Zespół Szkół Ogólnokształcących, Zawodowych i Rolniczych im. Adama Mickiewicza
ul. Złota Góra 13 37-550 Radymno Tel: +48 16 6281021
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ERASMUS+ „STAŻ ZAGRANICZNY SZANSĄ SUKCESU ZAWODOWEGO”
DLA UCZNIÓW KLAS TECHNIKUM ŻYWIENIA I USŁUG GASTRONOMICZNYCH
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami
Wypełnia uczeń:
IMIĘ / IMIONA ...
NAZWISKO ... ………...
Nr PESEL ………..
KLASA……….………...
DATA I MIEJSCE URODZENIA (dd/mm/rrrr) ……...
ADRES ZAMELDOWANIA
ULICA ……….. NR DOMU ……… NR LOKALU ………..
MIEJSCOWOŚĆ ……….. KOD POCZTOWY _ _-_ _ _
NR TEL. UCZESTNIKA: ………. NR TEL. RODZICÓW……….
EMAIL ………...
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO...
DATA WAŻNOSCI DOWODU OSOBISTEGO ...
ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W RODZINIE ZA 2015 ROK: ……….
MOTYWACJA UCZNIA ODNOŚNIE WYJAZDU ………
……….
………
………
………
Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus+
Wypełnia wychowawca:
ŚREDNIA OCEN Z WSZYSTKICH PRZEDMIOTÓW UZYSKANYCH NA KONIEC SZKOLNEGO 2015/2016:……...
JĘZYK NIEMIECKI….………..
ŚREDNIA OCEN W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM PRAKTYCZNYM I TEORETYCZNYM………..
OPINIA WYCHOWAWCY KLASY………..
……….
OPINIA O SZCZEGÓLNYM ZAANGAŻOWANIU W ŻYCIU SPOŁECZNOŚCI KLASOWEJ……….
………..
………..
OCENA ZACHOWANIA UZYSKANA NA KONIEC ROKU SZKOLNEGO 2015/2016 ………..
UDZIAŁ W KONKURSACH PRZEDMIOTOWYCH NA SZCZEBLU OGÓLNOPOLSKIM I REGIONALNYM:
……….
FREKWENCJA NA ZAJĘCIACH SZKOLNYCH ………..
FREKWENCJA NA PRZEDMIOTACH PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU ………..
1. Wyrażam chęć uczestniczenia w projekcie Erasmus+ „Staż zagraniczny szansą sukcesu zawodowego” i deklaruję udział w zajęciach w ramach projektu.
2. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z Regulaminem rekrutacji, akceptuję jego postanowienia i spełniam kryteria uprawniające do udziału w projekcie.
3. Zostałam/-em poinformowana/-y, że uczestniczę w projekcie realizowanym i finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus+, Akcji Mobilność osób uczących się i pracowników.
4. Uprzedzona/-y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
MIEJSCOWOŚĆ, DATA: ……….., ……….
... ... . ...
podpis kandydata podpis Rodzica/prawnego Opiekuna podpis Wychowawcy
Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Erasmus+
