthma. A randomized, controlled trial. Mon
telukast/ Beclomethasone Study Group. Ann.
Intern. Med., 1999, 130, 487-495.
14. Pizzichini E. i wsp.: Montelukast reduces air
way eosinophilic inflammation in asthma: a ran
domized, controlled trail. Eur. Respir. J., 1999, 14,12-18.
15. Reiss T. F. i wsp.: Increased urinary excretion of LTE4 after exercise and attenuation of exer
cise-induced bronchospasm by montelukast, a cysteinyl leukotriene receptor antagonist. Tho
rax, 1997, 52, 1030-1035.
16. Volovitz B. i wsp.: Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, reduces the concentration of leukotrienes in the respiratory tract of chil
dren with persistent asthma. J. Allergy Clin.
Immunol., 1999, 104, 1162-1167.
Wpłynęło: 14.02.2001 r.
Adres: Klinika Chorób Dzieci Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków
* P raca zosta ła w ykona na p rz y czę ścio w ym fin a n so w a n iu przez firm ę M S D
