OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta,zastępcy wójta, sekretarza gminy,skarbnika gminy, kierownikajednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
decyzje administracyjne wimieniuwójta1
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązanajest do zgodnego z prawdą,starannego izupełnegowypełnienia każdej zrubryk.
2. Jeżeli poszczególnerubrykinieznajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju iza granicą.
5. Oświadczenie majątkoweobejmuje równieżwierzytelnościpieniężne.
6. W części Aoświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawnedotyczące adresu zamieszkania składającegooświadczenieorazmiejsca położenianieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżejpodpisany(a),
(imiona i nazwisko oraznazwiskorodowe)
urodzony(a)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2019 r., poz. 2399 t.j.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2019 r., poz. 506 t.j.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Zasoby pieniężne:
- środkipieniężne zgromadzone wwalucie polskiej:
- środki pieniężnezgromadzone wwalucie obcej: .Zfas
- papierywartościowe
nakwotę:
', o wartości:. 2, o wartości:
tytułprawny:...
.tytułprawny:...
powierzchnia:. <
"• ' z
1. Dom o powierzchni:/??^..^
2. Mieszkanie o powierzchni://?/
3.Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
o wartości:...
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny:...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) wroku ubiegłym przychód idochód w wysokości:
4. Innenieruchomości:
powierzchnia:...
o wartości:
tytuł prawny:...
III.
Posiadam udziaływspółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:...
Z tegotytułuosiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...
IV.
Posiadamakcj,e w^spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
akcje te stanowią pakiet większy niż 10%akcji współce:
Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związkumetropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mieniai datę nabycia, od kogo: ...
VI.
1. Prowadzę dzia/alność gospodarczą2 (należy podać formęprawną i przedmiot działalności):
/!('&...dtttyźZć/...
- osobiście...
- wspólnie zinnymi osobami...
Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód wwysokości:...
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności {należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...
-osobiście...
- wspólnie zinnymiosobami...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...
-jestem członkiemzarządu (od kiedy):...
-jestemczłonkiem rady nadzorczej (odkiedy):...
-jestemczłonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...
2. W spółdzielniach: . ...
-jestemczłonkiem zarządu (od kiedy):...
-jestem członkiem radynadzorczej3 (od kiedy):...
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...
Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...
3. W fundacjachj?royvadzących działalność gospodarczą:
...
-jestem członkiem zarządu (od kiedy):
-jestemczłonkiem radynadzorczej (od kiedy):...
-jestem członkiem komisjirewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód wwysokości:
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwotuzyskiwanychz każdegotytułu:...
-A,... ....... ~...3. .. t&ć. ...y...
... /cźć&t?. '.<l tzt. . r&Z. .t...
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartościpowyżej 10 000 złotych (wprzypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, modeli rok produkcji): ...y... ... ...
... ...
r£..^....C. y.X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
CZĘŚĆB
Powyższe oświadczenieskładam świadomy(a), iżna podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość,data) (podpis)
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwiew zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresiegospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
