Załącznik Nr 3 do Zapytania ofertowego Nr 14/2017
.
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie zapytania ofertowego na wykonanie robót remontowo – budowlanych w pomieszczeniach apteki szpitalnej
w imieniu Wykonawcy :
………
………...
przedkładam
WYKAZ REALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ
w zakresie niezbędnym do wykazania doświadczenia w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert
Lp. Odbiorca- Zamawiający ( nazwa, adres,
telefon)
Nazwa i adres obiektu oraz nazwa i adres
wykonawcy przedmiotowych robót budowlanych
Opis i zakres wykonywanych robót
budowlanych
Wartość brutto robót budowlanych
Termin
Rozpoczęcie Zakończenie data, m-c, rok data, m-c, rok
załączyć dokument (np. referencje, protokół odbioru) potwierdzający, że roboty budowlane zostały wykonane w sposób należyty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
