WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1.Wnioskodawca JAN KOWALSKI; 1.01.1950 r., 50010113243
(imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL)
2.Adres zamieszkania ul. Kolorowa 2/2 30-102 Kraków
Telefon: 502 431 207 3.Nazwa i siedziba zarządcy domu SM „KRAKUS” ul. Stroma 3 31-214 Kraków
4.Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem b) podnajem c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) X
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e) własność innego lokalu mieszkalnego
f) własność domu jednorodzinnego g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal h) inny tytuł prawny i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 5.Powierzchnia użytkowa lokalu 75,20 m²
w tym:
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) 55,50 m² b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu - 6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku -
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju 1
7.Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest b) brak**)
8.Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda – a) jest b) brak**)
9. Instalacja gazu przewodowego – a) jest b) brak**)
10.Liczba osób w gospodarstwie domowym 5
11.Razem dochody gospodarstwa domowego 14 366,64 zł
(według deklaracji)12.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc
***) : 650,26 zł
(według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu
pkt. 2-5, 7-9,12 SM „KRAKUS”
ul. Stroma 3 31-214 Kraków
( podpis zarządcy )
Jan Kowalski ...
( podpis wnioskodawcy ) ( podpis przyjmującego )
*) w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie o więcej niż 50%
pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
**) niepotrzebne skreślić
***) miesiąc w którym składany jest wniosek
DANE DODATKOWE:
1. Czy wnioskodawca opłacał na bieżąco należności za zajmowany lokal w okresie wypłacania poprzedniego dodatku tak/nie
2. Nazwa zarządcy i numer konta, na które dodatek mieszkaniowy ma być przekazywany (wypełnić dla lokali w budynkach prywatnych i zakładowych)
SM „KRAKUS”
BANK PEKAO S.A. O/KRAKÓW Nr ( 26 cyfrowy)
SM „KRAKUS”
Kraków, 12.03.2021 r. ...
(pieczątka, podpis zarządcy)
Objaśnienia :
Pkt. 6 ppkt. a i b wymaga udokumentowania.
a) w przypadku osób poruszających się na wózku inwalidzkim należy załączyć dokument potwierdzający niepełnosprawność (np. orzeczenie powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności, orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) oraz okoliczność poruszania się na wózku (np. zaświadczenie lekarskie).
b) o wymogu zamieszkiwania w oddzielnym pokoju orzekają powiatowe zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności.
pkt. 6 ppkt. b – nie dotyczy gospodarstw jednoosobowych.
Ustalenie okoliczności, wynikających z zakreślenia pkt. 6 jest istotne w przypadkach, kiedy powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu jest większa od normatywnej powierzchni użytkowej.
Pkt. 7, 8, 9 należy wybrać wariant „JEST” (poprzez skreślenie „BRAK”) tylko w przypadku, gdy lokal mieszkalny wyposażony jest w odpowiednią instalację doprowadzającą energię cieplną do celów ogrzewania, ciepłej wody bądź gazu przewodowego (chodzi o instalację doprowadzającą energię cieplną, ciepłą wodę i gaz z zewnętrznego źródła znajdującego się poza lokalem).
Przykład: jeżeli woda ogrzewana jest przez piecyk gazowy czy bojler elektryczny znajdujący się w lokalu w pkt. 8 należy zaznaczyć „BRAK” centralnie ciepłej wody.
Kraków, 12.03.2021 r.
(miejscowość, data)
JAN KOWALSKI
(imię i nazwisko składającego deklarację) ul. Kolorowa 2/2 30-102 Kraków (dokładny adres)
Deklaracja o wysokości dochodów za okres XII.2020 r., I, II 2021 r.
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1.Imię i nazwisko Jan Kowalski…...wnioskodawca, data urodzenia 1.01.1950 r.……...
2.Imię i nazwisko Janina Kowalska………...stopień pokrewieństwa żona ……... data urodzenia 20.10.1955 r...
3.Imię i nazwisko Maria Kowalska ...stopień pokrewieństwa córka ... data urodzenia 15.02.1975 r...
4.Imię i nazwisko Marek Nowak …...stopień pokrewieństwa wnuk……... data urodzenia 12.07.2010 r.…...
5.Imię i nazwisko Anna Nowak...stopień pokrewieństwa wnuczka... data urodzenia 31.10.2018 r...
6...
...
7...
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
Lp.¹) Miejsce pracy – nauki²)
Źródła dochodu Wysokość
dochodu w zł
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
ZUS
Marex sp. zo.o.
Sp nr 31 przedszkole
emerytura
wynagrodzenie za pracę praca dorywcza
alimenty dobrowolne świadczenia rodzinne
5 100,00 5 759,64 1 500,00 1 350,00 657,00
Razem dochody
gospodarstwa domowego:
14 366,64
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi 2 873,33 zł, to jest miesięcznie 957,78 zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
... Jan Kowalski
(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1. Podajemy liczbę porządkową według kolejności osób zamieszczonych na pierwszej stronie deklaracji o dochodach.
2. Wymieniamy oddzielnie każde źródło dochodu.
3. W kol.4 tabeli należy wpisać dochód uzyskany łącznie w ciągu trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku, zgodnie z załączonymi dokumentami, w szczególności:
➢ zaświadczenie o dochodzie z zakładu pracy (załącznik nr 3 do procedury) – dot.
osób zatrudnionych na podstawie m.in. umowy o pracę, umowy zlecenia, o dzieło.
➢ oświadczenie o dochodach (załącznik nr 4 do procedury) – dot. osób uzyskujących dochody m.in. z prac dorywczych, działalności gospodarczej, otrzymujących pomoc finansową od rodziny/osób trzecich, dobrowolne alimenty.
➢ odcinki przekazów pocztowych renty/emerytury lub zaświadczenie z ZUS/KRUS – dot. osób pobierających świadczenia emerytalno-rentowe
➢ zaświadczenie/karta zasiłkowa z urzędu pracy – dot. osób pobierających świadczenia z urzędu pracy
➢ odcinki przekazów pocztowych/odpis wyroku sądowego przyznającego alimenty lub zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o wysokości wyegzekwowanych alimentów, bądź o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów – dot. osób otrzymujących alimenty na podstawie wyroku sądowego
➢ zaświadczenie/decyzja przyznająca świadczenia rodzinne/świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub odcinki przekazów pocztowych – dot. osób pobierających świadczenia rodzinne/świadczenia z funduszu alimentacyjnego spoza gm. Kraków.
➢ zaświadczenie/decyzja przyznająca zasiłek stały/pomoc pieniężną na usamodzielnienie oraz na kontynuowanie nauki /świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej – dot. osób pobierających zasiłki stałe/pomoc pieniężną na usamodzielnienie oraz na kontynuowanie nauki/świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej.
➢ zaświadczenie o wysokości stypendium (dot. wszystkich rodzajów stypendium) lub o nie pobieraniu stypendium – dot. studentów wyższych uczelni.
➢ zaświadczenie z urzędu gminy o dochodowości z hektara przeliczeniowego – dot.
osób posiadających gospodarstwo rolne.
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.
Do dochodu nie są wliczane:
• świadczenia pomocy materialnej dla uczniów (np. stypendia szkolne dla uczniów nie mylić ze stypendiami dla studentów!)
• dodatek dla sieroty zupełnej
• jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka
• dodatek z tytułu urodzenia dziecka
• pomoc w zakresie dożywiania
• zasiłek pielęgnacyjny
• dodatek pielęgnacyjny (zgodnie z uchwałą Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 10 grudnia 2009 r., I OPS 8/2009)
• zasiłek okresowy z pomocy społecznej
• jednorazowe świadczenia pieniężne (np. zasiłek celowy) i świadczenia w naturze (np.
pomoc w formie gorącego posiłku) z pomocy społecznej
• dodatek mieszkaniowy
• dodatek energetyczny
• zapomoga pieniężna, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r.
• świadczenie pieniężne i pomoc pieniężna, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 690)
• świadczenie wychowawcze, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r.
o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2018 r. poz. 2134 z późn. zm)
• dodatek wychowawczy, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 998 z późn. zm.),
• dopłata do czynszu, o której mowa w ustawie z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz.
U. poz. 1540),
• świadczenie pieniężne przyznawane na podstawie art. 9 ustawy z dnia 22 listopada 2018 r. o grobach weteranów walk o wolność i niepodległość Polski (Dz. U. poz. 2529),
• świadczenie uzupełniające przyznane na podstawie ustawy z dnia 31 lipca 2019 r.
o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz.
U. poz. 1622).
Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w "Monitorze Polskim"
na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2019 r.
poz. 1256 i 1309).
Czy dochodem osoby ubiegającej się o dodatek jest wynagrodzenie za pracę/świadczenie emerytalno-rentowe w kwocie "netto" czy "brutto"?
W przypadku wynagrodzenia za pracę dochodem jest kwota stanowiąca podstawę do opodatkowania (przychód minus koszty uzyskania przychodu minus składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe).
Przykład 1 : umowa o pracę, z miesięcznym wynagrodzeniem 3420 zł brutto.
Dochód wynosi 2 701,12 zł, wg poniższego wyliczenia:
3420 zł (przychód) – 250 zł (koszty uzyskania przychodu) – 468,88 zł (składki na ubezp.
emeryt., rent., chorob.) = 2701,12 zł (dochód).
W odniesieniu do świadczeń emerytalno-rentowych, z uwagi na brak kosztów uzyskania przychodu i składek na ubezpieczenia społeczne, dochodem jest kwota emerytury/renty
„brutto”, powiększona o ewentualnie wypłacane dodatki (np. dodatek kombatancki, dodatek kompensacyjny, ryczałt energetyczny).
Natomiast zaliczka na podatek i składka na ubezpieczenie zdrowotne nie podlegają odjęciu.
Przykład 2: kwota emerytury 1200 zł brutto, 67,00 zł zaliczka na podatek, 108,00 zł składka na ubezpieczenie zdrowotne, kwota do wypłaty 1025,00 zł.
Dochód wynosi 1200 zł.
