Acute fatty liver of pregnancy – case report

(1)

Ostre st∏uszczenie wàtroby ci´˝arnych – opis przypadku

Acute fatty liver of pregnancy – case report

Gruber Katarzyna, Skoczyƒska Anna, Belowska-Bieƒ Kinga, Por´ba Rafa∏, Podgórski Maciej, Szuba Andrzej, Andrzejczak Ryszard

Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych, Zawodowych i NadciÊnienia T´tniczego AM we Wroc∏awiu

Streszczenie

Powa˝ne zaburzenia funkcji wàtroby w póênym okresie cià˝y sà rzadkie lecz niezwykle niebezpieczne, mogà bowiem szybko rozwinàç si´ w chorob´ o piorunujàcym przebiegu i realnie zagroziç ˝yciu ci´˝arnej i p∏odu.

Przedstawiamy przypadek uprzednio zdrowej kobiety, u której w trzecim trymestrze cià˝y pojawi∏a si´ ci´˝ka dys- funkcja wàtroby.

U pacjentki na podstawie anamnezy, diagnostyki ró˝nicowej, typowego przebiegu i powik∏aƒ choroby oraz dobrej reakcji na intensywne post´powanie wspomagajàce rozpoznano ostre st∏uszczenie wàtroby ci´˝arnych.

Rozpoznanie oparto na objawach klinicznych i nieprawid∏owych wynikach badaƒ laboratoryjnych.

Dzi´ki w por´ podj´tej interwencji i w∏aÊciwemu post´powaniu medycznemu, to ci´˝kie powik∏anie cià˝y zakoƒczy∏o si´ pomyÊlnie zarówno dla matki, jak i jej dziecka.

S∏owa kluczowe:choroby wàtroby – cià˝a/niedobór dehydrogenazy d∏ugo∏aƒcuchowego 3-hydroksyacylokoenzymu A/ostre st∏uszczenie wàtroby ci´˝arnych/

Abstract

Severe liver function disorders in late pregnancy are relatively rare but extremely dangerous, as they may quickly develop into a fulminant disease and become a life-threatening disorder for the mother and the fetus.

In the following study we have reported a case of a previously healthy woman with severe liver disorder in the third trimester of pregnancy. On the basis of anamnesis, differential diagnosis, typical course and complications of the disease, and proper response to intensive supportive medical therapy, we diagnosed an acute fatty liver of preg- nancy. The diagnosis was based on clinical presentation and laboratory abnormalities.

Owing to timely intervention and adequate supportive care management, this severe complication of a pregnancy has had a successful outcome for both the mother and the child.

Key words:liver diseares – pregnancy/long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A

dehydrogenase (LCHAD) deficiency/acute fatty liver of pregnancy (AFLP)/

Adres do korespondencji:

Katarzyna Gruber

Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych, Zawodowych i NadciÊnienia T´tniczego AM we Wroc∏awiu Wybrze˝e L. Pasteura 4, 50-367 Wroc∏aw kgruber@chzaw.am.wroc.pl

Otrzymano: 09.05.2007

Zaakceptowano do druku: 15.01.2008

P R A C E K A Z U I S T Y C Z N E

Andrzejak

(2)

Wst´p

Ostre st∏uszczenie wàtroby ci´˝arnych (acute fatty liver of pregnancy – AFLP) jest groênym dla ci´˝arnej i p∏odu powi- k∏aniem trzeciego trymestru cià˝y. Cz´stoÊç wyst´powania AFLP szacuje si´ na oko∏o 1/7000 do 1/16000 porodów [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Jeszcze çwierç wieku temu umieralnoÊç ci´˝arnych i p∏o- dów w przebiegu AFLP wynosi∏a oko∏o 80% [8, 9]. Obecnie, w zwiàzku z wczeÊniej stawianym rozpoznaniem, wczeÊniej- szym rozwiàzywaniem cià˝y oraz intensywnym post´powaniem wspomagajàcym wobec ci´˝arnej, a nast´pnie wobec matki i noworodka, umieralnoÊç matek wynosi 0-20%, a p∏o- dów i noworodków 7-58% [1, 2, 4, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

Objawy choroby typowo pojawiajà si´ pomi´dzy 35 a 38 tygodniem cià˝y [1, 5, 10, 12, 14, 17, 18]. Przebieg choroby, zw∏aszcza w przypadku opóênionego rozpoznania, jest ci´˝ki, dochodziç mo˝e tak˝e do zagra˝ajàcych ˝yciu powik∏aƒ.

AFLP cz´Êciej obserwuje si´ u pierwiastek, wykazuje ono zwiàzek z oty∏oÊcià, cià˝à mnogà oraz z m´skà p∏cià p∏odów [4, 8, 18, 19, 20, 21, 22].

Etiologia choroby przez wiele dziesi´cioleci by∏a nieznana.

Obecnie wiadomo, ˝e AFLP ma zwiàzek z niedoborem dehy- drogenazy d∏ugo∏aƒcuchowego 3-hydroksyacylo-CoA (long- chain 3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase – LCHAD) u p∏odu [23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34].

AktywnoÊç LCHAD jest obecna w podjednostce αmito- chondrialnego bia∏ka o potrójnej funkcji (trifunctional protein – TFP), b´dàcego kompleksem bia∏ek bioràcych udzia∏ wβ- oksydacji d∏ugo∏aƒcuchowych kwasów t∏uszczowych [35].

Ró˝ne mutacje genów kodujàcych podjednostk´ αTFP wyka- zywano w jednym lub obu allelach u badanych dzieci, a ich dziedziczenie jest autosomalne recesywne [27, 29, 36]. Wyka- zano tak˝e zwiàzek AFLP z heterozygotycznoÊcià ci´˝arnych pod wzgl´dem mutacji dotyczàcych podjednostki αTFP, któ- rych konsekwencjà jest niedobór LCHAD [23, 25, 26, 30, 33, 34].

Wp∏yw defektu genetycznego p∏odu na rozwój ci´˝kiej dysfunkcji wàtroby u ci´˝arnej mo˝e polegaç na gromadzeniu w jej krà˝eniu potencjalnie hepatotoksycznych poÊrednich metabolitów d∏ugo∏aƒcuchowych kwasów t∏uszczowych pro- dukowanych w organizmie p∏odu i/lub w ∏o˝ysku. Metabolity te mog∏yby uszkadzaç b∏ony komórkowe, nasilaç peroksydacj´

lipidów zale˝nà od wolnych rodników, zaburzaç fosforylacj´

oksydacyjnà w mitochondriach i uszkadzaç te organella [26, 27, 28, 33, 36]. Poród eliminuje szkodliwy wp∏yw zaburzeƒ me- tabolicznych p∏odu na organizm matki.

W przebiegu AFLP obserwuje si´ cz´sto ci´˝kie powik∏a- nia: ostry zespó∏ rozsianego wykrzepiania wewnàtrznaczynio- wego (disseminated intravascular coagulation – DIC), ostrà niewydolnoÊç nerek, zapalenie trzustki, krwawienia z przewodu pokarmowego, dróg rodnych lub do jamy otrzewnowej, seps´, encefalopati´ wàtrobowà do Êpiàczki w∏àcznie, zespó∏

ostrej niewydolnoÊci oddechowej, obrz´k p∏uc i niewydolnoÊç krà˝enia. Cz´stym powik∏aniem jest wysi´k surowiczego p∏y- nu z ran pooperacyjnych [1, 2, 5, 10, 12, 19, 37, 38].

Zdarzajà si´ przypadki przemijajàcej moczówki prostej lub wodobrzusza [39].

Powik∏ania dotyczàce p∏odu i noworodka to przede wszystkim wewnàtrzmaciczny zgon p∏odu oraz wczeÊniactwo.

Przedstawiamy przypadek pacjentki, u której w trzecim trymestrze cià˝y pojawi∏a si´ ci´˝ka dysfunkcja wàtroby. Na podstawie anamnezy, typowego przebiegu i powik∏aƒ choroby, wyników badaƒ laboratoryjnych oraz dobrej reakcji na wczesne rozwiàzanie cià˝y i intensywne post´powanie wspo- magajàce rozpoznano ostre st∏uszczenie wàtroby ci´˝arnych.

To ci´˝kie powik∏anie cià˝y zakoƒczy∏o si´ pomyÊlnie za- równo dla matki, jak i jej dziecka.

Opis przypadku

31-letnia pierworódka zosta∏a przekazana do Kliniki Cho- rób Wewn´trznych w trzeciej dobie po ci´ciu cesarskim w stanie ogólnym ci´˝kim, z cechami dysfunkcji wàtroby, towarzy- szàcymi zaburzeniami w uk∏adzie krzepni´cia i fibrynolizy, objawami niewydolnoÊci nerek, niskim st´˝eniem glukozy w surowicy krwi, wysokà leukocytozà oraz niedokrwistoÊcià normocytowà.

Na podstawie anamnezy wykluczono wczeÊniejsze choroby wàtroby i nerek, alkoholizm, narkomani´, przewlek∏e przyj- mowanie leków, kontakt z truciznami oraz obcià˝ajàcy wy- wiad rodzinny. Cià˝a do 34 tygodnia przebiega∏a prawid∏owo.

Od dwóch tygodni poprzedzajàcych hospitalizacj´ wyst´- powa∏y os∏abienie, sennoÊç, zmniejszone ∏aknienie, bóle w nadbrzuszu i okolicy prawego ∏uku ˝ebrowego, silne nudno- Êci i wielokrotnie wymioty treÊcià pokarmowà z domieszkà

˝ó∏ci.

Na tydzieƒ przed przyj´ciem do szpitala pojawi∏o si´ szybko narastajàce za˝ó∏cenie pow∏ok skórnych i twardówek, dr˝e- nie ràk i wzrost wartoÊci ciÊnienia t´tniczego do 150/100mmHg. Pacjentka zg∏osi∏a si´ na oddzia∏ po∏o˝niczy w 36 tygodniu cià˝y z powodu s∏abnàcych ruchów p∏odu.

Przy przyj´ciu by∏a spowolnia∏a i prezentowa∏a dyskretne zaburzenia orientacji allopsychicznej, które szybko narasta∏y podczas pobytu na oddziale. Wyniki badaƒ laboratoryjnych wykonanych przy przyj´ciu przedstawiono w tabeli I.

Ci´cie cesarskie w znieczuleniu ogólnym wykonano kilka- naÊcie godzin po przyj´ciu pacjentki na oddzia∏ po∏o˝niczy z powodu gwa∏townie pogarszajàcego si´ stanu ogólnego ci´-

˝arnej oraz objawów zagra˝ajàcej zamartwicy wewnàtrzma- cicznej p∏odu. Przebieg zabiegu oceniono jako niepowik∏any, lecz zabarwienie wód p∏odowych by∏o zielonkawe. Urodzony wczeÊniak p∏ci m´skiej oceniony zosta∏ wg skali Apgar na: 3, 5 i 7 punktów odpowiednio w 1, 2 i 10 minucie ˝ycia.

W pierwszej dobie ˝ycia u dziecka rozpoznano obustron- ne zapalenie p∏uc oraz niewielkiego stopnia krwawienie do uk∏adu komorowego mózgu. W 10 dobie ˝ycia noworodek w stanie ogólnym bardzo dobrym zosta∏ wypisany z oddzia∏u neonatologicznego.

W kontrolnych badaniach laboratoryjnych wykonanych po zabiegu wykazano: niedokrwistoÊç (HGB: 8,97g/dl), nara- stajàcà leukocytoz´ (WBC: 33,2K/µl), ni˝szy ni˝ przy przyj´- ciu poziom p∏ytek krwi (PLT: 189 K/µl), obni˝enie poziomu fibrynogenu, protrombiny, narastajàcy INR (do wartoÊci maksymalnej: 2,21), utrzymujàce si´ wysokie st´˝enie d-dimerów, wyd∏u˝ajàcy si´ czas trombinowy (TT), utrzymujàcy si´ wy- d∏u˝ony czas cz´Êciowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), narastajàce st´˝enie bilirubiny ca∏kowitej, mocznika

(3)

oraz kreatyniny (do wartoÊci maksymalnej 302µmol/l). Od pierwszych godzin po zabiegu zaobserwowano natomiast wy- raênà tendencj´ do spadku aktywnoÊci aminotransferazy asparaginianowej (AspAT: 224U/l) i alaninowej (AlAT:

331U/l) we krwi. Badania serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wàtroby typu B i C da∏y wynik negatywny.

Przy przyjćiu do Kliniki Chorób Wewn´trznych stan pacjentki by∏ nadal ci´˝ki. Pacjentka by∏a senna, a w badaniu fizykalnym zwraca∏o uwag´ silne za˝ó∏cenie pow∏ok skórnych i twardówek, tachykardia (90 uderzeƒ serca/min.), wzdćie brzucha, bolesnoÊç przy palpacji w nadbrzuszu, surowiczo- krwisty wyciek z rany po cićiu cesarskim, dyskretny ciastowa- ty obrz´k okolicy lewego stawu skokowego, dr˝enie d∏oni.

W badaniach dodatkowych utrzymujàca si´ dysfunkcja wàtroby manifestowa∏a si´ cholestazà (hiperbilirubinemia, wzrost aktywnoÊci gamma-glutamylo-transpeptydazy i fosfatazy alkalicznej), upoÊledzeniem funkcji syntetyzujàcej (niskie st´˝enie bia∏ka ca∏kowitego, cholesterolu i protrombiny) oraz podwy˝szonà aktywnoÊcià AspAT i AlAT.

Zaburzenia w uk∏adzie krzepni´cia by∏y typowe dla zespo-

∏u DIC (trombocytopenia od 3 dnia od przyj´cia na oddzia∏

chorób wewn´trznych, obni˝one st´˝enie fibrynogenu i wzrost st´˝enia d-dimerów, bardzo znacznie obni˝ony poziom antytrombiny III). (Tabela I).

W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej obraz wà- troby, dróg ˝ó∏ciowych, trzustki oraz nerek przedstawia∏ si´

prawid∏owo. Temperatura cia∏a by∏a prawid∏owa.

W leczeniu stosowano: diet´ wàtrobowà, 5% roztwór glukozy, furosemid, chlorek potasu, antybiotyk, hydrokortyzon, inhibitory pompy protonowej, asparaginian ornityny, Êwie˝o mro˝one osocze, heparyn´ drobnoczàsteczkowà i allopurinol.

Stan kliniczny pacjentki systematycznie si´ poprawia∏, a wyniki badaƒ laboratoryjnych stopniowo si´ normalizowa∏y, chocia˝ mi´dzy trzecià a szóstà dobà leczenia na naszym oddziale nastàpi∏o zmniejszenie liczby p∏ytek krwi do 86K/µl.

WartoÊci ciÊnienia t´tniczego podczas hospitalizacji odpo- wiada∏y wartoÊciom ciÊnienia prawid∏owego i wysokiego prawid∏owego, incydentalnie przekracza∏y 140/90mmHg.

Ze wzgl´du na utrzymujàcy si´ wyciek surowiczo-krwistej wydzieliny oraz powolne gojenie si´ rany pooperacyjnej, odro- czono usuni´cie szwów skórnych. Po dwunastu dobach hospitalizacji w klinice pacjentka, w stanie ogólnym dobrym z rozpoznaniem ostrego st∏uszczenia wàtroby ci´˝arnych, zosta∏a wypisana do domu (wyniki badaƒ laboratoryjnych z dnia wypisu przedstawiono w tabeli I).

Na rycinach przedstawiono zmiany podstawowych para- metrów laboratoryjnych kontrolowanych od dnia przyj´cia pacjentki na oddzia∏ po∏o˝niczy (dzieƒ 1) do dnia wypisania z oddzia∏u chorób wewn´trznych (dzieƒ 14). (Rycina 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Podczas badania kontrolnego po szeÊciu tygodniach stan zdrowia pacjentki oceniono jako bardzo dobry. WartoÊci ciÊnienia t´tniczego w pomiarach domowych by∏y optymalne.

W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleƒ od stanu prawid∏owego, blizna po ci´ciu cesarskim by∏a prawid∏owa.

Wszystkie parametry laboratoryjne mieÊci∏y si´ w zakresie wartoÊci prawid∏owych. Kontrolne badania serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wàtroby typu B i C da∏y wynik negatywny.

Tabela I. WartoÊci parametrów laboratoryjnych w dniu przyj´cia na oddzia∏ po∏o˝niczy, w dniu przyj´cia na oddzia∏ chorób wewn´trznych, w dniu wypisu do domu oraz z w dniu kontrolnej hospitalizacji po szeÊciu tygodniach od wypisu.

(4)

Rycina 1. Zmiany st´˝enia bilirubiny ca∏kowitej w surowicy podczas hospitalizacji.

Rycina 2. Zmiany aktywnoÊci AspAT w surowicy podczas hospitalizacji.

Rycina 3. Zmiany aktywnoÊci AlAT w surowicy podczas hospitalizacji.

Rycina 4. Zmiany st´˝enia kreatyniny w surowicy podczas hospitalizacji.

Rycina 5. Zmiany iloÊci p∏ytek krwi podczas hospitalizacji.

Rycina 6. Zmiany leukocytozy podczas hospitalizacji.

Rycina 7. Zmiany aktywnoÊci protrombiny we krwi podczas hospitalizacji.

Rycina 8. Zmiany poziomu antytrombiny III w surowicy podczas hospitalizacji.

(5)

Dyskusja

W diagnostyce ró˝nicowej AFLP uwzgl´dniono jednostki chorobowe specyficzne dla drugiego i trzeciego trymestru cià-

˝y, tj.: stan przedrzucawkowy, zespó∏ HELLP (hemolysis, ele- vated liver enzymes, low platelets syndrome) i wewnàtrzwàtro- bowà cholestaz´ ci´˝arnych, a tak˝e schorzenia mogàce poja- wiç si´ w ka˝dym okresie cià˝y i poza nià, np. ostre wirusowe zapalenie wàtroby, toksyczne uszkodzenie wàtroby, cholestaz´

na tle kamicy przewodu ˝ó∏ciowego wspólnego, pierwotnà

˝ó∏ciowà marskoÊç wàtroby, stwardniajàce zapalenie dróg ˝ó∏- ciowych czy ostre zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego.

Rozwa˝ano tak˝e inne, rzadsze schorzenia: zakrzepic´ ˝y∏

wàtrobowych, autoimmunologiczne zapalenie wàtroby, plami- c´ zakrzepowo-ma∏op∏ytkowà, zespó∏ hemolityczno-moczni- cowy, obecnoÊç nacieku nowotworowego w wàtrobie.

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej pozwoli∏o na wykluczenie kamicy p´cherzyka ˝ó∏ciowego, cholestazy z po- szerzeniem dróg ˝ó∏ciowych, wodobrzusza i zmian nacieko- wych w wàtrobie [12]. U pacjentek z AFLP obraz ultrasono- graficzny wàtroby zazwyczaj jest prawid∏owy, chocia˝ u 25- 50% chorych narzàd ten wykazuje wzmo˝onà echogenicznoÊç [3, 40]. Tomografia komputerowa w rozpoznawaniu ostrego st∏uszczenia wàtroby ci´˝arnych ma znaczenie marginalne, ale mo˝e byç pomocna w obrazowaniu powik∏aƒ AFLP, np. zapalenia trzustki [12, 41].

Nie pobrano bioptatu wàtroby, co nie jest konieczne w diagnostyce AFLP [42]. Wskazania do biopsji wàtroby sà ograni- czone do przypadków o nietypowym przebiegu, gdy wynik badania histopatologicznego ma wp∏yw na decyzj´ o przyspie- szeniu porodu oraz do sytuacji, gdy funkcja wàtroby po porodzie nie powraca do normy [14, 15].

Obraz mikroskopowy wàtroby przedstawia typowo drob- nokropelkowe nacieki t∏uszczowe w hepatocytach w centralnej cz´Êci zrazików, z oszcz´dzeniem hepatocytów w obszarach oko∏owrotnych [19, 43, 44].

W zaj´tych komórkach drobne kropelki t∏uszczu otaczajà centralnie po∏o˝one jàdro komórkowe, nadajàc cytoplazmie pienisty wyglàd [45]. Zmiany te nigdy nie ulegajà progresji w kierunku marskoÊci wàtroby [18].

Objawy poczàtkowe choroby by∏y ma∏o charakterystyczne, co jest typowe dla AFLP. Os∏abienie, nudnoÊci i/lub wymioty, brak ∏aknienia, dolegliwoÊci bólowe w jamie brzusznej, umiar- kowane zwy˝ki ciÊnienia t´tniczego i bóle g∏owy wyst´pujà u wi´kszoÊci ci´˝arnych z AFLP. Po up∏ywie 1-2 tygodni od wystàpienia pierwszych objawów klinicznych pojawia si´ zwykle intensywna ˝ó∏taczka, której nie towarzyszy Êwiàd skóry.

Nie wyst´puje goràczka. NudnoÊci, wymioty i pog∏´biajàca si´

˝ó∏taczka zwane sà klasyczna triadà objawów ostrego st∏uszczenia wàtroby ci´˝arnych [46].

W opisanym przypadku wyniki badaƒ dodatkowych tak˝e przedstawia∏y si´ typowo. Najbardziej charakterystyczny by∏

wysoki poziom bilirubiny ca∏kowitej przy umiarkowanie podwy˝szonej aktywnoÊci AspAT i AlAT z towarzyszàcymi cechami dysfunkcji nerek i zespo∏u DIC. Ten ostatni by∏ kon- sekwencjà ci´˝kiej dysfunkcji wàtroby, podobnie jak hipogli- kemia, b´dàca nast´pstwem zmniejszonej wàtrobowej glikoge- nolizy [47]. Do nast´pstw hipoglikemii nale˝y odnieÊç obser- wowane u chorej objawy encefalopatii.

Pereira i wsp. zaobserwowali, i˝ u pacjentek z AFLP Êred- nia liczba p∏ytek krwi, która przy przyj´ciu na OIOM wynosi-

∏a ponad 120K/µl, w drugiej dobie pobytu na oddziale ulega-

∏a obni˝eniu do ok. 50K/µl, najcz´Êciej w zwiàzku z post´pu- jàcà dysfunkcjà wàtroby, towarzyszàcà sepsà bakteryjnà lub DIC, a trombocytopenia podczas pobytu na oddziale doty- czy∏a ponad 90% pacjentek [15]. Podobna sytuacja mia∏a miej- sce tak˝e w opisywanym przypadku, chocia˝ dopiero mi´dzy trzecim a szóstym dniem pobytu na oddziale internistycznym, a liczba p∏ytek krwi nie osiàgn´∏a dolnej granicy 50K/µl. Inni autorzy sà zdania, ˝e obni˝onà liczb´ p∏ytek krwi (poni˝ej 100K/µl) obserwuje si´ tylko u pacjentek z cechami aktywne- go krwawienia [5].

W badaniu morfologicznym krwi obwodowej zazwyczaj stwierdza si´ wysokà leukocytoz´ (rz´du kilkudziesi´ciu tysi´- cy krwinek bia∏ych w 1mm³krwi), nawet bez wspó∏istniejàcej infekcji. We krwi obserwuje si´ tak˝e podwy˝szonà aktywnoÊç fosfatazy alkalicznej [48] i wzrost st´˝enia kwasu moczowego [19]. St´˝enie antytrombiny III jest zwykle skrajnie niskie [5].St´˝enie antytrombiny III obni˝a si´ znacznie ju˝ w ciàgu oko∏o 2-3 tygodni poprzedzajàcych pojawienie si´ pe∏nego ob- razu klinicznego AFLP [1, 5, 49].

Tak˝e laboratoryjne cechy niewydolnoÊci nerek pojawiajà si´ wczeÊnie w przebiegu choroby, czasem nawet zanim wzro- Ênie st´˝enie bilirubiny ca∏kowitej czy ulegnie wyd∏u˝eniu czas protrombinowy [1, 37], choç sà tak˝e obserwacje, i˝ dysfunkcja nerek pojawia si´ dopiero po rozwini´ciu si´ dysfunkcji wà- troby [12]. Na kilka dni przed wystàpieniem jawnych objawów klinicznych AFLP mo˝e tak˝e wzrosnàç st´˝enie kwasu moczowego w surowicy [46]. Regularne monitorowanie st´˝enia antytrombiny III w trzecim trymestrze cià˝y u kobiet, które przeby∏y AFLP w przesz∏oÊci, mo˝e byç przydatne w przewi- dywaniu rozwoju choroby i wykryciu jej na najwczeÊniejszym etapie podczas kolejnej cià˝y. Z tego powodu Bacq zaleca badanie laboratoryjnych wyk∏adników funkcji wàtroby, st´˝enia kwasu moczowego i liczby p∏ytek krwi dwa razy w miesiàcu podczas trzeciego trymestru cià˝y [45]. Moldenhauer i wsp.

zalecajà tak˝e regularne monitorowanie aktywnoÊci lipazy i amylazy w surowicy krwi przez kilka dni po ujawnieniu si´

dysfunkcji wàtroby, aby wczeÊnie wykryç zapalenie trzustki, nale˝àce do najgroêniejszych powik∏aƒ AFLP [12].

Nie istnieje specyficzne, przyczynowe leczenie AFLP. Pod- stawowym post´powaniem jest wczesne rozpoznanie choroby, pilne rozwiàzanie cià˝y oraz wdro˝enie jak najwczeÊniej inten- sywnego leczenia objawowego i wspomagajàcego, w tym za- pobiegania i leczenia powik∏aƒ [8]. AFLP nie wycofuje si´

przed rozwiàzaniem cià˝y, a opóênienie porodu zwi´ksza ry- zyko powa˝nych powik∏aƒ dla ci´˝arnej i p∏odu. Nale˝y za- wsze skrupulatnie prowadziç bilans wodno-elektrolitowy, konsekwentnie zwalczaç hipoglikemi´, farmakologicznie za- pobiegaç krwawieniom z przewodu pokarmowego, uzupe∏niaç osoczowe czynniki krzepni´cia oraz antytrombin´ III w przypadku ci´˝kiej koagulopatii, dbaç o prawid∏owe wype∏nienie

∏o˝yska naczyniowego, zwalczaç trombocytopeni´ i hipoalbu- minemi´, utrzymywaç prawid∏owe ciÊnienie t´tnicze. Niektóre pacjentki z wysokim st´˝eniem kreatyniny w surowicy (kreaty- nina >400µmol/l) ze wzgl´du na utrzymujàcà si´ oliguri´ lub anuri´ wymagajà hemofiltracji [15]. Niezwykle wa˝ne jest tak-

˝e zapobieganie i leczenie powik∏aƒ infekcyjnych.

(6)

Znane sà przypadki przeszczepienia wàtroby (ortotopo- wego oraz wspomagajàcego) z powodu AFLP, a post´powania takiego mogà wymagaç pacjentki, u których z powodu opóênienia w rozpoznaniu dosz∏o do piorunujàcej niewydol- noÊci wàtroby lub objawy choroby nie wycofujà si´ lub wr´cz nasilajà si´ po porodzie [50, 51, 52] albo nastàpi∏o p´kni´cie wàtroby z powstaniem du˝ego krwiaka podtorebkowego lub martwica wàtroby, a tak˝e pacjentki z encefalopatià wàtrobo- wà, ci´˝kà kwasicà metabolicznà i post´pujàcà koagulopatià [15]. Wiadomo jednak, ˝e w przebiegu AFLP we wczesnym okresie poporodowym u niektórych pacjentek mo˝e dojÊç do przejÊciowego pogorszenia objawów klinicznych i laboratoryjnych choroby nawet do tego stopnia, ˝e pacjentki te b´dà okresowo spe∏nia∏y kryteria kwalifikacji do przeszczepienia wàtroby [1, 20].

Pierwszà laboratoryjnà oznakà poprawy funkcji narzàdów wewn´trznych po porodzie jest zmniejszenie aktywnoÊci ami- notransferaz wàtrobowych we krwi. Nast´pnie zaczynajà si´

normalizowaç parametry uk∏adu krzepni´cia i fibrynolizy, obni˝a si´ tak˝e st´˝enie kreatyniny w surowicy. Castro i wsp.

uwa˝ajà, ˝e AFLP jest odwracalnà formà ostrej dysfunkcji wàtroby i przy odpowiednim post´powaniu objawowym i wspomagajàcym zazwyczaj nie wymaga transplantacji [1].

Wnioski kliniczne

Wczesne rozpoznanie AFLP na podstawie objawów klinicznych i wyników badaƒ laboratoryjnych, pilne rozwiàzanie cià˝y oraz intensywne post´powanie wspomagajàce majà kluczowe znaczenie w zwi´kszeniu szans ci´˝arnej i p∏odu na prze˝ycie.

W ciàgu ostatniego çwierçwiecza umieralnoÊç zarówno matek jak i dzieci z powodu AFLP wyraênie si´ zmniejszy∏y.

Dalsza poprawa prze˝ywalnoÊci mo˝e byç osiàgni´ta poprzez bardziej skuteczne zapobieganie i leczenie groênych powik∏aƒ, zw∏aszcza infekcyjnych i krwotocznych.

PiÊmiennictwo

1. Castro M, Fassett M, Reynolds T, [et al.]. Reversible peripartum liver failure: a new per- spective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol. 1999, 181, 389-395.

2. Reyes H, Sandoval L, Wainstein A, [et al.]. Acute fatty liver of pregnancy: a clinical study of 12 episodes in 11 patients. Gut. 1994, 35, 101-106.

3. Castro M, Ouzounian J, Colletti P, [et al.]. Radiologic studies in acute fatty liver of preg- nancy. A review of the literature and 19 new cases.J Reprod Med. 1996, 41, 839-843.

4. Pockros P, Peters R, Reynolds T. Idiopathic fatty liver of pregnancy: findings in ten cases.

Medicine. 1984, 63, 1-11.

5. Castro M, Goodwin T, Shaw K, [et al.]. Disseminated intravascular coagulation and antithrombin III depression in acute fatty liver of pregnancy. Am J Obstet Gynecol.

1996, 174, 211-216.

6. Sherlock S. Acute fatty liver of pregnancy and the microvesicular fat diseases.Gut.

1983, 24, 265-269.

7. Kenyon A, Nelson-Piercy C. Hyperemesis gravidarum, gastrointestinal and liver disease in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol. 2001, 11, 336-343.

8. Kaplan M. Acute fatty liver of pregnancy. N Engl J Med. 1985, 313, 367-370.

9. Hatfield A, Stein J, Greenberger N, [et al.]. Idiopathic acute fatty liver of pregnancy.

Death from extrahepatic manifestations. Am J Dig Dis. 1972, 17, 167-178.

10. Usta I, Barton J, Amon E, [et al.]. Acute fatty liver of pregnancy: an experience in the diagnosis and management of fourteen cases. Am J Obstet Gynecol. 1994, 171, 1342- 1347.

11. Mabie W. Acute fatty liver of pregnancy. Crit Care Clin. 1991, 7, 799-808.

12. Moldenhauer J, O’brien J, Barton J, [et al.]. Acute fatty liver of pregnancy associated with pancreatitis: a life-threatening complication. Am J Obstet Gynecol. 2004, 190, 502-505.

13. Wolf J. Liver disease in pregnancy.Med Clin North Am. 1996, 80, 1167-1187.

14. Knox T, Olans L. Liver disease in pregnancy. N Engl J Med. 1996, 335, 569-576.

15. Pereira S, O’Donohue J, Wendon J, [et al.]. Maternal and perinatal outcome in severe pregnancy-related liver disease. Hepatology. 1997, 26, 1258-1262.

16. Riely C. Hepatic disease in pregnancy. Am J Med. 1994, 96, 18-22.

17. Knox T, Olans L. Liver disease in pregnancy. N Engl J Med. 1996, 335, 569-576.

18. Riely C. Acute fatty liver of pregnancy. Semin Liver Dis. 1987, 7, 47-54.

19. Rolfes D, Ishak K. Acute fatty liver of pregnancy: a clinicopathologic study of 35 cases.

Hepatology. 1985, 5, 1149-1158.

20. Davidson K, Simpson L, Knox T, [et al.]. Acute fatty liver of pregnancy in triplet gesta- tion. Obstet Gynecol. 1998, 91, 806-808.

21. Nelson-Piercy C. Liver disease in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol. 1997, 7, 36-42.

22. Watson W, Seeds J. Acute fatty liver of pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1990, 45, 585- 591.

23. Schoeman M, Batey R, Wilcken B. Recurrent acute fatty liver of pregnancy associated with a fatty-acid oxidation defect in the offspring. Gastroenterology. 1991, 100, 544- 548.

24. Ibdah J, Yang Z, Bennett M. Liver disease in pregnancy and fetal fatty acid oxidation defects. Mol Genet Metab. 2000,71, 182-189.

25. Sims H, Brackett J, Powell C, [et al.]. The molecular basis of pediatric long chain 3- hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency associated with maternal acute fatty liver of pregnancy. Proc Natl Acad Sci USA. 1995, 92, 841-845.

26. Wilcken B, Leung K, Hammond J, [et al.]. Pregnancy and fetal long-chain 3-hydroxya- cyl coenzyme A dehydrogenase deficiency. Lancet. 1993, 341, 407-408.

27. Ibdah J, Bennett M, Rinaldo P, [et al.]. A fetal fatty-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women. N Engl J Med. 1999, 340, 1723-1731.

28. Yang Z, Yamada J, Zhao Y, [et al.]. Prospective screening for pediatric mitochondria tri- functional protein defects in pregnancies complicated by liver disease.JAMA. 2002, 288, 2163-2166.

29. Tyni T, Ekholm E, Pihko H. Pregnancy complications are frequent in long-chain 3- hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. Am J Obstet Gynecol. 1998, 178, 603-608.

30. Treem W, Rinaldo P, Hale D, [et al.]. Acute fatty liver of pregnancy and long-chain 3- hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency.Hepatology. 1994, 19, 339-345.

31. Hagenfeldt L, Venizelos N, von Dobeln U. Clinical and biochemical presentation of long- chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency.J Inherit Metab Dis. 1995, 18, 245- 248.

32. Jackson S, Bartlett K, Land J, [et al.]. Long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency. Pediatr Res. 1991, 29, 406-411.

33. Strauss A, Bennett M, Rinaldo P, [et al.]. Inherited long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehy- drogenase deficiency and a fetal-maternal interaction cause maternal liver disease and other pregnancy complications. Semin Perinatol. 1999, 23, 100-112.

34. Treem WR, Shoup M, Hale D, [et al.]. Acute fatty liver of pregnancy, hemolysis, elevat- ed liver enzymes, and low platelets syndrome, and long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. Am J Gastroenterol. 1996, 91, 2293-2300.

35. Eaton S, Bartlett K, Pourfarzam M. Mammalian mitochondrial beta-oxidation. Biochem J. 1996, 320, 345-357.

36. Yang Z, Zhao Y, Bennett M, [et al.]. Fetal genotypes and pregnancy outcomes in 35 families with mitochondrial trifunctional protein mutations. Am J Obstet Gynecol.

2002, 187, 715-720.

37. Vigil-De Gracia P. Acute fatty liver and HELLP syndrome: two distinct pregnancy disor- ders. Int J Gynecol Obstet. 2001, 73, 215-220.

38. Vigil-De Gracia P, Lavergne JA. Acute fatty liver of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2001;72:193-195.

39. Cammu H, Velkeniers B, Charels K, [et al.]. Idiopathic acute fatty liver of pregnancy associated with transient diabetes insipidus. Case report. Br J Obstet Gynaecol. 1987, 94, 173-178.

40. Campillo B, Bernuau J, Witz M, [et al.]. Ultrasonography in acute fatty liver of preg- nancy. Ann Intern Med. 1986, 105, 383-384.

41. Saini S. Imaging of the hepatobiliary tract. N Eng J Med. 1997, 336, 1889-1894.

42. Clark S, Cotton D, Hankins G, [et al.].Critical care obstetrics. Blackwell Science, Malden, Massachusettts, 1997.

43. Riely C, Latham P, Romero R, e[t al.]. Acute fatty liver of pregnancy. A reassessment based on observations in nine patients. Ann Intern Med. 1987, 106, 703-706.

44. Schorr-Lesnick B, Lebovics E, Dworkin B, [et al.]. Liver diseases unique to pregnancy. Am J Gastroenterol. 1991, 86, 659-670.

45. Bacq Y. Acute fatty liver of pregnancy. Semin Perinatol. 1998, 22, 134-140.

46. Maier K. Liver diseases and pregnancy. In: Gastroenterology and hepatology. Ed. Porro G, Cremer M, Krejs G. Lubin: Czelej, 2003, 727-734.

47. Jwayyed S, Blanda M, Kubina M. Acute fatty liver of pregnancy.J Emerg Med. 1999, 17, 673-677.

48. Knox T. Evaluation of abnormal liver function in pregnancy. Semin Perinatol. 1998, 22, 98-103.

49. Seymour C, Chadwick S. Liver end gastrointestinal function in pregnancy. Postgrad Med J. 1979, 55, 343-352.

50. Ockner S, Brunt E, Cohn S, [et al.]. Fulminant hepatic failure caused by acute fatty liver of pregnancy treated by orthotopic liver transplantation. Hepatology. 1990, 11, 59-64.

51. Amon E, Allen S, Petrie R, [et al.]. Acute fatty liver of pregnancy associated with preeclampsia: management of hepatic failure with postpartum liver transplantation.

Am J Perinatol. 1991, 8, 278-279.

52. Franco J, Newcomer J, Adams M, [et al.]. Auxiliary liver transplant in acute fatty liver of pregnancy. Obstet Gynecol 2000, 95, 1042.