Serum E-selectin measurement in patients with Raynaud’s disease and systemic sclerosis

(1)

w

w s su urro ow wiic cy y u u c ch ho orry yc ch h z z c ch ho orro ob bą ą R

Ra ay yn na au ud da a ii ttw wa arrd dz ziin ną ą u uk kłła ad do ow wą ą

S

Se erru um m E E--s se elle ec cttiin n m me ea as su urre em me en ntt iin n p pa attiie en ntts s w

wiitth h R Ra ay yn na au ud d’’s s d diis se ea as se e a an nd d s sy ys stte em miic c s sc clle erro os siis s

ANNA LIS-ŚWIĘTY, LIGIA BRZEZIŃSKA-WCISŁO, DOMINIKA WCISŁO-DZIADECKA, ILONA KULAWIK

Katedra i Klinika Dermatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Katedry i Kliniki dr hab. med. Ligia Brzezińska-Wcisło prof. nadzw. ŚAM

Abstract

Raynaud’s phenomenon is the typical initial symptom of systemic sclerosis (SSc), yet only a small fraction of patients with this symptom will develop an associated connective tissue disease.

The aim of this study was to asses the predictive value of soluble E-selectin in the progression to SSc in Raynaud’s disease. Serum E-selectin levels were measured by ELISA in 50 women with Raynaud’s phenomenon (32 Raynaud’s disease patients, 18 SSc patients) and 15 healthy controls. Levels of E-selectin in Raynaud’s disease were significantly increased compared with normal controls (p<0.001) and significantly re- duced compared with SSc patients (p<0.001). Levels of E-selectin were significantly higher in Raynaud’s disease patients in whom either positive antinuclear antibody and/or abnormal nailfold capillary findings were identified than in patients without these findings (p<0.025), but significantly lower than in SSc patients (p<0.005). No correlation was found between E-selectin levels and Raynaud’s phenomenon/cutaneous sclerosis diuration, ANA titre, SSc type and systemic involvement. These data seem to confirm the involvement of endothelial cells in the pathogenesis of Raynaud’s disease and SSc. Serum levels of E-selectin not only demon- strate the extend of endothelial injury and/or activation, but also could be a useful marker to monitor the progression to SSc in Raynaud’s disease.

Key words: systemic sclerosis, Raynaud’s disease, E-selectin.

Streszczenie

Chocia¿ objaw Raynauda jest pierwsz¹ charakterystycz- n¹ manifestacj¹ twardziny uk³adowej (SSc), tylko u niewiel- kiej czêœci chorych z tym objawem rozwija siê choroba tkanki ³¹cznej.

Celem badania by³a ocena znaczenia E-selektyny jako parametru prognostycznego co do rozwoju SSc u chorych z chorob¹ Raynauda. Stê¿enie E-selektyny w surowicy oznaczano metod¹ ELISA u 50 kobiet z objawem Raynauda (32 chore z chorob¹ Raynauda, 18 chorych z SSc) i 15 kobiet zdrowych.

Stê¿enie E-selektyny w chorobie Raynauda by³o znacz¹co podwy¿szone w porównaniu z grup¹ kontroln¹ (p<0,001), nato- miast znacz¹co ni¿sze w porównaniu z wartoœci¹ w SSc (p<0,001). Stê¿enia E-selektyny by³y znacz¹co wy¿sze u chorych z chorob¹ Raynauda, u których stwierdzono obecnoœæ przeciwcia³ przeciwj¹drowych i/lub zmiany kapilaroskopowe, ni¿

u chorych bez tych odchyleñ (p<0,025), ale znacz¹co ni¿sze ni¿

u chorych z SSc (p<0,005). Nie stwierdzono istotnych korelacji pomiêdzy stê¿eniem E-selektyny a czasem trwania objawu Raynauda/stwardnieñ skóry, mianem ANA w surowicy, postaci¹ SSc i progresj¹ zmian narz¹dowych w SSc. Wyniki te prze- mawiaj¹ za rol¹ komórek œródb³onka w patogenezie choroby Raynauda i SSc. Stê¿enie E-selektyny odzwierciedla nasilenie uszkodzenia i/lub aktywacji œródb³onka i w chorobie Raynau- da mo¿e s³u¿yæ jako marker progresji w kierunku SSc.

S³owa kluczowe: twardzina uk³adowa, choroba Raynauda, E-selektyna.

(PDiA 2005; XXII, 5: 250–254)

Adres do korespondencji: dr med. Anna Lis-Œwiêty, Katedra i Klinika Dermatologii, Œl¹ska Akademia Medyczna, ul. Francuska 20/24,

(2)

Wstęp

Zmiany naczyniowe nale¿¹ do najwczeœniejszych ob- jawów twardziny uk³adowej (systemic sclerosis, SSc). Kli- nicznie manifestuj¹ siê one objawem Raynauda, telean- giektazjami oraz daj¹ siê uwidoczniæ w badaniu kapilaro- skopowym wa³u paznokciowego. Objaw Raynauda (napadowe bledniêcie z nastêpowym sinieniem i obrzê- kiem r¹k) przez wiele lat mo¿e byæ izolowanym objawem i wówczas rozpoznawana jest choroba Raynauda. Je¿eli stwierdza siê wspó³istniej¹ce schorzenia, mówimy o ze- spole Raynauda. Obok rozszerzonych i pozazêbianych pê- tli, charakterystycznych dla choroby Raynauda, dla SSc typowe jest zwê¿enie œwiat³a i zanikanie naczyñ [1]. Za- burzenia naczyniowe maj¹ charakter ogólnoustrojowy, do- tycz¹ naczyñ mikrokr¹¿enia w skórze, tkance podskórnej, miêœniach i narz¹dach wewnêtrznych [2]. W badaniach hi- stologicznych i ultrastrukturalnych wykazano cechy uszkodzenia komórek œródb³onka (wakuolizacja, obrzêk, mar- twica, zwiêkszenie ubytków gaps), jak równie¿ cechy œwiadcz¹ce o jego pobudzeniu (nasilenie proliferacji, zgru- bienie b³ony podstawnej) [3]. Charakterystyczn¹ cechê wczesnego okresu SSc stanowi¹ oko³onaczyniowe nacieki, z³o¿one z komórek jednoj¹drowych [4]. Stwierdzono,

¿e nacieki te koreluj¹ z progresj¹ zmian skórnych i narz¹- dowych [5]. Zmianom naczyniowym towarzyszy zwiêk- szona ekspresja cz¹stek adhezyjnych, m.in. ICAM-1, VCAM-1 i E-selektyny, na powierzchni œródb³onka [6–8].

Cz¹stki te ulegaj¹ z³uszczaniu, s¹ uwalniane do kr¹¿enia i mog¹ s³u¿yæ jako wskaŸniki nasilenia patologii naczyniowej [9, 10]. Poniewa¿ u chorych z objawem Raynauda stwierdzono zwiêkszon¹ ekspresjê E-selektyny przed wyst¹pieniem stwardnieñ, mo¿na spodziewaæ siê, ¿e wykry- cie w kr¹¿eniu podwy¿szonego stê¿enia tej cz¹stki adhe- zyjnej mo¿e stanowiæ czu³y parametr prognostyczny, œwiad- cz¹cy o pocz¹tku procesu autoimmunologicznego [11].

Celem pracy by³a ocena stê¿enia E-selektyny w su- rowicach chorych z chorob¹ Raynauda oraz SSc i okre- œlenie wartoœci tego parametru w rokowaniu co do rozwoju i progresji twardziny.

Materiał i metodyka

Badaniami objêto 50 kobiet z objawem Raynauda w wieku od 21 do 71 lat, œrednio 46 lat, hospitalizowanych w Klinice Dermatologii ŒAM w Katowicach z podejrze- niem lub rozpoznaniem twardziny uk³adowej w pocz¹tko- wym okresie rozwoju – do 3 lat od wyst¹pienia stwardnieñ skóry. Czas trwania objawu Raynauda wynosi³ od 0,5 do 26 lat, œrednio 6,6 lat. U ka¿dej chorej wykonywano badanie kapilaroskopowe wa³ów paznokciowych, oznaczano przeciwcia³a przeciwj¹drowe ANA metod¹ IIF na komór- kach Hep-2 i przeprowadzano szczegó³owe badania dia- gnostyczne pozwalaj¹ce na ocenê zajêcia przez proces cho- robowy narz¹dów wewnêtrznych. Zmiany w prze³yku roz-

poznawano na podstawie stwierdzonych zaburzeñ perystal- tyki i/lub wyg³adzenia fa³dów b³ony œluzowej w badaniu radiologicznym prze³yku. Zajêcie p³uc stwierdzano w przy- padkach obustronnych zmian w³óknistych w badaniu rent- genologicznym klatki piersiowej. Zmiany kardiologiczne o charakterze arytmii, zaburzeñ przewodnictwa w badaniu EKG lub podczas elektrostymulacji przezprze³ykowej i cechy niewydolnoœci prawokomorowej, wtórnej do nadci- œnienia p³ucnego, rozpoznawano jako zajêcie miêœnia ser- cowego w przebiegu SSc. Zajêcie nerek przez proces cho- robowy rozpoznawano na podstawie utrzymuj¹cego siê bia³komoczu i wspó³istnienia nadciœnienia têtniczego. Zmia- ny miêœniowe typu myositis poza objawami klinicznymi:

os³abieniem i bólami miêœni, rozpoznawano na podstawie zwiêkszenia aktywnoœci enzymów miêœniowych (fosfoki- nazy kreatynowej i aldolazy) oraz odchyleñ w badaniu elek- tromiograficznym i histopatologicznym. Poza tym przeprowadzano rutynowe badania laboratoryjne: OB, morfologiê krwi, badanie ogólne moczu oraz wykonywano odczyn Wa- alera-Rosego, latex-R, elektroforetyczny rozdzia³ bia³ek surowicy i oceniano funkcjê nerek. U 18 chorych rozpozna- no SSc w oparciu o kryteria Amerykañskiego Towarzystwa Reumatologicznego (Masi i wsp., 1980). Bior¹c pod uwa- gê topografiê stwardnieñ skóry i przebieg choroby, pos³u- giwano siê najszerzej przyjêtym podzia³em twardziny uk³a- dowej na postaæ ze stwardnieniami ograniczonymi do od- siebnych czêœci cia³a (limited SSc, lSSc) oraz postaæ uogólnion¹ (diffuse SSc, dSSc). Analizuj¹c zmiany uk³a- dowe, u badanych chorych uwzglêdniono charakter i nasi-

Tab. 1. Charakterystyka kliniczna kobiet z chorob¹ Raynauda i SSc

Cecha Choroba SSc

Raynauda n=18

n=32

wiek 40,2 51,8

przedzia³ wieku w latach 21–70 27–71

czas trwania objawu

Raynauda 7,7 5,4

przedzia³ czasowy w latach 0,5–20 0,5–26,0 czas trwania stwardnieñ skóry nie stwierdzono 1,5

przedzia³ czasowy w latach 0,3–3,0

zmiany kapilaroskopowe

pêtle R i S – obecne 19 (59,4%) 18 (100%) pêtle R – obecne, 13 (40,6%) nie stwierdzono pêtle S – nie stwierdzono

obecnoœæ ANA w surowicy 17 (53,1%) 18 (100%)

miano ANA 3124,2±6312,1 1657,8±2422,1

zmiany narz¹dowe

prze³yk nie stwierdzono 16 (88,9%)

p³uca nie stwierdzono 9 (50%)

serce nie stwierdzono 10 (55,6%)

miêœnie nie stwierdzono 3 (16,7%)

nerki nie stwierdzono nie stwierdzono

(3)

lenie zmian oraz liczbê zajêtych narz¹dów. Szybk¹ progre- sjê zmian uk³adowych w SSc rozpoznawano, gdy stwierdzono zmiany w³ókniste w p³ucach i objêcie procesem cho- robowym co najmniej 2 innych narz¹dów, takich jak prze-

³yk, serce, nerki, miêœnie. U pozosta³ych chorych z SSc progresjê zmian narz¹dowych oceniono jako umiarkowan¹.

Charakterystykê kliniczn¹ kobiet z chorob¹ Raynauda i SSc podano w tab. 1. Wœród badanych by³o 18 pacjentek z SSc (10 chorych z lSSc i 8 chorych z dSS) i 32 pacjentki z chorob¹ Raynauda. Chore zakwalifikowane do badania stê¿e- nia E-selektyny w surowicy nie by³y wczeœniej leczone œrod- kami immunosupresyjnymi i/lub steroidami. Grupê kontroln¹ stanowi³y surowice 15 zdrowych kobiet wybranych spoœród pracownic kliniki. Stê¿enie E-selektyny w surowicy oznaczano metod¹ ELISA, u¿ywaj¹c odczynników R&D Systems Europe Ltd.: Human E-selectin Parameter, zgod- nie z zaleceniami producenta testu. Intensywnoœæ reakcji barwnej oceniano w czytniku ELISA przy d³ugoœci fali 450 nm. Zakres pomiaru stê¿enia E-selektyny wynosi³: 0,5–10 ng/ml, czu³oœæ <0,1 ng/ml, surowice rozcieñczano w sto- sunku 1:20.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej i scharakteryzowano za pomoc¹ œredniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Istotnoœæ statystyczn¹ œred- nich arytmetycznych stê¿eñ E-selektyny pomiêdzy po- szczególnymi grupami badanymi okreœlano za pomoc¹ testu t-Studenta. Stosuj¹c analizê regresji, przy pomocy wspó³czynnika korelacji prostoliniowej r okreœlano zwi¹- zek stê¿enia E-selektyny z czasem trwania choroby i mianem ANA w surowicy chorych. Wyniki by³y oce- niane jako znamienne statystycznie, gdy p<0,05.

Wyniki

W tab. 2. podano stê¿enia E-selektyny w surowicy kobiet zdrowych, z chorob¹ Raynauda i twardzin¹ uk³ado- w¹. Stê¿enie E-selektyny w chorobie Raynauda (56±31,4 ng/ml) by³o istotnie statystycznie wy¿sze w porównaniu z wartoœci¹ grupy kontrolnej (32,4±15,9 ng/ml), ale istotnie statystycznie ni¿sze w porównaniu z SSc (92,8±27,4 ng/ml), p<0,001. Stê¿enie E-selektyny by³o podwy¿szone u 37,5% chorych z chorob¹ Raynauda i 88,9% chorych z SSc. Ryciny 1.–5. ilustruj¹ stê¿enie E-selektyny w za- Tab. 2. Stê¿enie E-selektyny w surowicy kobiet zdrowych, z chorob¹ Raynauda i SSc

Badane grupy Liczba E-selektyna, ng/ml Liczba wyników

chorych podwy¿szonych n (%)

œrednia SD rozrzut

kontrola n=15 32,4 15,9 14-65

choroba Raynauda n=32 56,0a 31,4 15-126 12 (37,5%)

SSc n=18 92,8b 27,4 51-160 16 (88,9%)

a – p<0,001, porównano chorobê Raynauda z grup¹ kontroln¹; wyniki podwy¿szone – stê¿enie > œrednia +2SD w grupie kontrolnej;

b – p<0,001, porównano chorobê Raynauda z SSc

czas trwania (w latach)

stê¿enie E-selektyny (ng/ml)

0 20 40 60 80 100 120 140

Ryc. 1. Stê¿enie E-selektyny w zale¿noœci od czasu trwania choroby Raynauda

25 20 15 10 5 0

miano ANA

0 20 40 60 80 100 120 140

Ryc. 2. Stê¿enie E-selektyny w zale¿noœci od miana ANA w surowicy w chorobie Raynauda

25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0

r=0,14 NS r=0,12 NS

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Ryc. 3. Stê¿enie E-selektyny w zale¿noœci od czasu trwania objawu Raynauda w SSc

30 25 20 15 10 5 0

r=0,07 NS

(4)

le¿noœci od czasu trwania objawu Raynauda, miana ANA w chorobie Raynauda i SSc oraz od czasu trwania stward- nieñ skóry w SSc. Linijna analiza regresji i korelacji nie wykaza³a istotnych statystycznie zale¿noœci pomiêdzy stê-

¿eniem E-selektyny w surowicy a badanymi parametrami.

Ryc. 6. przedstawia stê¿enie E-selektyny w podgrupach kobiet z chorob¹ Raynauda, SSc i grupie kontrolnej. Stê-

¿enie E-selektyny w chorobie Raynauda ze zmianami kapilaroskopowymi i/lub obecnymi ANA (64,7±33 ng/ml) by³o istotnie statystycznie wy¿sze w porównaniu z warto- œci¹ w chorobie Raynauda bez zmian kapilaroskopowych i przeciwcia³ przeciwj¹drowych w surowicy (43,2±24,8 ng/ml), ale istotnie statystycznie ni¿sze w porównaniu z SSc, odpowiednio p<0,025 oraz p<0,005. Stê¿enie E-selektyny u chorych z chorob¹ Raynauda bez zmian kapilaroskopowych z ujemnym wynikiem badania IIF by³o wy¿- sze w porównaniu z grup¹ kontroln¹, ale nieznamiennie statystycznie. Na ryc. 7. porównano stê¿enie E-selektyny w podgrupach chorych z SSc. Stê¿enie E-selektyny by³o wy¿sze u chorych z postaci¹ dSSc (100,3±34,6 ng/ml) w porównaniu z postaci¹ lSSc (86,8±19,9 ng/ml) oraz u chorych z szybk¹ progresj¹ zmian narz¹dowych (99,2±21,6 ng/ml) w porównaniu z umiarkowan¹ progresj¹ zmian narz¹dowych (86,3±32,2 ng/ml), ale nie stwierdzono ró¿nic znamiennych statystycznie.

Omówienie

Zaburzenia naczynioruchowe w obrêbie dystalnych czêœci koñczyn o charakterze objawu Raynauda wystêpu- j¹ u ok. 3 do 16% ogólnej populacji [12]. Tylko u niewie- lu z tych chorych mo¿e rozwin¹æ siê choroba tkanki ³¹cznej, najczêœciej twardzina uk³adowa. Dlatego przypuszcza siê, ¿e patofizjologia pierwotnego i wtórnego objawu Ray- nauda ró¿ni¹ siê. Przemawia za tym tak¿e obserwacja, ¿e twardzina rozwija siê najczêœciej u tych chorych z objawem Raynauda, u których stwierdza siê dodatnie przeciwcia³a przeciwj¹drowe i/lub zmiany w badaniu kapilarosko- powym [13, 14]. U chorych z chorob¹ Raynauda stwierdza siê zwiêkszone stê¿enie wskaŸników aktywacji i/lub

miano ANA

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Ryc. 5. Stê¿enie E-selektyny w zale¿noœci od miana ANA w surowicy w SSc

12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0

r=0,31 NS

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Ryc. 4. Stê¿enie E-selektyny w zale¿noœci od czasu trwania stwardnieñ skóry w SSc

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

r=0,099 NS

szybka (n=9) i umiarkowana (n=9) progresja zmian narz¹dowych

dSSc (n=8) i ISSc (n=10)

NS NS

Ryc. 6. Stê¿enie E-selektyny w surowicy w podgrupach chorych z SSc

120 100 80 60 40 20 0

a, c

b, d

Ryc. 7. Stê¿enie E-selektyny w podgrupach chorych z chorob¹ Raynauda, w grupie kontrolnej i SSc

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

0 1 2 3 4 1 – kontrola (n=15)

2 – choroba Raynauda (n=13) zmiany w kapilaroskopii (–) i ANA (–)

3 – choroba Raynauda (n=19) zmiany w kapilaroskopii (+) i ANA (+)

4 – SSc (n=18)

Ró¿nice znamienne statystycznie:

a – NS

b – p<0,001 w porównaniu z grup¹ kontroln¹ c – p<0,025 w porównaniu

z podgrupami chorych z chorob¹ Raynauda d – p<0,005 w porównaniu z SSc

(5)

uszkodzenia œródb³onka, ale zaburzenia te maj¹ ³agodniej- szy charakter w porównaniu z SSc [15, 16]. Hebbar i wsp.

[11] wykryli zwiêkszon¹ ekspresjê E-selektyny na komór- kach œródb³onka u chorych z objawem Raynauda, u któ- rych nastêpnie obserwowano rozwój SSc. W przedstawio- nym badaniu stwierdzono podwy¿szone stê¿enie E-selektyny w surowicy chorych z objawem Raynauda bez stwardnieñ skóry. Stê¿enie E-selektyny by³o szczególnie wysokie u chorych ze zmianami kapilaroskopowymi i/lub obecnoœci¹ przeciwcia³ przeciwj¹drowych w surowicy.

Nie stwierdzono istotnych korelacji pomiêdzy stê¿eniem E-selektyny a czasem trwania objawu Raynauda, typem i mianem ANA w surowicy. U chorych z objawem Ray- nauda, u których nie stwierdzono ¿adnych odchyleñ prze- mawiaj¹cych za przejœciem w kolagenozê, stê¿enie E-selektyny by³o wy¿sze ni¿ w grupie kontrolnej osób zdrowych, ale nieznamienne statystycznie. Tak jak w po- przednich badaniach [10], chorzy we wczesnym stadium SSc wykazywali wysokie stê¿enia E-selektyny, istotnie wy¿sze ni¿ chorzy z chorob¹ Raynauda. Stê¿enie E-selektyny korelowa³o z ciê¿szym przebiegiem choroby: by³o wy¿sze u chorych z postaci¹ dSSc i szybk¹ progresj¹ zmian narz¹dowych [10, 17, 18]. Przydatnoœæ monitorowania stê-

¿enia E-selektyny w ocenie aktywnoœci choroby w SSc po- twierdzi³y tak¿e badania okreœlaj¹ce stê¿enie tego parametru przed i po terapii lekami naczyniowymi i immunosupresyjnymi [19, 20]. Podwy¿szone stê¿enie E-selektyny zarówno u chorych z chorob¹ Raynauda, jak z SSc potwier- dza aktywacjê œródb³onka w obu schorzeniach. Wy¿sze stê¿enia E-selektyny u chorych z SSc, jak równie¿ z chorob¹ Raynauda z odchyleniami w badaniu kapilaroskopo- wym i/lub obecnoœci¹ przeciwcia³ przeciwj¹drowych mo- g¹ wskazywaæ na wiêkszy stopieñ patologii naczyniowej w tych stanach. Poza E-selektyn¹ podobn¹ zale¿noœæ wykazano, badaj¹c stê¿enia innych czynników œródb³onko- wych, takich jak: ET-1, t-PA, PAI-1, czynników p³ytko- wych beta TG, PDGF, TGF-beta [21]. Obserwacje te su- geruj¹ mo¿liwoœæ wykorzystania tych parametrów jako dodatkowych czynników prognostycznych rozwoju SSc.

Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e E-selektyna nie jest swoistym markerem chorób naczyniowych czy kolagenoz i mo¿e wystêpowaæ w wy¿szym stê¿eniu u chorych z ró¿nymi stanami zapalnymi, a zw³aszcza w infekcjach [22]. Jednak bez wzglêdu na nieswoisty charakter tej cz¹stki adhezyj- nej, jej oznaczanie wydaje siê odgrywaæ znacz¹c¹ rolê w ocenie aktywnoœci i ciê¿koœci procesu chorobowego w SSc oraz mo¿e s³u¿yæ do monitorowania wyników le- czenia. Obecne badania wskazuj¹ tak¿e na jej przydatnoœæ w ocenie ryzyka rozwoju SSc, ustaleniu rokowania i dal- szego postêpowania terapeutycznego w tej chorobie.

Piœmiennictwo

1. Jab³oñska S, Chorzelski T: Twardzina. W: Choroby skóry.

PZWL Warszawa, 2001, 282-92.

2. Freemont A, Holland J, Fielding P, et al.: Studies of the mi- crovascular endothelium in uninvolved skin of patients with systemic sclerosis: direct evidence for generalized microan- giopathy. Br J Dermatol 1992; 126: 561-8.

3. Kahaleh M: Vascular disease in scleroderma: endothelial T-lymphocyte fibroblast interactions. Rheum Dis Clin N A 1990;

16: 53-73.

4. Fleishmajer R, Perlish J, West W: Ultrastructure of cutaneous cellular infiltrates in scleroderma. Arch Dermatol 1977; 113:

1161-6.

5. Roum A, Whiteside T, Medsger T, et al.: Lymphocytes in the skin of patients with progressive systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1984; 27: 645-53.

6. Eckes B, Mauch C, Langnok O, et al.: Scleroderma and feed- back control by extracellular matrix. W: New trends in scleroderma research. Pathophysiology, clinics and therapy. Abs- tract Book. Dresden, 1993.

7. Kahaleh M: Lymphocyte interactions with the vascular endothelium in systemic sclerosis. Clin Dermatol 1994; 12: 371-7.

8. Sollberg S, Peltonen J, Uitto J, et al.: Elevated expression of beta 1 and beta 2 integrins, intercellular adhesion molecule-1 in patients with systemic sclerosis. Clin Exp Immunol 1990;

79: 346-52.

9. Sfikakis P, Tesar J, Baraf H: Circulating intercellular adhesion molecule-1 in patients with systemic sclerosis. Clin Immunol Immunopathol 1993; 68: 88-92.

10. Lis A, Bogdanowski T: Stê¿enie E-selektyny w surowicy jako marker aktywnoœci choroby w twardzinie uk³adowej. Przegl Dermatol 1999; 86: 529-34.

11. Hebbar M, Lassale P, Janin A, et al.: E-selectin expression in salivary endothelial cells and sera from patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1995; 38: 406-12.

12. Wigley F: Raynaud’s phenomenon. Curr Opin Rheumatol 1993; 5: 773-84.

13. Priolet P, Vayssairat M, Housset E: How to classify Raynaud’s phenomenon: long-term follow-up study of 73 cases. Am J Med 1987; 83: 494-8.

14. Kallenberg C: Connective tissue disease in patients presenting with Raynaud’s phenomenon alone. Ann Rheum Dis 1991;

112: 666-7.

15. Kahaleh B, Matucci-Cerinic M: Raynaud’s phenomenon and scleroderma. Arthritis Rheum 1995; 38: 1-4.

16. Blann A, Illingworth K, Jayson M: Mechanism of endothelial cell damage in systemic sclerosis and Raynaud’s phenomenon. J Rheumatol 1993; 20: 1325-30.

17. Carson C, Beaall L, Hunder G, et al.: Serum ELAM-1 is increased in vasculitis, scleroderma and systemic lupus erythe- matosus. J Rheumatol 1993; 20: 809-14.

18. Gruschwitz M, Hornstein O, Driesch P: Correlation of soluble adhesion molecules in the peripheral blood of scleroderma patients with their in situ expression and with disease ac- tivity? Arthritis Rheum 1995; 38: 184-9.

19. Apras S, Ertenli I, Ozbalkan Z, et al.: Effects of oral cyclopho- sphamide and prednisolone therapy on the endothelial func- tions and clinical findings in patients with early diffuse systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2003; 48: 2256-61.

20. Mittag M, Beckheinrich P, Haustein U: Systemic sclerosis – related Raynaud’s phenomenon: effects of iloprost infusion therapy on serum cytokine, growth factor and soluble adhesion molecule levels. Acta Derm Venereol 2001; 81: 294-7.

21. Silveri F, De Angelis R, Poggi A, et al.: Relative roles of endothelial cell damage and platelet activation in primary Ray- naud’s phenomenon (RP) and RP secondary to systemic sclerosis. Scand J Rheumatol 2001; 30: 290-6.

22. Bevilacque M: Endothelial leukocyte adhesion molecules. Ann Rev Immunol 1993; 38: 83-4.