4. wspó posiadacz samoistny 5. u ytkownik wieczysty

'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

'1

^

...

(pieczĊü nagáówkowa podatnika)5)

1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHM /LF]ED]DáąF]QLNyZ^

'1

'(./$5$&-$1$32'$7(.2'1,(58&+202ĝ&, QDURN

Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach i opáatach lokalnych (Dz. U. z 2002 roku Nr 9, poz. 84 z póĨn.zm.)

2. Uchwaáa Nr XCIV/2745/2010 Rady m. st. Warszawy z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie okreĞlenia wysokoĞci stawek podatku od nieruchomoĞci na 2011 rok.

Termin skáadania: 'RVW\F]QLDQDGDQ\URNSRGDWNRZ\OXEZWHUPLQLHGQLRG]DLVWQLHQLDRNROLF]QRĞFLPDMąF\FKZSá\Z

QDSRZVWDQLHEąGĨZ\JDĞQLĊFLHRERZLą]NXSRGDWNRZHJROXE]DLVWQLHQLD]GDU]HĔPDMąF\FKZSá\ZQDZ\VRNRĞüSRGDWNX 0LHMVFHVNáDGDQLD 1. Urząd m.st. Warszawy dla Dzielnicy wáaĞciwej ze wzglĊdu na miejsce poáoĪenia nieruchomoĞci.

2. W przypadku posiadania nieruchomoĞci na terenie kilku dzielnic m.st. Warszawy deklaracjĊ naleĪy záoĪyü w UrzĊdzie m.st. Warszawy, ul. Kredytowa 3, 00-056 Warszawa.

6NáDGDMąF\ Formularz przeznaczony jest dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spóáek nie mających osobowoĞci prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji WáasnoĞci Rolnej Skarbu PaĔstwa, a takĪe jednostek organizacyjnych PaĔstwowego Gospodarstwa LeĞnego Lasy PaĔstwowe bĊdących wáaĞcicielami nieruchomoĞci lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoĞci lub obiektów budowlanych, uĪytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomoĞci lub ich czĊĞci albo obiektów budowlanych lub ich czĊĞci, stanowiących wáasnoĞü Skarbu PaĔstwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych bĊdących wspóáwáaĞcicielami lub wspóáposiadaczami z osobami prawnymi, jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowoĞci prawnej lub spóákami nie posiadającymi osobowoĞci prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotĊ mieszkaniową.

3U]HGZ\SHáQLHQLHP]DSR]QDüVLĊ]REMDĞQLHQLDPL

$0,(-6&(,&(/6.à$'$1,$'(./$5$&-,



 8U]ąGPVW:DUV]DZ\



 &HO]áRĪHQLDGHNODUDFML 

]D]QDF]\üZáDĞFLZ\NZDGUDW



GHNODUDFMDURF]QD NRUHNWDGHNODUDFMLURF]QHM

%'$1(32'$71,.$

 GRW\F]\SRGDWQLNDQLHEĊGąFHJRRVREąIL]\F]Qą GRW\F]\SRGDWQLNDEĊGąFHJRRVREąIL]\F]Qą GRW\F]\SRGDWQLNDEĊGąFHJRSU]HGVLĊELRUFą



%'$1(,'(17<),.$&<-1(32'$71,.$



 5RG]DMVNáDGDMąFHJRGHNODUDFMĊ 

]D]QDF]\üZáDĞFLZ\NZDGUDW



RVREDIL]\F]QD RVREDSUDZQD

MHGQRVWNDRUJDQL]DF\MQDQLHPDMąFDRVRERZRĞFLSUDZQHM

VSyáNDQLHPDMąFDRVRERZRĞFLSUDZQHM



 5RG]DMZáDVQRĞFLSRVLDGDQLD 

]D]QDF]\üZáDĞFLZ\NZDGUDW



ZáDĞFLFLHO ZVSyáZáDĞFLFLHO

4. wspóáposiadacz samoistny 6. wspó áuĪytkownik wieczysty

SRVLDGDF]VDPRLVWQ\

5. uĪytkownik wieczysty

ZVSyáSRVLDGDF]

SRVLDGDF]



 1D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRLLPLĊ



 1D]ZDVNUyFRQD ,PLĊRMFDLPLĊPDWNL



 ,GHQW\ILNDWRU5(*21 



 1XPHU3(6(/

^

 6\PERO3.'

%$'5(632'$71,.$

adres siedziby * / adres zamieszkania **



.UDM



:RMHZyG]WZR

^

3RZLDW

*PLQD 8OLFD 1UGRPX 1UORNDOX

0LHMVFRZRVF .RGSRF]WRZ\ 3RF]WD



'1

^

&'$1('27<&=Ą&(35=('0,27Ï:232'$7.2:$1,$]Z\MąWNLHP]ZROQLRQ\FK



 0LHMVFHDGUHVSRáRĪHQLDSU]HGPLRWXRSRGDWNRZDQLD

^

DGUHVXOLFDQUORNDO 

 ']LHOQLFDPVW:DUV]DZ\

^



 1XPHUNVLĊJLZLHF]\VWHMOXE]ELRUXGRNXPHQWyZ

^



 1XPHUG]LDáNL

^

REUĊE

^



 'DWDGRNRQDQLD]PLDQ

^



 'DWDSRZVWDQLDRERZLą]NXSRGDWNRZHJR

^

Wyszczególnienie Podstawa

opodatkowania Stawka podatku Kwota podatku

&*5817<

1. związane z prowadzeniem dziaáalnoĞci gospodarczej, bez wzglĊdu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków - w zakresie handlu lub usáug o powierzchni powyĪej 2.000 m²

28.Powierzchnia 29. 30.

P

^

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

2. związane z prowadzeniem dziaáalnoĞci gospodarczej, bez wzglĊdu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

31.Powierzchnia 32. 33.

P

^

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

3. pod jeziorami, zajĊte na zbiorniki wodne retencyjne lub

elektrownie wodne 34.Powierzchnia 35. 36.

KD

 ]á

RGKDSRZLHU]FKQL

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

4. pozostaáe, w tym zajĊte na prowadzenie odpáatnej statutowej dziaáalnoĞci poĪytku publicznego przez organizacje poĪytku publicznego

37.Powierzchnia 38. 39.

P

^

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

C.2. BUDYNKI LUB ICH CZ ĉĝCI

42.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

40.

P

^ 43.

P

^ 44.

P

^ 41.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ

RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

PLHV]NDOQH

47.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

45.

P

^

48.

P

^

49.

P

^ 46.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ

RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

2. związane z prowadzeniem dziaáalnoĞci gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich czĊĞci,zajĊte na prowadzenie dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie handlu lub usáug, o powierzchni uĪytkowej powyĪej 1.000m²









'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

'1

^

5$=(0

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

52.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

50.

P

^

53.

P

^

54.

P

^ 51.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

]ZLą]DQH]

SURZDG]HQLHP

G]LDáDOQRĞFL

JRVSRGDUF]HMRUD]

EXG\QNLPLHV]NDOQH

OXELFKF]ĊĞFL

]DMĊWHQD

SURZDG]HQLH

G]LDáDOQRĞFL

JRVSRGDUF]HM

57.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

55.

P

^

58.

P

^

59.

P

^ 56.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔ

RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

4. zajĊte na prowadzenie dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaáem siewnym

62.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

60.

P

^

63.

P

^

64.

P

^ 61.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔRZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci

powyĪej 2.20m

5$=(0

]DMĊWHQD

SURZDG]HQLH

G]LDáDOQRĞFL

JRVSRGDUF]HM

Z]DNUHVLHXG]LHO

DQLD

ĞZLDGF]HĔ]GURZR

WQ\FKRSRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHMGR

P^

67.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

65.

P

^

68.

P

^ 69.

P

^ 66.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

6. zajĊte na prowadzenie dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie udzielania ĞwiadczeĔ zdrowotnych o powierzchni uĪytkowej powyĪej 2.000m²

5$=(0

74.

72.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

70.

P

^

73.

P

^

P

^

71.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

7. pozostaáe, w tym zajĊte na prowadzenie odpáatnej statutowej dziaáalnoĞci poĪytku publicznego przez organizacje poĪytku publicznego

C.1.3 BUDOWLE

75.

]á

wartoĞü okreĞlona na podstawie art.4

ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opáatach lokalnych ⁴⁾

EXGRZOH 76. 77.

2%

]á

wartoĞci budowli

RAZEM PODATEK (po zaokrągleniu do peánych záotych)

(suma poz. 30,33,36,39,42,47,52,57,62,67,72,77)

78.

[’











'1

^

''$1('27<&=Ą&(=:2/1,21<&+35=('0,27Ï:232'$7.2:$1,$



 0LHMVFHDGUHVSRáRĪHQLDSU]HGPLRWXRSRGDWNRZDQLD

^

DGUHVXOLFDQUORNDO 

 ']LHOQLFDPVW:DUV]DZ\

^



 1XPHUNVLĊJLZLHF]\VWHMOXE]ELRUXGRNXPHQWyZ

^



 1XPHUG]LDáNL

^

REUĊE

^



 'DWDGRNRQDQLD]PLDQ

^



 'DWDSRZVWDQLDRERZLą]NXSRGDWNRZHJR

^

Wyszczególnienie Podstawa

opodatkowania Stawka podatku Kwota podatku

'*5817<

1. związane z prowadzeniem dziaáalnoĞci gospodarczej, bez wzglĊdu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków - w zakresie handlu lub usálug o powierzchni powyĪej 2.000 m²

86.Powierzchnia 87. 88.

P

^

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

2. związane z prowadzeniem dziaáalnoĞci gospodarczej, bez wzglĊdu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

89.Powierzchnia 90. 91.

P

^

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

3. pod jeziorami, zajĊte na zbiorniki wodne retencyjne lub

elektrownie wodne 92.Powierzchnia 93. 94.

KD

 ]á

RGKDSRZLHU]FKQL

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

4. pozostaáe, w tym zajĊte na prowadzenie odpáatnej statutowej dziaáalnoĞci poĪytku publicznego przez organizacje poĪytku publicznego

95.Powierzchnia 96. 97.

P

^

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]



 3RGVWDZDSUDZQD]ZROQLHQLD

^

D.2. BUDYNKI LUB ICH CZ ĉĝCI

100.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

98.

P

^ 101.

P

^ 102.

P

^ 99.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ

RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

PLHV]NDOQH

105.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

103.

P

^

106.

P

^

107.

P

^ 104.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ

RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

2. związane z prowadzeniem dziaáalnoĞci gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich czĊĞci,zajĊte na prowadzenie dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie handlu lub usáug, o powierzchni uĪytkowej powyĪej 1.000m²









'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

'1

^

5$=(0

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

110.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

108.

P

^

111.

P

^

112.

P

^ 109.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

]ZLą]DQH]

SURZDG]HQLHP

G]LDáDOQRĞFL

JRVSRGDUF]HMRUD]

EXG\QNLPLHV]NDOQH

OXELFKF]ĊĞFL

]DMĊWHQD

SURZDG]HQLH

G]LDáDOQRĞFL

JRVSRGDUF]HM

115.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

113.

P

^

116.

P

^

117.

P

^ 114.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔ

RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

4. zajĊte na prowadzenie dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaáem siewnym

120.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

118.

P

^

121.

P

^

122.

P

^ 119.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔRZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

]DMĊWHQD

SURZDG]HQLH

G]LDáDOQRĞFL

JRVSRGDUF]HM

Z]DNUHVLHXG]LHO

DQLD

ĞZLDGF]HĔ]GURZR

WQ\FKRSRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHMGR

P^

125.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

123.

P

^

126.

P

^ 127.

P

^ 124.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

6. zajĊte na prowadzenie dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie udzielania ĞwiadczeĔ zdrowotnych o powierzchni uĪytkowej powyĪej 2.000m²

132.

5$=(0

130.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

128.

P

^

131.

P

^

P

^

129.

 ]á

RGP^SRZLHU]FKQL

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMSRPLHV]F]HĔ RZ\VRNRĞFL

RGPGRP

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

7. pozostaáe, w tym zajĊte na prowadzenie odpáatnej statutowej dziaáalnoĞci poĪytku publicznego przez organizacje poĪytku publicznego

D.1.3 BUDOWLE

133.

]á

wartoĞü okreĞlona na podstawie art.4

ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opáatach lokalnych ⁴⁾

EXGRZOH 134. 135.

2%

]á

wartoĞci budowli

RAZEM PODATEK (po zaokrągleniu do peánych záotych)

(suma poz. 88,91,94,97,100,105,110,115,120,125,130,135)

136.

[’











'1

^

('$1(,'(17<),.$&<-1(:63Ïà:à$ĝ&,&,(/,:63Ïà326,$'$&=<6$02,671<&+

:63Ïà8ĩ<7.2:1,.Ï::,(&=<67<&+:63Ïà326,$'$&=<

GRW\F]\SRGDWQLNDQLHEĊGąFHJRRVREąIL]\F]Qą GRW\F]\SRGDWQLNDEĊGąFHJRRVREąIL]\F]Qą GRW\F]\SRGDWQLNDEĊGąFHJRSU]HGVLĊELRUFą



 1D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRLLPLĊ

^

 ,PLĊRMFDLPLĊPDWNL



 $GUHVVLHG]LE\ $GUHV]DPLHV]NDQLD



 $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML



 1,3



 3(6(/



 3.'



 5(*21



 1D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRLLPLĊ

^

 ,PLĊRMFDLPLĊPDWNL



 $GUHVVLHG]LE\ $GUHV]DPLHV]NDQLD



 $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML



 1,3



 3(6(/



 3.'



 5(*21



 1D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRLLPLĊ

^

 ,PLĊRMFDLPLĊPDWNL



 $GUHVVLHG]LE\ $GUHV]DPLHV]NDQLD



 $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML



 1,3



 3(6(/



 3.'



 5(*21

)2ĝ:,$'&=(1,(32'$71,.$26Ï%835$:1,21<&+'25(35(=(172:$1,$32'$71,.$

2ĞZLDGF]DPĪHVąPL]QDQHSU]HSLV\.RGHNVXNDUQHJRVNDUERZHJRRRGSRZLHG]LDOQRĞFL]DSRGDQLHGDQ\FKQLH]JRGQ\FK]U]HF]\ZLVWRĞFLą



 ,PLĊLQD]ZLVNR



SRGSLVLSLHF]ąWND

^



 ,PLĊLQD]ZLVNR



SRGSLVLSLHF]ąWND

^

*'$1(,'(17<),.$&<-1(262%<6325=Ą'=$-Ą&(-'(./$5$&-ĉ



 ,PLĊLQD]ZLVNR



SRGSLVLSLHF]ąWND

^



 7HOHIRQ







 'DWDZ\SHáQLHQLDGHNODUDFML

G]LHĔPLHVLąFURN





+$'127$&-(25*$1832'$7.2:(*2

8ZDJLRUJDQXSRGDWNRZHJR









'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

'1

^

328&=(1,(

'HNODUDFMD WD VWDQRZL SRGVWDZĊ GR Z\VWDZLHQLD W\WXáX Z\NRQDZF]HJR ]JRGQLH ] DUW D XVWDZ\ ] GQLD 

F]HUZFDURNXRSRVWĊSRZDQLXHJ]HNXF\MQ\PZDGPLQLVWUDFML']8]URNX1USR]]SyĨQ

]PZSU]\SDGNXQLHZ\NRQDQLDEąGĨF]ĊĞFLRZHJRQLHZ\NRQDQLD]RERZLą]DQLDSRGDWNRZHJRZ\QLNDMąFHJR]

QLQLHMV]HMGHNODUDFML





2%-$ĝ1,(1,$

-HĪHOLZ\VWĊSXMHZLĊFHMQLĪMHGHQSU]HGPLRWRSRGDWNRZDQLDZSR]

  QDOHĪ\ ZSLVDü Ä:('à8* =$àĄ&=1,.$´ L GRáąF]\ü ]DáąF]QLN Z NWyU\P ]RVWDQą Z\ND]DQH

SRV]F]HJyOQHGDQH-HGQRF]HĞQLHZSR]QDOHĪ\SRGDüOLF]EĊ]DáąF]QLNyZ

  =D SRZLHU]FKQLĊ XĪ\WNRZą EXG\QNX OXE MHJR F]ĊĞFL XZDĪD VLĊ SRZLHU]FKQLĊ PLHU]RQą SR ZHZQĊWU]QHM

GáXJRĞFL ĞFLDQ QD ZV]\VWNLFK NRQG\JQDFMDFK ] Z\MąWNLHP SRZLHU]FKQL NODWHN VFKRGRZ\FK RUD] V]\EyZ

GĨZLJRZ\FK]DNRQG\JQDFMĊXZDĪDVLĊUyZQLHĪJDUDĪHSRG]LHPQHSLZQLFHVXWHUHQ\LSRGGDV]DXĪ\WNRZH

=JRGQLH]DUWXVWDZ\]GQLDNZLHWQLDURNX.RGHNVF\ZLOQ\']81USR]]SyĨQ]P SRVLDGDF]HPU]HF]\MHVWWHQNWRQLąIDNW\F]QLHZáDGDMDNZáDĞFLFLHOSRVLDGDF]VDPRLVWQ\MDNLWHQNWRQLą

IDNW\F]QLHZáDGDMDNRXĪ\WNRZQLN]DVWDZQLNQDMHPFDG]LHUĪDZFDOXEPDMąF\LQQHSUDZR]NWyU\PáąF]\

VLĊ RNUHĞORQH ZáDG]WZR QDG FXG]ą U]HF]ą SRVLDGDF] ]DOHĪQ\ DUW  XVWDZ\ ] GQLD  NZLHWQLD 

URNX.RGHNVF\ZLOQ\']81USR]]SyĨQ]P

3RGVWDZĊRSRGDWNRZDQLD]DRNUąJOLüGRSHáQ\FK]áRW\FK

:SU]\SDGNXVNáDGDQLDGHNODUDFMLZIRUPLHHOHNWURQLF]QHMRSDWU]RQHMEH]SLHF]Q\PSRGSLVHPHOHNWURQLF]Q\P

QLHZ\SHáDQLDVLĊ

 



'1$



...

(pieczĊü nagáówkowa podatnika)3)

1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHM

=DáQU



'1$

=$àĄ&=1,.'2'(./$5$&-,1$32'$7(.2'1,(58&+202ĝ&, QDURN

)RUPXODU]PRĪHE\üVNáDGDQ\W\ONRMDNR]DáąF]QLNGRIRUPXODU]D'13U]HGZ\SHáQLHQLHP]DSR]QDüVLĊ]REMDĞQLHQLDPL

$'$1(32'$71,.$

 GRW\F]\SRGDWQLNDQLHEĊGąFHJRRVREąIL]\F]Qą GRW\F]\SRGDWQLNDEĊGąFHJRRVREąIL]\F]Qą GRW\F]\SRGDWQLNDEĊGąFHJRSU]HGVLĊELRUFą



$'$1(,'(17<),.$&<-1(32'$71,.$



 5RG]DMVNáDGDMąFHJRGHNODUDFMĊ 

]D]QDF]\üZáDĞFLZ\NZDGUDW



RVREDIL]\F]QD RVREDSUDZQD

MHGQRVWNDRUJDQL]DF\MQDQLHPDMąFDRVRERZRĞFLSUDZQHM

VSyáNDQLHPDMąFDRVRERZRĞFLSUDZQHM



 5RG]DMZáDVQRĞFLSRVLDGDQLD 

]D]QDF]\üZáDĞFLZ\NZDGUDW



ZáDĞFLFLHO ZVSyáZáDĞFLFLHO

4. wspóáposiadacz samoistny 6. wspóáuĪytkownik wieczysty

SRVLDGDF]VDPRLVWQ\

5. u Īytkownik wieczysty

ZVSyáSRVLDGDF]

SRVLDGDF]



 1D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRLLPLĊ



 1D]ZDVNUyFRQD ,PLĊRMFDLPLĊPDWNL



 ,GHQW\ILNDWRU5(*21 



 1XPHU3(6(/

^

 6\PERO3.'

$$'5(632'$71,.$

adres siedziby * / adres zamieszkania **



.UDM



:RMHZyG]WZR

^

3RZLDW

*PLQD 8OLFD 1UGRPX 1UORNDOX

0LHMVFRZRVü .RGSRF]WRZ\ 3RF]WD

%35=('0,27232'$7.2:$1,$

%'$1('27<&=Ą&(35=('0,278232'$7.2:$1,$



 0LHMVFHDGUHVSRáRĪHQLDSU]HGPLRWXRSRGDWNRZDQLD



DGUHVXOLFDQUORNDO 

 ']LHOQLFDPVW:DUV]DZ\



 1XPHUNVLĊJLZLHF]\VWHMOXE]ELRUXGRNXPHQWyZ



 1XPHUG]LDáNLREUĊE



 'DWDGRNRQDQLD]PLDQ



 'DWDSRZVWDQLDRERZLą]NXSRGDWNRZHJR



 3RGVWDZDSUDZQD]ZROQLHQLD]SRGDWNX  Z\SHáQLüZSU]\SDGNX]D]QDF]HQLDNZDGUDWXZSR]







 5RG]DMSU]HGPLRWXRSRGDWNRZDQLD]D]QDF]\üZáDĞFLZ\NZDGUDW

 ]ZROQLRQ\

^



 SRGOHJDMąF\RSRGDWNRZDQLX 



'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0

'1$



67.

66.

Wyszczególnienie Podstawa

opodatkowania Stawka podatku Kwota podatku

%*5817<

1. związane z prowadzeniem dziaáalnoĞci gospodarczej, bez wzglĊdu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków - w zakresie handlu i usáug o powierzchni powyĪej 2.000 m²

28. Powierzchnia 29. 30.

P

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL 2. związane z prowadzeniem dziaáalnoĞci gospodarczej,

bez wzglĊdu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

31.Powierzchnia 32. 33.

P

^

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL 3. pod jeziorami, zajĊte na zbiorniki wodne retencyjne lub

elektrownie wodne 34.Powierzchnia 35. 36.

KD

 ]á

RGKDSRZLHU]FKQL 4. pozostaáe, w tym zajĊte na prowadzenie nieodpáatnej /

odpáatnej * statutowej dziaáalnoĞci poĪytku publicznego przez organizacje poĪytku publicznego

*niepotrzebne skreĞliü

37. Powierzchnia 38. 39.

P

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL

]á

B.1.2. BUDYNKI LUB ICH CZ ĉĝCI

42.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

40.

P

43.

P

44.

P

41.

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔRZ\VRNRĞFL

RGPGRP powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

PLHV]NDOQH

47.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

45.

P

^ 48.

P

49.

P

46.

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔRZ\VRNRĞFL

RGPGRP powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ

o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

2. związane z prowadzeniem dziaáalnoĞci gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich czĊĞci,zajĊte na prowadzenie dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie handlu lub usáug, o powierzchni uĪytkowej powyĪej 1.000m²

5$=(0

powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ

o wysokoĞci powyĪej 2.20m

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔRZ\VRNRĞFL

RGPGRP

52.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

50.

P

^

53.

P

54.

P

^

51.

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

]ZLą]DQH]SURZDG]HQLHP

G]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HMRUD]

EXG\QNLPLHV]NDOQHOXELFK

F]ĊĞFL]DMĊWHQDSURZDG]HQLH

G]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM

57.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

55.

P

^ 58.

P

59. P

56.

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔRZ\VRNRĞFL

RGPGRP powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ

o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

4. zajĊte na prowadzenie dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaáem siewnym

62.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

60.

P

63.

P

^

64. P

61.

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔRZ\VRNRĞFL

RGPGRP powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

]DMĊWHQDSURZDG]HQLH

G]LDáDOQRĞFLJRVSRGDUF]HM

Z]DNUHVLHXG]LHODQLD

ĞZLDGF]HĔ]GURZRWQ\FK

RSRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHMGR

P^

6. zajĊte na prowadzenie dziaáalnoĞci gospodarczej w zakresie udzielania ĞwiadczeĔ zdrowotnych o powierzchni uĪytkowej powyĪej 2.000m²

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔRZ\VRNRĞFL

RGPGRP powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ

o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

65.

P

68.

P

69. P

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

]á ]á ]á

















'1$



'$'127$&-(25*$1832'$7.2:(*2







wartoĞü okreĞlona na podst awie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.

3-7 ustawy o podatkach i opáatach lokalnych 1)

8ZDJLRUJDQXSRGDWNRZHJR

2%-$ĝ1,(1,$

:SU]\SDGNX]ZROQLHQLD]SRGDWNXZ\SHáQLüSR]\FMĊ

3RGVWDZĊRSRGDWNRZDQLD]DRNUąJOLüGRSHáQ\FK]áRW\FK

:SU]\SDGNXVNáDGDQLDGHNODUDFMLZIRUPLHHOHNWURQLF]QHMRSDWU]RQHMEH]SLHF]Q\PSRGSLVHPHOHNWURQLF]Q\PQLH

Z\SHáDQLDVLĊ

7. pozostaáe, w tym zajĊte na prowadzenie nieodpáatnej/

odpáatnej* statutowej dziaáalnoĞci poĪytku publicznego przez organizacje poĪytku publicznego

*niepotrzebne skreĞliü

SRZLHU]FKQLXĪ\WNRZHM

SRPLHV]F]HĔRZ\VRNRĞFL

RGPGRP powierzchnia uĪytkowa pomieszczeĔ o wysokoĞci powyĪej 2.20m

5$=(0

EXGRZOH

RAZEM PODATEK

(suma poz. 30,33,36,39,42,47,52,57,62,67,72,77)

75.

B.1.3 BUDOWLE

71. 72.

73.

74.

76.



 1D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRLLPLĊ

^

 ,PLĊRMFDLPLĊPDWNL



 $GUHVVLHG]LE\ $GUHV]DPLHV]NDQLD



 $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML



 1,3



 3(6(/



 3.'



 5(*21



 1D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRLLPLĊ

^

 ,PLĊRMFDLPLĊPDWNL



 $GUHVVLHG]LE\ $GUHV]DPLHV]NDQLD



 $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML



 1,3



 3(6(/



 3.'



 5(*21



 1D]ZDSHáQD 1D]ZLVNRLLPLĊ

^

 ,PLĊRMFDLPLĊPDWNL



 $GUHVVLHG]LE\ $GUHV]DPLHV]NDQLD



 $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML



 1,3



 3(6(/



 3.'



 5(*21

&'$1(,'(17<),.$&<-1(:63Ïà:à$ĝ&,&,(/,:63Ïà326,$'$&=<6$02,671<&+

:63Ïà8ĩ<7.2:1,.Ï::,(&=<67<&+:63Ïà326,$'$&=<

 GRW\F]\SRGDWQLNDQLHEĊGąFHJRRVREąIL]\F]Qą GRW\F]\SRGDWQLNDEĊGąFHJRRVREąIL]\F]Qą GRW\F]\SRGDWQLNDEĊGąFHJRSU]HGVLĊELRUFą 78.

77.

 ]á

SR]SRPQRĪ\ü

SU]H]SR]

P

P

^

 ]á

RGPSRZLHU]FKQL

XĪ\WNRZHM

]á

wartoĞci budowli^2%

]á

[’

70.

P



DRUKOW ANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

2. Liczba załączników ¹⁾

1. Numer Identyfikacji Podatkowej

- - -

IN-10

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

Przed wypełnieniem zapoznać się z objaśnieniami

Podstawa 1. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2006 roku Nr 121, poz. 84 z późn. zm.) prawna: 2. Uchwała Nr Rady m. st. Warszawy z dnia roku w sprawie określenia wysokości stawek podatku

od nieruchomości na rok (Dz.Urz.Woj.Mazow. Nr poz. z dnia roku) Termin 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku

podatkowego składania: lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku

Miejsce 1. Urząd m.st. Warszawy dla Dzielnicy właściwej ze względu na miejsce połoŜenia nieruchomości.

składania: 2. W przypadku posiadania nieruchomości na terenie kilku dzielnic m.st. Warszawy informację naleŜy złoŜyć w Urzędzie m.st. Warszawy, ul. Kredytowa 3, 00-056 Warszawa.

Składający: Formularz przeznaczony jest dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, uŜytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI

^3.

Urząd m.st. Warszawy

………..

4.

Cel złoŜenia informacji

(zaznaczyć właściwy kwadrat)

:

1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta informacji

B. DANE PODATNIKA

* dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

5.

Rodzaj własności, posiadania

(

zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. uŜytkownik wieczysty

6. współuŜytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz

6.

Nazwisko i imię

7.

Imię ojca, imię matki

8.

Identyfikator REGON *

9.

Numer PESEL

10.

Symbol PKD *

B.2. ADRES PODATNIKA

(adres zamieszkania)

11.

Kraj

12.

Województwo

13.

Powiat

14.

Gmina

15.

Ulica

16.

Nr domu

17.

Nr lokalu

18.

Miejscowość

19.

Kod pocztowy

20.

Poczta

IN-10 1

^/5

DRUKOW ANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

IN-10 2

^/5

C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

21.

Miejsce (adres) połoŜenia przedmiotu opodatkowania

¹⁾

*(adres – ulica, nr, lokal)

22.

Dzielnica m.st. Warszawy

¹⁾

23.

Numer działki

¹⁾

; obręb

¹⁾

24.

Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów

¹⁾

25.

Data powstania obowiązku podatkowego

¹⁾ 26.

Data dokonania zmian

¹⁾

Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania

C.1. GRUNTY

1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania

w ewidencji gruntów i budynków – w zakresie handlu lub usług o powierzchni powyŜej 2.000 m2 27. Powierzchnia

... m² 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania

w ewidencji gruntów i budynków

28. Powierzchnia

... m² 3. pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 29. Powierzchnia

... ha 4. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŜytku publicznego

przez organizacje poŜytku publicznego

30. Powierzchnia

... m²

C.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI

50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości od 1.40m do 2.20m

31.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

32.

…………..……….m² 1. mieszkalne

RAZEM

33.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

34.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

35.

…………..……….m² 2. związane z prowadzeniem

działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie handlu lub usług, o powierzchni uŜytkowej powyŜej 1.000m2

RAZEM

36.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

37.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

38.

…………..……….m² 3. związane z prowadzeniem

działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej

RAZEM

39.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

40.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

41.

…………..……….m² 4. zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym

RAZEM

42.

…………..……….m²

POLA JASNE W YPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE W YPEŁNIA ORGAN PODATKOW Y. W YPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROW O LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOW ANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

IN-10 3

^/5

50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

43.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń

o wysokości powyŜej 2.20m

44.

…………..……….m² 5. zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni uŜytkowej do 2.000m2

RAZEM

45.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń

o wysokości od 1.40m do 2.20m

46.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń

o wysokości powyŜej 2.20m

47.

…………..……….m² 6. zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni uŜytkowej powyŜej 2.000m2

RAZEM

48.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń

o wysokości od 1.40m do 2.20m

49.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń

o wysokości powyŜej 2.20m

50.

…………..……….m² 7. pozostałe, w tym zajęte na

prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŜytku publicznego przez organizacje poŜytku publicznego

RAZEM

51.

…………..……….m²

C.1.3. BUDOWLE

1. budowle wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych4)

52.

…………..……….zł

D. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIONYCH PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

53.

Podstawa prawna zwolnienia

¹⁾

54.

Miejsce (adres) połoŜenia przedmiotu opodatkowania

¹⁾

*(adres - ulica, nr, lokal)

55.

Dzielnica m.st. Warszawy

¹⁾

56.

Numer działki

¹⁾

; obręb

¹⁾

57.

Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów

¹⁾

58.

Data powstania obowiązku podatkowego

¹⁾ 59.

Data dokonania zmian

¹⁾

Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania

D.1. GRUNTY

1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków – w zakresie handlu lub usług o powierzchni powyŜej 2.000 m²

60. Powierzchnia

... m² 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w

ewidencji gruntów i budynków

61. Powierzchnia

... m² 3. pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 62. Powierzchnia

... ha 4. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŜytku publicznego

przez organizacje poŜytku publicznego

63. Powierzchnia

... m²

DRUKOW ANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

IN-10 4

^/5

D.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI

50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości od 1.40m do 2.20m

64.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

65.

…………..……….m² 1. mieszkalne

RAZEM

66.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

67.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

68.

…………..……….m² 2. związane z prowadzeniem

działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie handlu lub usług, o powierzchni uŜytkowej powyŜej 1.000m²

RAZEM

69.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

70.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

71.

…………..……….m² 3. związane z prowadzeniem

działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej

RAZEM

72.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

73.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

74.

…………..……….m² 4. zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym

RAZEM

75.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

76.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

77.

…………..……….m² 5. zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni uŜytkowej do 2.000m2

RAZEM

78.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

79.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

80.

…………..……….m² 6. zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni uŜytkowej powyŜej 2.000m2

RAZEM

81.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości

od 1.40m do 2.20m

82.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

83.

…………..……….m² 7. pozostałe, w tym zajęte na

prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŜytku publicznego przez organizacje poŜytku publicznego

RAZEM

84.

…………..……….m²

D.1.3. BUDOWLE

1. budowle wartość określona na podstawie art. 4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych4)

85.

…………..……….zł

POLA JASNE W YPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE W YPEŁNIA ORGAN PODATKOW Y. W YPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROW O LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOW ANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

IN-10 5

^/5

E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI, WSPÓŁPOSIADACZY SAMOISTNYCH, WSPÓŁUśYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH, WSPÓŁPOSIADACZY

* dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną **dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą

86.

Nazwisko i imię

87.

Imię ojca, imię matki *

89.

NIP

88.

Adres zamieszkania

90.

PESEL *

92.

PKD**

1.

91.

Adres do korespondencji

93.

REGON**

94.

Nazwisko i imię

95.

Imię ojca, imię matki *

97.

NIP

96.

Adres zamieszkania

98

. PESEL **

100.

PKD**

2.

99.

Adres do korespondencji

101.

REGON**

102.

Nazwisko i imię

103.

Imię ojca, imię matki *

105.

NIP

104.

Adres zamieszkania

106.

PESEL *

108.

PKD**

3.

107.

Adres do korespondencji

109.

REGON**

F. OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ INFORMACJĘ

O wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość zobowiązania podatkowego (powierzchnia, sposób uŜytkowania) zawiadomię tutejszy organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmian. Zeznanie sporządzone jest zgodnie z moją wiedzą.

Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

110.

Imię i nazwisko

111.

Telefon

112.

Data wypełnienia informacji

(dzień - miesiąc - rok) 113.

Podpis

⁵⁾

G. ADRES DO KORESPONDENCJI

114.

Adres do prowadzenia korespondencji z podatnikiem

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

Imię i nazwisko przyjmującego informację

Data i podpis

OBJAŚNIENIA

1. JeŜeli występuje więcej niŜ jeden przedmiot opodatkowania w poz. 21, 22, 23, 24, 25, 26, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59 naleŜy wpisać „W EDŁUG ZAŁĄCZNIKA” i dołączyć załącznik, w którym zostaną wykazane poszczególne dane. Jednocześnie w poz. 2 naleŜy podać liczbę załączników.

2. Za powierzchnię uŜytkową budynku lub jego części uwaŜa się powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uwaŜa się równieŜ garaŜe podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uŜytkowe.

3. Zgodnie z art. 336 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) posiadaczem rzeczy jest ten, kto nią faktycznie włada jak właściciel (posiadacz samoistny), jak i ten, kto nią faktycznie włada jako uŜytkownik, zastawnik, najemca, dzierŜawca lub mający inne prawo, z którym łączy się określone władztwo nad cudzą rzeczą (posiadacz zaleŜny). (art. 336 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny - Dz.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.).

4. Podstawę opodatkowania zaokrąglić do pełnych złotych.

5. W przypadku składania informacji w formie elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym

nie wypełnia się.

IN-10/A 1

^/3

1. Numer Identyfikacji Podatkowej

¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯

-

¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯

-

¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯

-

¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯

IN-10/A

ZAŁĄCZNIK DO INFORMACJI

O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

2.

Zał nr

¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯

Formularz moŜe być składany tylko jako załącznik do formularza IN-10. Przed wypełnieniem zapoznać się z objaśnieniami

A. DANE PODATNIKA

* dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą

A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

3.

Rodzaj własności, posiadania

(zaznaczyć właściwy kwadrat)

:

1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. uŜytkownik wieczysty

6. współuŜytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz

4.

Nazwisko i imię

5.

Imię ojca, imię matki

6.

Identyfikator REGON *

7.

Numer PESEL

8.

Symbol PKD *

A.2. ADRES PODATNIKA (adres zamieszkania)

9.

Kraj

10.

Województwo

11.

Powiat

12.

Gmina

13.

Ulica

14.

Nr domu

15.

Nr lokalu

16.

Miejscowość

17.

Kod pocztowy

18.

Poczta

B. PRZEDMIOT OPODATKOWANIA

B.1. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA

19.

Rodzaj przedmiotu opodatkowania (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. podlegający opodatkowaniu 2. zwolniony

¹⁾

20.

Podstawa prawna zwolnienia z podatku (wypełnić w przypadku zaznaczenia kwadratu 2 w poz. 19)

21.

Miejsce (adres) połoŜenia przedmiotu opodatkowania

*(adres – ulica, nr, lokal)

^22.

Dzielnica m.st. Warszawy

23.

Numer działki; obręb

24.

Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów

25.

Data powstania obowiązku podatkowego

26.

Data dokonania zmian

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

IN-10/A 2

^/3

Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania

B.1.1. GRUNTY

1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób

zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków – w zakresie handlu lub usług o powierzchni powyŜej 2.000 m²

27.Powierzchnia

... m² 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób

zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

28.Powierzchnia

... m² 3. pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 29.Powierzchnia

... ha 4. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie nieodpłatnej / odpłatnej * statutowej działalności

poŜytku publicznego przez organizacje poŜytku publicznego

* niepotrzebne skreślić

30. Powierzchnia

... m²

B.1.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI

50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości od 1.40m do 2.20m

31.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

32.

…………..……….m² 1. mieszkalne

RAZEM

33.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o

wysokości od 1.40m do 2.20m

34.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

35.

…………..……….m² 2. związane z prowadzeniem

działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie handlu lub usług, o powierzchni uŜytkowej powyŜej 1.000m²

RAZEM

36.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o

wysokości od 1.40m do 2.20m

37.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

38.

…………..……….m² 3. związane z prowadzeniem

działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej

RAZEM

39.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o

wysokości od 1.40m do 2.20m

40.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

41.

…………..……….m² 4. zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym

RAZEM 42.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o

wysokości od 1.40m do 2.20m

43.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

44.

…………..……….m² 5. zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni uŜytkowej do 2.000m²

RAZEM

45.

…………..……….m²

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

IN-10/A 3

^/3

50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o wysokości od 1.40m do 2.20m

46.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

47.

…………..……….m² 6. zajęte na prowadzenie działalności

gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni uŜytkowej powyŜej 2.000m²

RAZEM

48.

…………..……….m² 50% powierzchni uŜytkowej pomieszczeń o

wysokości od 1.40m do 2.20m

49.

…………..……….m² powierzchnia uŜytkowa pomieszczeń o wysokości

powyŜej 2.20m

50.

…………..……….m² 7. pozostałe, w tym zajęte na

prowadzenie nieodpłatnej / odpłatnej * statutowej działalności poŜytku publicznego przez organizacje poŜytku publicznego

* niepotrzebne skreślić

RAZEM

51.

…………..……….m²

B.1.3. BUDOWLE

budowle wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych ²⁾

52.

…………..……….zł

C. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI, WSPÓŁPOSIADACZY SAMOISTNYCH, WSPÓŁUśYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH, WSPÓŁPOSIADACZY

* dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną ** dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą

53.

Nazwisko i imię

54.

Imię ojca, imię matki*

56.

NIP

55.

Adres zamieszkania

57.

PESEL*

59.

PKD**

1.

58.

Adres do korespondencji

60.

REGON**

61.

Nazwisko i imię

62.

Imię ojca, imię matki*

64.

NIP

63.

Adres zamieszkania

65.

PESEL*

67.

PKD**

2.

66.

Adres do korespondencji

68.

REGON**

69.

Nazwisko i imię

70.

Imię ojca, imię matki *

72.

NIP

71.

Adres zamieszkania

73.

PESEL*

75.

PKD**

3.

74.

Adres do korespondencji

76.

REGON**

D. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

OBJAŚNIENIA 1. W przypadku zwolnienia z podatku wypełnić pozycję 20.

2. Podstawę opodatkowania zaokrąglić do pełnych złotych.