*Autorzy, do których należy kierować korespondencję:
Bryan Williams, Institute of Cardiovascular Science, University College London, Maple House, 1st Floor, Suite A, 149 Tottenham Court Road, London W1T 7DN, UK, tel.: +44 (0) 20 3108 7907, e-mail: bryan.williams@ucl.ac.uk
Giuseppe Mancia, University of Milano-Bicocca, Milan, Italy; and Hypertension Center Istituto Universitario Policlinico di Monza, Verano (MB), Piazza dei Daini, 4 – 20126 Milan, Italy, tel.: +39 347 4327142, e-mail: giuseppe.mancia@unimib.it
do spraw postępowania w nadciśnieniu tętniczym
Autorzy/członkowie Grupy Roboczej: Bryan Williams*, przewodniczący z ramienia ESC (Wielka Brytania), Giuseppe Mancia*, przewodniczący z ramienia ESH (Włochy), Wilko Spiering (Holandia), Enrico Agabiti Rosei (Włochy), Michel Azizi (Francja), Michel Burnier (Szwajcaria), Denis L. Clement (Belgia), Antonio Coca (Hiszpania), Giovanni de Simone (Włochy), Anna Dominiczak (Wielka Brytania), Thomas Kahan (Szwecja), Felix Mahfoud (Niemcy), Josep Redon (Hiszpania), Luis Ruilope (Hiszpania), Alberto Zanchetti† (Włochy), Mary Kerins (Irlandia),
Sverre E. Kjeldsen (Norwegia), Reinhold Kreutz (Niemcy), Stephane Laurent (Francja), Gregory Y.H. Lip (Wielka Brytania), Richard McManus (Wielka Brytania), Krzysztof Narkiewicz (Polska), Frank Ruschitzka (Szwajcaria), Roland E. Schmieder (Niemcy), Evgeny Shlyakhto (Rosja), Costas Tsioufis (Grecja), Victor Aboyans (Francja), Ileana Desormais (Francja)
†Profesor Zanchetti zmarł pod koniec przygotowywania wytycznych, w marcu 2018 roku. W pełni przyczynił się do powstania niniejszych wytycznych, jako członek Grupy Roboczej oraz jako koordynator rozdziałów. Jego współpracownikom i kolegom będzie Go bardzo brakowało.
Obaj przewodniczący przyczynili się w jednakowym stopniu do powstania niniejszego dokumentu.
Wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (2018)
Recenzentów dokumentu z ramienia Komisji ESC ds. Wytycznych Postępowania (CPG) oraz z ramienia ESH, jak również ze strony narodowych towarzystw kardiologicznych wchodzących w skład ESC oraz narodowych towarzystw nadciśnienia tętniczego wchodzących w skład ESH wymieniono w Dodatku.
Inne organizacje członkowskie ESC uczestniczące w opracowaniu niniejszego dokumentu:
Stowarzyszenia ESC: European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA) Rady ESC: Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Hypertension, Council on Stroke
Grupy Robocze ESC: Cardiovascular Pharmacotherapy, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, e-Cardiology
Oświadczenie: Wytyczne ESH/ESC reprezentują stanowiska ESH oraz ESC i powstały po dokładnej ocenie dowodów naukowych dostępnych w czasie, kiedy przygotowywano niniejszy dokument. ESC i ESH nie ponoszą odpowiedzialności w przypadku jakichkolwiek sprzeczności, rozbieżności i/lub niejed- noznaczności między wytycznymi ESC/ESH a jakimikolwiek innymi oficjalnymi zaleceniami lub rekomendacjami wydanymi przez odpowiednie instytucje zdrowia publicznego, zwłaszcza w odniesieniu do właściwego wykorzystywania strategii opieki zdrowotnej lub leczenia. Zachęca się pracowników służby zdrowia, aby w pełni uwzględniali niniejsze wytyczne, dokonując oceny klinicznej, a także określając i realizując medyczne strategie prewencji, diagnostyki lub leczenia. Wytyczne ESC/ESH nie znoszą jednak w żaden sposób indywidualnej odpowiedzialności pracowników służby zdrowia za podejmowanie właściwych decyzji dotyczących konkretnego pacjenta, po konsultacji z danym pacjentem oraz, jeżeli jest to właściwe i/lub konieczne, z jego opiekunem.
Wytyczne ESC nie zwalniają też pracowników służby zdrowia z konieczności pełnego i dokładnego rozważenia odpowiednich oficjalnych uaktualnionych zaleceń lub wytycznych wydanych przez właściwe organizacje ds. zdrowia publicznego w celu odpowiedniego postępowania w przypadku każdego pacjenta w świetle naukowo akceptowanych danych odnoszących się do ich zobowiązań etycznych i zawodowych. Na pracownikach służby zdrowia spoczywa również odpowiedzialność za weryfikację zasad i przepisów odnoszących się do leków i urządzeń w momencie ich przepisywania/stosowania.
Niniejsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) opublikowano wy- łącznie do użytku prywatnego i edukacyjnego. Nie zezwala się na wykorzystywanie w celach komercyjnych. Żadna część wytycznych ESC/ESH nie może być tłumaczona ani kopiowana w żadnej postaci bez wcześniejszej pisemnej zgody ESC lub ESH. Pozwolenie można uzyskać, zwracając się z pisemną prośbą do wydawnictwa Oxford University Press, wydawcy czasopisma „European Heart Journal” i strony upoważnionej do wydawania takich zezwoleń w imieniu ESC (journals.permissions@oup.com).
Niniejszy artykuł został jednocześnie opublikowany w czasopismach European Heart Journal (doi: 10.1093/eurheartj/ehy339) oraz Journal of Hypertension (doi: 10.1097/HJH. 10.1097/HJH.0000000000001940), a także w wersji skróconej w Blood Pressure. Wszystkie prawa zastrzeżone. © European Society of Cardiology i European Society of Hypertension 2018. Artykuły w European Heart Journal oraz Journal of Hypertension są identyczne, z wyjątkiem drobnych różnic stylistycznych i językowych wynikających z konieczności dostosowania się do formuły danego czasopisma. Cytując niniejszy artykuł, można się posłużyć dowolną z tych publikacji.
Przedrukowano za zgodą z: Journal of Hypertension 2018, 36: 1953–2041.
Tłumaczenie: dr n. med. Anna Szyndler; konsultowali: prof. dr hab. n. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, prof.
dr hab. n. med. Anetta Undas
Recenzenci dokumentu: Guy De Backer, koordynator z ramienia ESC (Belgia), Anthony M. Heagerty, koordynator z ramienia ESH (Wielka Brytania), Stefan Agewall (Norwegia), Murielle Bochud (Szwajcaria), Claudio Borghi (Włochy), Pierre Boutouyrie (Francja), Jana Brguljan (Słowenia), Héctor Bueno (Hiszpania), Enrico G. Caiani (Włochy), Bo Carlberg (Szwecja), Neil Chapman (Wielka Brytania), Renata Cifková (Czechy), John G.F. Cleland (Wielka Bry- tania), Jean-Philippe Collet (Francja), Ioan Mircea Coman (Rumunia), Peter W. de Leeuw (Holandia), Victoria Delgado (Holandia), Paul Dendale (Belgia), Hans-Christoph Diener (Niemcy), Maria Dorobantu (Rumunia), Robert Fagard (Belgia), Csaba Farsang (Węgry), Marc Ferrini (Francja), Ian M. Graham (Irlandia), Guido Grassi (Włochy), Hermann Haller (Niemcy), F.D. Richard Hobbs (Wielka Brytania), Bojan Jelakovic (Chorwacja), Catriona Jennings (Wielka Brytania), Hugo A. Katus (Niemcy), Abraham A. Kroon (Holandia), Christophe Leclercq (Francja), Dragan Lovic (Serbia), Empar Lurbe (Hiszpania), Athanasios J. Manolis (Grecja), Theresa A. McDonagh (Wielka Brytania), Franz Messerli (Szwajcaria), Maria Lorenza Muiesan (Włochy), Uwe Nixdorff (Niemcy), Michael Hecht Olsen (Dania), Gianfranco Parati (Włochy), Joep Perk (Szwecja), Massimo Francesco Piepoli (Włochy), Jorge Polonia (Portugalia), Piotr Ponikowski (Polska), Dimitrios J. Richter (Grecja), Stefano F. Rimoldi (Szwajcaria), Marco Roffi (Szwajcaria), Naveed Sattar (Wielka Brytania), Petar M.
Seferovic (Serbia), Iain A. Simpson (Wielka Brytania), Miguel Sousa-Uva (Portugalia), Alice V. Stanton (Irlandia), Philippe van de Borne (Belgia), Panos Vardas (Grecja), Massimo Volpe (Włochy), Sven Wassmann (Niemcy), Stephan Windecker (Szwajcaria), Jose Luis Zamorano (Hiszpania)
Formularze dotyczące potencjalnych konfliktów interesów wszystkich ekspertów zaangażowanych w powstanie niniejszych wytycznych są dostępne na stronie internetowej ESC pod adresem www.escardio.org/guidelines.
Słowa kluczowe: wytyczne, nadciśnienie tętnicze, ciśnienie tętnicze, pomiar ciśnienia tętniczego, progi roz- poznania i cele terapeutyczne leczenia nadciśnienia tętniczego, zależne od nadciśnienia powikłania narządowe, modyfikacje stylu życia, farmakoterapia, terapia złożona, leczenie inwazyjne, wtórne nadciśnienie tętnicze
Spis treści
1. Przedmowa 2. Wstęp
2.1. Co nowego oraz co się zmieniło w 2018 roku w wytycznych ESC/ESH dotyczących nadciśnienia tętniczego?
3. Definicja, klasyfikacja, aspekty epidemiologiczne nadciśnienia tętniczego
3.1. Definicja nadciśnienia tętniczego 3.2. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
3.3. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego
3.4. Związek wartości ciśnienia tętniczego z ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych i zdarzeń nerkowych
3.5. Nadciśnienie tętnicze i ocena całkowitego ryzyka sercowo- -naczyniowego
3.6. Znaczenie zależnych od nadciśnienia powikłań narządowych w precyzyjnej ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
3.7. Wyzwania w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego 4. Pomiar ciśnienia tętniczego
4.1. Tradycyjny gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego 4.2. Nienadzorowany pomiar ciśnienia tętniczego 4.3. Pomiar ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim 4.4. Domowy pomiar ciśnienia tętniczego
4.5. Całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego
4.6. Wady i zalety całodobowych i domowych pomiarów ciśnienia tętniczego
4.7. Nadciśnienie białego fartucha i maskowane nadciśnienie tętnicze
4.7.1. Nadciśnienie białego fartucha 4.7.2. Maskowane nadciśnienie tętnicze
4.8. Badania przesiewowe w kierunku nadciśnienia tętniczego 4.9. Potwierdzanie rozpoznania nadciśnienia tętniczego
4.10. Wskazania do wykonywania pomiarów ciśnienia poza gabinetem lekarskim
4.11. Ciśnienie tętnicze w czasie wysiłku fizycznego i na dużych wysokościach
4.12. Centralne ciśnienie tętnicze
5. Badanie w gabinecie lekarskim i ocena zależnych od nadciśnienia powikłań narządowych
5.1. Badanie w gabinecie lekarskim 5.2. Badanie podmiotowe (wywiad)
5.3. Badanie przedmiotowe i badania dodatkowe
5.4. Ocena zależnych od nadciśnienia powikłań narządowych 5.4.1. Wykorzystanie obecności zależnych od nadciśnienia powikłań narządowych w ocenie ryzyka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
5.5. Charakterystyka zależnych od nadciśnienia powikłań narządowych
5.5.1. Nadciśnienie tętnicze a serce
5.5.2. Nadciśnienie tętnicze a naczynia krwionośne 5.5.3. Nadciśnienie tętnicze a nerki
5.5.4. Retinopatia nadciśnieniowa 5.5.5. Nadciśnienie tętnicze a mózg
5.6. Regresja zależnych od nadciśnienia powikłań narządowych i redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego w wyniku leczenia przeciwnadciśnieniowego
5.7. Kiedy kierować pacjenta z nadciśnieniem tętniczym na oddział?
6. Genetyka i nadciśnienie tętnicze 7. Leczenie nadciśnienia tętniczego
7.1. Korzyści ze stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze 7.2. Kiedy rozpocząć leczenie nadciśnienia tętniczego?
7.2.1. Zalecenia z poprzednich wytycznych
7.2.2. Farmakoterapia u osób z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia i z niskim do umiarkowanego ryzykiem sercowo-naczyniowym
7.2.3. Rozpoczynanie terapii hipotensyjnej u starszych osób z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia
7.2.4. Rozpoczynanie terapii hipotensyjnej u pacjentów z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym
7.2.5. Czy decyzja o rozpoczęciu leczenia nadciśnienia tętniczego powinna być podejmowana na podstawie wartości ciśnienia tętniczego czy całkowitego ryzyka sercowo- naczyniowego?
7.2.6. Rozpoczynanie farmakoterapii nadciśnienia tętniczego 7.3. Cele terapeutyczne w nadciśnieniu tętniczym
7.3.1. Nowe dowody dotyczące celów terapeutycznych skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego 7.3.2. Cele terapeutyczne dla szczególnych grup pacjentów
z nadciśnieniem tętniczym 7.4. Leczenie nadciśnienia tętniczego
7.4.1. Zmiany stylu życia 7.4.2. Ograniczenie spożycia sodu 7.4.3. Ograniczenie spożycia alkoholu 7.4.4. Inne zmiany dietetyczne 7.4.5. Redukcja masy ciała 7.4.6. Regularna aktywność fizyczna 7.4.7. Zaprzestanie palenia tytoniu 7.5. Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego
7.5.1. Leki obniżające ciśnienie tętnicze
7.5.2. Strategia farmakoterapii nadciśnienia tętniczego 7.5.3. Algorytmy farmakoterapii nadciśnienia tętniczego 7.6. Leczenie inwazyjne nadciśnienia tętniczego
7.6.1. Stymulacja baroreceptorów szyjnych (stymulator i stent)
7.6.2. Denerwacja tętnic nerkowych 7.6.3. Wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej 7.6.4. Inne urządzenia
8. Nadciśnienie tętnicze w sytuacjach szczególnych 8.1. Nadciśnienie tętnicze oporne
8.1.1. Definicja nadciśnienia tętniczego opornego 8.1.2. Pseudooporne nadciśnienie tętnicze
8.1.3. Diagnostyka w nadciśnieniu tętniczym opornym 8.1.4. Leczenie nadciśnienia tętniczego opornego 8.2. Wtórne nadciśnienie tętnicze
8.2.1. Leki i substancje mogące powodować wtórne nadciśnienie tętnicze
8.2.2. Wrodzone przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego 8.3. Stany pilne i nagłe w nadciśnieniu tętniczym
8.3.1. Postępowanie w ostrych stanach w nadciśnieniu tętniczym
8.3.2. Rokowanie i badania kontrolne 8.4. Nadciśnienie białego fartucha 8.5. Maskowane nadciśnienie tętnicze
8.6. Maskowane niekontrolowane nadciśnienie tętnicze 8.7. Nadciśnienie tętnicze u młodych dorosłych (< 50 lat)
8.7.1. Izolowane nadciśnienie skurczowe u osób młodych 8.8. Nadciśnienie tętnicze u osób starszych (≥ 65 lat)
8.9. Kobiety, ciąża, antykoncepcja hormonalna i hormonalna terapia zastępcza
8.9.1. Nadciśnienie tętnicze i ciąża
8.9.2. Doustne środki antykoncepcyjne i nadciśnienie tętnicze 8.9.3. Hormonalna terapia zastępcza i nadciśnienie tętnicze 8.10. Nadciśnienie tętnicze w różnych grupach etnicznych 8.11. Nadciśnienie tętnicze w cukrzycy
8.12. Nadciśnienie tętnicze i przewlekła choroba nerek 8.13. Nadciśnienie tętnicze i przewlekła obturacyjna choroba płuc 8.14. Nadciśnienie tętnicze i choroby serca
8.14.1. Choroba wieńcowa
8.14.2. Przerost lewej komory i niewydolność serca 8.15. Choroba naczyniowo-mózgowa i funkcje poznawcze
8.15.1. Ostry krwotok domózgowy 8.15.2. Ostry udar niedokrwienny
8.15.3. Przebyty udar lub przemijający atak niedokrwienny 8.15.4. Funkcje poznawcze i otępienie
8.16. Nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków i inne zaburzenia rytmu
8.16.1. Doustne leki przeciwkrzepliwe i nadciśnienie tętnicze 8.17. Nadciśnienie tętnicze i choroby naczyniowe
8.17.1 Miażdżyca tętnic szyjnych
8.17.2. Stwardnienie tętnic i zwiększona sztywność naczyniowa 8.17.3. Choroba tętnic kończyn dolnych
8.18. Nadciśnienie tętnicze w wadach serca i aorty 8.18.1. Koarktacja aorty
8.18.2. Zapobieganie poszerzaniu się i rozwarstwieniu aorty u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka
8.18.3. Zmiany w aorcie związane z nadciśnieniem u pacjentów z dwupłatkową zastawką aortalną
8.19. Nadciśnienie tętnicze i dysfunkcja seksualna 8.20. Nadciśnienie tętnicze i leczenie onkologiczne 8.21. Postępowanie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
w okresie okołooperacyjnym
9. Postępowanie w przypadku towarzyszących czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
9.1. Statyny i leki hipolipemizujące 9.2. Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe 9.3. Leki hipoglikemizujące i ciśnienie tętnicze 10. Badania kontrolne
10.1. Badania kontrolne u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym 10.2. Badania kontrolne u pacjenta z wysokim prawidłowym
ciśnieniem tętniczym i nadciśnieniem białego fartucha 10.3. Podwyższone ciśnienie tętnicze podczas wizyty kontrolnej 10.4. Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego — regularne
przyjmowanie leków
10.5. Ciągłe poszukiwanie zależnych od nadciśnienia powikłań narządowych
10.6. Czy można zredukować lub przerwać leczenie nadciśnienia tętniczego?
11. Luki w dowodach 12. Główne przesłania
13. Podsumowanie najważniejszych zaleceń 14. Dodatek
15. Piśmiennictwo
Skróty i akronimy
ABI wskaźnik kostka–ramię
ABPM całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego
ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ACE konwertaza angiotensyny
ACR wskaźnik albumina/kreatynina
ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation
AF migotanie przedsionków
ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
ALTITUDE Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints
ARB antagoniści receptora angiotensyny ASA kwas acetylosalicylowy
ASCOT Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
AV przedsionkowo-komorowy
BB b-adrenolityk
BMI wskaźnik masy ciała BP ciśnienie tętnicze BSA powierzchnia ciała
CAD choroba wieńcowa
CAPPP Captopril Prevention Project CCB antagoniści wapnia
CHA2DS2-VASc skala obejmująca następujące parametry:
niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek ≥ 75 lat (podwójnie), cukrzyca, udar (podwójnie)-choroba naczyniowa, wiek 65–74 lat i płeć (kobieta) CKD przewlekła choroba nerek
COLM Combination of OLMesartan and a calcium channel blocker or diuretic in Japanese elderly hypertensive patients
CONVINCE Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points
COPD przewlekła obturacyjna choroba płuc
COPE Combination Therapy of Hypertension to Prevent Cardiovascular Events
CT tomografia komputerowa
CV sercowo-naczyniowy
CVD choroba układu sercowo-naczyniowego DBP rozkurczowe ciśnienie tętnicze DENERHTN Renal Denervation for Hypertension
DHP dihydropirydynowe
eGFR szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej EKG elektrokardiogram
ELSA European Lacidipine Study on Atherosclerosis ESC Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European
Society of Cardiology)
ESH Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension)
FEVER Felodipine Event Reduction
HAS-BLED skala obejmująca następujące parametry:
nadciśnienie, nieprawidłowa funkcja nerek/wątroby (1 punkt każdy), udar, przebyte krwawienie lub predyspozycja, niestabilna wartość INR, wiek (> 65 lat), leki/alkohol (1 punkt każdy) HbA1c hemoglobina glikowana
HBPM domowy pomiar ciśnienia tętniczego HDL-C cholesterol frakcji lipoprotein o dużej gęstości
HELLP hemoliza, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, niski poziom płytek krwi
HF niewydolność serca
HFpEF niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową HFrEF niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową HMOD powikłania narządowe związane z nadciśnieniem
tętniczym
HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation HYVET Hypertension in the Very Elderly Trial
i.v. dożylnie
IMT grubość błony wewnętrznej i środkowej INVEST International Verapamil-Trandolapril Study ISH izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze JUPITER Justification for the Use of Statins in Prevention:
an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin LDH dehydrogenaza mleczanowa
LDL-C cholesterol frakcji lipoprotein o małej gęstości LEAD choroba tętnic kończyn dolnych
LIFE Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension
LV lewa komora
LVH przerost lewej komory
MI zawał serca
MR rezonans magnetyczny
MRA antagoniści receptorów mineralokortykoidowych MRI obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego MUCH maskowane niekontrolowane nadciśnienie tętnicze NORDIL Nordic Diltiazem
NS nieistotne/-a statystycznie
NT-proBNP N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B
o.d. omni die (każdego dnia)
ONTARGET Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial
PAC stężenie aldosteronu w osoczu PAD choroba tętnic obwodowych
PATHS Prevention and Treatment of Hypertension Study PRA aktywność reninowa osocza
PRC stężenie reniny w osoczu
PROGRESS Perindopril protection against recurrent stroke study PWV prędkość fali tętna
RAS układ renina–angiotensyna
RCT badanie z randomizacją i grupą kontrolną SBP skurczowe ciśnienie tętnicze
SCOPE Study on Cognition and Prognosis in the Elderly SCORE Systematic COronary Risk Evaluation, skala oceny
ryzyka wieńcowego
SHEP Systolic Hypertension in the Elderly Program
SPC leki złożone
SPRINT Systolic Blood Pressure Intervention Trial STOP-H Swedish Trial in Old Patients with Hypertension SUCH utrwalone niekontrolowane nadciśnienie tętnicze Syst-China Systolic Hypertension in China
Syst-Eur Systolic Hypertension in Europe
TIA incydent przemijającego niedokrwienia układu nerwowego
TTE echokardiografia przezklatkowa
VALUE Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation VEGF czynnik wzrostu śródbłonka naczyń
WCUH niekontrolowane nadciśnienie tętnicze białego fartucha
1. Przedmowa
Wytyczne stanowią dokument podsumowujący i oceniający dostępną wiedzę w celu ułatwienia pra- cownikom służby zdrowia wyboru najlepszej strategii postępowania u poszczególnych pacjentów z danym stanem chorobowym. Wytyczne i zawarte w nich zalecenia powinny pomagać w podejmowaniu decy- zji przez pracowników służby zdrowia w codziennej praktyce, ale ostateczne decyzje dotyczące indywi- dualnych pacjentów muszą być podejmowane przez lekarza(-y) odpowiedzialnych za terapię po konsul- tacji z pacjentem lub, w razie potrzeby, jego opie- kunem.
W ostatnich latach Europejskie Towarzystwo Kar- diologiczne (ESC) oraz Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ESH), jak również inne to- warzystwa i organizacje, opracowały i opublikowały bardzo wiele wytycznych. Ze względu na ich wpływ na praktykę kliniczną określono kryteria jakości od- noszące się do opracowywania takich dokumentów, aby wszystkie decyzje były w pełni przejrzyste dla ich czytelników. Zalecenia dotyczące tworzenia i for- mułowania wytycznych ESC są dostępne na stronie internetowej ESC (http://www.escardio.org/Guide- lines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/
Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines).
Wytyczne ESC prezentują oficjalne stanowisko ESC na temat danego zagadnienia i są systematycznie uak- tualniane.
Członkowie Grupy Roboczej, która opracowała niniejsze wytyczne, zostali wybrani przez ESC i ESH dla reprezentowania specjalistów zaangażowanych
w leczenie i opiekę nad pacjentami z omawianymi chorobami. Wybrani eksperci w tej dziedzinie do- konali wyczerpującego przeglądu opublikowanych wyników dotyczących postępowania w omawianych stanach chorobowych zgodnie z zasadami przyjętymi przez Komisję ESC do Spraw Wytycznych Postępo- wania (CPG) i zaakceptowanymi przez ESH. Do- konano krytycznej oceny procedur diagnostycznych i terapeutycznych, w tym także stosunku korzyści do ryzyka. Poziom dowodów i klasę zaleceń odnoszą- cych się do poszczególnych sposobów postępowania odpowiednio wyważono i skorygowano, posługując się uprzednio zdefiniowanymi klasyfikacjami, które przedstawiono w tabelach I i II.
Eksperci wchodzący w skład zespołów piszących i recenzujących wytyczne wypełnili formularze de- klaracji interesów dotyczące wszystkich powiązań, które mogłyby być postrzegane jako rzeczywiste lub potencjalne źródła konfliktu interesów. Te formularze w formie jednego dokumentu można znaleźć na stronie internetowej ESC (http://www.
escardio.org/guidelines). Wszelkie zmiany w de- klaracjach interesów, które nastąpiły w czasie przy- gotowywania wytycznych, muszą być zgłaszane do ESC i ESH, a formularze odpowiednio zaktuali- zowane na stronie internetowej. Grupa Robocza otrzymała wsparcie finansowe wyłącznie od ESC i ESH, bez jakiegokolwiek zaangażowania przemy- słu medycznego.
Komisja ESC do spraw Wytycznych Postępowa- nia nadzoruje i koordynuje przygotowanie nowych wytycznych. Odpowiada ona również za proces uzy- skiwania poparcia dla wytycznych. Wytyczne ESC są
Tabela I. Klasy zaleceń według ESC
Klasa zaleceń Definicja Sugestia dotycząca
zastosowania Klasa I Dowody z badań naukowych i/lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub zabieg
są korzystne, przydatne, skuteczne Jest zalecane/
/jest wskazane Klasa II Sprzeczne dowody z badań naukowych i/lub rozbieżność opinii na temat przydatności/skuteczności
danego leczenia lub zabiegu
Klasa IIa Dowody/opinie przemawiają w większości za przydatnością/skutecznością Należy rozważyć Klasa IIb Przydatność/skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dowody/opinie Można rozważyć Klasa III Dowody z badań naukowych lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub zabieg
nie są przydatne/skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe Nie zaleca się
Tabela II. Poziom dowodów według ESC
Poziom A Dane pochodzące z wielu randomizowanych prób klinicznych lub metaanaliz
Poziom B Dane pochodzące z jednej randomizowanej próby klinicznej lub dużych badań nierandomizowanych Poziom C Uzgodniona opinia ekspertów i/lub dane pochodzące z małych badań, badań retrospektywnych, rejestrów
dokładnie analizowane i recenzowane przez CPG oraz ekspertów zewnętrznych, a w tym przypadku również przez ekspertów ESH. Po wprowadzeniu odpowied- nich zmian wytyczne są akceptowane przez wszyst- kich ekspertów będących członkami Grupy Roboczej.
Ostateczną wersję dokumentu CPG i ESH akceptuje do publikacji w czasopiśmie European Heart Journal oraz Journal of Hypertension, jak również Blood Pressu- re. Wytyczne opracowano po starannej analizie wiedzy naukowej i medycznej oraz danych dostępnych w mo- mencie opracowywania niniejszego dokumentu.
Zadanie opracowania wytycznych ESC/ESH obej- muje nie tylko integrację najnowszych badań nauko- wych, ale również stworzenie narzędzi edukacyjnych oraz programów ułatwiających rozpropagowanie za- leceń, w tym skróconych wersji kieszonkowych, pod- sumowujących zestawów przeźroczy, broszur z naj- ważniejszymi informacjami, kart podsumowujących dla niespecjalistów, a także wersji elektronicznych do użytku w urządzeniach cyfrowych (smartfonach itp.).
Te wersje są skrócone, dlatego też w razie potrzeby należy zawsze się odnieść do pełnego tekstu wytycz- nych, które są dostępne bezpłatnie i bez ograniczeń na stronach internetowych ESC i ESH oraz udostęp- nione na stronach internetowych czasopism Europe- an Heart Journal oraz Journal of Hypertension. Krajo- we towarzystwa naukowe należące do ESC zachęca się do propagowania, tłumaczenia oraz wdrażania wytycznych ESC. Programy wdrażania wytycznych są potrzebne, ponieważ wykazano, że dokładne sto- sowanie się do zaleceń może korzystnie wpływać na kliniczne wyniki leczenia.
Potrzebne są również badania przekrojowe i reje- stry w celu zweryfikowania i potwierdzenia, że rze- czywista codzienna praktyka jest zgodna z tym, co zaleca się w wytycznych, dzięki czemu będzie można zamknąć ciąg elementów od badań klinicznych, przy- gotowywania wytycznych, ich upowszechniania, do wprowadzania do praktyki klinicznej.
Zachęca się pracowników służby zdrowia, aby w pełni uwzględniali wytyczne ESC/ESH, dokonu- jąc oceny klinicznej, a także kiedy określają i reali- zują medyczne strategie prewencji, diagnostyki lub leczenia. Wytyczne ESC nie znoszą jednak w żaden sposób indywidualnej odpowiedzialności pracowni- ków służby zdrowia za podejmowanie właściwych i dokładnie rozważonych decyzji z uwzględnie- niem stanu zdrowia danego pacjenta i po konsul- tacji z danym pacjentem lub, jeżeli jest to właściwe i/lub konieczne, z jego opiekunem. Na pracownikach służby zdrowia spoczywa również odpowiedzialność za weryfikację zasad i przepisów odnoszących się do leków i urządzeń w momencie ich przepisywania/
/stosowania.
2. Wstęp
Dokonano znacznego postępu w zakresie zrozu- mienia epidemiologii, patofizjologii i ryzyka towa- rzyszącego nadciśnieniu tętniczemu. Istnieje również wiele dowodów wskazujących na istotne obniżenie przedwczesnej chorobowości i śmiertelności dzięki zastosowaniu terapii obniżającej ciśnienie tętnicze (BP) [1–10]. Wiele sprawdzonych, dobrze tolerowa- nych, bezpiecznych i skutecznych modyfikacji stylu życia i strategii farmakoterapii może spowodować redukcję BP. Mimo to skuteczność leczenia nadciś- nienia na całym świecie pozostaje niska i jest daleko niezadowalająca w Europie. Dlatego też nadciśnie- nie tętnicze jest głównym modyfikowalnym elemen- tem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (CVD) i śmiertelności ogólnej zarówno na świecie, jak i w Europie [11–14].
Niniejsze wytyczne ESC/ESH z 2018 roku doty- czące postępowania w nadciśnieniu tętniczym zostały stworzone z myślą o osobach dorosłych z nadciśnie- niem tętniczym, tj. w wieku ≥ 18 lat. W ramach przeglądu i uaktualnienia wytycznych oceniono i przedstawiono nowe dowody naukowe w formie nowych zaleceń. Szczegółowym celem wytycznych było stworzenie praktycznych wskazówek umożliwia- jących skuteczniejsze rozpoznawanie i leczenie nad- ciśnienia tętniczego, jak również poprawa słabych statystyk kontroli BP poprzez promowanie prostych i skutecznych strategii leczenia.
W wytycznych z 2018 roku przyjęto te same zasa- dy co we wcześniej opublikowanych wspólnie przez dwa towarzystwa zaleceniach z 2003, 2007 i 2013 roku. Te podstawowe zasady obejmują: (i) oparcie wytycznych na prawidłowo przeprowadzonych bada- niach znalezionych podczas wyczerpującego przeglą- du literatury; (ii) nadanie najwyższego statusu danym pochodzącym z dużych badań z randomizacją i grupą kontrolną (RCT); (iii) przyjęcie za wiarygodne da- nych z dobrze przeprowadzonych metaanaliz RCT (w przeciwieństwie do wyników metaanaliz innych badań, których to danych nie uważa się za dobrej jakości ze względu na przeprowadzanie wielu porów- nań badań nierandomizowanych); (iv) uznanie, że RCT nie mogą być podstawą do odpowiedzi na wiele ważnych pytań dotyczących diagnostyki, stratyfikacji ryzyka i leczenia nadciśnienia tętniczego, które mogą być udzielone dzięki badaniom obserwacyjnym lub rejestrowym o odpowiednim statusie naukowym;
(v) stopniowanie poziomu dowodów i klasy zaleceń zgodnie ze wskazówkami ESC (patrz rozdział 1);
(vi) uznanie, że opinie na temat głównych zaleceń mogą się różnić, co należy rozwiązać w głosowaniu;
(vii) uznanie, że istnieją sytuacje, w których nie ma
wystarczających lub jakichkolwiek wyników badań, a które są istotne w praktyce klinicznej i nie powin- ny być ignorowane. W takich warunkach należy się oprzeć na racjonalnych opiniach ekspertów i dążyć do wyjaśnienia podstaw takiego sądu.
Każdy członek Grupy Roboczej otrzymał szcze- gółowe zadanie do opracowania, które zostało zrecenzowane przez koordynatora rozdziału, a na- stępnie przez dwóch przewodniczących, jednego
z ramienia ESC, a drugiego z ramienia ESH. Tekst powstał w ciągu około 24 miesięcy. W tym czasie członkowie Grupy Roboczej spotykali się i inten- sywnie korespondowali pomiędzy spotkaniami.
Przed publikacją dokument został poddany recenzji przez europejskich recenzentów wybranych przez ESC i ESH oraz przez reprezentantów krajowych towarzystw kardiologicznych oraz krajowych towa- rzystw nadciśnienia tętniczego.
2.1. Co nowego oraz co się zmieniło w 2018 roku w wytycznych ESC/ESH dotyczących nadciśnienia tętniczego?
ZMIANY W WYTYCZNYCH
2013 2018
Rozpoznanie Rozpoznanie
W ramach badań przesiewowych i w celu rozpoznawania nadciśnienia
tętniczego zaleca się pomiar BP w gabinecie lekarskim Zaleca się, aby rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opierać na:
• powtarzanych pomiarach BP w gabinecie lekarskim lub
• pomiarze BP poza gabinetem lekarskim przy wykorzystaniu ABPM i/lub HBPM w przypadkach usprawiedliwionych logistycznie i ekonomicznie
Progi rozpoczynania terapii
Wysokie prawidłowe BP (130–139/85–89 mm Hg): do uzyskania niepodważalnych dowodów, nie zaleca się rozpoczynania farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej u osób z wysokim prawidłowym BP
Progi rozpoczynania terapii
Wysokie prawidłowe BP (130–139/85–89 mm Hg): można rozważyć rozpoczęcie farmakoterapii u osób z bardzo wysokim ryzykiem CV z powodu rozpoznanej CVD, zwłaszcza CAD
Progi rozpoczynania terapii
Leczenie osób z niskim ryzykiem i nadciśnieniem 1. stopnia: rozpo- częcie terapii przeciwnadciśnieniowej powinno być także rozważone u osób nadciśnieniem 1. stopnia, z niskim do umiarkowanego ryzykiem, w sytuacji, gdy BP utrzymuje się w tym zakresie w ciągu kilku powta- rzanych wizyt lub pozostaje podwyższone w pomiarach poza gabinetem lekarskim oraz pozostaje w tym zakresie pomimo odpowiedniego czasu trwania zmian stylu życia
Progi rozpoczynania terapii
Leczenie osób z niskim ryzykiem i nadciśnieniem 1. stopnia:
wśród osób z nadciśnieniem 1. stopnia oraz niskim do umiarkowanego ryzykiem, bez HMOD, zaleca się włączenie terapii hipotensyjnej u pacjentów, u których podwyższone wartości ciśnienia tętniczego utrzymują się mimo zastosowania modyfikacji stylu życia
Progi rozpoczynania terapii Pacjenci starsi
Leczenie przeciwnadciśnieniowe może być rozważone u osób starszych (przynajmniej < 80. rż.), gdy SBP wynosi 140–159 mm Hg, przy dobrej tolerancji leczenia
Progi rozpoczynania terapii Pacjenci starsi
Zaleca się leczenie hipotensyjne i zmianę stylu życia u sprawnych starszych pacjentów (> 65. rż., lecz nie > 80. rż.) z nadciśnieniem 1. stopnia (SBP 140–159 mm Hg), przy dobrej tolerancji leczenia
Docelowe wartości BP Docelowe wartości BP
Zaleca się docelową wartość SBP < 140 mm Hg • U wszystkich pacjentów zaleca się jako pierwszoplanowy cel terapii obniżenie wartości BP do < 140/90 mm Hg, a przy dobrej tolerancji le- czenia wartości BP powinny być obniżone do 130/80 mm Hg lub niższej u większości pacjentów
• U większości pacjentów < 65. rż. zaleca się obniżenie SBP do warto- ści 120–129 mm Hg
Docelowe wartości BP u osób starszych (65–80 lat) Docelowe wartości BP u osób starszych (65–80 lat) U starszych pacjentów (65–80 lat) zaleca się docelowe wartości SBP
w granicach 140–150 mm Hg U starszych pacjentów (> 65 lat) zaleca się docelowe wartości SBP w granicach 130–139 mm Hg
Docelowe wartości BP u pacjentów powyżej 80. rż. Docelowe wartości BP u pacjentów powyżej 80. rż.
U pacjentów w wieku > 80 lat należy rozważyć docelowe wartości SBP wynoszące 140–150 mm Hg, w przypadku początkowych wartości SBP
≥ 160 mm Hg, pod warunkiem że pacjenci są w dobrym stanie fizycz- nym i psychicznym
U pacjentów w wieku ≥ 80 lat zaleca się docelowe wartości SBP wynoszące 130–139 mm Hg, pod warunkiem dobrej tolerancji
ZMIANY W WYTYCZNYCH
2013 2018
Docelowe wartości DBP Docelowe wartości DBP
U wszystkich pacjentów zaleca się docelowe wartości DBP < 90 mm Hg, z wyjątkiem chorych na cukrzycę, u których zaleca się wartości DBP
< 85 mm Hg
Należy rozważyć docelowe wartości DBP < 80 mm Hg u wszystkich osób z nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od poziomu ryzyka i chorób współistniejących
Rozpoczynanie farmakoterapii Rozpoczynanie farmakoterapii
Można rozważyć rozpoczynanie terapii przeciwnadciśnieniowej od lecze- nia skojarzonego dwoma lekami u pacjentów z istotnie podwyższonym BP lub z wysokim ryzykiem CV
Zaleca się rozpoczynanie terapii przeciwnadciśnieniowej od leczenia skojarzonego dwoma lekami, najlepiej w formie SPC.
Wyjątek stanowią osoby starsze z zespołem kruchości oraz pacjenci z niskim ryzykiem i nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia
(zwłaszcza gdy SBP < 150 mm Hg)
Nadciśnienie tętnicze oporne Nadciśnienie tętnicze oporne
Należy rozważyć włączenie antagonisty receptorów mineralokortykoido- wych, amilorydu i antagonisty receptorów a-1 doksazosyny, przy braku istniejących przeciwwskazań
Zalecanym sposobem leczenia nadciśnienia tętniczego opornego jest dołączenie do stosowanego schematu terapii spironolaktonu w małej dawce lub włączenie dodatkowych diuretyków w przypadku nietoleran- cji spironolaktonu, takich jak eplerenon, amiloryd, wyższych dawek tia- zydów/leków tiazydopodobnych, diuretyków pętlowych bądź dołączenie bisoprololu lub doksazosyny
Inwazyjne leczenie nadciśnienia tętniczego Inwazyjne leczenie nadciśnienia tętniczego Jeśli farmakoterapia jest nieskuteczna, można rozważyć zastosowanie
inwazyjnych metod leczenia nadciśnienia, takich jak denerwacja tętnic nerkowych lub stymulacja baroreceptorów szyjnych
Nie zaleca się rutynowego stosowania inwazyjnych metod leczenia nadciśnienia tętniczego, oprócz prób klinicznych oraz RCT, do czasu pojawienia się wyników badań potwierdzających ich bezpieczeństwo i skuteczność
Klasyfikacja zaleceń
Klasa I Klasa IIa Klasa IIb Klasa III
ABPM — całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego; BP — ciśnienie tętnicze; CAD — choroba wieńcowa; CV — sercowo-naczyniowe; CVD — choroba układu sercowo-naczyniowego;
DBP — rozkurczowe ciśnienie tętnicze; HBPM — domowy pomiar ciśnienia tętniczego; HMOD — powikłania narządowe związane z nadciśnieniem tętniczym; RCT — badanie z randomizacją i grupą kontrolną; SBP — skurczowe ciśnienie tętnicze; SPC — leki złożone
NOWE ROZDZIAŁY/ZALECENIA
• Kiedy podejrzewać i jakie badania wykonywać w kierunku wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego
• Jak postępować w sytuacjach pilnych w nadciśnieniu tętniczym
• Zaktualizowane zalecenia postępowania z BP w przypadku ostrego udaru mózgu
• Zaktualizowane zalecenia postępowania z nadciśnieniem tętniczym u kobiet i w czasie ciąży
• Nadciśnienie tętnicze w różnych grupach etnicznych
• Wpływ wysokości na wartości BP
• Nadciśnienie tętnicze i przewlekła obturacyjna choroba płuc
• Nadciśnienie tętnicze i AF oraz inne zaburzenia rytmu
• Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych w nadciśnieniu tętniczym
• Nadciśnienie tętnicze i zaburzenia funkcji seksualnych
• Nadciśnienie tętnicze i leczenie onkologiczne
• Postępowanie z nadciśnieniem tętniczym w okresie okołooperacyjnym
• Leki obniżające stężenie glukozy a BP
• Zaktualizowane zalecenia postępowania i określania ryzyka CV: (i) przy wykorzystaniu modelu SCORE do oceny ryzyka u osób bez CVD;
(ii) wpływ HMOD na ryzyko CV; (iii) stosowanie statyn i kwasu acetylosalicylowego w prewencji CVD NOWE POJĘCIA
Pomiar BP
• Szersze wykorzystanie pomiaru BP poza gabinetem lekarskim za pomocą ABPM i/lub HBPM, szczególnie HBPM, jako możliwość po- twierdzenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego, wykrywania nadciśnienia białego fartucha, maskowanego nadciśnienia tętniczego oraz monito- rowania skuteczności terapii
Mniej zachowawcze leczenie BP u osób w wieku starszym i bardzo podeszłym
• Niższy próg rozpoczynania leczenia oraz niższy cel terapeutyczny BP dla starszych pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem wieku biologicznego a nie kalendarzowego (tj. znaczenie zespołu kruchości, niezależności w codziennym życiu i tolerancji leczenia)
• Zalecenie dotyczące nieodmawiania lub zaprzestawania leczenia ze względu na wiek, przy założeniu dobrej tolerancji terapii
3. Definicja, klasyfikacja, aspekty epidemiologiczne nadciśnienia tętniczego
3.1. Definicja nadciśnienia tętniczego
Związek między BP a incydentami sercowo-na- czyniowymi (CV) i nerkowymi jest ciągły, co czyni rozróżnienie między prawidłowym BP a nadciśnie- niem na podstawie wartości granicznej BP nieco arbitralnym [2, 4, 8]. Jednak w praktyce wartości odcięcia dla BP są wykorzystywane z powodów pragmatycznych w celu uproszczenia rozpozna- nia i podejmowania decyzji dotyczących leczenia.
Epidemiologicznie związek między BP i ryzykiem CV stwierdza się już od bardzo małych wartości BP (tj. ciśnienie skurczowe [SBP] > 115 mm Hg).
„Nadciśnienie” definiuje się jednak jako wartość BP, przy którym korzyści z leczenia (modyfikacje stylu życia lub stosowanie leków) w sposób jedno- znaczny przewyższają ryzyko terapii, co jest zgod- ne z wynikami dużych badań klinicznych. Dane
te zostały ponownie przeanalizowane (szczegółowe omówienie — patrz rozdział 7.2) i stanowią pod- stawę do pozostawienia klasyfikacji wartości ciś- nienia tętniczego i progu rozpoznania nadciśnienia tętniczego na niezmienionym poziomie, tak jak w poprzednich wytycznych ESC/ESH (tab. III) [15–17].
Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako wartość zmierzonego w gabinecie lekarskim SBP wynoszące- go ≥ 140 mm Hg i/lub DBP ≥ 90 mm Hg. Wartości te są oparte na dowodach z licznych RCT, w których wykazano, że leczenie pacjentów z takimi wartościa- mi BP przynosi korzyści kliniczne (patrz rozdział 7).
Taka sama klasyfikacja odnosi się do osób młodych, w średnim wieku oraz pacjentów starszych, podczas gdy u dzieci i nastolatków stosuje się siatki centylo- we, ponieważ w tej grupie wiekowej dane z badań interwencyjnych nie są dostępne. Szczegóły doty- czące klasyfikacji BP u dziewcząt i chłopców ≤ 16.
roku życia znajdują się w wytycznych z 2016 roku dotyczących nadciśnienia tętniczego u dzieci i mło- dzieży [18].
Strategia stosowania SPC w celu poprawy kontroli BP
• Preferowanie stosowania leczenia skojarzonego dwoma lekami do rozpoczynania leczenia u większości osób z nadciśnieniem tętniczym
• Strategia stosowania leków złożonych w terapii nadciśnienia z preferowanym stosowaniem SPC u większości pacjentów
• Uproszczone algorytmy terapeutyczne, ze szczególnie zalecanym stosowaniem inhibitora ACE lub ARB, w połączeniu z CCB i/lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym, jako podstawowe leczenie u większości pacjentów, stosowanie b-adrenolityków w szczególnych wskazaniach Nowe cele terapeutyczne BP u leczonych pacjentów
• Nowe przedziały celów terapeutycznych dla leczonych pacjentów w celu lepszego zidentyfikowania celu terapeutycznego oraz niższe granice bezpiecznych wartości BP, zgodnie z wiekiem pacjenta i chorobami współistniejącymi
Wykrywanie nieprzestrzegania regularnego przyjmowania leków
• Silny nacisk kładzie się na konieczność oceny stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich jako głównego powodu niezadowalającej kontroli BP Kluczowa rola pielęgniarek i farmaceutów w długoterminowej opiece nad chorymi z nadciśnieniem tętniczym
• Jako część ogólnej strategii poprawy stopnia kontroli BP wskazuje się na ważną rolę pielęgniarek i farmaceutów w edukacji, wspieraniu i kontroli leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
ABPM — całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego; ACE — konwertaza angiotensyny; AF — migotanie przedsionków; ARB — antagoniści receptora angiotensyny; BP — ciśnienie tętnicze;
CCB — antagonista wapnia; CV — sercowo-naczyniowe; CVD — choroba układu sercowo-naczyniowego; HBPM — domowy pomiar ciśnienia tętniczego; HMOD — powikłania narządowe związane z nadciśnieniem tętniczym; SCORE — Systematic COronary Risk Evaluation, skala oceny ryzyka wieńcowego; SPC — leki złożone
Tabela III. Klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskima oraz definicje stopni nadciśnienia tętniczegob
Kategoria Skurczowe BP [mm Hg] Rozkurczowe BP [mm Hg]
Optymalne < 120 i < 80
Prawidłowe 120–129 i/lub 80–84
Wysokie prawidłowe 130–139 i/lub 85–89
Nadciśnienie tętnicze 1. stopnia 140–159 i/lub 90–99
Nadciśnienie tętnicze 2. stopnia 160–179 i/lub 100–109
Nadciśnienie tętnicze 3. stopnia ≥ 180 i/lub ≥ 110
Izolowane skurczowe nadciśnienie tętniczeb ≥ 140 i < 90
BP — ciśnienie tętnicze; SBP — skurczowe ciśnienie tętnicze; aKategoria BP zdefiniowana zgodnie z wartością BP na siedząco w gabinecie lekarskim oraz wyższą wartością skurczową lub roz- kurczową; bIzolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze skurczowe również zostało podzielone na stopnie 1, 2 i 3, zgodnie z wartością SBP w wymienionych zakresach. Klasyfikacji tej używa się również u młodzieży od 16. roku życia.
3.2. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
Zalecenie Klasaa Poziomb
Zaleca się podział ciśnienia tętniczego na optymalne, prawidłowe, wysokie prawidłowe oraz na stopnie nadciśnienia tętniczego 1–3, zgodnie z pomiarem ciśnienia tętniczego dokonanym w gabinecie lekarskim
I C
aKlasa zaleceń; cPoziom wiarygodności danych
3.3. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego
Na podstawie BP mierzonego w gabinecie lekar- skim oszacowana w 2015 roku liczba osób z nad- ciśnieniem tętniczym na świecie wynosiła 1,13 mi- liarda [5], z tego ponad 150 milionów w centralnej i wschodniej Europie. Ogólna częstość występowa- nia nadciśnienia tętniczego na świecie wśród osób dorosłych wynosi 30–45% [12], a po standaryzacji względem wieku, 20% i 24% odpowiednio u kobiet i mężczyzn (dane dla 2015 roku) [5]. Tak duże roz- powszechnienie nadciśnienia tętniczego występuje na całym świecie, niezależnie od przychodów, tj. w kra- jach o niskich, umiarkowanych i wysokich przycho- dach [12]. Nadciśnienie tętnicze staje się również coraz częstsze wraz z wiekiem, występuje u > 60%
osób > 60. roku życia [12]. Ze względu na starzenie się społeczeństwa, przyswajanie mało aktywnego sty- lu życia oraz wzrost przeciętnej masy ciała, częstość rozpoznawania nadciśnienia tętniczego na świecie będzie rosnąć. Szacuje się, że liczba osób z nadciśnie- niem tętniczym wzrośnie o 15–20% do 2025 roku, osiągając liczbę około 1,5 miliarda [19].
3.4. Związek wartości ciśnienia tętniczego z ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych i zdarzeń nerkowych
Podwyższone wartości BP były główną przyczyną przedwczesnych zgonów w 2015 roku, odpowiadając za około 10 milionów zgonów i ponad 200 milio- nów lat życia skorygowanych niepełnosprawnością (disability-adjusted life years) [3]. Co ważne, mimo postępów w diagnostyce i leczeniu w czasie ostatnich 30 lat, liczba lat życia skorygowanych niepełnospraw- nością z powodu nadciśnienia tętniczego od 1990 roku wzrosła o 40% [3]. Wartość SBP ≥ 140 mm Hg jest odpowiedzialna w większości za śmiertelność i niepełnosprawność (~70%) związaną z nadciśnie- niem, a najwięcej zgonów związanych z podwyższo- nym SBP wiąże się z chorobą niedokrwienną serca (4,9 mln), udarami krwotocznymi (2,0 mln) oraz udarami niedokrwiennymi (1,5 mln) [3].
Zarówno wartości BP zmierzone w gabinecie le- karskim, jak i poza nim, wykazują ciągły i niezależ- ny związek ze zdarzeniami CV (udar krwotoczny, udar niedokrwienny, zawał serca [MI], nagły zgon sercowy, niewydolność serca [HF], choroba tętnic obwodowych [PAD]), jak również schyłkową formą przewlekłej choroby nerek [4]. Coraz więcej danych łączy nadciśnienie tętnicze ze zwiększonym ryzy- kiem występowania migotania przedsionków (AF) [20]. Istnieją również informacje na temat związku wczesnego wzrostu BP ze zwiększonym ryzykiem pogarszania funkcji poznawczych i rozwoju otępie- nia [21, 22].
Ciągły związek BP z ryzykiem zdarzeń naczynio- wych istnieje we wszystkich grupach wiekowych [23], wszystkich grupach etnicznych [24, 25] oraz sięga od wysokich wartości BP do wartości relatywnie niskich. SBP wydaje się być lepszym wskaźnikiem ryzyka występowania zdarzeń po 50. roku życia niż DBP [23, 26, 27]. Wysokie wartości DBP wiążą się ze zwiększonym ryzykiem CV i jest ono częściej pod- wyższone u osób młodszych (< 50 lat) niż u starszych.
W wyniku zwiększania się sztywności naczyniowej DBP wykazuje tendencję do obniżania się, począw- szy od wieku średniego, dlatego też SBP począwszy od wieku średniego nabiera jeszcze większej wartości jako czynnik ryzyka [26]. U osób w średnim wie- ku i pacjentów starszych zwiększone ciśnienie tętna (różnica pomiędzy SBP i DBP) ma dodatkową nie- korzystną wartość prognostyczną [28, 29].
3.5. Nadciśnienie tętnicze i ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego
Nadciśnienie tętnicze rzadko występuje jako je- dyne schorzenie i najczęściej towarzyszą mu inne czynniki ryzyka CV, takie jak dyslipidemia i nietole- rancja glukozy [30, 31]. Występowanie wielu czynni- ków ryzyka łącznie potęguje swój wpływ na poziom ryzyka CV [32]. Dlatego też ilościowe określenie całkowitego ryzyka CV (tj. prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia CV w określonym czasie) jest ważną składową procesu stratyfikacji ryzyka u osób z nadciśnieniem tętniczym.
Dostępnych jest wiele systemów oceny ryzyka CV, które w większości oceniają ryzyko 10-letnie. Od 2003 roku w europejskich wytycznych dotyczących zapobiegania CVD zaleca się wykorzystanie skali oce- ny ryzyka wieńcowego — Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), ponieważ została ona opra- cowana na podstawie danych uzyskanych z dużej, reprezentatywnej populacji europejskiej (dostępne na stronie: http://www.escardio.org/Guidelines-&- Education/Practice-tools/CVD-prevention-toolbox/
SCORE-Risk-Charts). Za pomocą skali SCORE
ocenia się 10-letnie ryzyko pierwszego zakończone- go zgonem incydentu naczyniowego pochodzenia miażdżycowego, w zależności od płci, wieku, pale- nia tytoniu, stężenia cholesterolu całkowitego oraz SBP. Skala SCORE umożliwiająca również kalibrację ryzyka do różnych poziomów ryzyka w krajach eu- ropejskich została bardzo szczegółowo zwalidowana [33]. Dotychczasowym ograniczeniem skali SCORE był fakt, że można było ją stosować jedynie u pa-
cjentów w wieku 40–65 lat. Ostatnio jednak skalę SCORE zaadaptowano również do oceny osób po- wyżej 65. roku życia [34]. Dostępne są szczegółowe informacje na temat systemu oceny ryzyka sercowo- naczyniowego [35].
Czynniki wpływające na ryzyko CV u osób z nadciśnieniem tętniczym przedstawiono w tabe- li IV. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i udoku- mentowaną CVD, w tym bezobjawową miażdżycą
Tabela IV. Czynniki wpływające na ocenę ryzyka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym Czynniki demograficzne i parametry laboratoryjne
Płeća (mężczyźni > kobiety) Wieka
Palenie tytoniu (obecnie lub w przeszłości)a Stężenie cholesterolu całkowitegoa i HDL-C Kwas moczowy
Cukrzycaa
Nadwaga lub otyłość
Rodzinne występowanie przedwczesnej CVD (mężczyźni < 55 lat, kobiety < 65 lat) Nadciśnienie tętnicze o wczesnym początku u rodziców lub w rodzinie
Wczesna menopauza Siedzący tryb życia
Czynniki psychosocjalne i socjoekonomiczne
Częstość akcji serca (spoczynkowa wartość > 80 uderzeń na minutę) Bezobjawowe HMOD
Wzrost sztywności naczyniowej:
Ciśnienie tętna (u osób starszych) ≥ 60 mm Hg Szyjno-udowa PWV > 10 m/s
LVH w EKG (wskaźnik Sokołowa-Lyona > 35 mm lub R w aVL ≥ 11 mm, iloczyn Cornell > 2440 mm × ms lub wskaźnik Cornell > 28 mm u mężczyzn lub > 20 mm u kobiet)
LVH w echokardiografii [wskaźnik masy LV: mężczyźni > 50 g/m2,7; kobiety > 47 g/m2,7 (wzrost w m2,7); indeksacja względem BSA może być stosowana u osób z prawidłową masą ciała: masa LV/BSA g/m2 > 115 (mężczyźni) i > 95 (kobiety)]
Mikroalbuminuria (30–300 mg/24 h) lub podwyższony wskaźnik albumina–kreatynina w próbce moczu (30–300 mg/g; 3,4–34 mg/mmol) (wskazane oznaczenie w porannej próbce moczu)b
Umiarkowana CKD z eGFR > 30–59 ml/min/1,73 m2 (BSA) lub ciężka CKD z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 b Wskaźnik kostka–ramię < 0,9
Zaawansowana retinopatia: wylewy lub wysięki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego Rozpoznana CVD lub choroba nerek
Choroba naczyń mózgowych: udar niedokrwienny, krwawienie domózgowe, TIA CAD: zawał serca, dławica piersiowa, rewaskularyzacja
Obecność blaszek miażdżycowych w badaniach obrazowych Niewydolność serca, w tym HFpEF
Choroba tętnic obwodowych Migotanie przedsionków
BSA — powierzchnia ciała; CAD — choroba wieńcowa; CKD — przewlekła choroba nerek; CV — sercowo-naczyniowe; CVD — choroba układu sercowo-naczyniowego; EKG — elektrokardio- gram; eGFR — szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej; HDL-C — cholesterol frakcji lipoprotein o dużej gęstości; HFpEF — niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową;
HMOD — powikłania narządowe związane z nadciśnieniem tętniczym; LV — lewa komora; LVH — przerost lewej komory; PWV — prędkość fali tętna; SCORE — Systematic COronary Risk Evalu- ation, skala oceny ryzyka wieńcowego; TIA — incydent przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego; aCzynniki ryzyka zawarte w systemie SCORE; bBiałkomocz i obniżony eGFR są niezależnymi czynnikami ryzyka. Patrz tabela VI, w której przedstawiono czynniki modyfikujące ryzyko CV
w badaniach obrazowych, cukrzycą typu 1 lub 2, bardzo wysokim poziomem pojedynczego czynnika ryzyka (w tym z nadciśnieniem 3. stopnia) lub prze- wlekłą chorobą nerek (CKD stadium 3–5), automa- tycznie są przydzielani do grupy bardzo wysokiego (tj. ≥ 10% śmiertelność CVD) lub do grupy wyso- kiego (tj. 5–10% śmiertelność CVD) 10-letniego ryzyka CV (tab. V). Tacy pacjenci nie wymagają formalnej oceny ryzyka CV w celu podjęcia decy- zji o terapii nadciśnienia tętniczego i korygowaniu czynników ryzyka. U wszystkich pozostałych pa- cjentów zaleca się ocenę 10-letniego ryzyka CV przy zastosowaniu skali SCORE. Ocena ryzyka powinna zostać uzupełniona oceną zaawansowania powikłań narządowych związanych z nadciśnieniem tętni- czym (HMOD), które także, nawet bezobjawowe, mogą zwiększać ryzyko CV (patrz tab. IV oraz roz- działy 3.6 i 4).
Pojawiają się także dowody na to, że zwiększone stężenie kwasu moczowego do poziomu niższego niż ten typowo związany z dną moczanową, niezależ- nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem CV zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród osób z nadciśnie- niem tętniczym. Ocenę stężenia kwasu moczowego w surowicy zaleca się jako jedną ze składowych ba-
dania przesiewowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym [36].
Skala SCORE służy wyłącznie do oceny ryzyka incydentów CV zakończonych zgonem. Ryzyko wszystkich incydentów CV (zakończonych i nieza- kończonych zgonem) jest około 3-krotnie wyższe u mężczyzn i 4-krotnie wyższe u kobiet niż ryzyko incydentów CV zakończonych zgonem. Wskaźnik ten jest zmniejszony do poniżej trzech u osób star- szych, u których istnieje większe ryzyko wystąpienia pierwszego incydentu zakończonego zgonem [37].
Istnieją ogólne czynniki modyfikujące ryzyko CV (tab. VI), jak również czynniki specyficzne dla pa- cjentów z nadciśnieniem tętniczym. Modyfikujące czynniki ryzyka CV nabierają szczególnego znaczenia w sytuacjach granicznych oraz szczególnie u pacjen- tów z umiarkowanym ryzykiem CV, u których czyn- nik modyfikujący może zmienić klasyfikację ryzyka z umiarkowanego do wysokiego i przez to wpłynąć na podejmowane decyzje terapeutyczne. Co więcej, szacowane na podstawie skali SCORE ryzyko CV u pierwszego pokolenia potomków imigrantów do Europy może nie oddawać w pełni ryzyka, a osza- cowane ryzyko CV powinno zostać skorygowane o wyliczone współczynniki (tab. VII). Szczegółowe
Tabela V. Kategorie 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego (skala SCORE, Systematic COronary Risk Evaluation)
Bardzo wysokie ryzyko
Osoby z dowolnym z poniższych:
Udokumentowana CVD — klinicznie jawna choroba lub jednoznaczne wyniki badań obrazowych
• Klinicznie jawna CVD, w tym ostry zawał serca, ostry zespół wieńcowy, rewaskularyzacja wieńcowa lub inna, udar, TIA, tętniak aorty i PAD
• Jednoznacznie udokumentowana CVD w badaniach obrazowych, w tym istotne blaszki miażdżycowe (tj. ≥ 50% zwę- żenia) w angiografii lub badaniu ultrasonograficznym; do tej kategorii nie kwalifikuje się pogrubienie błony wewnętrznej i środkowej tętnic szyjnych
• Cukrzyca z powikłaniami narządowymi, tj. białkomoczem lub z innym istotnym czynnikiem ryzyka, takim jak nadciśnienie tętnicze 3. stopnia lub hipercholesterolemia
• Ciężka CKD (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)
• Wyliczone 10-letnie ryzyko wg skali SCORE ≥ 10%
Wysokie ryzyko
Osoby z dowolnym z poniższych:
• Istotne nasilenie pojedynczego czynnika ryzyka, szczególnie cholesterolu > 8 mmol/l (> 310 mg/dl), np. hipercholeste- rolemia rodzinna lub nadciśnienie tętnicze 3. stopnia (BP ≥ 180/110 mm Hg)
• Większość chorych na cukrzycę (z wyjątkiem niektórych młodych pacjentów z cukrzycą typu 1 i bez dużych czynników ryzyka, których ryzyko może być umiarkowane)
LVH spowodowany nadciśnieniem tętniczym Umiarkowana CKD z eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2 Wyliczone 10-letnie ryzyko wg skali SCORE 5–10%
Umiarkowane ryzyko
Osoby z:
• Wyliczonym 10-letnim ryzykiem wg skali SCORE od ≥ 1% do < 5%
• Nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia
• Wiele osób w średnim wieku należy do tej kategorii Niskie ryzyko Osoby z:
• Wyliczonym 10-letnim ryzykiem wg skali SCORE < 1%
BP — ciśnienie tętnicze; CKD — przewlekła choroba nerek; CVD — choroba układu sercowo-naczyniowego; eGFR — szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej; LVH — przerost lewej komory;
TIA — incydent przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego; PAD — choroba tętnic obwodowych; SCORE — Systematic COronary Risk Evaluation, skala oceny ryzyka wień- cowego
