WNIOSEK Moduł II. o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym. ... Imię i nazwisko

(1)

PCPR.612.23. …… .2019

WNIOSEK Moduł II

o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym

Dane dotyczące Wnioskodawcy

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

...

Imię i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ……...-... poczta ... powiat ...

województwo ... nr telefonu kontaktowego...

1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik⁽¹⁾ 1. znaczny,

 inwalidzi I grupy

 osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny

 osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany,

 inwalidzi II grupy,

 osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki,

 inwalidzi III grupy,

 osoby częściowo niezdolne do pracy,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. Rodzaj niepełnosprawności wynikający z treści orzeczenia⁽¹⁾



^01-Uupośledzenie

umysłowe



^02–Pchoroba psychiczna



^03–Lzaburzenia głosu, mowy, choroby słuchu



^04–Ochoroby narządu wzroku



^05–Rupośledzenie narządu ruchu



^06–E^epilepsja



^07–Schoroby układu

oddechowego i krążenia



^08–Tchoroby układu pokarmowego



^09–Mchoroby układu moczowo - płciowego



^10–N^choroby



^{11–I inne}



^12–Ccałościowe zaburzenia

(2)

2

3. Aktywność zawodowa i/lub aktualnie realizowany etap kształcenia⁽¹⁾ 1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą

2. osoba ucząca się

3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 4. bezrobotny lub rencista nie poszukający pracy

ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY



Zatrudniony na podstawie umowy o pracę na:



czas określony od ……….. do ………….………….



czas nieokreślony

zawód wykonywany:………...

miejsce pracy (wraz z adresem): …………...………...

……….

.…………...



inna forma zatrudnienia, jaka (np. działalność gospodarcza, staż zawodowy, działalność rolnicza, powołanie)

……….



nie zatrudniony



zarejestrowany w PUP jako:



bezrobotny



poszukujący pracy WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY



średnie ogólne



średnie zawodowe



policealne



wyższe



inne, jakie:………

Aktualnie realizowany etap kształcenia ⁽¹⁾



Szkoła policealna



Studia podyplomowe



Studia (I, II stopień, jednolite magisterskie)



inna:

Nazwa i adres szkoły

………...

4. Zobowiązania wobec PFRON lub Realizatora ⁽¹⁾

TAK NIE

1. Posiadam wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec Realizatora programu

2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie

(3)

5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku)

Cel

(nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego

przyznana została pomoc)

Nr i data zawarcia umowy

Data rozliczenia Kwota przyznana

6. Otrzymane wsparcie w ramach programu ,,STUDENT” i/lub programu „STUDENT II”

Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub programu „STUDENT II”:

tak



^nie



Jeżeli Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub „STUDENT II”, jaka forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi)



jednolite studia magisterskie



studia pierwszego stopnia



studia drugiego stopnia



studia podyplomowe



studia doktoranckie



nauka w kolegium

pracowników służb społecznych



nauka w kolegium nauczycielskim



nauka w nauczycielskim

kolegium języków obcych



nauka w szkole policealnej



nauka na uczelni zagranicznej



staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej



przeprowadzenie przewodu doktorskiego

Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie:

……….

(4)

4

7. Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę

Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać się (na podstawie niniejszego wniosku) o dofinansowanie na

pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia – w przypadku korzystania z tego uprawnienia poniższą Tabelę („Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę”) należy

skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.

Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:



studia pierwszego stopnia



studia drugiego stopnia



studia podyplomowe



studia doktoranckie



nauka w kolegium pracowników służb społecznych



nauka w kolegium nauczycielskim



nauka w nauczycielskim

kolegium języków obcych



nauka w szkole policealnej



nauka na uczelni zagranicznej



staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej



przeprowadzenie przewodu doktorskiego

Okres trwania nauki w szkole... (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie:



stacjonarnym



niestacjonarnym Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:



tak



nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie:



tak



nie

Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:



tak



nie

Pełna nazwa szkoły: ...

...

Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy

Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www

Wydział: ………..………

Kierunek nauki: ………..………

Specjalność: ………

Dat a ro zp o c zę ci a s e me stru (d zi eń , mi es ią c, ro k) D a t a z a k o ń c z e n i a s e m e s t r u ( d z i e ń , m i e s i ą c , r o k )

Rok nauki Semestr nauki

(5)

8. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania

Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia:

tak 

nie 

WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA NA POKRYCIE NASTĘPUJĄCYCH KOSZTÓW NAUKI:

Semestr roku akademickiego (szkolnego) ……… /……….

Lp. Rodzaje kosztów (czesne + dodatek na pokrycie kosztów kształcenia) Wartość ogółem w zł

RAZEM:

Wnioskowana kwota dofinansowania: ……… zł (słownie złotych: ………)

9. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do kosztów kształcenia nauki po raz kolejny należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.

...

(6)

6

W roku 2018 lub 2019 zostałam/em poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych.TAK

□

^NIE

□

(Należy szczegółowo opisać sytuację oraz przedłożyć dokumenty potwierdzające ten fakt)

...

10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:

      

Nazwa banku ………

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach i załącznikach do wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.

...

(Podpis Wnioskodawcy)

(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

Załączniki do wniosku:

1. Kopia/skan orzeczenia, lub kopia wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018, poz.

511 t.j. z późn. zm.), kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r.

2. Karta dużej rodziny (o ile dotyczy),

3. Wystawione przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły zaświadczenie wypełnione zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do wniosku,

4. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej,

5. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informacje, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości),

6. Kopia/skan dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez opiekuna prawnego,

7. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik.

8. Inne ...

(7)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych w Starostwie Powiatowym w Rzeszowie

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych w zakresie realizacji pilotażowego programu „Aktywny samorząd” jest Starostwo Powiatowe w Rzeszowie, ul. Grunwaldzka 15, kod pocztowy 35-959, adres e-mail: starostwo@powiat.rzeszow.pl , tel. 17 8671463,

2) kontakt do inspektora ochrony danych w Starostwie Powiatowym w Rzeszowie: rodo@powiat.rzeszow.pl, 3) Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane w celu realizacji pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

- na podstawie przepisów prawa, w tym ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób, ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym, a także na podstawie innych ustaw i rozporządzeń oraz na podstawie zgody na przetwarzanie danych,

4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:

a) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie, realizujące program „Aktywny samorząd” na terenie powiatu rzeszowskiego,

b) Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie, finansujący realizację programu „Aktywny samorząd”,

c) inne podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa lub zawartych umów powierzenia przetwarzania danych,

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z przepisami ustawy z dnia 14 lipca 1983 r.

o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzeniem z dnia 18 stycznia 2011 r. prezesa rady ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów państwowych,

6) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia w przypadkach przewidzianych prawem, ograniczenia przetwarzania, prawo wyrażenia sprzeciwu,

7) podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości uczestnictwa w programie „Aktywny samorząd”,

8) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,

9) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd” przez:

1) Starostwo Powiatowe w Rzeszowie, ul. Grunwaldzka 15, 35-959 Rzeszów – administratora danych w programie,

2) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie, ul. Stefana Batorego 9, 35-005 Rzeszów – realizujące program „Aktywny samorząd” na terenie powiatu rzeszowskiego,

3) Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w Warszawie, al. Jana Pawła II 13, 00-828 Warszawa - finansującego realizację programu „Aktywny samorząd”.

Rzeszów, dnia ……… Czytelny podpis Wnioskodawcy………….………

(8)

8

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2220, z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2017 r.

(Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 21 września 2018 r. - M.P. 2018, poz. 911), według wzoru: [(3.399 zł x liczba hektarów)/12]/ liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy;

wyniósł: ... zł

słownie: ...

Rodzaj gospodarstwa domowego:



samodzielne



^wspólne

Liczba osób stanowiących gospodarstwo domowe…………..………..….

………, dnia ……..…………..r. ……….

(miejscowość) Podpis Wnioskodawcy

Oświadczam, że:

1. posiadam środki przeznaczone na udział własny,

2. znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON „Aktywny Samorząd”.

………, dnia ………....r. ……….

(miejscowość) Podpis Wnioskodawcy

Wypłata dofinansowania w sytuacji powtarzania semestru / półrocza / roku szkolnego lub akademickiego przez wnioskodawcę jest dozwolona w ramach dopuszczalnej, łącznej liczby semestrów/ półroczy, z zastrzeżeniem, iż może to nastąpić jeden raz w ciągu trwania nauki w ramach danej formy kształcenia na poziomie wyższym, chyba,

że kolejne powtarzanie semestru / półrocza /roku szkolnego lub akademickiego przez wnioskodawcę następuje z przyczyn od niego niezależnych (np. stan zdrowia).

Oświadczam, że w ramach formy kształcenia na poziomie wyższym, o którą wnioskuję:

a) powtarzałem/am*

b) nie powtarzałem/am*

semestr, półrocze, rok szkolny lub akademicki, na który otrzymałem dofinansowanie ze środków PFRON.

………, dnia ………..…..r. ……….

(miejscowość) Podpis Wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

(9)

Wnioskodawca może uzyskać pomoc ze środków PFRON łącznie maksymalnie w ramach 20 (dwudziestu) semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym - warunek ten dotyczy także wsparcia udzielonego w ramach programów PFRON:

a) „STUDENT - kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych”, b) „STUDENT II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych”,

Oświadczam, że uzyskałem/am pomoc ze środków PFRON łącznie w ramach ………

semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym.

………, dnia ………..…..r. ……….

Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).

………, dnia ………..…..r. ……….

* niepotrzebne skreślić

(10)

10 PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ

Uzasadnienie wniosku – plan aktywizacji Obszar

aktywizacji

Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi

uzyskanie dofinansowania

Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po

otrzymaniu dofinansowania

Planowany termin realizacji działania

Zawodowej

Edukacyjnej

Społecznej

………

Podpis Wnioskodawcy

(11)

WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że:

1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,

4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie.

- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,

- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

- zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4.

Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku

Data i czytelne podpisy członków

zespołu ekspertów (o ile

dotyczy)

Data, pieczątka i podpis

pracownika przygotowującego

i zawierającego umowę dofinansowania

Data,

pieczątka i podpis

Dyrektora PCPR

Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka)

Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na

………..

w wysokości: ………

……… ………...

Data i podpis pracownika PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR

(12)

12 Załącznik do wniosku Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON wykształcenia na poziomie wyższym

……….……….

pieczęć szkoły/uczelni

ZAŚWIADCZENIE

wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb programu „Aktywny samorząd”

Pan/Pani...

nr PESEL ...

rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w……….………...………..….……

………...………..

(pełna nazwa uczelni/szkoły)

Wydział……….………...……….

Kierunek ………..………..….………….

Specjalność ……….………

Rok nauki...…. semestr nauki...

Czy Pan/Pani powtarza/powtarzał(a) rok nauki**:



^tak



^nie

Jeśli tak, to który rok/semestr nauki ……….

Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce w bieżącym półroczu/semestrze nauki**:



^tak



^nie

(przerwa nauce dotyczy przerwy w kontynuowaniu nauki, np.: urlop zdrowotny, urlop dziekański) Okres zaliczeniowy w szkole**:



semestr



rok akademicki (szkolny)

Nauka odbywa się w systemie**:



stacjonarnym



niestacjonarnym Forma kształcenia**:



studia pierwszego stopnia



studia drugiego stopnia



studia podyplomowe



studia doktoranckie



kolegium pracowników służb społecznych



kolegium nauczycielskie



nauczycielskie kolegium języków obcych



szkoła policealna



staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej

Nauka jest odpłatna**:



^tak



nie Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze (w odniesieniu do ww. Studenta) wynosi***: ... zł

Czesne ww. Studenta w bieżącym półroczu jest dofinansowane**:



^nie



tak - ze środków***:

1. ... w wysokości:... zł

2. ... w wysokości:... zł

Organizacja roku akademickiego (szkolnego) .../... r. w jednym półroczu:

Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok)

Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok)

Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)

Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)

* - niepotrzebne skreślić

** - właściwe zaznaczyć

*** - jeżeli dotyczy wypełnić

podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły

data, podpis:

(13)

Kwestionariusz ankiety ewaluacyjnej programu „Aktywny Samorząd”

w 2019 roku

Moduł II

– pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Proszę o szczere odpowiedzi na poniższe pytania.

Prawidłowe odpowiedzi proszę podkreślić lub gdzie to jest konieczne, udzielić odpowiedzi pisemnej.

Płeć:

1. Kobieta 2. Mężczyzna Miejsce zamieszkania:

1. Wieś 2. Miasto Wiek:………….

Wykształcenie:

1. Zawodowe 2. Średnie

3. Wyższe licencjackie, inżynierskie lub magisterskie Obecnie:

(Można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Pracuję

2. Szukam pracy 3. Uczę się/studiuję

4. Inne………

Stopień niepełnosprawności

1. Znaczny lub jego odpowiednik 2. Umiarkowany lub jego odpowiednik Rodzaj niepełnosprawności

1. 01-U - Upośledzenie umysłowe 2. 02-P - Choroby psychiczne

3. 03-L - Zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 4. 04-O - Choroby narządu wzroku

5. 05-R - Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 6. 05-R - Inna dysfunkcja ruchu

7. 06-E - Epilepsja

8. 07-S - Choroby układu oddechowego i krążenia 9. 08-T - Choroby układu pokarmowego

10. 09-M - Choroby układu moczowo-płciowego 11. 10-N - Choroby neurologiczne

12. 11-I - Inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego i inne

13. 12-C - Całościowe zaburzenia rozwojowe powstałe przed 16 rokiem życia

1. Proszę określić o dofinansowanie do jakiej formy kształcenia Pan(i) się ubiega? (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź):

1. Nauka w szkole policealnej 2. Nauka w kolegium

3. Nauka w szkole wyższej:

 Studia I stopnia

 Studia II stopnia

 Jednolite studia magisterskie

 Studia podyplomowe

 Studia doktoranckie

 Przeprowadzenie przewodu doktorskiego

(14)

14 2. Jak ocenia Pan(i) w chwili obecnej swoje możliwości jeżeli chodzi o dostęp do edukacji ?

(Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze

2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle

3. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia w dostępie do edukacji związane ze swoją niepełnosprawnością.

(Można zaznaczyć kilka odpowiedzi)

1. brak wystarczających środków finansowych na podjęcie edukacji 2. bariery związane z samodzielnym poruszaniem się

3. brak przystosowania miejsca pobierania nauki do potrzeb związanych z posiadaną niepełnosprawnością (np. bariery techniczne)

4. niedopasowanie oferty edukacyjnej do oczekiwań osób niepełnosprawnych (zwłaszcza w kontekście ich sytuacji na rynku pracy)

5. inne ………...

4. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności społecznej i funkcjonowania w życiu społecznym?

5. Jakie formy aktywności społecznej podejmował(a) Pan(i) do tej pory?

(można zaznaczyć kilka odpowiedzi)

1. Nawiązywanie/podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 2. Uczestnictwo w wydarzeniach kulturalnych

3. Pobieranie nauki w szkole, na uczelni itp.

4. Rozwijanie swoich pasji poprzez udział w różnego typu kołach/grupach/zespołach itp.

5. Inne………..

6. Nie podejmowałem/am żadnych form aktywności społecznej

6. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności zawodowej?

5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) ………

7. Jakie formy aktywności zawodowej podejmował(a) Pan(i) do tej pory?

(można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Podjęcie zatrudnienia

2. Rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej 3. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych 4. Zmiana kwalifikacji zawodowych 5. Zarejestrowanie się w Urzędzie Pracy 6. Samodzielne aktywne poszukiwanie pracy

7. Inne………..

8. Nie podejmowałem/am żadnych form aktywności zawodowej

8. Proszę określić w jakim stopniu spodziewa Pan/i się, że przyznane dofinansowanie/przedmiot dofinansowania wpłynie na poprawę Pana(i) sytuacji życiowej? (w skali od 1 do 5 – 1 oznacza niewielki wpływ, 5 bardzo duży wpływ)

1 2 3 4 5

(15)

9. Dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu umożliwi Panu(i): (można zakreślić kilka odpowiedzi)

1. podjęcie nauki na wyższym poziomie 2. kontynuowanie nauki

3. usamodzielnienie się

4. rozwijanie własnych zainteresowań

5. poprawę samopoczucia i samooceny w związku z podniesieniem kwalifikacji zawodowych 6. poprawę kondycji finansowej

7. nawiązywanie, podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 8. kontynuowanie pracy

9. podjęcie stałej pracy

10. zmianę kwalifikacji zawodowych

11. inne………

10. Czy ktoś z osób wspólnie zamieszkujących z Panem/z Panią otrzymał kiedykolwiek dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd”?

1. Tak (proszę podać kto?)……….

2. Nie

11. Z jakiego źródła dowiedział(a) się Pan(i) o programie „Aktywny Samorząd”?

(można wskazać kilka odpowiedzi) 1. prasa/radio/telewizja/internet 2. uczelnia/szkoła

3. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 4. znajomi

5. inne źródło, jakie? ………

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!