Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania

(1)

1/8

Załącznik nr 1

Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania

NAZWA WYKONAWCY: ………

ADRES: ………

TEL: ……… / ……… FAX …… / ………

E-MAIL ………

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ.271.77.2016 – Zaprojektowanie i wykonanie Centrum Przetwarzania Danych (CPD) w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II

Oświadczam, że:

- spełniam warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w pkt. 8 SIWZ;

- nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o zamówienie publiczne zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych.

………, dnia ……… ………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy

(2)

2/8

Załącznik 2

Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, albo informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej

Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ.271.77.2016 – Zaprojektowanie i wykonanie Centrum Przetwarzania Danych (CPD) w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II

ADRES: ………

Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:

1. ………

2. ………

3. ………

W przypadku, gdy Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, winien zaznaczyć poniższe pole:

Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych

………, dnia ……… ………

(3)

3/8

Załącznik nr 3

Formularz asortymentowo-cenowy

Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ.271.77.2016 – Zaprojektowanie i wykonanie Centrum Przetwarzania Danych (CPD) w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II

1. Formularz cenowy:

Nazwa elementu – Etap I Jedn. Ilość

Wartość brutto

[PLN]

Szafy IT, LAN wraz z wyposażeniem (PDU, gaszenie, monitoring) kpl 1

System chłodzenia do szaf RACK i UPS kpl 1

Szafa UPS - TOR A, min. 3x40kW, z czasem autonomii 9min wspólna bateria dla obciążenia 120kW, z możliwością rozbudowy autonomii do 18 minut w ETAPIE II

kpl 1

IT-Chiller o mocy min. 64kW dla wody 15°C-21°C, z wewn. FC,

karta komunikacyjna, podłączenie do wodociągów kpl 1 Instalacja wody lodowej, freonowa, wentylacja, podłączenie chillera

do wodociągów, zapewnienie tymczasowego chłodzenia dla istniejącej serwerowni podczas wykonywania prac

kpl 1

Instalacje elektroenergetyczne wewnętrzne w tym dostawa rozdzielni, STS, okablowania, zapewnienie tymczasowego zasilania gwarantowanego dla istniejącej serwerowni podczas wykonywania prac

kpl 1

System okablowania LAN [bez MOSTu pomiędzy serwerowniami,

dostawa 50% kabli krosowych z całości serwerowni 1 etapu] kpl 1

System CCTV IP* - tylko okablowanie kpl 1

Systemy SAP, SKD, SSWN kpl 1

Prace ogólnobudowlane i konstrukcyjne kpl 1

Prace projektowe – wartość brutto nie może być większa niż 5%

wartości zamówienia kpl 1

Przeglądy 24 msc [ 1/rocznie ] wraz z reżimem SLA kpl 1 RAZEM

Tabela do wypełnienia przez Wykonawcę.

………, dnia ……… ………

(4)

4/8

2. Elementy wyposażenia (kluczowe dostawy):

Lp. Oferowane Urządzenie/System Producent Model/Seria/Osprzęt Ilość (I etap) 1 Szafa IT RACK z kontrolą otwarcia drzwi

[600x42U(2000)x1200]

2 Szafa LAN RACK z kontrolą otwarcia drzwi [800x42Ux1000]

3 Wymiennik woda-powietrze zamknięty 4 Wymiennik woda-powietrze dla szaf UPS 5 Szafa modułowa UPS

6 Baterie do UPS

7 Agregat wody lodowej z możliwością podłączenia do wodociągu

8 System zdalnej kontroli warunków środowiskowych

9 System wczesnej sygnalizacji i gaszenia pożaru dla infrastruktury IT

10 Listwa PDU

11 Rozdzielnia elektryczna z osprzętem 12 Miernik parametrów sieci

13 STS (Static Transfer Switch) 14 Podłoga techniczna

15

System okablowania strukturalnego (preterminowane kable światłowodowe, miedziane, panele, kasety, kable krosowe)

16 Centrala systemu sygnalizacji włamania i napadu

17 Sterownik systemu kontroli dostępu do pomieszczeń

18 Czytnik zbliżeniowy systemu kontroli dostępu do pomieszczeń

Tabela do wypełnienia przez Wykonawcę.

………, dnia ……… ………

(5)

5/8

3. Tabela funkcjonalność w ramach kryterium - jakość zaoferowanych rozwiązań

Lp. Wymagania Posiadane cechy

przedmiotu dostawy a) Szafy IT z profilami aluminiowymi umożliwiające całkowicie

beznarzędziowy montaż - 5 pkt TAK / NIE*

b) Zagwarantowanie pracy agregatów wody lodowej

w zakresie temperaturowym -40 + 40 stopni C - 5 pkt. TAK / NIE*

c)

Zaoferowane szafy IT powinny być przygotowane fabrycznie przez producenta do możliwości wyposażenia w listwę czujnikową do automatycznej identyfikacji elementów zabudowy z użyciem technologii Radio Frequency Identification (RFID) - 5 pkt.

TAK / NIE*

* Niepotrzebne skreślić

Uwagi:

Brak wypełnienia tabeli nr 2 spowoduje odrzucenie oferty.

Brak wypełnienia tabeli nr 3 skutkuje brakiem przyznania punktów w niewypełnionej pozycji.

………, dnia ……… ………

(6)

6/8

Załącznik nr 4

Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia

Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, DZ.271.77.2016 – Zaprojektowanie i wykonanie Centrum Przetwarzania Danych (CPD) w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II

oświadczam, że w realizacji zamówienia publicznego będą uczestniczyły niżej wymienione osoby:

L.p. Imię i nazwisko Posiadane uprawnienia zawodowe /praktyka zawodowa**

Podstawa do dysponowania*

* Wpisać podstawę do dysponowania wskazaną osobą np. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa z podwykonawcą itp.

** Wykonawca zobowiązany jest wskazać gdzie i w jakich latach miała miejsce dwuletnia praktyka zawodowa na budowie przy zabytkach nieruchomych wpisanych do rejestru zabytków.

…..., dnia …... ………

(7)

7/8

Załącznik nr 5a

Wykaz wykonanych zamówień

L.p. Przedmiot zamówienia Wartość brutto zamówienia

Data wykonania

Podmiot na rzecz, którego

wykonano usługę

Do wykazu należy załączyć dowody, z których wynika, że usługi te zostały lub są wykonywane należycie

………, dnia ……… ………

(8)

8/8

Załącznik nr 5b

Wykaz wykonanych zamówień

L.p. Przedmiot zamówienia Wartość brutto zamówienia

Data wykonania

Miejsce wykonania

Do wykazu należy załączyć dowody, z których wynika, że roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazując czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

………, dnia ……… ………