WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA
NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
Oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko lub nazwa)
Siedziba przedsiębiorcy
lub miejsce zamieszkania przedsiębiorcy*
(adres do korespondencj i, nr telefonu)
CEIDG: .
KRS: .
NIP: .
Proszę o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej
Rodzaj transportu:
D
osóbD
rzeczyPl
Ilość pojazdówLp. R_od_z_a_J_o_p_oJ_oa_z_d_u_sa_Ill_o_c_h_o_d_o_w_e_g_o
+-+-I . ~
_
T
Autobus..
. -.---f,- -t---·---·--·----II l
: Samochod ciężarowy __ --,---__
---.JU ~
Imię ii nazwisko osoby zarządzającej transportem oraz adres zamieszkania
Nurner certyfikatu kompetencji zawodowych .
Liczba wnioskowanych wypisów z zezwolenia: .
(nie może przekraczać liczby pojazdów zgłoszonych we wniosku)
*) wpisać miejsce zamieszkania przedsiębiorcy, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem prowadzenia działalności gospodarczej.
Ks-12 \Vyda\\'nict\Y3 Akcvdensowe 5,.--\.. O/OISZt)11 ul. Żelazna 3, tel. (89) 5.33 52 13 biuro a\\"3.olszt\TI.pl. \\ \\ ~\. \\a.o.szvn.r ; ;~<T
Do wniosku załączam:
Lp. Nazwa dokumentu Ilość
(szt.) 1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem
2. Kopia certyfikatu kompetencji zawodowych
Dokument potwierdzający, że przedsiębiorca posiada sytuację finansową zapewniającą podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego określony dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem w wysokości:
- 9000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego,
- 5000 euro - każdy następny pojazd samochodowy.
Aby wykazać zdolność finansową należy przedłożyć:
1. roczne sprawozdanie finansowe, poświadczone przez audytora lub
3. odpowiednio upoważnioną osobę, lub (za zgodq organu wydajqcego pozwolenia) lub 2. zabezpieczenie w postaci gwarancji bankowej lub ubezpieczenia, w tym
ubezpieczenia odpowiedzialności zawodowej wydane przez bank lub firmę ubezpieczeniową, składające solidarną gwarancję za przedsiębiorstwo na wyżej określone kwoty i,.....,..
;) ~\.q:. ".'~':",~ i
"",
cC =t=t:,::L W=
.---~~--..::._•..._: -
~,.t.;. •...'. ".;.r ~--7:..~:~:~~;~_.-~ -.,-.:~ r =s«: ~!~,
-
.' _ t._~""'J1-, , ::9~.••"ł".: ~:...!.::,:._J-;,....;.-~'__ ;.\;~."~~~':<~.:~...,.:;:~~.!~.i_.,~_::-- .,.
,
•.~.'-' _~3.-";~'. ;'o."
..
4. Oświadczenie przedsiębiorcy o dysponowaniu bazą eksploatacyjną oraz jej adresem 5. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub owspółpracy
~I
Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia ..--
L~
Informacja z Krajowego Rejestru Kamego lub oświadczenie o niekaralności -tII
(data i czytelnypodpis wnioskodawcy)
Wydano: (wypełnia organ udzielający zezwolenia)
1. Zezwolenie: nr druku .
2. Wypisy: nr od do sztuk
Potwierdzenie przyjęcia dowodu wpłaty: , .
Zezwolenie i wypisy z zezwolenia odebrał
(data,miejscowość) (czytelny podpis odbierającego - pełnym imieniem i nazwiskiem)
FWAGA: konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia wniosku ponosi przedsiębiorca.
(mieftcowcść, data)
.•··""".v~ ••· __..•...••••• ~_n_.... ··" ••u.o·.·.,_. •••.
(pieczęć fmnow8 przedsiębiorcy)
OŚW'IAOCZENJE
Janiżej podpisany{a) ,<,>>_~•<<•>,•>>>••• <•• A•~>>,•••.•.•.• ,•••• <•>••• ,,,,-~•• ,•>•.••••• ><•,•~•••• ~ .•.•~ >•••.•.• x ., ••• A•> ~•> ~~>••• > _ ~••• > ~
(imię inazwiska)
zamieszkełyta) ,,, ,•,••. , ,.•. -,.,•• ~'.. . .• "'" ~,,.•••••••••.. '...•,.,•.••...•• '.. ,.... ,,••. " ,-.•-•••• , •••.• ' ..•• ->.<' •••••• >, •••••• ".', •• ,• ~
(8Clres zsnneSZkai'1ia) oświadczam że:
dysponuję bazą eksploatacyjną wyposażoną w odpovviedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożlłwiaiące prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany iciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden znastępujących ełemerntów miejsce postojowe, miejscezaładunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów, która znajduje się na terytorium Rzeczypcspolłte] Polskiej.
Adres bazy eksploatacyjnej:
Podstawa prawna: Art. 7aust.:3pkt 3ustawyzdnia 6września 2001 r.o transporcie drogowym (Dz.U.z 2012(.,poz. 1265z późno zm.).
OŚwiadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenla.
Zgodnie z art 14ustawy o transporcie drogowym zobowiązuję się zgłaszać napiśmie organowi.
który udzielił zezwolenia wszelkie zmiany danych, októrych mowa wart. 7 a ustawy, nie później nit IN
terminie 28 dni oddnia ich powstania,
Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie zezwolenia na\>IfYkonywanie zawodu przewcźnlke drogo\'vego.
(czytelny!xxJplsprzeclsiębiorGy )
(piecZęć firtOOW8 ptZfJdsięlJiorcy)
OŚWIADCZENIE
A.
D
dotyczy przedsiębiorcy zatrudn iaJącego kierowcóW*'B. D
dotyczy przedsiębiorcy nie zatrudniającegoklerowcóW*Ja niżej podpisanyta) oświadczam, że 'INstosunku Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że osobiście do zatrudnionych przeze mnie kierowców, a także Iwykonuję przewozy i w stosunku do mnie nie innych osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy, o wykonujących osobiścieprzewozy namoją rzecz,nie:którym mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia orzeczono zakazu wykcnywanta zawodu kierowcy, o 6 września 2001 r.o transporcie drogowym (Dz.U. z którym mowa wart. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia.2012r.,poz.1265zpóźn.zm.).
6września 2001 r.o transporcie drogowym (Dz..U.z
2012c, poz.1265z późno zm.), Oświadc.z.am,
odpowiedzialności Oświadczam, że jestem świadomy(a) oświadczenia.
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na
Niniejsze ośvvladczenie zostało złożone na wniosek strony
w
postępowanIu administracyjnym o wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.przewoźnika drogowego. O wszelkich zmianach poinformuję organ O wszelkich zmianach poinformuję organ administracyjny
w
terminie 28 dni od chwili ich administracyjny w terminie 28 dni od chwili ich zaistnieniazaistnienia.
ze
jestem świadomy(a)karnej za ztożenle fałszywego
(czytelny pOdpis przedSiębiorcy)~_ __~, c ·_ •••• ~__
(czytelny podpis przedSiębiorcy)
D zakreślić wlaściwl/ii
.) wprzypadku, gdy przedsiębiorca :zarowno zatrudnia kierowców jaklosobiście wykonuj;; przewozy, winien zlozyć pOdpisypod obydwoma oswiadczeniaml
WYKAZ
pojazdów zgłoszonych do zezwolenia nawykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
nr ,..
t.p, Marka, typ pojazdu; Rodzaj' przeznaczenie;
Numer
rejestrac yjny; NumerVIN;
Wskazanie rodzaju tytUłll prawnego dodysponowania pojazdem
(data)
'osoby vędące członkami organu Z8I'ządzająC6g<Josoby prawnej osobyzarzadza,iac9 spółką jawną lU/)komandytową (zgodnie z zasadą reprezent8cj okreSloną wKRS)iub o...<oby prowadzące dzJalafnosć gospodarczą
"