WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2021/2022

Wypełnia przedszkole/szkoła

Data złożenia

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA

na rok szkolny 2021/2022 A. Adresat wniosku i lista preferencji

Ubiegam się o przyjęcie do przedszkoli/oddziałów przedszkolnych w szkołach wedle poniższej kolejności preferencji. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części B niniejszego wniosku do przedszko- la/szkoły oznaczonej w kolumnie „Adresat wniosku”.

Kolejność preferencji

Adresat

wniosku* Nazwa przedszkola/szkoły i adres

1

2

3

* - należy oznaczyć „X” przy przedszkolu/szkole, do dyrektora którego/której kierowany jest niniejszy wniosek.

B. Dane osobowe dziecka

D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A imię*

nazwisko*

PESEL*

w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

data urodzenia*

dzień miesiąc rok

miejsce urodzenia*

DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2)

imię*

nazwisko*

telefon kontaktowy adres e-mail

A D R E S Y Z A M I E S Z K A N I A

dziecko matka (opiekun prawny 1)** ojciec (opiekun prawny 2)**

miejscowość*

ulica*

nr domu* nr mieszk.*

kod pocztowy*

poczta*

2

D Z I E C K O B Ę D Z I E U C Z Ę S Z C Z A Ć D O P R Z E D S Z K O L A W G O D Z I N A C H

(wpisać pełne godz.)

od do czyli godz.

D E K L A R O W A N A L I C Z B A P O S I Ł K Ó W 1 / 2 / 3 * – S N I A D A N I E / O B I A D / P O D W I E C Z O R E K *

*

niepotrzebne skreślić ** uzupełnić jeżeli adres jest inny niż adres dziecka

C. Kryteria

Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola/szkoły, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu

„ODMOWA” oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia „ODMOWA”

w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziec- ka wskazanego w punkcie B.

Kryteria ustawowe

dziecko zamieszkałe na terenie gminy Borzęcin

TAK NIE ODMOWA

dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej

¹

oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

TAK NIE ODMOWA

dziecko jest niepełnosprawne

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepeł- nosprawność lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawo- dowej, społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (DZ. U. z 2016 r.

poz. 2046 ze zm.)

TAK NIE ODMOWA

jeden z rodziców dziecka jest niepełnosprawny

orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orze- czenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej, społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnospraw- nych (DZ. U. z 2016 r. poz. 2046 ze zm.)

TAK NIE ODMOWA

oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni

orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orze- czenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej, społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnospraw- nych (DZ. U. z 2016 r. poz. 2046 ze zm.)

TAK NIE ODMOWA

rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepeł- nosprawność lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawo- dowej, społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (DZ. U. z 2016 r.

poz. 2046 ze zm.)

TAK NIE ODMOWA

dziecko jest samotnie wychowywane w rodzinie

²

Prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód, separację lub akt zgonu, oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka, oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

TAK NIE ODMOWA

dziecko jest objęte pieczą zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (DZ. U. z 2017 r. poz. 697 ze zm.)

TAK NIE ODMOWA

3

Kryteria organu prowadzącego i przedszkola

dziecko objęte obowiązkiem wychowania przedszkolnego

TAK NIE ODMOWA

dziecko, którego rodzina objęta jest pomocą społeczną i świadczeniami ro-

dzinnymi

³

oświadczenie, o korzystaniu ze świadczeń opieki społecznej lub ze świadczeń rodzinnych

TAK NIE ODMOWA

dziecko obojga rodziców pracujących

⁴

oświadczenie o zatrudnieniu

TAK NIE ODMOWA

dziecko jednego rodzica pracującego

⁴

oświadczenie o zatrudnieniu

TAK NIE ODMOWA

dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola

⁵

oświadczenie o uczęszczaniu

TAK NIE ODMOWA

dziecko zamieszkałe w obwodzie szkoły, której znajduje się przedszkole

Oświadczenie

TAK NIE ODMOWA

Oświadczenia składane są w oryginale. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nich klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Dokumenty składane są w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczone- go - zgodnie z art. 76 a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego - odpisu lub wyciągu z dokumentu.

D. Inne informacje o dziecku

Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 155 ustawy Prawo Oświatowe

………

………

* Art. 155. W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, publicz- nej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 8, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.

E. Oświadczenia dotyczące treści wniosku

Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku oraz oświadczeniach dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148, 1078, 1287, 1680, 1681, 1818, 2197 i 2248), obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wska- zanych w powyższych oświadczeniach.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przed- szkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę przyjęcia do przedszkola w postaci pisemnego oświadczenia w terminie od 13 kwietnia 2021 r. od godz. 8:00 do 19 kwietnia 2021 r. do godz. 15:00

Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreśle- nie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w przedszkolu.

……… ….……….

(podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

4 F. Informacje dotyczące danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojej/mojego córki/syna zawartych we WNIOSKU O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji do przedszkola zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Tekst mający znaczenie dla EOG).

……… ….……….

(podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

Bielcza, ………..……….

r

. Data

Zgodnie z art. 13 ust. 1–2 (informacje podawane w przypadku zbierania danych od osoby, której dane dotyczą) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z prze- twarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE.L.2016.119.1), informujemy, że:

1) Administratorem danych osobowych Pani/Pana córki/syna jest Zespół Szkolno-Przedszkolny w Bielczy, Bielcza 294a, 32-824 Bielcza.

2) Podajemy dane kontaktowe inspektora ochrony danych Artur Kuchno, e-mail: iodo.oswiata@gmail.com

3) Dane osobowe Pani/Pana córki/syna przetwarzane będą w celu:

- rekrutacji na podstawie art. 130 i następne ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.)

na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a, art. 6 ust. 1 pkt c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE.L.2016.119.1).

4) Odbiorcą danych osobowych Pani/Pana córki/syna będą inni pracownicy Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Bielczy mający udział w procesie rekrutacji.

5) „Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyj- nego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicz- nym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego albo uczęszcza do danej publicznej szkoły, publicznej placówki, na zajęcia w publicznej placówce oświatowo-wychowawczej, na kształcenie ustawiczne w formach pozaszkolnych lub na kwalifikacyjny kurs zawodowy” (art. 160 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe).

„Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole lub publicznej placówce, które przeprowadzały postępowanie rekrutacyjne, przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola, szkoły lub placówki została wnie- siona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem” (art. 160 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe).

6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych Pani/Pana córki/syna oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody).

7) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana córki/syna dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

8) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym rozpoczęcia i przeprowadzenia procesu rekrutacji.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednocześnie odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości rekrutacji Pani/Pana córki/syna do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.

UWAGA!

Rodzice zobowiązani są uzupełnić oświadczenia, które ich dotyczą, jak również dostar-

czyć dokumenty potwierdzające niepełnosprawność dziecka, rodziców lub rodzeństwa

dziecka, samotne wychowanie dziecka w rodzinie lub objęcie dziecka pieczą zastępczą,

jeśli ich dotyczą.

5

Wypełnia Komisja Rekrutacyjna

WYNIKI POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO

PODSUMOWANIE LICZBY PUNKTÓW

I ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO II ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO

1 kryterium 1 kryterium

2 kryterium 2 kryterium

3 kryterium 3 kryterium

4 kryterium 4 kryterium

5 kryterium 5 kryterium

6 kryterium 6 kryterium

7 kryterium 8 kryterium

Suma punktów: Suma punktów

Suma punktów po II etapach rekrutacji:

DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ

Dziecko przyjęte Dziecko nie przyjęte

Nie przyjęte z powodu Podpisy członków Komisji

6

………. Bielcza, dn. …….…………..………..

/imię i nazwisko rodzica

¹

/

……….

/adres zamieszkania rodzica

^*

/

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że moja rodzina spełnia kryterium wielodzietności, co oznacza rodzinę wychowu- jącą troje i więcej dzieci.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………..

/podpis/

Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego.

Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z 29 października 1997 r.

o ochronie danych osobowych /tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm./.

1

Przez rodzica należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę za-

stępczą nad dzieckiem.

7

………. Bielcza, dn. …….………..

/imię i nazwisko rodzica

^*

/

……….

/adres zamieszkania rodzica

^*

/

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko oraz że nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………..

/podpis/

Przez samotne wychowywanie dziecka należy rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę roz- wiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego.

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, do którego stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci /Dz. U. poz.

195 i 1579/.

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być również zweryfikowane w drodze udziele- nia wyjaśnień oraz informacji przez instytucje publiczne i organizacje pozarządowe.

Podane dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z 29 października 1997 r. o ochronie da- nych osobowych /tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm./.

*

Przez rodzica należy rozumieć również prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

**

Przez przedszkole należy rozumieć również oddział przedszkolny w szkole podstawowej (w tym tzw. oddział „0”).

8

OŚWIADCZENIE

Imię i nazwisko rodzica /prawnego opiekuna:

……….………...………

Adres zamieszkania rodzica /prawnego opiekuna:

………..……….

Dobrowolnie oświadczam, że moja rodzina objęta jest pomocą społeczną lub świadczeniami rodzinnymi.

Jestem świadoma/ świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Bielcza, ………. ……….………

(miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

………. Bielcza, dn. …….…………..………..

/imię i nazwisko rodzica /

……….

/adres zamieszkania rodzica*/

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że moje dziecko …………..……….

zamieszkuje na terenie Gminy Borzęcin.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………. ……….………

(miejscowość, data) (czytelny podpis)

9 Dotyczy: obojga rodziców pracujących lub jednego rodzica pracującego

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y ……….……… zamieszkała/y

……….. legitymująca/y się dowodem osobistym nr ………..…….

wydanym przez ……….…….………….

* Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w……….………... lub

* Oświadczam, że jestem osobą uczącą się w trybie dziennym w ………..………... lub

* Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą (nazwa działalności) ……….…… lub

* Oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne położone w ……….…. lub

* Oświadczam, że wykonuję pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej w………

………..……….………….

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….……… ……….………

(miejscowość, data) (czytelny podpis)

*Zaznaczyć właściwą odpowiedź

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y ……….……… zamieszkała/y

……….. legitymująca/y się dowodem osobistym nr ………..…….

wydanym przez ……….…….………….

* Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w……….………... lub

* Oświadczam, że jestem osobą uczącą się w trybie dziennym w ………..………... lub

* Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą (nazwa działalności) ……….…… lub

* Oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne położone w ……….…. lub

* Oświadczam, że wykonuję pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej w………

………..……….………….

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….……… ……….………

(miejscowość, data) (czytelny podpis)

*Zaznaczyć właściwą odpowiedź

10

OŚWIADCZENIE RODZICÓW

O uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do przedszkola

Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka (imię i nazwisko) ...

uczęszcza do Publicznego Przedszkola w Bielczy (imiona, nazwisko oraz data urodzenia rodzeństwa)

………..

.………..………..

.………..………..

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………

Bielcza, ……….… ………..

miejscowość i data czytelny podpis rodziców

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że Publiczne Przedszkole w Bielczy jest przedszkolem znajdującym się w obwodzie szkoły podstawowej właściwej ze względu na miejsce zamieszkania mojego dziecka

………...

(imię i nazwisko)

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Bielcza, ……….……… ………..

miejscowość i data czytelny podpis