Cytological Screening of the Cervical Cancer and its Significance after Menopause

(1)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000033 27

C

Cyytto ollo og giicczzn nee b ba ad da an niia a p prrzzeessiieew wo ow wee rra ak ka a sszzyyjjk kii m ma acciiccyy u u k ko ob biieett

ii iicch h zzn na acczzeen niiee w w o ok krreessiiee p

po o m meen no op pa au uzziiee

C

Cyyttoollooggiiccaall SSccrreeeenniinngg ooff tthhee C Ceerrvviiccaall C Caanncceerr aanndd iittss SSiiggnniiffiiccaannccee aafftteerr M Meennooppaauussee

A

Annddrrzzeejj MMaallaarreewwiicczz

Cytodiagnostyka nadal jest nieodzownym i pierwszoplanowym badaniem pomocniczym w ocenie stanu klinicznego prawid³owej i zmienionej patologicznie szyjki macicy. Czu³oœæ oceny cytologicznej znacznie zwiêkszy³o wprowadzenie do cytodiagnostyki ginekologicznej formu³owania wyników badañ wg protoko³u Bethesda, który zdecydowanie okreœla kategorie zmian komórkowych podejrzanych i upraszcza ocenê obrazu w niepodejrzanych. Prowa- dz¹c skrining cytologiczny raka szyjki macicy aktualnym jest ci¹gle pytanie, jak czêsto i w jakim wieku kobiety powinny byæ objête badaniami, oraz jaki nale¿y wybraæ sposób kontroli kobiet z prawid³owymi i nieprawid³owymi wynikami badañ cytologicznych. Autor przedsta- wia ró¿ne pogl¹dy na ten temat, zwracaj¹c szczególn¹ uwagê na grupê kobiet w wieku po menopauzie. Autor zwraca uwagê na ogromn¹ przydatnoœæ w diagnostyce zmian szyjki macicy, obok badañ cytologicznych równie¿ badañ kolposkopowych i testów hybrydyzacyjnych na DNA HPV.

Wyra¿a przekonanie, ¿e dzia³anie kliniczne, w ramach którego lekarz ginekolog w ka¿- dym badanym przypadku nie tylko pobiera³by rozmaz cytologiczny z szyjki macicy, ale wykonywa³by równoczeœnie badanie kolposkopowe, jest koniecznym sposobem postêpowania w rozpoznawaniu zmian szyjki macicy. To skojarzone badanie cytologiczno-kolposkopowe uzupe³nione badaniami wirusologicznymi wydaje siê byæ najw³aœciwsz¹ drog¹ zmierzaj¹c¹ do wytyczonego celu diagnostycznego

S³owa kluczowe: rak szyjki, menopauza, cytologiczne badania przesiewowe

(Przegl¹d Menopauzalny 2003; 5:27–30) Nagromadzone do dzisiaj fakty przemawiaj¹ za tym,

¿e cytodiagnostyka nadal jest nieodzownym i pierwszoplanowym badaniem pomocniczym w ocenie stanu klinicznego prawid³owej i zmienionej patologicznie szyjki macicy [1, 2]. Do niedawna, formu³uj¹c wnioski diagno- styczne zgodnie z klasyfikacj¹ Papanicolaou, wystarczy-

³o obserwowany obraz komórkowy zaliczyæ do odpo- wiedniej grupy cytologicznej. Praktyka kliniczna dowio- d³a jednak, ¿e klasyfikacja obrazów komórkowych wg Papanicolaou w wiêkszoœci przypadków jedynie czêœcio- wo zdaje egzamin w masowych badaniach skriningo- wych. W badaniach klinicznych natomiast i w kontroli Z

Zaakk³³aadd PPeerriinnaattoollooggiiii IInnssttyyttuuttuu KKsszzttaa³³cceenniiaa MMeeddyycczznneeggoo AAkkaaddeemmiiii ŒŒwwiiêêttookkrrzzyysskkiieejj,, k

kiieerroowwnniikk:: pprrooff.. zzww.. ddrr hhaabb.. AAnnddrrzzeejj MMaallaarreewwiicczz

(2)

P

przebiegu leczenia zmian chorobowych szyjki macicy poprzestanie na zaliczeniu rozmazu do grupy cytologicznej jest niewystarczaj¹ce. Konieczny jest bowiem do- k³adny opis i charakterystyka spotykanych w rozmazie komórek. Dotyczy to zw³aszcza obrazów cytologicznych zapalnych, obrazów towarzysz¹cych procesom metapla- zji nab³onkowej, dysplazji i obrazów obserwowanych w zaburzeniach trofiki szyjki macicy. Dok³adny opis rozmazu umo¿liwia monitorowanie prawid³owoœci przebiegu stanów patofizjologicznych szyjki, ocenê porównaw- cz¹ jej zmian i kontrolê cytologiczn¹ przebiegu terapii.

Powy¿sze kryteria spe³nia zaproponowana w 1988 roku klasyfikacja cytologiczna rozmazów Bethesda System, nazywana w Polsce protoko³em Bethesda [3, 4]. Protokó³ ten jest stale uzupe³niany i ostatnia jego wersja funkcjo- nuje pod nazw¹ System Bethesda 2001 [5].

Zmodyfikowana klasyfikacja mikroskopowych obra- zów cytologicznych System Bethesda 2001 ma na celu z jednej strony uœciœlenie rozpoznañ cytologicznych zmian szyjki macicy, a z drugiej polepszenie wspó³pracy cytolog – lekarz klinicysta, z korzyœci¹ przede wszystkim dla badanych pacjentek. Podkreœla siê, ¿e formu³owanie wyników przesiewowych badañ cytologicznych wg protoko³u Bethesda zwiêksza znacznie czu³oœæ oceny cytologicznej, dziêki zdecydowanemu okreœleniu kategorii zmian komórkowych podejrzanych i uproszczeniu oceny obrazów niepodejrzanych. Przydatnoœæ protoko³u Be- thesda 2001 w profilaktyce raka szyjki macicy jest nie- w¹tpliwa i w krajach masowo wykonuj¹cych badania profilaktyczne przyczynia siê do skutecznego zmniejsze- nia zachorowalnoœci i umieralnoœci kobiet z powodu tego raka.

Prowadz¹c skrining cytologiczny raka szyjki macicy ci¹gle aktualne jest pytanie, jak czêsto i w jakim wieku kobiety powinny byæ objête badaniami. Nie bez znacze- nia te¿ jest wybór sposobu kontroli kobiet z prawid³owymi i nieprawid³owymi wynikami badañ [6].

U.S. Preventive Services Task Force twierdzi, ¿e ist- nieje niewiele bezpoœrednich danych, pozwalaj¹cych na ustalenie optymalnego wieku rozpoczêcia i zakoñczenia badañ przesiewowych [7]. Otrzymywane dotychczas dane sugeruj¹, ¿e najwiêksze korzyœci w skriningu raka szyjki macicy mo¿na osi¹gn¹æ rozpoczynaj¹c badania w ci¹gu 3 lat od podjêcia przez kobiety aktywnoœci sek- sualnej lub w razie jej braku, po ukoñczeniu 20. roku ¿y- cia. USPSTF nie zaleca kontynuowania rutynowych ba- dañ cytologicznych po 65. roku ¿ycia u kobiet nienale¿¹- cych do grupy wysokiego ryzyka rozwoju tego nowo- tworu, u których wynik wykonanego w ostatnim okresie rozmazu by³ prawid³owy.

Wed³ug zaleceñ American Cancer Society (ASC) z badañ przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy nale¿y zrezygnowaæ dopiero po 70. roku ¿ycia. Przepro- wadzanie tych badañ u kobiet starszych zaleca siê jedynie w przypadkach, gdy kobiety nie poddawa³y siê wcze- œniej badaniom przesiewowym. Kobiety ponadsiedem- dzieciêcioletnie, u których uzyskano prawid³owe wyniki

w 3 kolejnych badaniach cytologicznych lub te, u któ- rych nie uzyskano nieprawid³owego wyniku w ci¹gu ostatnich 10 lat mog¹ bezpiecznie zaprzestaæ dalszych badañ [8].

Z kolei zgodnie z zaleceniami American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) badania cytologiczne nale¿y wykonywaæ u wszystkich kobiet prowadz¹cych ¿ycie p³ciowe (lub jeœli ukoñczy³y 18. rok ¿ycia) raz w roku [2]. Jeœli w trzech lub wiêcej kolejno po sobie przeprowadzanych badaniach wynik nie odbiegnie od stanu prawid³owego, to u kobiet z niskim ryzykiem mo¿- na wyd³u¿yæ odstêpy miêdzy badaniami i wykonywaæ je z czêstoœci¹ ustalon¹ przez lekarza prowadz¹cego. Nato- miast u kobiet z przebyt¹ œródnab³onkow¹ neoplazj¹ szyjki macicy, przebytym zaka¿eniem HPV lub innymi chorobami przenoszonymi drog¹ p³ciow¹ oraz gdy za- chowania seksualne obarczone s¹ du¿ym ryzykiem, rozmazy nale¿y pobieraæ w odstêpach jednorocznych.

Centrum Onkologii Instytutu im. M. Sk³odowskiej- -Curie w Warszawie i Polski Komitet Zwalczania Raka, maj¹c na uwadze przede wszystkim wzglêdy organiza- cyjne i ekonomiczne, proponuj¹ wykonywanie badañ cytologicznych nie rzadziej ni¿ co 3 lata i prowadzenie skriningu cytologicznego wœród kobiet w wieku od 30. do 60. roku ¿ycia [9]. W wieku póŸniejszym, w przypadku dwóch kolejnych wyników prawid³owych, nasi onkolo- dzy zalecaj¹ zaprzestanie dalszych badañ. Jednak Bain i Crocker [10] oraz Hildesheim i wsp. [11] przypomina- j¹, ¿e u niektórych kobiet rak szyjki macicy przebiega gwa³townie. Liczba takich raków wykazuj¹cych szybk¹ dynamikê rozwoju siêgaæ mo¿e w niektórych popula- cjach nawet do 25%. Pojawiaj¹ siê one zarówno u kobiet m³odych, poni¿ej 30. roku ¿ycia, jak i obserwowane s¹ u kobiet ponadszeœædziesiêcioletnich. Ponadto Mandel- blatt i wsp. [12] zaobserwowali, ¿e u kobiet po 65. roku

¿ycia rozpoznawana jest 1/4 przypadków raka szyjki i w tej grupie wiekowej notowanych jest 41% wszystkich zgonów z powodu raka szyjki macicy.

W œwietle wy¿ej przedstawionych danych wydaje siê, ¿e skrining cytologiczny nale¿y prowadziæ u wszystkich kobiet a¿ do póŸnej staroœci.

Nieco inne pogl¹dy na temat prowadzenia cytologicznych badañ przesiewowych w starszym wieku maj¹ eksperci U.S. Preventive Service Task Force [7]. W opar- ciu o posiadane dane twierdz¹ oni, ¿e poniewa¿ po pierwsze: wskaŸniki zachorowalnoœci i chorobowoœci w przypadku CIN, po osi¹gniêciu najwy¿szych wartoœci w œrodkowym okresie wieku rozrodczego zaczynaj¹ siê zmniejszaæ ok. 4. dekady ¿ycia; po drugie: rak szyjki macicy wg posiadanych przez nich danych, nie ma bardziej inwazyjnego charakteru ani szybszego przebiegu ni¿ rak u kobiet m³odszych; po trzecie: odsetek CIN 3 u kobiet w starszym wieku jest ma³y; to mo¿na za³o¿yæ, ¿e nie- bezpieczeñstwo rozwoju zmian du¿ego stopnia oraz raka zmniejsza siê wraz z wiekiem kobiety. Prawid³owe wyniki wczeœniejszych badañ cytologicznych jeszcze bardziej zmniejszaj¹ to ryzyko. Mo¿na wiêc zaprzestaæ

(3)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000033 29 badañ przesiewowych po 65. roku ¿ycia lub pozosta-

wiæ tê decyzjê zainteresowanej kobiecie pod warun- kiem, ¿e w przesz³oœci badania cytologiczne by³y prze- prowadzane.

Przysz³oœæ badañ cytologicznych nieuchronnie zwi¹- zana jest z testami wykrywaj¹cymi HPV o wysokim potencjale onkogennym [13]. Opracowywane s¹ ró¿ne mo- dele badañ, w których okreœla siê korzyœci p³yn¹ce z oznaczania HPV w po³¹czeniu z przeprowadzanymi badaniami przesiewowymi [14]. Dostêpnym w handlu zestawem s³u¿¹cym do wykrywania HPV jest system Hybrid Capture drugiej generacji. Czu³oœæ i swoistoœæ tego systemu zbli¿ona jest do metody PCR (³añcuchowej reakcji polimerazy), wykorzystywanej jednak na razie prawie ca³kowicie do dociekañ naukowych [15].

Przydatnoœæ testu hybrydyzacyjnego w skryningu cy- tologicznym Meijer i wsp. [16] upatruj¹ przede wszystkim u kobiet w wieku tu¿ powy¿ej 30. roku ¿ycia, czyli u kobiet z du¿ym ryzykiem przetrwania zaka¿enia HPV.

Inni autorzy [17] sugeruj¹, ¿e kobiety po 30. roku ¿ycia, u których wynik trzech kolejnych badañ cytologicznych by³by prawid³owy i test w kierunku wykrycia zaka¿enia HPV ujemny, mo¿na pomin¹æ w dalszym programie ba- dañ profilaktycznych.

Sherlaw-Johnson i wsp. [18] w teœcie wykrywaj¹cym HPV widz¹ narzêdzie przesiewowe pierwszego rzutu, s¹ nawet sk³onni do wykonywania badañ cytologicznych tylko wtedy, gdy w pochwie kobiet stwierdzi siê typy HPV o wysokim potencjale onkogennym. Najbli¿sze lata poka¿¹, na ile hipotezy wy¿ej wspomnianych autorów potwierdz¹ siê w codziennej praktyce klinicznej.

Klasyfikacja mikroskopowych obrazów cytologicznych wg systemu Bethesda wprowadzi³a do diagnostyki cytologicznej termin komórki atypowe [19]. Poleca siê u¿ywania tego terminu w przypadkach, gdy cechy morfologiczne komórek nie pozwalaj¹ na precyzyjne ich zi- dentyfikowanie [1], gdy komórki wykazuj¹ pewne nieprawid³owoœci morfologiczne (dotycz¹ce przede wszystkim j¹dra) i nie s¹ ju¿ komórkami prawid³owymi, ale nie s¹ jeszcze komórkami dysplastycznymi [20, 21]. Termi- nu atypia cytolog nie u¿ywa przy opisywaniu zmian ko- mórkowych przednowotworowych i nowotworowych, ale musi pamiêtaæ, ¿e komórki atypowe mog¹ byæ ele- mentami potencjalnie z³oœliwymi. Z tego powodu System Bethesda 2001 rozró¿nia dwie kategorie komórek atypowych nab³onka p³askiego:

1. Atypical Squamous Cells of Undeterminated Signifi- cance (ASCUS) – kategoria zgodna z pojêciem komó- rek atypowych proponowanym przez system Bethesda w 1988 roku.

2. Atypical Squamous Cells – cannot exclude H SIL (ASC-H) – kategoria komórek atypowych nab³onka wielowarstwowego p³askiego, w których nie mo¿na wykluczyæ zmian œródnab³onkowych du¿ego stopnia.

Komórki atypowe nierzadko rozpoznawane s¹ u kobiet w wieku oko³omenopauzalnym i u starszych [22, 23]. Zaburzona biocenoza pochwy u tych kobiet powo-

duje pojawianie siê w rozmazach komórek zmienionych zapalnie i komórek degeneracyjnych. Dziwaczne kszta³- ty tych komórek sprawiaj¹ czêsto trudnoœæ w okreœleniu ich w³aœciwego charakteru morfologicznego. Interpreta- cja rozmazów cytologicznych u kobiet po menopauzie wymaga od cytologa ogromnego doœwiadczenia i œwia- domoœci, ¿e pod obrazami komórek atypowych kryæ siê mo¿e œródnab³onkowa neoplazja i rak szyjki macicy. Do- tyczy to zw³aszcza obrazów komórek atypowych nab³onka gruczo³owego. Po weryfikacji histologicznej takich obrazów Chhieng i wsp. [24] w 58% przypadków rozpo- znali w szyjce raka gruczo³owego.

Zdarza siê, ¿e u kobiet starych zaburzona biocenoza pochwy doprowadza do rozpadu cytoplazmy komórek nab³onka szyjki macicy. Rozpadaj¹ce siê komórki ³¹cz¹ siê ze sob¹ (nastêpuje zjawisko tzw. kohezji komórko- wej) tworz¹c zespo³y komórkowe nazywane w cytologii komórkami olbrzymymi rzekomymi. Komórki te mog¹ byæ mylnie rozpoznane jako nowotworowe. Zjawisko kohezji dotyczy równie¿ leukocytów. Uk³adaj¹ siê one wtedy w rozmazach w ogromne i intensywnie barwi¹ce siê wieloj¹drzaste twory komórkowe.

Czêstymi obrazami cytologicznymi u kobiet po menopauzie s¹ rozmazy atroficzne. Obecne w tych rozmazach wolnole¿¹ce tzw. nagie, pozosta³e po rozpadzie ko- mórek j¹dra komórkowe obok zmienionych nab³onkowych komórek przypodstawnych (anisocytosis i anisoka- riosis), mog¹ budziæ podejrzenie dysplazji i nowotworze- nia. Pacjentki z takimi obrazami cytologicznymi powinny byæ kwalifikowane do grupy kobiet specjalnej troski i kierowane do ponownych badañ cytologicznych, do ba- dañ kolposkopowych i niejednokrotnie do badañ histolo- gicznych, czyli nale¿y je poddaæ kompleksowemu postê- powaniu diagnostycznemu [1, 2].

Nadal ma³o popularnym wœród klinicystów sposobem diagnostycznym zmian szyjki macicy jest badanie kolposkopowe. A przecie¿ kolposkopia, zarówno ze wzglêdu na nierzadkie pojawianie siê w rozmazach ko- mórek atypowych, jak i otrzymywane wyniki cytologiczne fa³szywie negatywne, powinna byæ wykonywana u wszystkich badanych cytologicznie kobiet i wprowa- dzona w tok postêpowania diagnostycznego zmian szyjki macicy u ka¿dej badanej kobiety. Madej [25] twierdzi,

¿e utrzymuj¹ca siê powszechnie wiara w niezawodnoœæ cytodiagnostyki i niewykonywanie kolposkopii jest po- wa¿nym b³êdem, jaki pope³nia lekarz w ocenie stanu szyjki macicy.

Marzy mi siê takie dzia³anie kliniczne, w ramach któ- rego ka¿dy polski lekarz ginekolog u ka¿dej badanej gi- nekologicznie kobiety nie tylko pobiera rozmaz cytologiczny, nawet z pozornie zdrowej szyjki macicy, ale wy- konuje równoczeœnie badanie kolposkopowe. Jestem przekonany, ¿e takie obligatoryjnie skojarzone badanie cytologiczno-kolposkopowe, uzupe³nione w przysz³oœci testami wirusologicznymi jest najw³aœciwsz¹ drog¹ zmierzaj¹c¹ do precyzyjnego rozpoznawania zmian podejrzanych szyjki macicy.

(4)

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Malarewicz A. Ilustrowana cytodiagnostyka ginekologiczna. BGW, Warszawa 1994.

2. Malarewicz A. Cytodiagnostyka patologii szyjki macicy. Blackhorse, Warszawa 2002.

3. National Cancer Institute Workshop. The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Dia- gnostic. Acta Cytologica 1989; 33: 33-567.

4. Noda K. Cervical Intraepithelial Neoplasia and Microinvasive Carcinoma of the Cervix. In: Sasano N (red.).

Gynecological Tumors. Springer-Verlag, Berlin 1992; 87.

5. Richart RM, Cox JT, Davey DD. Bethesda 2001. Jaki wp³yw bêdzie mia³ nowy sposób opisywania wyników wymazu cytologicznego na praktykê kliniczn¹? Ginekologia po Dyplomie 2002; 4: 42-59.

6. Malarewicz A. Badania przesiewowe (skryning) raka szyjki macicy u kobiet po menopauzie. Problem klinicz- ny? Spo³eczny? Ekonomiczny? Menopauza 2003; 1: 1-6.

7. Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy. Zalecenia U.S. Preventive Services Task Force. Medycy- na Praktyczna – Ginekologia i Po³o¿nictwo 2003; 3/25: 9-16.

8. Smith RA, Cokkinides V, von Eschenbach AC, et al. American Cancer Society Guideline for the Early De- tection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin. 2002; 52: 8-22.

9. Wronkowski Z, Chmielarczyk W. Wczesne wykrywanie nowotworów. S³u¿ba Zdrowia 1988; 95-6: 22-4.

10. Bain R W, Crocker DW. Rapid onset of Cervical Cancer in an Upper Socioeconomic Group. Amer J Obstet Gynecol 1983; 146: 366-371.

11. Hildesheim A, Hddjimichel O, Schwartz PE, et al. Risk Factors for Rapid-Onset Cervical Cancer. Amer J Obstet Gynecol 1999; 180: 571-7.

12. Mandelblatt J, Gopaul I, Wistreich M. Gynecological Care Elderly Women. JAMA 1986; 256: 367-71.

13. Kirwan JMJ, Herrington CS. Human Papillomavirus and Cervical Cancer: Where are we Now? Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: 1204-13.

14. Cuzick J, Sasieni P, Davies P, et al. A Systematic Review of the Role of Human Papillomavirus Testing wi- thin a Cervical Screening Programme. Health Technol Assess 1999; 3: 1-196.

15. Kuhn L, Denny L, Pollack A, et al. Human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening in low- -resource settings. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 818-25.

16. Meijer CJLM, Rosendaal L, van der Linden C. Human papillomavirus testing for primary cervical screening. In: Franco E. Monsonego J, eds. New developments in cervical cancer screening and prevention.

Oxford, Blackwell Science pp 338-347.

17. Cuzick J, Beverly E, Ho L, et al. HPV testing in primary screening of older women. Br J Cancer 1999; 81:

548-54.

18. Sherlaw-Johnson C, Gallivan S, Jenkins D. Evaluation cervical screening programmes for developing coun- tries. Int J Cancer 1997; 72: 210-6.

19. Bonfiglio TA. Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance. A Continuing Controversy. Cancer (Cancer Cytopathology) 2002; 96: 125-7.

20. Anton RC, Ramzy I, Schwartz MR, et al. Should the Cytologic Diagnosis of Atypical Squamous Cells of Un- determined Significance. Be Qualified? Cancer (Cancer Cytopathology) 2001; 93: 93-9.

21. Raab SS. Subcategorization of Papanicolaou Tests Diagnosed as Atypical Squamous Cells of Undetermined Si- gnificance. Amer J Clin Pathol 2001; 116: 631-4.

22. Medley G, Surtees VM. Squamous Atypia in the Atrophic Cervical Vaginal Smear. Cancer (Cancer Cyto- pathology) 1998; 84: 200-1.

23. Keating JT, Wang HH. Significance of a Diagnosis of Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance for Papanicolaou Smears in Perimenopausal and Postmenopausal Women. Cancer (Cancer Cytopatholo- gy) 2001; 93: 100-5.

24. Chhieng DC, Rigert P, Cohen JM, et al. Clinical Significance of Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance in Postmenopausal Women. Cancer (Cancer Cytopathology) 2001; 93: 1-7.

25. Madej J. Kolposkopia. PZWL, Warszawa 1982.

Summary

Cytologic diagnostics is still the most important auxiliary investigation in clinical evaluation of normal, and pathological cervix. Sensivity of cytologic evaluation was significantly im- proved after Bethesda protocol introduction. During cytologic screening of cervical carcinoma the following questions are still actual: how often and at what age women should be examined, and what kind of follow-up should be chosen for women with normal and abnormal results of cytologic diagnostics. Author introduces various points of view concerning to this topic, regar- ding especially group of women after menopause. Author underlines great usefulness of colpo- scopy and tests for DNA HPV hybridization in diagnostics of cervival lesions.

In author’s opinion clinical evaluation including both cytologic diagnostics and colpo- scopy is optimal in diagnostics of cervical lesions.

Key words: cervical cancer, menopause, cytologic screening

A

Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii

Zak³ad Perinatologii

Instytutu Kszta³cenia Medycznego Akademii Œwiêtokrzyskiej al. IX Wieków Kielc 19 25-317 Kielce