Ogólnopolski rejestr chorych z ciężką niewydolnością serca, zakwalifikowanych do przeszczepu serca

(1)

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Jerzy Korewicki, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04–628 Warszawa, tel. (0 22) 343 44 83, faks (0 22) 343 45 22, e-mail: jkorewicki@ikard.pl

— POLKARD-HF 2003–2007

Jerzy Korewicki¹, Aldona Browarek¹, Marian Zembala², Jerzy Sadowski³, Mirosław Garlicki⁴, Tomasz Zieliński¹, Walerian Piotrowski¹, Michał Zakliczyński²,

Piotr Przybyłowski³ i Krzysztof Roguski⁴ w imieniu realizatorów POLKARD-HF

1Instytut Kardiologii w Warszawie

2SP ZOZ, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

3Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II,

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

4Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Streszczenie

Wstęp: Celem opracowania ogólnopolskiego rejestru chorych z ciężką niewydolnością serca (POLKARD-HF), wstępnie kwalifikowanych do przeszczepu serca (OHT) były: charakterysty- ka osób zakwalifikowanych wstępnie do OHT z oceną rokowania, wyodrębnienie czynników wpływających na rokowanie tej grupy pacjentów oraz ocena rokowania po OHT.

Metody: W okresie od listopada 2003 roku do końca października 2007 roku zarejestrowano 992 chorych z ciężką niewydolnością serca, wstępnie kwalifikowanych do OHT. Okres obserwa- cji wynosił 1–1462 dni (średnio 601 dni). Wszystkich pacjentów diagnozowano w warunkach szpitalnych — w czterech (od 2007 r. w trzech) ośrodkach wykonujących OHT. Poza standar- dową oceną kliniczną wykonywano: test 6-minutowego marszu, ocenę maksymalnego zużycia tlenu (VO2max), ocenę echokardiograficzną czynności serca, elektrokardiogram (EKG), pomiary he- modynamiczne w czasie cewnikowania prawej jamy serca cewnikiem Swana-Ganza, badania biochemiczne z uwzględnieniem stężenia sodu, N-końcowego fragmentu mózgowego peptydu na- triuretycznego (NT-proBNP) i wysoko czułego białka C-reaktywnego (hs-CRP). Wyliczano rów- nież współczynnik ryzyka Aaronson (HFSS). Punktami końcowymi były zgon i przeszczep serca w trybie superpilnym.

Wyniki: Średnia wieku chorych wynosiła 49 ± 11 lat, w 87,8% byli to mężczyźni. Średnia klasa NYHA wynosiła 3,2, średnia frakcja wyrzutowa (LVEF) — 20,38%. Stwierdzano umiar- kowane nadciśnienie płucne (43 ± 18 mm Hg), niskie skurczowe ciśnienie systemowe 101 ±

± 14 mm Hg. Mediana wartości NT-proBNP wynosiła 2691 (77–46128,0) pg/ml, hs-CRP

— 3,4 (0,03–347,0) mg/l, HFSS — 7,5 (średnie ryzyko zgonu). Do przeszczepu serca zakwali- fikowano 658 pacjentów. Pozostali w chwili kwalifikacji nie mieli wskazań do OHT. Wśród osób zakwalifikowanych do OHT przyczyną niewydolności serca w 42,8% była kardiomiopatia niedokrwienna, a w 48,9% — kardiomiopatia rozstrzeniowa. Do zabiegu w trybie superpil- nym zakwalifikowano 85 chorych (12,9%), w trybie pilnym — 59 (9%), w trybie planowym — 514 (78,1%).

(2)

W czasie obserwacji wśród 658 pacjentów zakwalifikowanych do OHT 24,9% zmarło lub miało wykonany przeszczep serca w trybie superpilnym. Większość zgonów wystąpiła w okresie 6 miesięcy od chwili włączenia do rejestru. Prawdopodobieństwo zgonu w grupie chorych niezakwalifikowanych do OHT wynosiło po roku około 10%, po 2 latach — 85%, po 3 latach

— 80%. Prawdopodobieństwo zgonu lub przeszczepu serca w trybie superpilnym wśród cho- rych zakwalifikowanych do OHT nie różniło się od prawdopodobieństwa zgonu stwierdzanego u pacjentów niezakwalifikowanych do OHT. Zarejestrowano istotną różnicę w przeżywalności przedstawionych grup w stosunku do rokowania po OHT. W okresie obserwacji (średnio 601 dni) zmarło 90 chorych (27,6%), najwyższą śmiertelność zarejestrowano w 1. miesiącu po OHT (22%). Krzywe przeżycia po i przed OHT krzyżują się po około 3 latach. Czynnikami znamiennie wpływającymi na rokowanie chorych z ciężką niewydolnością serca są: ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej powyżej 50 mm Hg, ciśnienie kapilarne płucne wynoszące 25 mm Hg lub więcej, LVEF mniejsza bądź równa 17%, systemowe ciśnienie tętnicze niższe bądź równe 90 mm Hg, hs-CRP powyżej 6,5 mg/l, NT-proBNP powyżej 4300 pg/ml, współczynnik Aaron- son niższy lub równy 7,19, stężenie sodu niższe bądź równe 135 mEq/l, wskaźnik masy ciała niższy lub równy 23,8 kg/m².

Wnioski: Postęp w leczeniu ciężkiej niewydolności serca znamiennie poprawił rokowanie chorych z tej grupy. Przeszczep serca jest nadal metodą z wyboru terapii pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których standardowe leczenie nie przynosi poprawy. Dotychczasowe efekty OHT, przy równoczesnym spadku liczby dawców, skłaniają do opracowania bardziej precyzyjnego systemu kwalifikacyjnego do OHT. Poza uznanymi kryteriami klinicznymi nale- ży dodatkowo uwzględniać: wartość współczynnika Aaronson, stężenie NT-proBNP i hs-CRP.

Istnieje pilna konieczność stworzenia specjalistycznego systemu opieki nad chorymi z ciężką niewydolnością serca. Pozwoli to na wykorzystanie metod nowoczesnego leczenia (łącznie z mechanicznym wspomaganiem lewej komory) i wybranie optymalnego czasu OHT. (Folia Cardiologica Excerpta 2008; 3: 403–421)

Słowa kluczowe: ciężka niewydolność serca, przeszczep serca, rokowanie, POLKARD-HF

Wstęp

Niewydolność serca, ze względu na częstość występowania, rokowanie oraz skutki ekonomicz- ne, staje się problemem przyrównywanym do epi- demii. Paradoksalnie, poprawa diagnostyki i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego, głównie choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętni- czego, prowadzi do wzrostu chorobowości na nie- wydolność serca [1].

W Polsce nie ma danych epidemiologicznych dotyczących niewydolności serca. Według Europej- skiego Towarzystwa Kardiologicznego choroba ta występuje w Europie u ponad 10 milionów pacjentów (chorobowość: 0,4–2%), zatem w Polsce szacunkowo choruje 500–750 tysięcy osób. Przyjmując wskaźniki Światowej Organizacji Zdrowia, można przyjąć, że rocznie z powodu niewydolności serca hospitalizuje się ponad 100 000 chorych, w tym około 6 tysięcy sta- nowią pacjenci z ciężką postacią tej choroby [2].

Mimo znacznego spadku liczby przeszczepów serca (OHT, orthotopic heart transplantation) na świecie, w Stanach Zjednoczonych wykonuje się nadal około 2000 operacji rocznie. Gdyby zachować proporcje podobne do danych ze Stanów Zjednoczo- nych, w Polsce powinno się wykonywać około 300 OHT rocznie (obecnie < 100).

Leczenie niewydolności serca pochłania 1–2%

budżetu na opiekę zdrowotną. W Polsce nie ma wyceny diagnostyki i terapii niewydolności serca.

W krajach Europy Zachodniej koszty rocznego leczenia chorego z umiarkowaną niewydolnością serca wynoszą średnio 3200 zł, a ciężkiej niewydolności serca — 10–56 tys. zł (koszty te nie uwzględniają przeszczepów serca).

Do początku lat 90. XX wieku u chorych z nie- wydolnością serca stosowano przede wszystkim naparstnicę, nitroglicerynę i diuretyki. Rezultatem takiego modelu leczenia był fakt, że 5-letnia śmier- telność w tej grupie pacjentów była porównywalna

(3)

ze śmiertelnością w przypadku choroby nowotworowej [3].

Wprowadzenie w latach 90. do leczenia niewy- dolności serca inhibitorów konwertazy angiotensyny spowodowało znamienne obniżenie śmiertelności w ciężkiej niewydolności serca. Kolejnym ważnym etapem było zastosowanie w terapii niewydolności serca blokerów receptorów beta-adrenergicznych i antagonistów aldosteronu [4]. Ponadto, możliwość implantowania kardiowerterów-defibrylatorów oraz zastosowania terapii resynchronizującej spowodo- wała dalsze, istotne zmniejszenie śmiertelności w tej grupie chorych. W tym okresie poczyniono istotne postępy w kardiochirurgicznym leczeniu chorych z niewydolnością serca [5, 6]. Wprowadzo- no skuteczne metody przywracania kształtu lewej komory, rozszerzono i zmodyfikowano zabiegi na zastawce mitralnej i aortalnej. W okresie ostatnich 10 lat udoskonalono systemy mechanicznego wspomagania lewej komory. Stosuje się nie tylko wspo- maganie doraźne, ale również wieloletnie — dzięki możliwości implantowania systemów wraz z zasila- niem do jam ciała. Z ostatnich doniesień naukowych wynika, że w grupie chorych, u których implantowa- no takie systemy, ze wskazań podobnych jak do kwalifikacji do OHT, u około 50% udało się eksplanto- wać te urządzenia po kilku lub kilkunastu miesiącach z powodu powrotu czynności serca do normy.

Wyniki dostępnych badań klinicznych lub re- jestrów wskazują, że roczna śmiertelność pacjen- tów z ciężką niewydolnością serca oczekujących na OHT w warunkach ambulatoryjnych nie przekracza 20%. W ostatnich latach znamiennie zmniejsza się liczba OHT, co wiąże się z ograniczoną liczbą daw- ców narządów. W latach 1993–2003 ich liczba spadła w Stanach Zjednoczonych o 14%, a w Wielkiej Bry- tanii — o 63%. W Polsce również w ostatnich latach obserwuje się systematyczny spadek liczby prze- szczepów serca, głównie z powodu braku dawców.

W latach 2001–2003 wykonywano rocznie w czterech (od stycznia 2007 r. w trzech) ośrodkach 130 OHT, w latach 2004 i 2005 przeprowadzono łącznie 142 OHT, a w latach 2006 i 2007 (do 31.10) — 134.

Ograniczona liczba dawców oraz stosunkowo wysokie ryzyko operacyjne skłaniają do pytania, kiedy i u jakich chorych należy dokonywać prze- szczepów serca oraz jakie będzie ich przeżycie w porównaniu z chorymi leczonymi standardowo.

Niezbędne jest opracowanie uaktualnionego modelu stratyfikacji ryzyka dla chorych z ciężką niewydol- nością serca poddawanych transplantacji, dostoso- wanego do warunków panujących w Polsce [7, 8].

Najważniejszym punktem kwalifikacji jest pra- widłowe zidentyfikowanie osób cechujących się

największą szansą na przeżycie bez transplantacji, co równocześnie pozwala na bardziej efektywne wykorzystanie narządów. Najczęściej stosowanym algorytmem oceny ryzyka u pacjentów kwalifikowanych do zabiegów kardiochirurgicznych jest Euro- SCORE, który pozwala z dużą dokładnością prze- widzieć wyniki operacji na otwartym sercu i wyniki pomostowania aortalno-wieńcowego [9, 10].

W podejmowaniu decyzji, kto może odnieść największą korzyść z przeszczepu, najczęściej uży- wanym narzędziem stratyfikacji jest współczynnik ryzyka zgonu w niewydolności serca (HFSS, heart failure survival score), zaproponowany przez Aaron- son. Opiera się on na wynikach rutynowo wykonywanych badań nieinwazyjnych, kwalifikujących chorego do przeszczepu. Wartość współczynnika HFSS sprawdzono w badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych i programie COCPIT prowadzonym w Niemczech. Mimo że został wprowadzony do kardiologii w końcu lat 90. XX wieku, zmiana leczenia niewydolności serca nie wpłynęła istotnie na jego wartość prognostyczną [11, 12].

W ostatnich latach podkreśla się wartość pro- gnostyczną stężenia przedsionkowych peptydów natriuretycznych. Największe znaczenie ma N-koń- cowy fragment mózgowego peptydu natriuretycz- nego (NT-proBNP, NT-brain natriuretic peptide).

Wartość tego peptydu sprawdzono w wielu badaniach, głównie u chorych z niewydolnością serca.

Stężenie NT-proBNP ściśle koreluje ze stopniem zaawansowania choroby, chorobowością i śmiertel- nością. Zmiany stężenia NT-proBNP korelują rów- nież ze zmianami i efektem leczenia.

Odczyn prozapalny jest typowym elementem patofizjologii niewydolności serca. Pojedyncze doniesienia sugerują, że podwyższone stężenie wysoko czułego białka C-reaktywnego (hs-CRP, high-sen- sitivity C-reactive protein) może się wiązać z gor- szym rokowaniem. Nie ma doniesień oceniających znaczenie prognostyczne stężenia hs-CRP [13].

Na rokowanie wpływa również czas oczekiwa- nia na przeszczep serca. Wyniki rejestrów ISHLT wskazują, że na rokowanie wczesne i odległe (do ok. 3 lat) wpływają następujące czynniki: wiek pacjenta, płeć, miejsce leczenia przed transplantacją (dom lub szpital) oraz wybrane parametry określa- jące stan kliniczny, takie jak naczyniowy opór płuc- ny i wydolność wątroby.

Wszystkie te czynniki są podstawą do wnikli- wej selekcji pacjentów kwalifikowanych do OHT z określeniem nie tylko wskazań, ale także pilności zabiegu. Z niektórych doniesień wynika, że najlepsze efekty, oceniane na podstawie przeżywalności, uzy- skuje się u chorych z bardzo pilnymi wskazaniami

(4)

do OHT (COCPIT). Niektóre doniesienia, charak- teryzujące się innymi punktami końcowymi, wska- zują na lepsze efekty przeszczepów wykonanych w okresie względnej stabilizacji układu sercowo- -naczyniowego [14].

Do celów badania należały charakterystyka chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca z oceną rokowania na podstawie ogólnopolskiego rejestru, wyodrębnienie czynników wpływających na rokowanie tej grupy pacjentów i ocena rokowania chorych po przeszczepie serca.

Metody

W okresie od 1 listopada 2003 roku do 31 paź- dziernika 2007 roku w ośrodkach prowadzących przeszczepianie serca rejestrowano wszystkich chorych wstępnie kwalifikowanych do tej procedu- ry. Podstawą włączenia do programu była ankieta potencjalnego biorcy serca. Ostateczną diagnozę stawiano i kwalifikowano pacjentów w ośrodkach referencyjnych (wykonujących OHT).

Wszystkich chorych diagnozowano i leczono w warunkach szpitalnych. Badania wykonywane w ramach kwalifikacji do OHT obejmowały, poza standardową oceną kliniczną, test 6-minutowego marszu, ocenę maksymalnego zużycia tlenu (VO_2max), ocenę echokardiograficzną czynności serca, bada- nie elektrokardiograficzne (czas przewodzenia śródkomorowego), parametry hemodynamiczne rejestrowane w czasie cewnikowania prawej jamy serca cewnikiem Swana-Ganza, badania biochemiczne z uwzględnieniem stężenia sodu w surowicy, NT-proBNP i hs-CRP (tylko w latach 2003–

–2005).

Kwalifikacji do OHT dokonywano w chwili stabilizacji stanu pacjenta, surowicę do oznaczeń NT-proBNP i hs-CRP pobierano w momencie przy- jęcia chorego do szpitala lub przed OHT, jeśli przeszczep wykonano w czasie tej samej hospitalizacji.

Wszyscy zarejestrowani chorzy pozostawali pod opieką ambulatoryjną wymienionych ośrodków.

W przypadku niepełnej terapii lub leczenia rozpo- czętego w czasie danej hospitalizacji pacjentów przyjmowano ponownie (w okresie 2–3 miesięcy) do ośrodka w celu ostatecznej kwalifikacji.

Zgodnie ze stanem klinicznym i wskazaniami chorych zaliczano do następujących grup:

1. wskazania superpilne (UNOS Status 1; wg kry- teriów EUROTRANSPLANT):

— stan kliniczny chorego wskazujący, że transplantacja serca jest koniecznym i jedynym sposobem leczenia, a przewidywane przeżycie pacjenta nie przekroczy 4–6 tygodni;

— niewydolność przeszczepionego serca lub serca i płuc w ciągu 3 dni po wykonaniu po- przedniego przeszczepu;

— stała hospitalizacja chorego i/lub pobyt na oddziale intensywnej opieki medycznej;

— objawy ciężkiej niewydolności serca, mimo wdrożonego poprawnego schematu leczenia, w tym wsparcia inotropowego;

— powikłania leczenia sztucznymi komorami (krwawienie, hemoliza, zator itp.). Pacjen- ci po lub w trakcie wspomagania sztucznymi komorami bądź innymi mechanicznymi systemami wspomagania serca nie podle- gają kryterium kwalifikacji „superpilna”;

2. wskazania pilne (grupa stworzona dla celów POLKARD-HF):

— stan kliniczny chorego wskazujący, że transplantacja jest jedynym sposobem leczenia, a przewidywane przeżycie pacjenta bez zabiegu nie przekroczy 6 miesięcy;

— postępująca niewydolność przeszczepionego narządu;

— częste hospitalizacje, wymagające podawa- nia katecholamin;

— nawracająca stenokardia u pacjenta ze zwę- żeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego ekwiwalentem;

— częste wyładowania kardiowertera-defibry- latora (> 2 razy tygodniowo) lub koniecz- ność jego reimplantacji;

3. wskazania planowe (UNOS Status 2):

— pozostali chorzy zakwalifikowani do OHT, ale niespełniający kryteriów 1 i 2;

4. osoby niekwalifikujące się do OHT:

— pacjenci z ciężką niewydolnością serca wstępnie kwalifikowani przez lekarzy spo- za ośrodków rejestrujących, u których po korekcie leczenia stan kliniczny umożliwiał odstąpienie od OHT;

5. osoby zdyskwalifikowane zgodnie z powszech- nie obowiązującymi kryteriami.

Badania biochemiczne

Próbki krwi do oznaczeń NT-proBNP pobierano u każdego pacjenta na początku hospitalizacji.

Próbki krwi pobierano do probówek z EDTA, a na- stępnie odwirowywano przez 10 minut (3000 obro- tów/min). Odwirowaną surowicę przechowywano w temperaturze –80°C do czasu wykonania oznaczenia.

Stężenie NT-proBNP [pg/ml] oznaczano immu- nochemiczną metodą elektroluminescencyjną, opra- cowaną przez firmę Roche Diagnostics za pomocą analizatora Elecsys 1010. Czułość analityczna, czyli dolna granica wykrywalności, wynosiła 50 pg/ml.

(5)

Z tej samej próbki surowicy oznaczano stęże- nie hs-CRP. Oznaczeń dokonywano metodą turbi- dymetryczną wzmocnioną cząsteczkami lateksu.

Ludzkie CRP aglutynuje z cząstkami lateksu opłasz- czonymi przeciwciałami monoklonalnymi przeciw- ko ludzkiemu CRP. Powstały precypitat jest mie- rzony turbidymetrycznie przy długości fali 552 m.

Metoda jest standaryzowana według IFCC/BCR/

/CAP zgodnie ze standardem CRM 470 dla 14 białek surowicy. Czułość analityczna metody wy- nosiła 0,71 mg/l.

Oceny stężenia NT-proBNP i hs-CRP dokona- no tylko u chorych włączonych do rejestru w latach 2003–2005.

Analiza statystyczna

Analizowane parametry były charakteryzowa- ne przez średnie odchylenia standardowe oraz me- diany w przypadku zmiennych ciągłych oraz frakcji

— dla zmiennych skategoryzowanych. W celu zba- dania normalności rozkładu zastosowano test Sha- piro-Wilka. Porównanie krzywych przeżycia, wy- znaczonych według modelu Kaplana-Meiera, przeprowadzono za pomocą testu log-rank. Za punkt końcowy przyjęto zgon i przeszczep serca w trybie superpilnym. Końcem obserwacji był zgon lub przeszczep serca.

Wyniki

Charakterystyka chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca

Od listopada 2003 roku do 31 października 2007 roku w czterech ośrodkach zajmujących się prze- szczepami serca zarejestrowano łącznie 992 pacjen- tów z ciężką niewydolnością serca. Chorych tych kierowano do ośrodków ze wstępną kwalifikacją do OHT (konieczne było przesłanie ankiety potencjalnego biorcy serca) (ryc. 1).

W latach 2003–2007 do OHT zakwalifikowano 658 pacjentów. Pozostali (315) nie mieli wskazań do OHT, lecz byli pod opieką ośrodków jako poten- cjalni kandydaci do przeszczepu serca. Do dalszej analizy nie włączono 19 osób, u których stwierdzono prze- ciwwskazania do OHT (rejestr 2003–2005).

Średnia wieku chorych zakwalifikowanych do OHT wynosiła 49,08 ± 11,63 roku. W 87,8% byli to mężczyźni. Wskaźnik masy ciała wynosił 27,5 (umiarkowana nadwaga), średnia klasa NYHA — 3,2 według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicz- nego (New York Heart Association). W badaniach wykonywanych najczęściej w chwili stabilizacji pacjenta, oceniających czynność, wykazano znaczne uszkodzenie serca: frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction) wynosiła Rycina 1. Rejestr chorych z ciężką niewydolnością serca kwalifikowanych do przeszczepu serca (OHT) w latach 2003–2007

(6)

średnio 20,38%, wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (LVEDD, left ventricular end diastolic dia- meter) — 72,33 ± 11,42 mm, średnia wartość ciśnie- nia kapilarnego płucnego (PCWP, pulmonary capillary wedge pressure) — 20,4 ± 9,7 mm Hg. U większości chorych stwierdzono umiarkowanego stopnia nad- ciśnienie płucne, średnia wartość ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej wynosiła 43,1 ± 18,17 mm Hg, naczyniowy opór płucny (PVR, pulmonary vascu- lar resistance) — 2,8 j. Wooda. Zwraca uwagę niskie skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP, systolic blood pressure) — 101,8 ± 14,6 mm Hg. Częstość rytmu serca (HR, heart rate), mimo optymalnego leczenia i klinicznej stabilizacji, wynosiła 79,5 ± 11,4 ude- rzeń na minutę. U pacjentów, u których oznaczono NT-proBNP oraz hs-CRP (rejestr 2003–2005), stwierdzono bardzo wysokie wartości tych parame- trów, odpowiednio u 381 chorych — 2691,00 (77,0–

–46128,0) pg/ml i u 375 chorych — 3,4 (0,03–

–347,0) mg/l.

Współczynnik Aaronson u chorych zakwalifikowanych do OHT wynosił średnio 7,54 ± 0,9 (śred- nie ryzyko zgonu) (tab. 1).

Porównanie pacjentów z niewydolnością serca zależnie od etiologii

Przyczyną niewydolności serca w całej grupie chorych zakwalifikowanych do OHT była u 282 pacjentów kardiomiopatia niedokrwienna, u 321

— kardiomiopatia rozstrzeniowa, a u 22 — kardiomiopatia przerostowa, wady serca lub groźne, trud- ne do opanowania zaburzenia rytmu serca. W przypadku pozostałych 33 chorych nie było informacji o etiologii niewydolności serca (tab. 2).

Pacjenci, u których przyczyną niewydolności serca była choroba niedokrwienna serca, byli znamiennie starsi od chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową (54,5 ± 5,5 vs. 45,3 ± ± 12,7 roku). Stwierdzono różnice w wymiarach skurczowych i rozkurczowych lewej komory — znacznie większe u osób z kardio- miopatią rozstrzeniową. Częstość rytmu serca była wyższa w grupie pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną. Znamiennie wyższe wartości NT-proBNP rejestrowano wśród osób z kardiomio- patią rozstrzeniowią. Współczynnik ryzyka zgonu (Aaronson) był niższy wśród chorych z kardiomiopatią niedokrwienną. Zatem pacjenci z kardiomiopatią Tabela 1. Charakterystyka chorych z niewydolnością serca zakwalifikowanych do przeszczepu serca w latach 2003–2007

Zmienna Liczebność Wartość średnia Odchylenie standardowe

Wiek (lata) 658 49,08 11,63

Masa ciała [kg] 657 78,10 16,64

Wzrost [cm] 655 172,38 11,13

BMI [kg/m²] 655 27,53 23,49

NYHA 658 3,23 0,61

EF (%) 654 20,38 7,53

LVEDD [mm] 634 72,33 11,42

LVESD [mm] 600 60,96 14,06

HR [/min] 640 79,47 15,71

SBP [mm Hg] 650 101,81 14,58

DBP [mm Hg] 650 66,42 10,70

PASP [mm Hg] 484 43,10 18,17

PCWPmean [mm Hg] 561 20,37 9,73

CI [l/min] 435 1,89 0,95

PVR (j. Wooda) 528 2,81 1,99

Gradient płucny [mm Hg] 536 9,98 6,80

CRP [mg/l]* 375 3,40 0,03–347,0

BNP [pg/ml]* 381 2691,00 77,0–46128,0

VO2max [ml/kg/min] 431 11,92 3,47

Współczynnik Aaronson 630 7,54 0,90

Na [mEq/l] 649 135,90 4,63

BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała, NYHA (New York Heart Association) — klasa niewydolności serca wg Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego, EF (ejection fraction) — frakcja wyrzutowa, LVEDD (left ventricular end diastolic diameter) — wymiar końcoworozkurczowy lewej komory, LVESD (left ventricular end systolic diameter) — wymiar końcowoskurczowy lewej komory, HR (heart rate) — częstość rytmu serca, SBP (systolic blood pressure) — ciśnienie skurczowe, DBP (diastolic blood pressure) — ciśnienie rozkurczowe, PASP (pulmonary artery systolic pressure) — ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej, PCWPmean (pulmonary capillary wedge pressure) — wartość średnia ciśnienia kapilarnego płucnego, CI (cardiac index) — wskaźnik objętości wyrzutowej serca, PVR (pulmonary vascular resistance) — naczyniowy opór płucny, CRP (C-reactive protein)

— białko C-reaktywne, BNP (brain natriuretic peptide) — mózgowy peptyd natriuretyczny, VO2max — maksymalne zużycie tlenu, Na — stężenie sodu w surowicy; NS — wartość nieistotna statystycznie; *mediana i zakres zmienności

(7)

rozstrzeniową charakteryzowali się bardziej za- awansowanymi cechami niewydolności serca, natomiast ryzyko zgonu było wyższe u chorych z kardiomiopatią niedokrwienną (tab. 3, 4).

Kwalifikacja chorych do przeszczepu serca W latach 2003–2007 do przeszczepu serca zakwalifikowano 658 chorych. W większości była to kwalifikacja UNOS Status 2 (łącznie pilna i planowa) — 573 osoby, pozostali chorzy (85 osób) zostali objęci kwali- fikacją UNOS Status 1A i B, czyli superpilną (14,8%).

W przedstawionym rejestrze, zgodnie z przyjętą metodyką, grupę kwalifikacyjną „planowi” podzielo- no na pilnych (59 osób) i planowych (514 osób).

Zarejestrowano istotne różnice między grupa- mi. Największe odmienności stwierdzono między grupą chorych zakwalifikowanych do OHT jako planowi a dwoma pozostałymi (superpilni i pilni). Im bardziej zaawansowana jest niewydolność serca, tym niższe są masa ciała i wskaźnik masy ciała.

Stwierdzono również istotne różnice w stężeniach NT-proBNP — superpilni: 4688 (486–37,605), planowi: 2434 (77,0–46128,0) pg/ml oraz hs-CRP — od- powiednio 7,75 (0,08–347) vs. 3,25 (0,03–196) mg/l.

Istotnie niższe było stężenie sodu wśród chorych zakwalifikowanych do OHT jako superpilni. Stwier- dzono również istotne różnice w wartości współczyn- nika Aaronson (tab. 5–7).

Parametry hemodynamiczne, takie jak: ciśnie- nie skurczowe w tętnicy płucnej (PASP, pulmonary artery systolic pressure), średnie PCWP, HR, skurczo- we i rozkurczowe ciśnienie systemowe, różnicowa- ły grupę chorych ze wskazaniami superpilnymi w stosunku do chorych zakwalifikowanych w trybie planowym. Natomiast nie różnicowały grup takie parametry, jak PVR i gradient płucny.

Tabela 2. Przyczyny niewydolności serca u 658 cho- rych zakwalifikowanych do przeszczepu serca

Etiologia Częstość

Kardiomiopatia niedokrwienna 42,86%

Kardiomiopatia rozstrzeniowa 48,78%

Kardiomiopatia przerostowa 1,52%

Wady serca nabyte 2,28%

Wady serca wrodzone 0,30%

Zaburzenia rytmu serca 0,91%

Inne, brak informacji 3,34%

Tabela 3. Charakterystyka chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową, zakwalifikowanych do przeszczepu serca

Wiek (lata) 321 45,31 12,73

Masa ciała [kg] 321 78,62 16,96

Wzrost [cm] 320 173,40 11,03

BMI [kg/m²] 320 27,73 27,35

NYHA 321 3,26 0,60

EF (%) 320 19,04 6,39

LVEDD [mm] 313 74,19 11,59

LVESD [mm] 294 63,09 14,35

HR [/min] 307 81,75 18,00

SBP [mm Hg] 315 102,39 15,80

DBP [mm Hg] 315 66,74 11,08

PASP [mm Hg] 225 43,91 16,65

PCWPmean [mm Hg] 266 21,01 9,39

CI [l/min] 207 1,88 1,16

PVR (j. Wooda) 244 2,83 1,88

CRP* [mg/l] 181 3,40 0,08–347,00

BNP [pg/ml]* 188 3240,00 77,0–45515,0

VO2max [ml/kg/min] 205 12,41 3,86

Na [mEq/l] 315 135,79 4,79

Objaśnienia skrótów jak w tabeli 1; *mediana i zakres zmienności

(8)

Tabela 4. Charakterystyka chorych z kardiomiopatią niedokrwienną, zakwalifikowanych do przeszczepu serca

Zmienna Liczebność Wartość średnia Odchylenie standardowe **p 3 vs. 4

Wiek (lata) 282 54,54 5,57 0,0001

Masa ciała [kg] 281 79,21 15,46 NS

Wzrost [cm] 280 171,80 10,49 NS

BMI [kg/m²] 280 28,02 20,75 NS

NYHA 282 3,18 0,62 NS

EF (%) 282 20.64 6,22 0,0019

LVEDD [mm] 270 71,97 9,61 0,0117

LVESD [mm] 257 60,47 12,20 0,0213

HR [/min] 279 77,24 12,36 0,0004

SBP [mm Hg] 281 101,85 13,03 NS

DBP [mm Hg] 281 66,42 10,24 NS

PASP [mm Hg] 220 43,05 19,10 NS

PCWPmean [mm Hg] 254 19,84 10,02 NS

CI [l/min] 201 1,90 0,72 NS

PVR (j. Wooda) 246 2,93 2,15 NS

Gradient płucny [mm Hg] 245 10,26 6,40 NS

CRP [mg/l]* 169 3,40 0,03–105,00 NS

BNP [pg/ml]* 161 2230,00 87,5–26742,0 0,0001

VO2max [ml/kg/min] 199 11,55 3,09 0,0142

Współczynnik Aaronson 277 7,21 0,77 0,0001

Na [mEq/l] 281 135.92 4.50 NS

Objaśnienia skrótów jak w tabeli 1; *mediana i zakres zmienności; **p 3 vs. 4 — wartość krytyczna testu dla różnicy między średnimi w tabelach 3 i 4

Tabela 5. Charakterystyka chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca jako grupa superpilna

Wiek (lata) 85 43,46 14,88

Masa ciała [kg] 84 71,69 16,36

Wzrost [cm] 84 172,04 8,62

BMI [kg/m²] 84 24,09 4,76

NYHA 85 3,72 0,60

EF (%) 83 18,03 8,63

LVEDD [mm] 78 70,00 10,26

LVESD [mm] 76 61,19 10,45

HR [/min] 83 85,63 20,26

SBP [mm Hg] 84 95,89 15,92

DBP [mm Hg] 84 63,21 11,05

PASP [mm Hg] 44 48,86 18,89

PCWPmean [mm Hg] 62 23,53 10,01

CI [l/min] 43 1,83 0,65

PVR (j. Wooda) 56 2,78 1,54

CRP [mg/l]* 33 7,75 0,08–347,00

BNP [pg/ml]* 35 4688,00 486,1–37605,0

VO2max [ml/kg/min] 15 11,92 3,25

Na [mEq/l] 85 133,83 4,93

(9)

Tabela 6. Charakterystyka chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca jako grupa pilna

Zmienna Liczebność Wartość Odchylenie **p ***p

średnia standardowe 5 vs. 6 6 vs. 7

Wiek (lata) 59 44,73 14,96 NS 0,0002

Masa ciała [kg] 59 74,05 16,28 NS 0,0139

Wzrost [cm] 58 172,51 8,55 NS NS

BMI [kg/m²] 58 24,61 4,83 NS NS

NYHA 59 3,49 0,53 0,0151 0,0001

EF (%) 59 20,13 6,09 NS NS

LVEDD [mm] 57 71,94 11,55 NS NS

LVESD [mm] 54 60,79 13,77 NS NS

HR [/min] 57 79,61 14,68 0,0246 NS

SBP [mm Hg] 58 95,68 11,88 NS 0,0001

DBP [mm Hg] 58 62,25 9,94 NS 0,0004

PASP [mm Hg] 48 43,91 18,33 NS NS

PCWPmean [mm Hg] 46 22,56 10,11 NS 0,0573

CI [l/min] 32 1,85 0,78 NS NS

PVR (j. Wooda) 46 3,06 3,01 NS NS

Gradient płucny [mm Hg] 44 9,02 5,53 NS NS

CRP [mg/l]* 30 5,66 0,20–72,30 0,0026 NS

BNP [pg/ml]* 39 5032,00 1024,0–38829,0 NS 0,0457

VO2max [ml/kg/min] 28 11,16 3,60 NS NS

Współczynnik Aaronson 57 7,34 0,85 0,0027 0,0006

Na [mEq/l] 58 135,72 5,57 0,0155 NS

Objaśnienia skrótów jak w tabeli 1; *mediana i zakres zmienności; **p 5 vs. 6 — wartość krytyczna testu dla różnicy między średnimi w tabelach 5 i 6;

***p 6 vs. 7 — wartość krytyczna testu dla różnicy między średnimi w tabelach 6 i 7

Tabela 7. Charakterystyka chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca jako grupa planowa Zmienna Liczebność Wartość średnia Odchylenie standardowe **p 5 vs. 7

Wiek (lata) 514 50,50 10,12 NS

Masa ciała [kg] 514 79,61 16,43 NS

Wzrost [cm] 513 172,42 11,75 NS

BMI [kg/m²] 513 28,42 26,36 NS

NYHA 514 3,11 0,57 NS

EF (%) 512 20,79 7,43 NS

LVEDD [mm] 499 72,74 11,56 NS

LVESD [mm] 470 60,95 14,62 NS

HR [/min] 500 78,43 14,73 0,0001

SBP [mm Hg] 508 103,48 14,20 0,0001

DBP [mm Hg] 508 67,42 10,53 0,0007

PASP [mm Hg] 392 42,36 17,99 NS

PCWPmean [mm Hg] 453 19,71 9,56 0,0037

CI [l/min] 360 1,90 0,99 NS

PVR (j. Wooda) 426 2,79 1,91 NS

CRP [mg/l]* 312 3,25 0,03–196,80 0,0001

BNP [pg/ml]* 307 2434,00 77,0–46128,0 0,0007

VO_2max [ml/kg/min] 388 11,98 3,47 NS

Na [mEq/l] 506 136,27 4,37 0,0001

(10)

Często krytykuje się wartość klasyfikacji niewy- dolności serca według NYHA. W prezentowanym materiale stwierdzono różnice między II, III i IV klasą NYHA. Dotyczyły one: LVEF, HR, SBP (znamiennie niższe w IV klasie NYHA), PASP, PVR i wskaźnik objętości wyrzutowej serca (CI, cardiac index).

Największe różnice stwierdzono w stężeniach markerów niewydolności serca (hs-CRP, NT-proBNP) — były one prawie 2-krotnie wyższe wśród chorych w IV klasie NYHA w porównaniu z pacjentami w klasie II (tab. 8–10).

W okresie obserwacji od 2003 roku do listopada 2007 roku spośród 658 chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca 164 osób (24,9%) sta- nowiło grupę pacjentów, którzy zmarli lub u których wykonano OHT w trybie superpilnym (tab. 11).

Cała grupa chorych, w porównaniu z grupą zmarłych przed OHT, różniła się pod względem wskaźnika masy ciała (29,16 vs. 25,38 kg/m²), klasy NYHA, wymiarów — końcowoskurczowego (LVESD) i końcoworozkurczowego (LVEDD) lewej komory, ciśnienia systemowego oraz HR. U pacjen- tów, którzy zmarli, stwierdzano znamiennie wyższe wartości PASP i PCWP. Istotnie większe były też wartości hs-CRP, które wynosiły odpowiednio 3,40 (0,03–347) vs. 4,0 (0,05–347) mg/l i NT-proBNP

2691 (77,0–46128,0) vs. 4133 (232,2–37605) pg/ml.

Wśród zmarłych rejestrowano niższe wartości stęże- nia sodu w surowicy. Przeżywalność chorych z niewydolnością serca zakwalifikowanych do OHT była podobna u mężczyzn i kobiet.

Większość zgonów wystąpiła we wczesnym okresie po włączeniu do rejestru. W okresie pierwszych 6 miesięcy około 25% kobiet i 18% mężczyzn umarło lub było poddanych zabiegowi przeszczepie- nia serca w trybie superpilnym (UNOS Status 1A).

Nie stwierdzono istotnych różnic w przeżywalno- ści chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca w zależności od etiologii niewydolności serca (ryc. 2).

Istotne znaczenie w rokowaniu chorych z ciężką niewydolnością serca ma wskaźnik masy ciała.

Przeżywalność chorych z parametrem tym mieszczą- cym się w I tercylu (23,8 kg/m²) wyniosła po roku 65%, a prawdopodobieństwo przeżycia 2 lat — 58%. U chorych z prawidłową masą ciała przeżycie wynosiło odpowiednio: 80% i 70%, a prawdopodobieństwo przeżycia 3 lat — 68% (ryc. 3).

Stwierdzono znamienne różnice w zakresie śmiertelności chorych z niewydolnością serca w za- leżności od stężenia sodu w surowicy. Rokowanie osób ze stężeniem sodu w granicach II i III tercyla Tabela 8. Charakterystyka chorych w II klasie według NYHA, zakwalifikowanych do przeszczepu serca

Zmienna Liczebność Wartość Odchylenie **p ***p

średnia standardowe 8 vs. 9 8 vs. 10

Wiek (lata) 48 50,14 11,27 NS NS

Masa ciała [kg] 48 80,04 15,19 NS NS

Wzrost [cm] 48 173,52 7,44 NS NS

BMI [kg/m²] 48 26,64 5,12 NS NS

NYHA 48 2,00 0 NS NS

EF (%) 48 25,20 10,89 0,0002 0,0001

LVEDD [mm] 48 71,77 11,30 NS NS

LVESD [mm] 44 59,84 13,94 NS NS

HR [/min] 48 75,95 16,10 NS 0,0082

SBP [mm Hg] 47 105,36 16,16 NS 0,0096

DBP [mm Hg] 47 68,72 12,11 NS 0,0003

PASP [mm Hg] 38 37,76 17,16 NS 0,0119

PCWPmean [mm Hg] 41 19,34 10,85 NS NS

CI [l/min] 33 2,10 0,70 NS NS

PVR (j. Wooda) 41 2,18 1,40 NS 0,0064

Gradient płucny [mm Hg] 40 8,17 4,52 NS NS

CRP [mg/l]* 31 1,7 0,05–68,70 NS 0,0039

BNP [pg/ml]* 32 1896,00 77,0–9999,9 NS 0,0128

VO2max [ml/kg/min] 34 14,07 4,59 0,0001 0,0013

Współczynnik Aaronson 47 8,00 1,08 0,0149 0,0001

Na [mEq/l] 48 136,64 4,70 NS 0,0118

Objaśnienia skrótów jak w tabeli 1; *mediana i zakres zmienności; **p 8 vs. 9 — wartość krytyczna testu dla różnicy między średnimi w tabelach 8 i 9;

***p 8 vs. 10 — wartość krytyczna testu dla różnicy między średnimi w tabelach 8 i 10

(11)

Tabela 9. Charakterystyka chorych w III klasie według NYHA, zakwalifikowanych do przeszczepu serca Zmienna Liczebność Wartość średnia Odchylenie standardowe **p 8 vs. 9

Wiek (lata) 392 50,14 10,46 0,0007

Masa ciała [kg] 392 78,92 16,69 NS

Wzrost [cm] 392 172,17 12,49 NS

BMI [kg/m²] 392 28,41 28,33 NS

NYHA 392 3,00 0 NS

EF (%) 391 20,96 7,47 0,0001

LVEDD [mm] 379 72,54 12,16 NS

LVESD [mm] 356 60,81 15,17 NS

HR [/min] 380 78,40 14,51 0,0028

SBP [mm Hg] 388 103,85 14,66 0,0001

DBP [mm Hg] 388 67,24 10,75 0,0008

PASP [mm Hg] 295 42,24 17,26 0,0388

PCWPmean [mm Hg] 338 19,49 9,43 0,0017

CI [l/min] 271 1,90 0,74 NS

PVR (j. Wooda) 321 2,71 1,89 0,0333

CRP [mg/l]* 244 3,00 0,30–196,8 0,0001

BNP [pg/ml]* 239 2436,00 122,6–46128,0 0,0584

VO2max [ml/kg/min] 299 11,67 3,31 NS

Na [mEq/l] 383 136,44 4,12 0,0001

Tabela 10. Charakterystyka chorych w IV klasie według NYHA, zakwalifikowanych do przeszczepu serca

Wiek (lata) 212 46,80 13,39

Masa ciała [kg] 211 75,93 16,81

Wzrost [cm] 209 172,41 9,01

BMI [kg/m²] 209 26,07 14,71

NYHA 212 4,00 0

EF (%) 209 18,19 5,96

LVEDD [mm] 201 72,04 10,12

LVESD [mm] 194 61,52 11,95

HR [/min] 206 82,46 17,42

SBP [mm Hg] 209 97,03 13,01

DBP [mm Hg] 209 64,17 9,97

PASP [mm Hg] 145 46,01 19,38

PCWPmean [mm Hg] 176 22,32 9,83

CI [l/min] 126 1,83 1,34

PVR (j. Wooda) 160 3,10 2,06

CRP [mg/l]* 96 7,24 0,14–347,00

BNP [pg/ml]* 108 3923,00 87,5–37605,0

VO2max [ml/kg/min] 93 11,84 3,28

Na [mEq/l] 212 134,79 5,31

(12)

Tabela 11. Charakterystyka chorych zmarłych przed przeszczepem serca w trybie superpilnym

Wiek (lata) 164 47,52 12,73

Masa ciała [kg] 163 76,56 10,05

Wzrost [cm] 163 173,40 8,24

BMI [kg/m²] 163 25,38 4,73

NYHA 164 3,45 0,63

EF (%) 162 19,07 7,38

LVEDD [mm] 157 73,61 10,51

LVESD [mm] 156 63,50 11,31

HR [/min] 163 82,22 19,04

SBP [mm Hg] 162 98,37 15,49

DBP [mm Hg] 162 64,37 11,64

PASP [mm Hg] 108 47,78 17,91

PCWPmean [mm Hg] 132 23,31 10,38

CI [l/min] 101 1,78 0,74

PVR (j. Wooda) 119 2,73 1,46

CRP [mg/l]* 92 4,0 0,05–347,0

BNP [pg/ml]* 94 4133,00 232,2–37605

VO2max [ml/kg/min] 80 11,92 3,21

Na [mEq/l] 162 134,46 5,23

Rycina 2. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych za- kwalifikowanych do przeszczepu serca (OHT) w zależ- ności od etiologii niewydolności serca (w podziale na tercyle) — krzywa Kaplana-Meiera

było podobne do rokowania całej grupy badanych.

Prawdopodobieństwo przeżycia chorych ze stężeniem sodu w zakresie I tercyla (£ 135 mEq/l) wynosiło w 1. roku obserwacji 65%, a w 2. roku — 50% (ryc. 4).

Podstawowy parametr diagnostyczny i progno- styczny, jakim jest VO2max, nie różnicował rokowania chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca.

Współczynnik Aaronson, który określa się, oce- niając: etiologię niewydolności serca, HR, LVEF, Rycina 3. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych za- kwalifikowanych do przeszczepu serca w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI)

(13)

średnie ciśnienie tętnicze, zaburzenia przewodzenia wewnątrzkomórkowego, VO2max, stężenie sodu w surowicy, istotnie wpłynął na rokowanie osób zakwalifikowanych do OHT. Chorzy, u których w chwili kwalifikacji wartość współczynnika Aaronson mieś- ciła się w I tercylu (£ 7,19), prawdopodobieństwo zgonu w ciągu roku obserwacji wynosiło około 45%, a u pozostałych pacjentów — 20% (ryc. 5).

W grupie chorych zakwalifikowanych do OHT w latach 2003–2005 stężenie peptydu natiuretyczne- go (NT-proBNP) oznaczono u 381 chorych (97%), a białka zapalnego (hs-CRP) — u 375 (96%) (ryc. 6, 7).

Stężenie NT-proBNP znamiennie wpływało na rokowanie chorych. Pacjenci, u których wartość NT-proBNP mieściła się w III tercylu (4302 pg/ml), charakteryzowali się najwyższą śmiertelnością, praw-

dopodobieństwo zgonu wyniosło u nich po roku ponad 40%, a po 1,5 roku — 50%. Pacjenci z wartościami NT-proBNP mieszczącymi się w zakresie II tercyla przeżywali rok w 80% przypadków, 2 lata — w 65%, a 3 lata — w 56%. Natomiast prawdopodobieństwo przeżycia chorych z niewydolnością serca, u których wartość NT-proBNP była niższa lub równa 1853 pg/ml (I tercyl), wynosiło odpowiednio 90%, 82% i 80%.

Stwierdzono również istotne różnice w rokowaniu chorych w zależności od stężenia hs-CRP.

U chorych, u których wartości hs-CRP mieściły się w zakresie I i II tercyla, prawdopodobieństwo prze- życia roku wyniosło 80%, 2 lat — 70%, a 3 lat

— około 62%. Natomiast chorzy z wartością hs-CRP mieszczącą się w zakresie III tercyla (≥ 6,5 mg/l) przeżywali odpowiednio w 67%, 54% i 52%.

Rycina 4. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych za- kwalifikowanych do przeszczepu serca w zależności od stężenia sodu w surowicy

Rycina 5. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych za- kwalifikowanych do przeszczepu serca w zależności od wartości współczynnika Aaronson (HFSS)

Rycina 6. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych za- kwalifikowanych do przeszczepu serca w latach 2003–

–2005 a wartość stężenia N-końcowego fragmentu móz- gowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP)

Rycina 7. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych zakwa- lifikowanych do przeszczepu serca w latach 2003–2005 a wartość wysoko czułego białka C-reaktywnego (hs-CRP)

(14)

Parametry hemodynamiczne

Systemowe skurczowe ciśnienie tętnicze w znamienny sposób różnicowało rokowanie chorych zakwalifikowanych do OHT. U pacjentów z SBP mieszczącym się w granicach I tercyla (£ 90 mm Hg) prawdopodobieństwo przeżycia roku wynosiło 5%, a 2 lat — około 55%. Wartość DBP nie różnicowała grup (ryc. 8).

Wyniki inwazyjnych pomiarów hemodynamicz- nych uzyskano u około 75% pacjentów zakwalifikowanych do OHT. Do czynników znamiennie wpływających na rokowanie należały: LVEF, PCWP, PASP. Nie wpływały na rokowanie takie parametry, jak: PVR, gradient płucny (różnica wartości PASP i PCWP) oraz CI (ryc. 9–12).

Rycina 8. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych za- kwalifikowanych do przeszczepu serca a wartość systemowego skurczowego ciśnienia tętniczego (RRSP)

Rycina 10. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych za- kwalifikowanych do przeszczepu serca a wartość ciśnie- nia kapilarnego płucnego (PCWP)

Rycina 11. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca a wartość ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej (PASP) Rycina 9. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych za-

kwalifikowanych do przeszczepu serca a wartość frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF)

Rycina 12. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca a wartość naczyniowego oporu płucnego (PVR)

(15)

Chorzy z niską LVEF, u których wartość mie- ściła się w I tercylu (£ 17%), cechowali się znamiennie gorszym rokowaniem od pozostałych pacjentów.

Ryzyko zgonu w ciągu roku wyniosło 34% tej grupy chorych, a po 2 latach — 45%. Chorzy umierali najczęściej w pierwszych miesiącach od chwili włą- czenia do rejestru.

Pacjenci, u których PCWP wynosiło 25 mm Hg i więcej (III tercyl), przeżywali okres roku w około 60%, a 1,5 roku — w około 55% przypadków. Większość zgonów wystąpiła w pierwszych miesiącach po włącze- niu do rejestru. Podobnie jak wartość PCWP, PASP wpływało na rokowanie chorych z niewydolnością serca zakwalifikowanych do OHT. Pacjenci z najwyższy- mi wartościami ciśnienia w III tercylu (≥ 50 mm Hg) cechowali się najgorszym rokowaniem (tab. 12).

Wyniki po przeszczepie serca w Polsce w latach 2003–2007

W okresie 4-letniej obserwacji rejestruje się systematyczny spadek częstości wykonywanych

Tabela 13. Program transplantacji serca w Polsce według rejestru POLKARD-HF (dane do 31.10.2007 r.)

Lata 2003–2004 2005 2006 2007 Łącznie

Zakwalifikowani do przeszczepu serca 217 172 149 120 658

Przeszczepieni 105 86 86 48 325

Rycina 13. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych z cięż- ką niewydolnością serca przed i po przeszczepie serca (OHT) Tabela 12. Czynniki wpływające na rokowanie

chorych z niewydolnością serca zakwalifikowanych do przeszczepu serca

TAK NIE

Ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej

≥ 50 mm Hg Ciśnienie kapilarne płucne ≥ 25 mm Hg Frakcja wyrzutowa lewej komory £ 17%

IV klasa wg NYHA Systemowe ciśnienie skurczowe £ 90 mm Hg hs-CRP ≥ 6,5 mg/l NT-proBNP ≥ 4302 pg/ml Współczynnik Aaronson £ 7,19 Stężenie sodu

w surowicy £ 135 mEq/l Wskaźnik masy ciała

£ 23,8 kg/m²

NYHA (New York Heart Association) — klasa niewydolności serca wg Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego; hs-CRP (high- -sensitivity C-reactive protein) — wysoko czułe białko C-reaktywne;

NT-proBNP (NT-brain natriuretic peptide) — N-końcowy fragment mózgowego peptydu natriuretycznego

Naczyniowy opór płucny Gradient płucny Wskaźnik objętości wyrzutowej serca VO_2max Ciśnienie tętnicze rozkurczowe Etiologia niewydolności serca

Płeć

przeszczepów serca. W 2004 roku wykonano OHT w 105 przypadkach, a w 2007 — w 48 przypadkach (tab. 13).

Jest to sytuacja alarmująca, mimo poprawy wyników leczenia w grupie chorych leczonych far- makologicznie.

Analiza przeżywalności 992 chorych włączo- nych do rejestru w latach 2003–2007 wskazuje na znamiennie lepszą krótkoterminową (± do 2 lat) przeżywalność grupy chorych niezakwalifikowanych do przeszczepu serca w porównaniu z grupą pacjentów, u których wykonano OHT (ryc. 13).

Przeżywalność chorych w grupie niezakwalifikowanych i zakwalifikowanych do OHT do chwili przeszczepu serca była podobna. Warto przypo- mnieć, że wśród pacjentów niezakwalifikowanych do OHT punktem końcowym analizy były zgon i przeszczep serca w trybie superpilnym. Przeży- walność wśród chorych, u których nie wykonano przeszczepu serca, wyniosła po roku 90%, po 2 latach — około 85%, a po 3 latach — 80%. Wyrówna- nie rokowania porównywanych grup chorych nastę- puje dopiero po 3 latach obserwacji.

W latach 2003–2007 wykonano zabieg prze- szczepienia serca u 325 chorych z ciężką niewydol- nością serca. Jest to około 49% zakwalifikowanych

(16)

do OHT pacjentów. W okresie tym zmarło 90 (27,6%) chorych. Najwyższą śmiertelność rejestrowano w 1. miesiącu po przeszczepie serca (ok. 22%).

Analizowano prawdopodobieństwo przeżycia pacjentów, u których wykonano przeszczep serca, w zależności od rodzaju kwalifikacji. Stwierdzono istotną różnicę w przeżyciu chorych, u których wykonano OHT w trybie planowym, w stosunku do przeżycia chorych w klasie wskazań superpilnych i pilnych. U chorych, u których wykonano przeszczep w trybie planowym, roczna przeżywalność wynosiła 80%, a 3-letnia — 78%. W grupie super- pilnej i pilnej przeżycie po roku wyniosło 64%, a po 2 latach — około 60%. Najwięcej zgonów rejestrowano w pierwszych miesiącach po przeszczepie serca (ryc. 14).

Chorzy zmarli przed przeszczepem serca cechowali się niższym wskaźnikiem masy ciała, LVEF lewej komory, znacznie bardziej powiększonym LVESD i LVEDD. Znamiennie niższa była u nich wartość CI. Natomiast stężenie hs-CRP było wyższe u chorych zmarłych po przeszczepie serca w porów- naniu z pacjentami przed OHT (tab. 14).

U osób zmarłych przed przeszczepem serca niewydolność serca była bardziej zaawansowana w chwili kwalifikacji do OHT.

Dyskusja

Mimo znacznych postępów w leczeniu niewy- dolności serca, odległe, 5-letnie rokowanie jest złe, zwłaszcza wśród pacjentów z zawansowaną chorobą (III i IV klasa wg NYHA). Jest ono poważniejsze niż w chorobie nowotworowej. Przeszczep serca jest uznaną metodą leczenia chorych z ciężką

Tabela 14. Charakterystyka chorych zmarłych po przeszczepie serca

Zmienna Liczebność Wartość średnia Odchylenie standardowe **p 11 vs. 14

Wiek (lata) 90 48,57 13,18 NS

Masa ciała [kg] 89 75,29 17,33 0,0235

Wzrost [cm] 89 170,36 11.82 0,0030

BMI [kg/m²] 89 27,51 21,91 NS

NYHA 90 3,31 0,66 NS

EF (%) 89 21,88 9,67 0,0442

LVEDD [mm] 84 69,97 10,17 0,0001

LVESD [mm] 77 59,46 12,52 0,0008

HR [/min] 88 82,05 15,99 NS

SBP [mm Hg] 90 99,57 14,62 NS

DBP [mm Hg] 90 66,35 9,93 NS

PASP [mm Hg] 61 45.26 16.25 NS

PCWPmean [mm Hg] 66 21,59 9,04 NS

CI [l/min] 53 1,99 0,75 0,0431

PVR (j. Wooda) 63 2,91 2,39 NS

CRP [mg/l]* 53 8,0 1,00–196,8 0,0252

BNP [pg/ml]* 54 3077,00 127,7–46128,0 NS

VO2max [ml/kg/min] 43 11,08 3,72 NS

Współczynnik Aaronson 87 7,36 1,00 NS

Na [mEq/l] 90 134,52 4,95 NS

Rycina 14. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych w zależności od rodzaju kwalifikacji do przeszczepu serca