• Nie Znaleziono Wyników

Ubezpieczający (nazwa i adres):

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Ubezpieczający (nazwa i adres):"

Copied!
1
0
0

Pełen tekst

(1)

ZAŁĄCZNIK NR 1 do Umowy Generalnej nr WAUG 1129/2016 dobrowolnego, grupowego ubezpieczenia pracowników i studentów Politechniki Warszawskiej od Następstw

Nieszczęśliwych Wypadków

Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia NNW studentów i pracowników Politechniki Warszawskiej

w STU ERGO HESTIA S.A. (nazwa Wykonawcy)

….………..

(podpis Wnioskodawcy)

Lp. Ubezpieczający (nazwa i adres): Politechnika Warszawska

Plac Politechniki 1; 00–661 Warszawa

Numer polisy:

436000108864

1 Ubezpieczony (Poszkodowany): (imię i nazwisko, numer Pesel)

2

Dane wnioskodawcy - Ubezpieczonego lub innej osoby

zgłaszającej szkodę (imię i nazwisko, adres do korespondencji, nr telefonu, e-mail):

3 Data i miejsce powstania szkody:

4 Przyczyna i okoliczności powstania szkody (opis):

5 Uszkodzenia ciała spowodowane wypadkiem:

6 Placówki medyczne, w których prowadzono leczenie powypadkowe):

7

Potwierdzenie ubezpieczenia:

Niniejszym potwierdzamy, że Poszkodowany jest objęty ubezpieczeniem grupowym NNW numer polisy ………..

w okresie od 01.10.2016 do 30.09.2017 i opłacił składkę w wysokości 35,-PLN w dniu ………..

………

pieczęć Ubezpieczającego

………

Data, pieczęć imienna i podpis Ubezpieczającego 8 Nazwa banku i numer konta do wypłaty odszkodowania:

Cytaty

Powiązane dokumenty

2) Złamanie kości Ubezpieczonego - jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony odniesie obrażenia obejmujące złamanie jednej lub więcej kości,

4) w równych częściach inne osoby powołane do dziedziczenia po ubezpieczonym. 4 umyślnie spowodował zgon ubezpieczonego lub przyczynił się do jego zgonu, to traci on

Zamawiający żąda, aby wykonawca załączył do oferty dokumenty potwierdzające, iż wykonawca nie podlega wykluczeniu na podstawie art. 1 pkt 2 Pzp, wystawiony nie wcześniej niż

Opakowanie zbiorcze - kartony z oznakowaniem rodzaju gadżetu oraz jego ilości nadruk: sitodruk termotransfer.. Logotypy można umieścić bezpośrednio

W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego

8) Świadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku wypłaca się Ubezpieczonemu po przedłożeniu w Generali poprawnie

W ramach umowy ubezpieczenia, zawartej na podstawie niniejszych OWU, Towarzystwo zapewnia Ubezpieczonym ochronę i wypłaca świadczenia z tytułu śmierci wskutek

– leczenie urazu wymagało interwencji lekarskiej w placówce medycznej i było połączone z dalszym leczeniem oraz wymagało co najmniej jednej wizyty kontrolnej u lekarza, a