Sygnatura: Pol J Radiol, 2006; 71(1): 53-58 S lo t Radiology
O R I G I N A L A R T I C L E
S u mm a r y
B a c k g ro u n d : The character of a pelvic m ass is not always clear on gynecologic and sonographic examination.
M agnetic resonance im aging provides th e chance to differentiate adnexal tu m o rs from o th er masses.
M a te ria ls /M e th o d : Twenty-six women, aged 20-83 years, w ith suspicion of ovarian tum or, w ere examined w ith a 0.5 T unit in 3 cases and a 1.5 T unit in 23.
R e su lts: MRI allowed accurate diagnosis in 23 wom en (88.5%). U terine myom a w as show n in 8 cases, enlarged uterine cervix w ith large N abothian cysts in 5, pyosalpinx in 2, nerve root cysts in 3, perirectal abscess in 1, colorectal tum or in 1, and ectopic pelvic kidney in 3. In 2 women, norm al ovaries w ere not identified w ith the 0.5 T un it and in 2 w ith the 1.5 T unit.
C o n c lu s io n s : Magnetic resonance imaging, as a method w ith the highest resolution and tissue specificity, should be perform ed in every case of sonografically unclear pelvic mass.
Key w o rd s : magnetic resonance im aging (M R I)^ o v a ria n mass
P D F file :
http://www.polradiol.com /pub/pjr/vol_71/nr_1/7624.pdf
W p r o w a d z e n i e
Badanie ginekologiczne nie zaw sze w yjaśnia ch arak ter i punkt wyjścia wyczuwalnej w nim zmiany. Również w ba
daniu ultrasonograficznym (USG) w części przypadków nie m ożna jednoznacznie określić tych dwóch cech. Kolejnym badaniem w łańcuchu diagnostycznym je st zwykle tom o
grafia komputerowa (TK), jednak w chwili obecnej jest ona coraz częściej zarzucana, zwłaszcza u dziewczynek i kobiet w w ieku rozrodczym, że względu na stosowane w niej pro
mieniowanie jonizujące i konieczność dwukrotnego badania, przed i po dożylnym podaniu jodowego środka cieniującego.
Rezonans magnetyczny (MR) jest natom iast metodą nieinw a
zyjną, elim inującą narażenie na prom ieniowanie X i jodo
w y środek kontrastowy. Ponadto wykazuje w yższą niż TK rozdzielczość i specyficzność tkankow ą, przez co stw arza możliwość uściślenia rozpoznania bez konieczności wykona
nia diagnostycznej laparoskopii lub laparotomii [1].
M a t e r ia t i m e to d a
M ateriał stanow i 26 kobiet w w ieku 20 - 83 lata. Badania MR w ykonano po badaniu ginekologicznym i USG. Podej
rzenie, z którym pacjentki były kierow ane do badania MR przedstaw iono w tabeli I. Przeprowadzono je w aparatach 0 natężen iu pola m agnetycznego 0,5 T w 3 przypadkach 1 1,5 T w pozostałych 23.
W system ie 0,5 T b ad an ia w ykonano w sekw encji SE w obrazach T1-zależnych przed i po podaniu gadolinu oraz w sekwencji FE w obrazach T2-zależnych.
W systemie 1,5 T wykonano obrazy TSE/T1-zależne przed i po podaniu gadolinu, podobnie ja k SPIR oraz obrazy TSE/
T2-zależne. Badania w ykonano w projekcji poprzecznej, czołowej i strzałkowej.
M R i m a g i n g of lesions m i m i c k i n g o v a r i a n t u m o r s
Rezonans magnetyczny w diagnostyce zmian imitujących guzy jajnika
Monika Bekiesińska-Figatowska1, Krzysztof Wagiel1, Jerzy Walecki2, Alicja Ceran 3
1
Zakład Diagnostyki Obrazowej, M iędzyleski Szpital Specjalistyczny, W arszaw a, Polska2
Katedra Radiologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplom owego, W arszaw a, Polska3
Klinika Położnictw a i Ginekologii, Instytut Matki i Dziecka, W arszaw a, PolskaAdres autora: Monika Bekiesińska-Figatow ska, Zakład Diagnostyki Obrazowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Bursztynowa 2, 04-749 W arszawa, e-m ail: m .figatow ska@ m p.pl
Otrzymano: 2005.06.06 Zaakceptowano: 2005.12.20
Table 1. Podejrzenie w badaniu U SG a rozpoznanie MR.
Tabela 1. Sonographic suspicion versus MRI diagnosis.
R o zpoznanie MR Licz b a przypadków Podejrzenie U SG
Uszypułowane mięśniaki macicy 6 Lity guz jajnika
Nieuszypułowany mięśniak
podsurowicówkowy 1 Lity guz jajnika
Nieuszypułowany mięśniak
podsurowicówkowy z rozpadem 1 Lity guz jajnika z rozpadem
Liczne duże torbiele Nabotha
w szyjce macicy 5 Torbielowaty guz jajnika lub torbielowata m asa w przym aciczu
przy braku uwidocznienia jednego z jajników
Ropnie jajowodowe 2 Ropnie jajnikowo-jajowodowe
Torbiele okołokorzeniowe 3 Torbiele jajników
Ropień okołoodbytniczy 1 Torbiel endometrialna jajnika
G u z jelita grubego 1 W znowa guza jajnika
Ektopowa nerka miedniczna 1 Lity guz jajnika
Ektopowa nerka miedniczna 1 Ektopowa nerka miedniczna i lito-torbielowaty guz jajnika
Ektopowa nerka miedniczna i torbiele skórzaste obu jajników Razem
1 23
Lity guz jajnika i torbiel skórzasta jajnika
W y n ik i
Badanie MR pozwoliło na ustalenie właściwego rozpozna
nia u 23 chorych (88,5%). Rozpoznania postaw ione na pod
staw ie badania MR przedstaw ia tabela I.
W 2 przypadkach (7,7%) nie zidentyfikow ano p raw id ło w ych jajników w badaniu MR w aparacie niskopolowym;
w jednym z nich rozpoznanie ropnia okołowyrostkowego postaw iono na p odstaw ie całości obrazu radiologiczno- klinicznego i danych z w ywiadów, w drugim m etodą MR błędnie rozpoznano torbiel endom etrialną jajnika - śród- operacyjnie okazała się ona guzem jelita cienkiego, a histo
patologicznie - mięśniakiem gładkokomórkowym jelita cien
kiego z w ylew ami krw aw ym i. W 2 przypadkach (7,7%) nie zidentyfikowano praw idłow ych jajników w aparacie wyso- kopolowym (w tym u 42-letniej chorej po przebytej operacji usunięcia torbieli luteinow ych jajników ). U tej pacjentki stw ierdzono w ielotorbielow atą m asę w ypełniającą m ied
nicę m niejszą. Wobec danych z w yw iadów najbardziej praw dopodobnym punktem wyjścia zmiany w ydaw ały się jajniki. Histopatologicznie rozpoznano łagodny wielotorbie- low aty m iędzybłoniak otrzew nej. U drugiej pacjentki nie stw ierdzono patologicznej m asy w miednicy - znajdow ała się w niej ektopow a nerka, rozpoznana w b adaniu USG, przylegająca do lewego rogu macicy; najprawdopodobniej część tej nerki w raz z poszerzonym układem kielichowo- m iedniczkow ym została m ylnie p o trak to w an a jako lito- torbielow aty guz lewego jajnika. Mimo nieuw idocznienia jajn ik ó w u pacjentki w w ieku pom enopauzalnym , ch a
rakterystyczny obraz MR nerki przy b raku jakiejkolw iek niepraw idłow ej m asy w m iednicy pozw olił ostatecznie wykluczyć guz.
O m ó w ie n ie
W lite ra tu rz e zm iany patologiczne położone w m iedni
cy i mogące im itow ać guzy jajników dzieli się na zmiany pochodzenia:
• jelitowego (okołowyrostkowe, okołouchyłkowe, guzy esicy i odbytnicy),
• nerw owego (np. zwojakonerwiak),
• pozaotrzewnowego (np. potw orniak okolicy przedkrzyżo- wej, m ięsak z tkanek miękkich) [2].
Autorom wygodniejszy wydaje się podział na zmiany wycho
dzące z:
1. narządu rodnego, 2. innych tkanek miednicy.
Podstaw ą wykluczenia patologii wychodzącej z jajnika jest w ykazanie w b ad an iu MR praw idłow ych jajników . Ten w aru n ek je st tru d n y lub w ręcz niem ożliwy do spełnienia w aparatach niskopolowych, w których nie m ożna uzyskać w ystarczająco wysokiej jakości obrazow ania. W analizo
w anym m ateriale w 2 z 3 przypadków badań wykonanych w systemie o natężeniu pola magnetycznego 0,5 T to się nie udało. Jajniki są też tru d n e do identyfikagi u kobiet w w ie
ku pom enopauzalnym , nieprzyjm ujących horm onoterapii zastępczej - u tych pacjentek jajniki są często zanikowe, drobne, pozbaw ione pęcherzyków, co w części przy p ad ków uniem ożliwia ich uw idocznienie rów nież w aparatach
wysokopolowych - ta k stało się w przypadku wyżej opi
sanej pacjentki z ektopow à n erk à m iednicznà. Podobnie przebyte operacje, zw łaszcza jajników, a także zrosty, mogą uniem ożliw iać w ykazanie praw idłow ych jajników lub ich pozostałości. W badanej grupie miało to miejsce w przypad
ku w /w 42-letniej kobiety po przebytym zabiegu usunięcia torbieli luteinowych.
W analizow anym m ateriale najczęstszym powodem błędne
go rozpoznania guza jajnika w badaniu USG były mięśniaki macicy, najczęściej uszypułow ane, w nikaj ące do przym a
cicza (30,8%). W o statn io opublikow anej pracy opartej n a dużym m ateriale (81 zmian) aż 64% niepraw idłow ych rozpoznań ultrasonograficznych stanow iły m ięśniaki [3].
Obraz mięśniaków w badaniu MR je st charakterystyczny:
w ykazują one sygnał izointensyw ny z błoną m ięśniow ą macicy w obrazach Tl-zależnych i zróżnicowany w obra
zach T2-zależnych - niski w przypadku zw apnień, wysoki w ogniskach rozpadu, często mieszany. Uwidocznienie nie
zmienionych jajników jednoznacznie wyjaśnia w ątpliwości diagnostyczne (ryc. 1). N ależy przy ty m p am iętać, że m ięśniaki gładkokomórkowe, choć bardzo rzadko, mogą się rów nież w ywodzić z jajników [4]. W badanej grupie 3 z 8 pacjentek, z licznymi, dużymi mięśniakami, zostały zope- row ane i potw ierdzono rozpoznanie MR. U pozostałych 5 odstąpiono od zabiegu ze w zględu na brak zgody pacjen
te k na zabieg po w ykluczeniu guza jajnika.
W badanej grupie znalazło się 5 pacjentek z bardzo znacz
nie pow iększona szyjką macicy, w której znajdow ały się bardzo liczne, różnej wielkości torbiele N abotha (ryc. 2).
W badaniu USG te zmiany były interpretow ane jako wielo- torbielow ate guzy jajnika lub opisywano w ielotorbielow atą zmianę, a przydatki nie zostały uwidocznione. W badaniu MR położenie zm ian w obrębie szyjki macicy nie budziło
Figure 1. TSE/T2/coronal. Pedunculated uterine leiomyoma penetrating into the pararmetrium on the right side. Normal right ovary is present above.
Rycina 1. TSE/T2/cor. Uszypułowany mięśniak macicy wrastający w przymacicze po stronie prawej. Powyżej widoczny jest prawidłowy prawy jajnik.
w ątpliw ości. Tylko w jednym przypadku, ze w zględu na silne dolegliwości bólowe, chora została zoperow ana - śród- operacyjnie i histopatologicznie potw ierdzono rozpoznanie MR. W piśm iennictw ie autorzy nie znaleźli opisów podob
nych przypadków.
Figure 2. TSE/T2. Numerous Nabothian cysts in an enlarged cervix: a) ax, b) sag. Subserous uterine myoma is also shown on the left, a).
Rycina 2. TSE/T2. Liczne torbiele Nabotha w powiększonej szyjce macicy: a) ax, b) sag. Widoczny jest również podsurowicówkowy mięśniak macicy po stronie lewej, a).
Figure 3. TSE/T2/. Bilateral pyosalpinx. The normal right ovary is shown. a) axial, b) coronal.
Rycina 3. TSE/T2. Ropnie jajowodowe. Po stronie prawej widoczny jest niezmieniony jajnik. a) ax, b) cor.
Figure 4. TSE/T2. Bilateral nerve root cysts. a) axial, b) saggital.
Rycina 4. TSE/T2. Obustronne torbiele okołokorzeniowe. a) ax, b) sag.
W 2 przypadkach ropni jajnikow o-jajow odow ych opisy
w anych w badaniu ultrasonograficznym , w b adaniu MR stwierdzono zmienione patologicznie jajowody i prawidłowy obraz jajników (ryc. 3). Operacyjnie potw ierdzono ropnie ograniczone do jajowodów.
W 3 przypadkach opisywane w badaniu USG torbiele jajn i
ków zostały wykluczone w badaniu MR, w którym stw ier
dzono torbielow ate zmiany wychodzące do m iednicy przez
brzuszne otw ory kości krzyżowej, co pozwoliło na pewne rozpoznanie torbieli okołokorzeniowych (ryc. 4). Podobny przypadek opisyw any je s t w literatu rze [4], ja k rów nież inne zm iany pochodzenia nerw ow ego: nerw iakozw ojaki, nerw iaki, nerw iakow łókniaki [2,6,7].
U 5 chorych punktem w yjścia zm ian, które trak to w an e były pierw otnie jako mogące pochodzić z przydatków, oka
zał się być przew ód pokarm owy i/lub otrzew na. U 2 z tych
Figure 5. Colorectal tumor in a patient after hysterectomy and adnexectomy years ago, with a suspicion of an ovarian tumor recurrence.
a) saggital, b) axial.
Rycina 5. TSE/T1/Gd. Guz jelita grubego u chorej po usunięciu narządu rodnego przed wieloma laty i z podejrzeniem wznowy guza jajnika.
a) sag, b) ax.
Figure 6. TSE/T2. Benign polycystic mesothelioma. a) axial, b) coronal.
Rycina 6. TSE/T2. Łagodny międzybłoniak wielotorbielowaty. a) ax, b) cor.
chorych popraw ne rozpoznanie ropnia okołoodbytniczego [8] i guza (najpewniej raka) je lita grubego (ryc. 5) p o sta
wiono na podstaw ie obrazu MR. W pierw szym przypad
ku grubościenna kilkukom orow a zm iana o podw yższonej intensyw ności sygnału w obrazach T1- i T2-zależnych, z sil
nym w zm ocnieniem kontrastow ym ściany była położona za macicą, między kością guziczną i krzyżow a a przem ieszczo
n ą odbytnicą. Obraz był typow y dla ropnia, rozpoznanie
potw ierdzono operacyjnie i histopatologicznie. W drugim przypadku badanie MR wykazało znany z w lew u doodbyt
niczego obraz „ogryzka" (ryc. 5b). Rozpoznanie potw ierdzo
no w kolonoskopii i badaniu histopatologicznym pobranych wycinków. U jednej pacjentki całość obrazu klinicznego w skazyw ała na ropień okołowyrostkowy, a nie jajnikowo- jajow odow y [9]. U kolejnej chorej, 83-letniej, obraz MR był typow y dla torbieli endom etrialnej, którą rozpoznano,
Figure 7. FSE/T2fatsat/axial. Ectopic pelvic left kidney (courtesy of H. Brągoszewska, Department of Diagnostic Imaging, National Institute for Mother and Child, Warsaw). a) at the level of the uterine corpus, b) the whole kidney above the uterus.
Rycina 7. FSE/T2fatsat/ax. Ektopowa lewa nerka położona w miednicy (zdjęcia z Zakładu Diagnostyki Obrazowej Instytutu Matki i Dziecka
w Warszawie; za zgodą z-cy Kierownika Zakładu, dr n. med. H. Brągoszewskiej). a) obraz na wysokości trzonu macicy, b) powyżej widoczna jest cała nerka.
a ostatecznie stw ierdzono m ięśniak jelita cienkiego z w yle
w am i krw aw ym i [10]. W ostatnim przypadku torbielow ata m asa w miednicy okazała się w badaniu histopatologicznym łagodnym w ielotorbielow atym m iędzybłoniakiem otrzew nej (ryc. 6). Opisy zbliżonych tru d n o ści diagnostycznych znaleziono w literaturze [2,3,11,12,13].
U 2 p a c je n te k w y k lu czo n o guz ja jn ik a i stw ie rd z o n o obecność n e re k m ied n iczn y ch ; w je d n y m p rz y p a d k u u zn an o , że w b a d a n iu u ltraso n o g raficzn y m , w którym p o p raw n ie stw ierd zo n o obecność n erk i ektopow ej, n a j
praw dopodobniej jej frag m en t po trak to w an o jako lito-tor- bielow aty guz jajn ik a (ryc. 7). W piśm iennictw ie nie zna- P i ś m ie n n ic t w o :
1. F o rstn er R, S attleg g er P: O varies an d fallo p ian tu b e s. [w:] H euck A, R eiser M (red.): A bdom inal and Pelvic MRI. Springer-V erlag B erlin H eidelberg 1998, 247-281.
2. F oshager MC, Hood LL, W alsh JW : M asses sim u latin g gynecologic d isea ses a t CT an d M R im aging. R ad io g rap h ics 1996, 16(5):
1085-1099.
3. C hang SD, C ooperberg PL, W ong AD i w sp .: L im ited sequence m a g n etic reso n an ce im aging in th e e v a lu a tio n o f th e
u ltraso n o g rap h ica lly in d e te rm in a te pelvic m ass. Can A ssoc Radiol J 2004, 55(2): 87-95.
4. Y oshitake T, A sayam a Y, Y oshim itsu K i w sp .: B ilateral o v arian leiom yom as: CT an d M RI featu res. A bdom Im aging 2004 (e-publikacja w y p rzed za jąc a druk).
5. F orsnes EV, Segna RA: D u ral ec tasia p resen tin g as an ad n ex al m ass.
O bstet Gynecol 1996, 88(4Pt2): 712-713.
6. M eh ta M, T h u rs to n WA, M e rc h a n t N i w sp .: O b tu ra to r n erv e s c h w a n n o m a p resen tin g as an ad n ex al m ass: case rep o rt. Can Assoc R adiol J 1999, 50(1): 20-22.
7. Topsakal C, E ro l FS, O zercan I i w sp .: P resacral so lita ry g ia n t n e u ro fib ro m a w ith o u t n eu ro fib ro m ato sis ty p e I p resen tin g as pelvic m a ss - case re p o rt. N eurol M ed Chir (Tokyo) 2001, 41(12): 620-625.
leziono opisu podobnego przypadku. U trzeciej pacjentki b ad an ie MR w ykazało to rb iele sk ó rzaste obu jajników , zaś podejrzaną litą m asą okazała się rów nież nerka mied- niczna.
W n io s e k
Rezonans magnetyczny, jako m etoda obrazow ania o n a j
wyższej rozdzielczości i specyficzności tkankow ej, pow i
nien być stosow any we w szystkich przypadkach niejasnych ultrasonograficznie guzów m iednicy. U znacznej części pacjentek pozw ala to wykluczyć patologię jajnika i odstąpić od laparoskopii/laparotomii.
8. C eran A, B ek iesiń sk a-F ig ato w sk a M, W alecki J: M R diagnosis o f p e rire c ta l ab scess in case o f pelv ic p ain an d su sp ecte d en d o m etrio m a. w : ESGOI 1999, N ew Technologies for Gynecologic an d O b stetric In v e stig a tio n , 303-304.
9. B ekiesiń sk a-F ig ato w sk a M, C eran A, P erczy ń sk i W i w sp.:
B adanie TK i M R w o b razo w an iu ro p n ia m ied n icy m ałej i pow łok w p rzy p ad k u za p alen ia w y ro stk a robaczkow ego. Case R ep o rts
& Clinical P ractice R eview 2001, 2, 1, 47-49.
10. B ekiesiń sk a-F ig ato w sk a M, C eran A, S zy m ań sk a J : T ru d n o ści d ia g n o sty czn e w p rzy p ad k u m ię śn iak a je lita cienkiego m ylnie ro zp o zn an eg o ja k o to rb iel e n d o m etrialn a. Pol. Przegl. Radiol. 1998, 63, 4, 3 6 0-361.
11. Kalu E, C roucher C: A p pendiceal m ucocele: a ra r e d iffe re n tia l d iag n o sis o f a cy stic rig h t ad n ex al m ass. A rch Gynecol O bstet 2004, 14 (e-publikacja w y p rze d za jąc a druk).
12. S tu d ziń sk i Z, G rzybow ski Z, B ran ick a D: G iant fib ro m a o f mesocolon tra n sv e rs e im ita tin g tu m o r o f o v ary : a case re p o rt. G inekol Pol 2000, 71(7): 636-640.
13. T a k am u ra M, M u ra k am i T, K urachi H i w sp .: M R im aging of m e se n te ric hem an g io m a: a case re p o rt. R ad iat M ed 2000, 18(1):
67-69.
