P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 11//22000055 20
D
Diia ag gn no ossttyyk ka a ii tteerra ap piia a
ffo otto od dyyn na am miicczzn na a w w n na ab b³³o on nk ko ow wyycch h cch ho orro ob ba acch h ssrro om mu u
P
Phhoottooddyynnaam miicc ddiiaaggnnoossiiss aanndd tthheerraappyy ooff eeppiitthheelliiaall vvuullvvaarr ddiisseeaasseess
A
Anniittaa OOlleejjeekk,, BBeeaattaa RReemmbbiieellaakk--SSttaawweecckkaa,, IIwwoonnaa KKoozzaakk--DDaarrmmaass
Nab³onkowe nienowotworowe choroby sromu wystêpuj¹ stosunkowo rzadko, ale ich obja- wy, takie jak œwi¹d, ból, pieczenie i podra¿nienie skóry okolicy sromu, a tak¿e dostrzegalne zmiany rozrostowe na sromie budz¹ powa¿ny niepokój pacjentek. Œródnab³onkowa neoplazja sromu (VIN) jest znacznie powa¿niejszym zagro¿eniem dla pacjentek, gdy¿ stanowi faktyczne ryzyko rozwoju inwazyjnego raka sromu. Jedn¹ z nowych metod stosowanych w diagnostyce i terapii nab³onkowych schorzeñ sromu jest metoda fotodynamiczna. W pracy przedstawiono zastosowanie tej metody u 42 pacjentek z liszajem twardzinowym sromu, u 14 pacjentek z VIN i u 2 pacjentek z k³ykcinami koñczystymi sromu. Jako fotouczulacza u¿yto miejscowo 5-ALA.
Oceniano zmiany sromu w œwietle bia³ym oraz w œwietle o d³ugoœci fali 630 nm i 442 nm.
W terapii stosowano œwiat³o lasera pó³przewodnikowego w dawce 120 J/cm2, o mocy 400 mW/cm2. W znakomitej wiêkszoœci przypadków uzyskano znaczne zmniejszenie uporczywego œwi¹du sromu u pacjentek z liszajem twardzinowym sromu, a diagnostyka fotodynamiczna w przypadku VIN 3 u³atwi³a podjêcie decyzji o rozleg³oœci zabiegu operacyjnego.
S³owa kluczowe: diagnostyka fotodynamiczna, terapia fotodynamiczna, nab³onkowe choroby sromu
(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 1: 20–22)
K
Kaatteeddrraa ii OOddddzziiaa³³ KKlliinniicczznneeggoo PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa ii GGiinneekkoollooggiiii ww BByyttoommiiuu,, ŒŒll¹¹sskkiieejj AAkkaaddeemmiiii MMeeddyycczznneejj w
w KKaattoowwiiccaacchh;; kkiieerroowwnniikk KKaatteeddrryy:: ddrr hhaabb.. mmeedd.. pprrooff.. ŒŒAAMM AAnniittaa OOlleejjeekk Nienowotworowe nab³onkowe choroby sromu mo-
g¹ pojawiæ siê w ka¿dym wieku, ale najczêœciej wystê- puj¹ po menopauzie. Liszaj twardzinowy sromu jest chorob¹ o nieznanej etiologii, której charakterystyczn¹ cech¹ jest oporny na leczenie œwi¹d sromu. Klinicznie skóra jest pomarszczona, przypomina pergamin, wi- doczne s¹ obszary zaniku skóry o zmniejszonej iloœci pigmentu lub ró¿owe cechy plamicy, ³amliwoœæ i kru- choœæ skóry i œluzówki, zanik warg sromowych mniej- szych i napletka ³echtaczki. W badaniu histopatologicz- nym wycinka zmienionej skóry obserwuje siê cechy nadmiernego rogowacenia, œcieñczenie naskórka ze sp³aszczeniem brodawek skórnych, wakuolizacjê cyto- plazmy komórek warstwy podstawowej, zaczopowanie
mieszków w³osowych, ujednolicenie wygl¹du warstwy podnaskórkowej oraz nap³yw komórek zapalnych [1].
Œródnab³onkowa neoplazja sromu (VIN) stanowi fak- tyczne ryzyko rozwoju raka inwazyjnego sromu. U ko- biet starszych, tj. w okresie oko³o- i pomenopauzalnym ryzyko rozwoju VIN jest wy¿sze. Zmiany s¹ tu g³ównie zlokalizowane jednoogniskowo, a infekcja HPV wystê- puje tu w kilku, kilkunastu procentach przypadków [2].
Najczêœciej zg³aszanymi dolegliwoœciami subiektywny- mi s¹ œwi¹d, pieczenie, czêsto nasilaj¹ce siê po oddaniu moczu oraz bóle podczas stosunków p³ciowych. Oko³o 40% przypadków VIN przebiega bez ¿adnych objawów subiektywnych. Makroskopowo mog¹ byæ widoczne zmiany charakterystyczne dla typowych brodawczaków
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 11//22000055 21 i k³ykcin koñczystych albo pojedyncze ogniska lub roz-
leg³e obszary pogrubia³ego leukoplakicznie nab³onka.
W czêœci przypadków nie ma widocznych zmian ma- kroskopowych w obrêbie sromu. Jedn¹ z nowych metod stosowanych w diagnostyce i terapii nab³onkowych chorób sromu jest metoda fotodynamiczna, na któr¹ sk³ada siê diagnostyka fotodynamiczna (PDD) polega- j¹ca na analizie fluorescencji tkanki wzbudzonej œwia- t³em lasera w okreœlonym czasie po podaniu fotouczula- cza oraz terapia fotodynamiczna (PDT), która opiera siê na selektywnym niszczeniu tkanek patologicznych pod- czas oddzia³ywania œwiat³em lasera z fotouczulaczem, w czasie którego wytwarzane s¹ wolne rodniki i tlen singletowy. Poza efektem cytoletalnym PDT wywo³uje równie¿ szereg reakcji immunologicznych oraz niedo- tlenienie guza poprzez fotookluzjê jego naczyñ i mody- fikacjê angiogenezy.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy
Diagnostyce fotodynamicznej poddano 42 pacjentki z histopatologicznie potwierdzonym liszajem twardzi- nowym sromu, które skar¿y³y siê na uporczywy œwi¹d sromu. We wszystkich przypadkach wykluczono infek- cjê HPV oraz infekcje bakteryjne i grzybicze. Po miej- scowym zastosowaniu 20% maœci 5-ALA oceniano zmiany na sromie w œwietle bia³ym po 2,5 godz. od apli- kacji fotouczulacza oraz fluorescencjê w œwietle o d³u- goœci fali 630 nm. Tkanka patologiczna wykazywa³a nieprawid³ow¹ czerwon¹ fluorescencjê. Pacjentki pod- dano terapii fotodynamicznej z u¿yciem œwiat³a lasera pó³przewodnikowego w dawce 120 J/cm2, o mocy 400 mW/cm2. Pacjentki przechodzi³y 3–6 cykli PDT z 14-dniowymi przerwami. Po 2–4 tyg. od ostatniej tera- pii zmiany na sromie poddawano ocenie klinicznej, fo- todynamicznej oraz histopatologicznej. Przeprowadzo- no równie¿ diagnostykê fotodynamiczn¹ u 14 pacjentek z VIN (u 13 pacjentek histopatologicznie potwierdzono VIN3, u 1 pacjentki VIN2) oraz u 2 pacjentek z k³ykci- nami koñczystymi sromu. Oceniano zmiany sromu w œwietle bia³ym oraz w œwietle lasera helowo-kadmo- wego (442 nm) systemu Lung LIFE Xilix w 1 godz. po miejscowej aplikacji 10% pasty ALA. Pacjentki z VIN3 by³y poddawane leczeniu operacyjnemu zmian sromu, a pacjentki z k³ykcinami sromu – ich usuniêciu.
Materia³ pobierany w czasie zabiegów by³ poddawany ocenie histopatologicznej. Pacjentka z VIN 2 jest w trakcie PDT z u¿yciem œwiat³a lasera pó³przewodni- kowego w dawce 180 J/cm2, o mocy 700 mW/cm2.
W Wyyn niik kii
U 41 pacjentek z liszajem twardzinowym sromu za- obserwowano zmniejszenie nasilenia œwi¹du, u 31 pa- cjentek œwi¹d ust¹pi³ ca³kowicie, u 1 pacjentki nie by-
³o poprawy klinicznej. Kontrolne badanie histopatolo- giczne wycinków ze sromu przeprowadzone u 35 pa- cjentek wykaza³o ca³kowite ust¹pienie liszaja twardzi- nowego u 12 pacjentek, zmiany w trakcie leczenia u 7 pacjentek oraz liszaj twardzinowy utrzymuj¹cy siê nadal u 16 pacjentek. Pacjentki z czêœciow¹ regresj¹ zmian w badaniu histopatologicznym by³y kwalifiko- wane do kolejnych cykli PDT.
U 13 pacjentek z VIN 3 wynik badania histopatolo- gicznego materia³u pooperacyjnego by³ porównywalny z ocen¹ fluorescencji uzyskanej podczas diagnostyki fotodynamicznej. We wszystkich przypadkach wystê- powa³a patologiczna czerwona fluorescencja zmian chorobowych sromu. Nie by³o istotnej ró¿nicy fluore- scencji pomiêdzy przypadkami VIN a k³ykcinami koñ- czystymi sromu. Precyzyjnie mo¿na by³o w œwietle flu- orescencyjnym okreœliæ granice chorobowo zmienione- go obszaru, a w 3 przypadkach wykazano w ten sposób przedoperacyjnie wiêksze rozprzestrzenienie procesu chorobowego ni¿ sugerowa³oby to klasyczne badanie w œwietle bia³ym – co potwierdzi³o pooperacyjne bada- nie histopatologiczne.
D
Dyyssk ku ussjja a
Zastosowanie metody fotodynamicznej w diagno- styce i terapii nab³onkowych schorzeñ sromu znajduje- my w piœmiennictwie zarówno œwiatowym, jak i pol- skim.
Fehr [3, 4] oceni³ skutecznoœæ PDT w przypadku k³ykcin koñczystych sromu na 66%, a w przypadku VIN na 57%. Zwróci³ uwagê na lepsze efekty kosme- tyczne tej metody w porównaniu z tradycyjnym lecze- niem chirurgicznym.
Korell [5] wskaza³ na PDT jako na alternatywê w leczeniu VIN, podobnie jak Hillemans [6], który jed- noczeœnie podkreœli³ jej niewielkie skutki uboczne i do- bre rezultaty kosmetyczne. Hillemans [7] zastosowa³ metodê fotodynamiczn¹ u 12 pacjentek z liszajem twar- dzinowym sromu i u 10 z nich PDT spowodowa³a znaczne zmniejszenie siê œwi¹du sromu. Równie¿
w materiale polskim [8, 9] podkreœla siê du¿¹ skutecz- noœæ metody fotodynamicznej w leczeniu uporczywego œwi¹du sromu i niewielkie skutki uboczne tej metody.
Powy¿sze obserwacje s¹ zgodne z obserwacjami w naszym oœrodku. Nale¿y zwróciæ uwagê na ma³¹ in- wazyjnoœæ metody fotodynamicznej dziêki w³aœciwo- œciom stosowanych fotouczulaczy oraz na jej dobr¹ to- lerancjê przez pacjentki.
Warte podkreœlenia jest, ¿e w przypadku VIN, gdy nie wystêpuj¹ makroskopowe zmiany na sromie, dia- gnostyka fotodynamiczna pozwala wyznaczyæ ich gra- nice, mo¿e s³u¿yæ tak¿e jako nieinwazyjna metoda u³a- twiaj¹ca przedoperacyjne podjêcie decyzji o rozleg³o- œci zabiegu.
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 11//22000055 22
P
Piiœœm miieen nn niiccttw wo o
1. Larrabee R, Kylander DJ. £agodne choroby sromu. Med po Dypl 2002; 11 (2): 207-10.
2. Markowska J. Onkologia ginekologiczna. Wyd Med Urban & Partner, Wroc³aw 2002: 279-83.
3. Fehr MK, Hornung R, Degen A, et al. Photodynamic therapy of vulvar and vaginal condylomata and in- traepithelial neoplasia using topically applied 5-aminolevulinic acid. Lasers Surg Med 2002; 30 (4):
273-9.
4. Fehr MK, Hornung R, Schwarz VA, et al. Photodynaic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia III using topically applied 5-aminolevulinic acid. Gynec Oncol 2002; 80 (1): 62-6.
5. Korrel M, Untch M, Abels C, et al. Use of photodynamic laser therapy in gynecology. Gynacol. Geburt- shilfliche Rundsch 1995; 35 (2): 90-7.
6. Hillemans P, Untch M, Dannecker C, et al. Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia using 5-aminolevulinic acid. Int-J-Cancer 2000 Mar 1; 85 (5): 649-53.
7. Hillemans P, Untch M, Prove F, et al. Photodynamic therapy of vulvar lichen sclerosus with 5-aminole- vulinic acid. Obst. Gynecol 1999; 93 (1): 71-4.
8. Pa³czyñski B, Bwire-Ekonjo G, Gryboœ M. Photodynamic therapy in the 1 Department of Gynaecology and Obstetrics, Medical University of Wroc³aw. 9thWorld Congress of The International Photodyna- mic Association, 20-23.05.2003, Miyazaki, Japan, Program and Abstract: 17.
9. Podbielska H, Sieroñ A, Str¹k W. Diagnostyka i terapia fotodynamiczna. Wyd Med Urban & Part- ner, Wroc³aw 2004: 271-274.
Summary
Photodynamic method is a new technique with unique properties that make it attractive for treatment of vulvar epithelial disorders. Authors describe photodynamic method in their own studies: diagnosis and treatment of lichen sclerosus and diagnosis of vulvar intraepithe- lial neoplasia and condylomata accuminata vulvae. 42 patients were treated with histopatho- logical diagnosis of lichen sclerosus. 2., 5 hours after topical application of 20% 5-ALA, pho- todynamic diagnosis was conduced. Afterwards all the areas were irradiated with semicon- ductor laser, energy dose 120 J/cm2, fluence rate 400 mW/cm2. Patients underwent 3-6 cycles PDT in 2 weeks intervals. 2-4 weeks after last therapy patients underwent clinical, photody- namic and histopathological verification. 14 patients with VIN had 10% ALA applied to the entire vulva. 1 hour after drug application the vulva was examinated in white light and in flu- orescence light at a wavelength of 442 nm. Next, 13 patients were treated by surgical excision and the histopathological character of the resected tissues was established.
Photodynamic method using 5-ALA represents an alternative treatment method for li- chen sclerosus and has the advantage of minimal tissue destruction, low side effects and excellent cosmetic results.
Key words: photodynamic diagnosis, photodynamic therapy, epithelial vulvar diseases
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
dr hab. med. prof. ŒAM AAnniittaa OOlleejjeekk Katedra i Oddzia³ Kliniczny Po³o¿nictwa i Ginekologii ŒAM w Bytomiu Szpital Specjalistyczny nr 2 ul. Batorego 15 41-902 Bytom tel. +48 32 786 1540 e-mail: klingin1@interia.pl
