WARSZAWSKIE
CZASOPISMO LEKARSKIE
W Y C H O D Z I C O C Z W A R T E K
R E D A K T O R : Z Y G M U N T S R F . R R N Y W Y D A W C A : W I L H E L M K N A P P E
ADRES REDAKCJI: Sienkiewicza 12, m. 28, tel. 652-51. ADRES ADMINISTRACJI: Marszałkowska 71, tel. 8.34-48.
Rok X
W A R S Z A W A , 27 K W I E T N I A 1933 R .Nr. I 7
P R A C E O R W y k ł a d y
( Z przychodni skórno-wenerycznej Kasy Chorych w W arszawie)
O bizmutowym zatorze tętniczym.
E m b o l i a c u t i s a r t e r i a l i s ( m e d i c a m e n t o s a ) b i s m u t i c a .
P o d a ł
J ó z e f I z y d o r M E R E N L E N D E R ( W a r s z a w a ) . | ( D o k o ń c z e n i e — p a t r z N r . 1 6 ) .
P a t o g e n e z a i m e c h a n i z m b i z m u t o w e g o z a t o r u t ę t n i c z e g o b y ł te m a te m licznych stu d jó w au to ró w . Ju ż N i k o 1 s k i
( 1 8 9 7 ) i W e 1 a n d e r ( 1 8 9 8 ) zw rócili uw agę na p o d o b n e zjaw isk a po w strzy k iw an iach r t ę c i o w y c h . P rzez d łu g i czas a u to rz y m ieli je d n a k b łę d n e p o jęcie 0 p a to g e n e z ie teg o zjaw isk a, p rzy p u szczają c, że je st ono zależ n e od u szk o d zen ia p n ia n erw o w eg o (u k łu cie ig łą ).
B r o c q, o p isu jąc sw oje sp o strzeż en ia (1 9 0 1 r . ) , w y raził taki p o g lą d . P o d o b n ie tłu m aczy ł sw oje sp o strzeże
nie S a p h i e r (1 9 2 1 r . ) : p rz y p a d e k , o g ło szo n y p o d ty tu łe m ,,Necrosis cutanea z o s t e r i f o r m i sp o w ik ła n y był
z g o rze lą i z d a rz y ł się p o w strzy k n ięciu p rz e tw o ru r tę ciow ego (Hydrarg. succinimidał) ; a u to r p rzypuszczał, że p rz y czy n ą zgorzeli b y ło u szk o d zen ie gałęzi sp lo tu lędźw iow o - k rzy żo w eg o . R ów nież i O p p e n h e i m sąd ził o p o c h o d z e n iu n erw o w em sw ego p rz y p a d k u . N a leży uzn ać zasłu g ę N i k o l s k i e g o , k tó ry już w 1 9 0 6 r. in tu icy jn ie p o z n a ł się na p raw d ziw e j przyczynie, tłu m acz ąc 2 sp o strz e g a n e p rzez sieb ie p rz y p a d k i z g o rz e li sk ó ry po w strzy k n ięc iach rtęcio w y ch w targ n ięciem so
li rtęcio w y ch d o św iatła tętn ic p o ślad k o w y ch . N a w y w o d y N i k o l s k i e g o nie zw ró co n o n arazie uw agi, b o w iem nie b y ły one o p a rte na b a d a n ia c h a n a to m ic z nych. D o w o d ó w słuszności sw ego z a p a try w a n ia d o starczy ł N i k o 1 s k i d o p ie ro w 1 922 r. za p o m o c ą w y n ik ó w n a d zw ierzętam i, a o g ło szo n y ch p rzez sw ego w sp ó łp ra c o w n ik a K o ż e w n i k o w a .
Jeżeli ch o d z i o b i z m u t o w y z a to r tę tn i
czy, to d o p ie ro d zięki p ra c o m F r e u d e n t h a l a , K o ż e w n i k o w a i N i c o l a u (w o sta tn ie m d z ie sięcioleciu) zag a d n ie n ie to, zw łaszcza je g o m ech an izm z o sta ły d o sta tec zn ie w y jaśn io n e .
Y G 1 N A L N E k l i n i c z n e
F r e u d e n t h a l (z kliniki J a d a s s o h n a ) , k tó re g o p race b y ły w łaściw ie p rze ło m o w e, sp o strzeg ał w 1 923 r. 3 p rz y p a d k i, w k tó ry c h zm ian y z a to ro w e w skórze w y stą p iły po stosow aniu „ B is m o g e n o lu " ; p ierw sza p ra c a teg o a u to ra b y ła ‘o g ło szo n a p o d ty tu łe m ,,lo- k ales em b o lisch es B ism o g e n o le x a n th e m “ . W p ó ź n ie j
szej p racy m ów i F. o „ E m b o lia cutis m e d ic a m e n to sa " . A u to r ten b y ł pierw szy, k tó ry n a p o d staw ie b a d a n ia h istologicznego je d n e g o ze sw oich p rz y p a d k ó w ustalił d o b itn ie p rzy czy n ę teg o zjaw iska, u w aru n k o w an eg o p rz e tw o re m b izm utow ym . W b a d a n iu tk a n k o w e m stw ier
dził on m ianow icie, że św iatło szeregu tętn iczek ś ro d kow ej i g łę b o k iej w arstw y sk ó ry b yło z a tk a n e k ry sz ta ła mi b ism o g e n o lu ; sole b izm u tu d o sta ły się więc p o d czas w strzyknięcia leku d o głębiej p o ło ż o n e j tętn icy p o ś la d k ow ej, a sta m tą d d o tętn iczek sk ó ry ; w te n sp o só b d o szło d o sk u tk u w y tw o rzen ie się praw ie całk o w iteg o , b ą d ź też częściow ego z a to ru (o b tu rie re n d e E m b o lie ).
F r e u d e n t h a l w p racy z 1 9 2 7 r., p o d a ją c 3 dalsze spo strzeżen ia, zw rócił szczególną u w agę na s i a t k o w a t y w y g lą d ogniska (u w a ru n k o w a n e g o z a to r e m ), k tó re m oże z a ją ć n aw et c ałą pow ierzchnię p o śla d k a . P o sta ć sia tk o w a ta osutki d o ch o d zi d o skutku, w e d łu g F r e u d e n t h a l a , d la te g o , że ty lk o o tw a r
te (w chwili z a to ru ) tętniczki zo sta ją z a a ta k o w an e przez w targ n ięcie leku, n a to m ia st tętniczki, k tó re są w te d y skurczone, z o sta ją oszczędzone.
P ra g n ą łb y m zaznaczyć, że w y g lą d u siatk o w ateg o ogniska w z a to rz e b izm u to w y m b y n a jm n ie j n a n ależy uw ażać za o b ja w zn am ien n y . Nie w szyscy au to rz y w sp o m in a ją o siateczk o w aty m rysunku, a w m o je m 1 sp o strzeżeniu m a rm o ry z a c ja (w y g lą d sia teczk o w aty ) w y stąp iła d o ść p ó źn o , już po u stąp ien iu zm ian ostrych.
\V yniki b a d a ń F r e u d e n t h a l a b y ły nie
b aw em p o tw ie rd z o n e przez N i c o l a u , k tó ry w 1925 r. opisał sw oje spostrzeżen ie (p o a iro lu ) p o d n a z w ą „ D e rm ite liv ed o id e et g a n g re n e u se ". B adacz ten p o z a te m uzyskał b a rd z o d o n io słe w yniki, stu d ju ją c z a to r tętn iczy d o św iad czaln ie n a uchu k ró lik a ; posługiw ał się on p rz y te m rtęcią ro zp u szczaln ą oraz b izm u tem nie
ro zpuszczalnym . N a p o d sta w ie sw ych b a d a ń N i c o- 1 a u tłu m aczy m e ch an izm z a to ru tętniczego w sposób n a stę p u ją c y : po w targnięciu d o ż y ł y lek d o sta je się,
www.dlibra.wum.edu.pl
374 W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEK ARSK IE — Nr. 17 27 k w ietn ia 1933 t.
ja k o skrzeplina, d o śro d k o w o d o serca p raw eg o i do płuc, w y w o łu jąc zn an e o b ja w y z a to ru p łu c; n a to m ia st p o w t a r g n i ę c i u d o t ę t n i c y czop, d ą ż ą cy o d śro d k o w o , d o sta je się d o coraz ciaśniejszych tętni- czek i w y p ełn ia je w ro d z a ju n astrzy k n ięcia a n a to m ic z n e g o ; n a jd ro b n ie jsz e naczynia w ło so w ate nie zo sta ją je d n a k z a tk a n e n a sk u tek zastęp czeg o p o b o czn eg o k rą żen ia k rw i; d la te g o też obszar zgorzelinow y po solach n iero zp u szczaln y ch je st o g ran iczo n y ; co zaś d o ty c z y soli rozpuszczalnych, to n astę p u je capillariłis et arteriitis caustica z m artw icą i n a stę p c z e m z a c zo p o w an iem na w iększych ob szarach . O sobliw e zab arw ien ie (czerw o n o - p u rp u ro w e ) p o je d y n c z y c h o d cin k ó w ogniska d o ch o d zi d o sk u tk u w ed łu g N i c o 1 a u z p o w o d u rozpuszcze
nia h e m o g lo b in y w o b rę b ie p o w ierzch o w n y ch naczyń sk ó rn y ch i w essania do sąsiad u jącej z naczyniam i tkanki.
W e d łu g B r a c k a w z a to rze b iz m u to w y m nie ch o d zi o b e z p o śred n ie w strzyknięcie p rz e tw o ru do tę t
nicy, pon iew aż od czasu in jek cji d o zjaw ien ia się p ierw szego o b ja w u n iek ied y u pływ a pew ien okres czasu.
Istotnie, w m o im p rz y p a d k u 11 i w sp o strzeżen iach C o r - d i v i o 1 1 a i H u f s c h m i t t a m iało to m iejsce po 2 godzin ach , a w p rzy p . G r e g o r i o n a w e t po 4-ch (p o z a b ie g u ). T e o p ó źn io n e p rz y p a d k i tłu m aczy h r e u d e n t h a l okolicznością, że n astą p iło w strz y k nięcie d o ściany tę tn ic y ; ta k ie „ in tra m u ra le D e p o t" (ja k je n azyw a F .) p o w o d u je zgorzel ściany naczyniow ej ze zniszczeniem b ło n y w e w n ętrzn ej z n astę p cze m d o p iero w targ n ięciem ła d u n k u do tętnicy.
N iek tó rz y b a d a c z e sądzą, że z a to r tętniczy zd a rz a się ty lk o w p rz y p a d k a c h ciężkich, ze zg orzelą ( F e r- n e t , G r e g o r i o y G a r c i a S e r r a n o ) , n a to m ia st w lżejszych ła g o d n y c h m a m y do czynienia ze s k u r c z e m t ę t n i c y ( F e r n e t ) alb o r o z d a r c i e m , przez k tó re lek p rzen ik a ( G r e g o r i o y G a r c i a S e r r a n o ) .
N a p o d staw ie sw ego sp o strzeżen ia, w k tó re m ból ro zp o czął się d o p ie ro w 2 g o d zin y po zabiegu, H u f- s c h m i t t tłu m aczy m ech an izm z a to ru tętniczego w sp o só b n astę p u ją c y : po przebiciu naczynia igłą lek w cis
ka się p o d cz as c h o d zen ia p a c je n ta do św iatła tętnicy.
W o b ec szybkiego zask lep ian ia się naczynia, po ta k zni- k o m em uszkodzeniu, ja k iem jest ukłucie cienką igłą, nie w y d a je się k o n c e p c ja H u f s c h m i t t a p rz e k o n y w ająca.
O d o so b n io n y jest p o g lą d S a i n z d e A j a, k tó ry tra k tu je p rz y p a d k i te, ja k o k r w o t o k i ś r ó d . m i ą ż s z o w e .
O koliczność, że z a to r b izm u to w y zd a rz a się p rz e w ażnie po p e w n e j l i c z b i e w strzyknięć (n a co w szyscy praw ie au to rzy z w racają u w a g ę ), u p o w ażn i
ła M i l i a n a d o tłu m aczen ia tego z d a rzen ia istnie
niem s t w a r d n i e n i a w ł ó k n i s t e g o d o- o k o ł o n a c z y n i o w e g o (Seler osis periarterialis) . S tw ard n ien ie takie p o w sta je w yłącznie n a sk u tek licznych w strzyknięć w tern sa m e m m iejscu i u n ieru ch am ia tęt- niczkę, nie p o z w alając w y m in ą ć jej p o d c zas zabiegu.
S zereg a u to ró w k w e stjo n u je je d n a k p o g lą d M i l i a n a ; przeciw ko tej te o rji p rz e m a w ia ją sp o strzeżen ia, w k tó rych z a to r w y stę p o w a ł po kilku w strzy k n ięciach (2 -c h — J o u 1 i a, m o je sp ostrzeżenie II), a lb o n aw et (c o p ra w . da, b a rd z o rz a d k o ) już po pierw szym zabiegu ( p r z y p a d ki: d e C a s t r o , G r e g o r i o y G a r c i a S e r r a n o i mó j I).
Niezwykle silny b ó l , towarzyszący zatorowi
b izm u to w em u , je st o b ja w e m z n a m ie n n y m i b y ł w e w szystkich og ło szo n y ch p rz y p a d k a c h sp o strzeg an y .
Ból ten jest rozm aicie p rzez a u to ró w k o m e n to w a ny. N i c o 1 a u tłu m ac zy go sa m ą sp ra w ą z ato ro w ą, n ag łem za tk a n ie m tętnicy. Inni a u to rz y w sk azu ją na p o d ra ż n ie n ie nerw u w sp ó łczu ln eg o tętn iczk i ( H u ł- s c h m i t t) n a sk u te k ucisku ( B r a c k ) ściany n aczy niow ej lub też d ra ż n ie n ia chem iczn eg o ( F r e u d e n - t h a 1). W e d łu g D e C a s t r o b ó l ten nie jest p rz e ja w e m m ech an iczn y m , lecz raczej u w aru n k o w a n y n ied o k rw ien iem (ischaemia) n a sk u te k z a h a m o w a n ia k rą żen ia tętn iczeg o . F r e u d e n t h a l , k tó ry rów nież w sk azu je n a n ied o k rw ien ie, ja k o g łó w n ą p rzy czy n ę b ó lu, sp o strzeg ał p o z a te m je d e n p rz y p a d e k , k tó ry p rz e b ie gał zu pełnie b ez bó lu .
B a d a n i a h i s t o l o g i c z n e w p rz y p a d k ach z a to ru b izm u to w eg o b y ły d o ty c h c z a s ze w zg lęd ó w zro zu m iały ch b a rd z o rz a d k o p rz e p ro w a d za n e . P o za w sp o m n ian em i już b a d a n ia m i tk a n k o w e m i F r e u- d e n t h a 1 a, p rz e p ro w a d z a ł je G a y P r i e t o, k tó ry rów nież stw ierd ził o b ecn o ść z a to ró w m a ły c h tętn i- czek oraz złogów b izm u to w y ch w g ó rn y c h w arstw ach sk ó ry w łaściw ej. P o za tym i d w o m a a u to ra m i je d y n ie jeszcze M a r t i n s d e C a s t r o p rz e p ro w a d ził b a rd z o ciekaw e o d n o śn e stu d ja tk a n k o w e . A u to r ten w ykazał, że z a to r tętn ic w skórze w łaściw ej oraz tk an ce p o d sk ó rn e j nie jest ca łk o w ity ; p o z a te m stw ierd ził on zniszczenie gru czo łó w ło jo w y ch , w y b itn e rozszerzenie n aczyń w ło so w aty ch w b ro d a w k a c h ; w y k a z a ł on, ró w nież za p o m o c ą sp o so b u histo ch em iczn eg o , że skrzepli- ny, z a ty k a ją ce naczynia, s k ła d a ją się z soli b izm u to w y ch .
O d m ie n n e nieco są w yniki b a d a ń M o n c o r p- s a, k tó ry stw ierdził z a to ry tętnicze ty lk o n a g ran icy sk ó ry w łaściw ej i tk a n k i p o d sk ó rn e j tłuszczow ej, a nie zn alazł zm ian p o d o b n y c h w w a rstw a c h g ó rn y c h i ś ro d kow ych. A u to r ten stw ierdził p o z a te m o b ecn o ść k o m ó rek o lb rzy m ich ty p u ciał o b c y c h ) d o o k o ła naczyń.
B a d a n i a r e n t g e n o l o g i c z n e . J a k w iad o m o , sole b izm utow e, w strzy k n ięte d o m ięśn io w o , m o g ą b y ć u w id o czn io n e na zd jęciu re n tg e n o w sk ie m ; n a w et w p rz y p a d k u , g d y p rz e tw ó r b iz m u to w y z o sta ł z a d a n y w ilości n iezn aczn ej, o trz y m u je się w y raźn e w y ja ś nienie na b ło n ie ren tg en o w sk iej. P o sta ć cienia nie jest zaw sze je d n a k o w a , n iem a b o w iem ch a ra k te ry sty cz n e g o z n a m ien n eg o w y g lą d u je g o : nieraz b y w a on spoisty, o k rąg ły , zw łaszcza tuż po w strzy k n ięciu ; częściej j e d n ak że b a d a c z e spo strzeg ali p a sm a ró w n o leg łe a lb o też postacie w a c h la rz o w a te ; n iek ied y je d n a k b a d a n ie re n t
g enow skie nie w y k ry w a cienia, a to z p o w o d u d o b rz e ro zd zielo n ej (u ło ż o n e j) w strzy k n iętej m asy b izm u to w ej.
Ju ż na sam y m p o c z ą tk u e ry b izm u to w ej p o słu g i
w an o się w b a d a n ia c h n a d w c h łan ia n iem się w strz y k n ię ty ch p rz e tw o ró w b izm u to w y ch z d ję ciam i re n tg en o w - skiem i; sery jn e sy stem aty czn e z d ję c ia w y k a z y w a ły s to p niow e w essanie się b izm u tu i p o z w a la ły na określenie p rzeciętn eg o czasu trw a n ia sp raw y w c h łan ian ia się p rz e tw oru. B a d a n ia te o k azały w ielką usługę lecznictw u prze- ciw kiłow em u, g d y ż d o p o m o g ły d o u sta len ia d a w k o w a nia i czasu p o d a w a n ia b izm u tu w leczeniu k a ż d o ra z o - w em . J e d n y m z p ierw szych b a d a c z ó w , k tó rz y p rzep ro - dzili o d n o śn e stu d ja, o g ło szo n e w piśm iennictw ie pol- skiem , b y ł S o n e n b e r g , k tó ry celem re n tg e n o w skiego u w idocznienia złogów b iz m u to w y ch w strz y k n ą ł
(w p rz e d ra m io n a ) 3 2 -m c h o ry m w p ro w a d z o n y przez siebie d o lecznictw a p rz e tw ó r „m agisterium b ism u th i“
( 10%
zaw iesina o le is ta ). L ostych 32-ch
w strzy k n ię- www.dlibra.wum.edu.pl27 k w ietn ia 1933 r. W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEK ARSK IE — Nr. 17 375
tych d e p ó t b y ł przez niego w ciągu 9 m iesięcy śled zo n y i n a p o d sta w ie 1 9 0 -ciu z d ję ć 'k o n tro lo w a n y . O k a z a ło się, że w c h ła n ia n ie n a stę p o w a ło p o w o ln ie ; w je d n y m p rz y p a d k u S o n e n E e r g u w idocznił złogi b izm u to w e jeszcze w 118 dni po w strzyknięciu. J a k o p r a w d o p o d o b n y p rz e c ię tn y czas całk o w ite g o w essania się b iz m u tu, p o d a je on 55 dni. L iczne są p race, p o św ięcone tem u p rze d m io to w i, p rzy czem u ży w an e b y ły n ajro zm aisze ro zp u szczaln e i n iero zp u szczaln e p rz e tw o ry b izm u to w e d o b a d a ń re n tg en o g ra ficzn y c h . C o zaś d o ty c z y Jo d - b izm ut-chininy, to stw ie rd z a n o złogi na re n tg e n o g ra - m ach jeszcze w 4 -ty m ty g o d n iu p o je g o zad an iu .
J a k w y n ik a z piśm ien n ictw a, P a y e n v i 1 1 e i C a s t a g n o l o raz M o n c o r p s są je d y n y m i a u to ra m i, k tó rz y w sw ych (ra z e m 3 -c h ) p rz y p a d k a c h z a to ru b iz m u to w eg o p rz e p ro w ad zili b a d a n ia re n tg e n o w sk ie; P a y e n v i 1 1 e i C a s t a g n o l stw ierdzili
„ w y ra ź n e sm ugi b izm u to w e, b e z m ożliw ości u m iejsco w ienia n aczy n ia tętniczego**, co się z g a d z a z w y n ik iem m o ich b a d a ń . N ato m ia st p o u cza jące zd jęcie re n tg e n ó w - skie M o n c o r p s a w y k aza ło ro zg ałęzien ia, k tó re, w e d łu g a u to ra m a ją o d p o w ia d a ć z a c z o p o w an e m u n a czyniu.
C z y p o w s t a w a n i e z a t o r u t ę t n i c z e g o z a l e ż n e j e s t o d r o d z a j u z a s t o s o w a n e g o p r z e t w o r u ? J a k już w sp o m n iałem , z a to r m oże b y ć sp o w o d o w a n y z a ró w n o p rz e tw o ram i b iz m u to w em i, ja k i rtęciow em i. Jeżeli ch o d zi 0 b izm u t, to o p isy w an o z a to ry po ró ż n o ra k ic h p rz e tw o rach, niezależnie od tego, czy sto so w an o ro zp u szczaln e ( A l e x a n d r a t o s ) , czy niero zp u szczaln e sole.
J o u 1 i a p o z a te m w y k a z a ł d o św iad czaln ie, że ró w n ież 1 p o d sta w a p rz e tw o ru (w o d n is ta lub o leista) nie o d g r y w a roli w p o w staw an iu z a to ru tętn iczeg o . C o p ra w d a , F r e u d e n t h a l w sp o m in a , że najcięższe p rz y p a d k i sp o strz e g a n e b y ły po z a d a n iu w o d o ro tle n k u bizm u tu . C h o d zi w ięc w o m a w ia n e m z d arzen iu li ty lk o o w ta rg nięcie lek u d o naczynia tętniczego. Nic d ziw nego zatem , że sp o strz e g a n o o b ra z y kliniczne, o d p o w ia d a ją c e z a to row i tę tn iczem u p o z asto so w an iu n iety lk o przeciw kiło- w ych lek ó w (rtę ć , b iz m u t), ale i n a jro zm aitszy ch in nych, ja k np. chinino _ u re ta n u (M e y e r ) , p rz e tw o ru jo d o w e g o ( F r e u d e n t h a l ) , — W alerianow ego ( F r e u d e n t h a l ) , „Transpulm iny** (c h in in a + k a m fo ra F r o e h 1 i c h ) „Pneum ogeiny** (C z a r- n o t a — B o j a r s k a ) .
O m a w i a j ą c s p r a w ę z a p o b i e g a n i a z a t o r o w i t ę t n i c z e m u a u t o r z y z a l e c a j ą n a j r o z m a i t s z e ( c z ę ś c i o w o j u ż d a w n o z n a n e ) 9 p o s o b y i ś r o d k i o s t r o ż n o ś c i , k t ó r e n a l e ż y s t o s o w a ć p o d c z a s w s t r z y k i w a ń d o m i ę ś n i o w y c h .
A w ięc N i c o 1 a u i inni za le c ają g o rąco a s
p iro w an ie strz y k a w k ą p ró ż n ą p rz e d w łaściw em w strz y k nięciem . M i l i a n , k tó ry uw aża, że asp iro w an ie b e z w zg lęd n ie z a p o b ie g a p ew n ej części „w ypadków **, r a dzi, p rzy n a jm n ie jsz y m o p o rze (sclerosis periarterialis) p o d c z a s zabiegu, w y b ie ra ć n a ty c h m ia st inne m iejsce.
S a b o u r a u d i B r o c q ra d z ą p o w o ln ie w strz y k i
w ać ( „ d o r m ir sur se rin g u e ), a b y w ten sp o só b u n ik n ąć I ro z ry w a n ia tk a n k i. S e z a r y p ro p o n u je co fn ąć igłę nieznacznie p rz e d o p ró żn ie n iem strzy k aw k i; o ile rze
czyw iście zo sta ła tę tn ic a n a k łu ta , to p o ciąg n ięcie z p o w ro te m zw alnią ja k o b y naczynie a zn ik o m y o tw ó r nie- ! zw łocznie się zam y k a. L o m h o 1 t, u w ażając, że aspi- I ro w an ie nie je st śro d k ie m d o statec zn ie p ew n y m , zale-
J
ca rów nież sp o só b S e z a r y e g o .
J
M o jem zd an iem , p rzep is S e z a r y e g o nie je st je d n a k zu p ełn ie pew ny. Jeżeli b o w iem n atrafiliśm y p o d c z a s zab ieg u na tętniczkę, p rzek łu liśm y ją i d e p o n u je m y lek g łę b o k o p o z a naczyniem , to nic się stać nie m oże. N ato m iast, w y k o n y w u jąc sposób S e z a r y e g o t. j. co fa ją c igłę, m o żem y w łaśnie zn aleźć się w św ietle naczynia i w y w o łać zator.
F e r n e t, zale c ają c sp o so b y S e z a r y e g o i B r o c q a, przestrzeg a p rz e d w strzy k iw an iem w m iejscach zb liznow aciałych, w y tw o rzo n y ch n ask u tek licznych w strzykiw ań. B u r n i e r zaleca p o słu g iw a
nie się grubszem i igłam i, a b y w razie n ak łu cia naczynia, sącząca się k rew łatw iej m o g ła się w y d o stać, H u f- s c h m i t t radzi, a b y k ażd o ra z o w o , g d y w strz y k n ię cie (t. j. już sam o w bicie ig ły ) je st szczególnie b olesne, n a ty c h m ia st w y ciąg n ąć igłę i zab ieg w y k o n a ć w in n em m iejscu. M a r t i n s d e C a s t r o sądzi, że n a leży w y b ierać m iejsce w strzy k n ięcia w ięcej na w ew n ątrz p o śla d k a , b o w iem n a n a jb a rd z ie j zew n ętrzn ej stronie częściej n a p o ty k a j w iększe naczynia.
W reszcie P a y e n v i 1 1 e i C a s t a g n o l ch ętn iej sto su ją d o ż y ln e w strzy k iw an ia b izm u to w y ch soli rozp u szczaln y ch i tern sam em w o g ó le w y łączają m ożliw ość p o w staw an ia w szelkich ubo czn y ch zjaw isk, w y n ik ający ch ze śró d m ięśn io w eg o sto so w an ia b izm utu, a więc i o m aw ian eg o zatoru.
J a k n a l e ż y p o s t ę p o w a ć w p r z y p a d k a c h , w k t ó r y c h z d a r z y ł s i ę r a z z a t o r ?
J a k w y n ik a z p rzeb ieg u p rz y to czo n y ch w yżej p rz y p a d k ó w w łasn y ch oraz z kazuistyki, c h o rzy tacy z n o szą dalsze in je k c je d o b rz e i n a o g ó ł n iem a obaw y, ab y zd a rzen ie p o n o w n ie się p o w tó rzy ło . M o n c o r p s rad zi p rzed p rzy stąp ien iem d o dalszego leczenia w ta kich p rz y p a d k a c h u p rz ed n io w strzy k iw ać na p ró b ę m i
n im aln e d aw k i bizm utu (n p . 0,1 — 0 ,2 B ism ogenolu t. j. 1/ 10 części d aw k i n o r m a ln e j) ; o ile w m iejscu w strzy k n ięcia nie w y stęp u je ż a d e n odczyn, m o żn a n a za ju trz w strz y k n ą ć d a w k ę n o rm a ln ą i n a d a l leczenie k o n ty n u o w ać.
M o n c o r p s rad zi p o z a te m w tak ich p rzy . p a d k a c h w strzykiw ać o 2 — 3 po p rze czn e palce p o w y żej lub poniżej m iejsca, w k tó re m b y ły ro b io n e d a w n ie j
sze w strzy k iw an ia; w sk azan e jest rozdzielenie injekcyj na w iększym obszarze p o ś la d k a ; M o n c o r p s są
dzi, że po zasto so w an iu przez niego p o d a n y c h spo so b ó w m o ż n a z w iększą p ew nością un ik n ąć w strzyknięcia leku do n aczy n ia ( z a to r ) , g dyż o m ija się w ten sp o só b m ie j
sca stw ard n iałe, w y tw o rzo n e po d aw n iejszy ch in jek cjach ( sclerosis periarterialis).
Nie ulega w ątpliw ości, że z n aczn a część „ w y p a d k ó w m a m iejsce n a sk u tek w ad liw eg o w strzykiw ania i z a n ie d b a n ia śro d k ó w ostrożności. A le i p o m im o p rz e strzeg an ia w yliczonych w yżej sp o so b ó w i przepisów z a to ru tętniczego n i e r a z u n ik n ąć nie m ożna, św ia d czą o tern je d n o g ło śn ie a u to rz y (zw łaszcza P e t g e s i J o u 1 i a, B r a c k ) , k tó ry m p o m im o sk ru p u la tn e go w y k o n y w an ia zabiegu z d a rz a ły się takie „wypadki**.
Z n a jo m o ść o m aw ian eg o zd a rz e n ia w leczeniu b izm u to w em jest w a żn a n ietylko z p u n k tu w id zen ia d e r
m ato lo g iczn eg o , ale i z o gólno - klinicznego. Z w łaszcza w o b ec ro zp o w szech n io n eg o sto so w an ia w strzy k iw ań do- 1 m ięśniow ych n ietylko leków przeciw kiłow ych, ale i in
nych śro d k ó w leczniczych, n ależy m ożliw ość p o w stan ia za to ru m ieć na w zględzie. B izm utow y z a to r tętniczy nie [ jest, p o m im o zatrw a ż ają c e g o o b razu klinicznego, zda-
www.dlibra.wum.edu.pl
376 W A R S Z A W S K I E C Z A S O P I S M O L E K A R S K I E — N r . 17 27 kw ietn ia 1933 r.
rżen iem g ro ź n e m ; p ow inien on je d n a k b y ć z n a n y k a ż d e m u lekarzow i ze w zg lę d u n a ew. p o w ik ła n ie zgorzelą, ro k o w a n ie o raz czasow ą n ie zd o ln o ść d o p ra c y d o tk n ię teg o z a to re m ch o reg o . P o z a te m z n a jo m o ść w y m ien io n y ch w e w stęp ie u b o czn y ch o b ja w ó w m iejsco w y ch (o ra z o m aw ian eg o z a to ru tę tn ic z e g o ) p o w strzykiw a- niach p rz e tw o ró w bizm u to w y ch , a zw łaszcza ro z ró ż n ie nie ich m a i in n e d u ^ znaczenie p rak ty c zn e. P o w y s tą pieniu b o w iem tak ieg o zjaw isk a u b o czn eg o p o w sta je z a zw yczaj p y tan ie, czy n ależy u d a n e g o ch o reg o zaniechać leczenia bizm u tem , czy zm ienić p rz e tw ó r bizm . p ie rw o t
ny. P o w y stąp ien iu je d n e g o z pierw szych 5-ciu zd arzeń , w yliczonych w e w stęp ie, n a leży b ezw z g lęd n ie p rzerw ać leczenie n a czas dłuższy, a p ó źniej zm ienić p rz etw ó r bizm utow y. Inaczej rzecz się p rz e d staw ia po zato rze tę t
niczym , w k tó ry m p rz e tw ó r roli ż a d n e j nie o d g ry w a ; po u stąpieniu o b ja w ó w o stro - z a p a ln y c h m o ż n a n a d a l k o n ty n u o w a ć leczenie b izm u to w y m p rz e tw o re m p ie rw o t
nym .
P I Ś M I E N N I C T W O .
A ł e x a n d r a t o s — T h e s e de P a ris ( 1 9 3 1 ) ; B a r f h e l e m y — Buli. d. L. S oc. F ra n ę . d. D e rm . S. 1025
( 1 9 3 0 ) ; B u r n i e r i b i d e m , S. 2 1 2 ; B u r n i e r - C a r - t e a u d — Z b l . f. H a u t k r . 4 0 S. 1 2 9 (1 9 3 2 ) ; C z a r n o t a- B o j a r-
s k a P r z e g l . d e r m a t . T . 2 7 ( 1 9 3 2 ) , S. 5 7 6 ; C o r d i v i o- 1 a — Z b l . 3 7 S. 6 5 5 ( 1 9 3 1 ) ; F e r n e t ---- Bu.ll. S. 10 2 1 ( 1 9 3 0 ) ; F r e u d e n t h a l ---- A r c h i v f. D e r m . B. 1 5 3 ; F r o e h l i c h — S c h w e i z . m e d . W o c h . N r . 9 , S. 2 0 7 ( 1 9 3 2 ) ; G a m m e 1 — Z b l . 2 9 , S. 3 7 1 (1 9 2 9 ) ; G a y - P r i e t o — Z b l . 3 8 , S. 5 5 4 ( 1 9 3 1 ) ; G r e g o r i o — Z b l . 3 6 , S. 6 7 8
( 1 9 3 1 ) ; G r e g o r i o y G a r c i a S e r r a n o —
Z b l . 4 0 , S. 6 8 6 ( 1 9 3 2 ) ; H u f s c h m i t t — B ul i. S. 7 8 6 ( 1 9 3 0 ) ; J o u l i a — i b i d e m S. 1 1 8 ; J u l i u s b e r g — J a d a s s o h n s H a n d b u c h d. H a u t k r . B. X V I I I ( 1 9 2 8 ) ; L o m - h o 1 t — a ) J a d a s s o h n s H a n d b . B. X V I I I ( 1 9 2 8 ) , b ) Z b l . 3 3 , S. 2 3 5 ( 1 9 3 0 ) ; M a r t i n s d e C a s t r o — A n n a l e s d e D e r m a t o l o g i e , S. 161 ( 1 9 2 9 ) ; M e y e r ---- Buli.,, S. 7 7 0 ( 1 9 3 0 ) ; M e y n e t - B u i s s e t — i b i d e m , S. 1 0 3 7 ; M o n c o r p s — a ) Z b l . 4 1. S. 5 6 1 ( 1 9 3 2 ) , b ) D e r m a t o l o - g i s c h e W o - c h e n s c h r i f t N r . 2 7 , S. 9 7 6 ( 1 9 3 2 ) ; N a d e 1 — P r z e g l ą d D e r m a t o l o g i c z n y , S. 3 9 8 ( 1 9 2 9 ) ; P e t g e s e t J o u 1 i a — Bu li., S. 1 0 1 6 ( 1 9 3 0 ) ; P a y e n v i 1 1 e e t C a s t a g n o l — i b i d e m , S. 1 0 3 2 ; S a n n i c a n d r o——
Z b l . 4 1 , S. 5 1 0 ( 1 9 3 2 ) ; S o n n e n b e r g P r z e g l . d e r m . ( 1 9 2 5 ) , S. 1 7 7 ; T a t a r u — Z b l . 4 1 , S. 5 1 0 ( 1 9 3 2 ) ; W e i s - B i c h a t — Bul i. S. 3 5 2 ( 1 9 3 1 ) .
Z klinik, szpitali i pracow ni
Z M i e j s k i e g o S z p i t a l a P o w s z e c h n e g o na R a d o g o s z c z u ( Ł ó d ź ) , j (O r d y n a to r O d d z. W e w n ę tr z n e g o : D r. A l. M a r g o 1 i s).
Przypadek pierwotnego stwardnienia drobnych tętniczek płucnych ( Arteriolosclerosis pulm onalis).
P o d a ł
Dr. N . J E L E N K I E W IC Z , st. a s y s te n t (Ł ó d ź ).
P ierw otn e stw ardnien ie drobnych tętn iczek płucnych je st schorzeniem stosu n k ow o rządkiem . U stalen ie rozpoznania za życia napotyka duże trudności i m oże być staw iane tylk o w arunkow o, rozstrzygać m oże jedynie badanie h istop a to log icz
ne. W naszym przypadku trzechletnia blisko ob serw acja szpitalna pozw oliła nam już za życia ustalić praw idłow e rozpoznanie.
C hory znajdow ał się na naszym oddziale z przerw am i od początku r. 1930 — zmarł 28 w rześ
nia 1932 r. w 42 roku życia, sek cję zw łok w yk on a no. Stan chorego w ciągu 3-ch lat nie uległ w za
sadzie w ięk szym zm ianom , w ob ec czego pozw olę sobie p rzy to czy ć h istorię choroby z listopada
1931 r. (N r. 3099).
C h o ry , la t 41, p r a c o w a ł p rz ez 8 la t w N ie m c z e c h w fa b r y c e p a p ier o só w , o d r. 1923 w ty m fa c h u n ie p ra cu je. W y w ia d r o d z in n y b ez zn a c ze n ia , żo n a i d z iec i zd ro w e. Z p r z e b y ty c h ch o ró b p o d a je je d y n ie sz k a r la ty n ę w d z ie c iń stw ie , p o z a tem n ie ch o ro w a ł. V e n u s n e g a tu r , a lk o h o lu i ty to n iu u ż y w a ł m iern ie. O b e cn a ch o ro b a r o z p o c z ę ła się p rz ed 7 la ty o d o b ja w ó w ż o łą d k o w y c h w p o s ta c i o d b ija n ia p o je d z e n iu bez b ó ló w i sm ak u . C za sa m i w y m io to w a ł, w y m io ty sp r a w ia ły c h o r e m u ulgę. O d 3-ch la t k a szle , p lu je, n arzek a na d u sz n o ść, g łó w n ie w n o c y , d u sz n o ść, jak ch o r y p o d a je, p o tę g u je się p o ru
ch ach . P rzed ro k iem , t. j. w r. 1929, p o c z ą ł sin ie ć na tw a rzy i k o ń cz y n a c h . S to le c za p a rty , m o cz w d z ień p r a w id ło w o , w
n o c y k ilk a razy. P rzed ro k iem le ż a ł w tu te js z y m sz p ita lu , le c z p o b y t w n im n ie p r z y n ió sł m u ulgi.
S t. o b e c n y . B u d o w y p r a w id ło w e j, o d ż y w ia n ia d o b reg o . W y b itn a s in ic a tw a r z y , c z o ła , p o w ie k , p o lic z k ó w , w arg, m a łż o w in u s zn y ch , rąk i n ó g . W id o c z n e b ło n y ś lu z o w e 0 z a b a rw ien iu sin em . W o b r ę b ie n e r w ó w c z a s z k o w y c h brak z m ia n w id o c z n y c h . Ź ren ice r ó w n e , o d d z ia ły w a ją n a ś w ia tło 1 p r z y s to s o w a n ie . Jam a u stn a i g a r d z ie lo w a b e z sz c z e g ó ln y c h z m ian , b ło n y ś lu z o w e sine. S tan b e z g o r ą c z k o w y , tę tn o 76 a‘.
o d d e c h ó w o k o ło 40 n a m. K la tk a p ie r s io w a p r a w id ło w o w y - sk le p io n a . W y p u k w s z ę d z ie ja w n y z o d c ie n ie m z le k k a b ę b n o w y m . D o ln e g ra n ice p rz esu w a ln e . O d d e c h p ę c h e r z y k o w y , lic z n e fu r c z e n ia i ś w is ty o b u str o n n ie . S erce — g ra n ice o d g ó ry I ll- e żeb ro , p o str. le w e j lin ja su tk o w a , p o str. p ra w ej j e d en p a le c n a z e w n ą trz o d p r a w e g o b rzegu m o s tk o w e g o U d e rzen ie k o n iu s z k o w e n ie w id o c z n e , w y c z u w a ln e w lin ji s u t k o w e j V -g o m ię d zy ż eb rz a . T o n y n a o g ó l g łu c h a w e , n a d tę tn ic ą p łu cn ą a k c e n ta c ja Ii-g o to n u n ie zn a cz n a . Jam a b r z u sz n a p ra w id ło w o w y s k le p io n a , o p o r ó w i p u n k tó w b o le s n y c h brak W ą tr o b a w y s ta je na 2 p a lc e z p o d łu k u ż e b r o w e g o , m ięk k a , g ła d k a , b rzeg z a o k r ą g lo n y , ś le d z io n a n iem a ca ln a . K o ń c z y n v górn e b ez w y r a ź n ie js z y c h zm ia n p o z a sin icą p o d p a z n o k cia m i.
K o ń c z y n y d o ln e — o b r z ęk o k o lic y k o s te k i g r z b ie to w e j p o w ie rz ch n i stó p . O d r u c h y śc ię g n o w e z a c h o w a n e , o d r u c h ó w p a to lo g ic z n y c h brak.
B ad an ia p o m o c n ic z e : C iśn ie n ie B o n 1 i t e - K o- r o t k o w 100/75, o d c z y n W - a i M e i n i c k e g o u je m n y ; m o cz: c. g. 1027, o d c z y n k w a śn y , b ia łk a śla d , cu k ier n ie o b e c n y , D ia o — u jem n e, p o jc d y ń c z e k rw in k i ś w ie ż e w p rep aracie, p o jc d y ń c z e le u k o c y ty , p o je d y ń c z e w a łe c z k i. B a
d a n ie k rw i: O B — 310‘, cz. c. 7.100.000, H b 103% , In d ex 0,7, b. c. 7.200, p a łe c z ek . 2, se g m e n t. 63, eo z. 2,5, za sa d . 0,5, lim fo c y t. 27,5, m o n o c y t. 4,5.
P lw o cin a — K o c h u je m n y , w łó k n a s p r ę ż y s te n ie o b e cn e. R o e n t g e n 20.X I.31. N ie z n a c z n e p o w ię k s z e n ie łuk u tę tn ic y p łu cn ej. W d o ln ej c z ę ś c i p łu ca p r a w e g o na w y s o k o śc i 6-go żeb ra in te n s y w n y , d o b rz e o d g r a n ic z o n y cie ń
www.dlibra.wum.edu.pl
21 k w ietn ia 1933 r. W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEK ARSK IE — Nr. 17 377
w ie lk o ś c i 20 g r o sz y . W n ę k i r o zs ze r z o n e , z w ła s z c z a p o str. pr.
R y su n ek o s k r z e lo w o - n a c z y n io w y siln ie r o z w in ię ty .
W n io sk i. W o b e c u w y p u k le n ia lu k u tę tn ic y p łu cn ej o raz o b ra zu z a s to in o w e g o p łu c n a le ż y p r z y p u s zc z a ć , ż e m a m y d o c z y n ie n ia z z a b u rz en ia m i w k rą żen iu rnałem (a lb o na tle w a d y a. p u lm o n u lis , a lb o na tle op oru p łu cn eg o ).
24.X1I.1931 r. — w ą tr o b a 3 p a lc e p o d lu k ie m ż eb r o w y m , o b r z ęk k o ń c z y n d o ln y ch . 2 6 .1 V .1932 r. — g ra n ice se rca o d g ó r y I ll-e żeb ro , p o str. lew e j lin ja su tk o w a , p o str. p ra w ej I/2 p a lca na z e w n ą trz o d pr. b rzegu m o stk a . W ą tr o b a 3 p a l
c e p o d lu k iem , o b r z ęk i k o ń c z y n d o ln y c h , n ie c o w o ln e g o p ły nu w ja m ie b r zu szn ej .2.V I .32. S erce p o str. pr. \ ] Ą p a lc a na z e w n ą tr z o d pr. b rzegu m o stk a , p o str. lew ej lin ja s u tk o w a , o d g ó r y tr z e c ie żeb ro . F u rczen ia i ś w is ty w p łu ca ch o b u str o n n ie n a c a łej p r z es tr z en i, w d o ln y c h c z ę śc ia c h r z ę że n ia w il
g o tn e g ru b o b a ń k o w e . W ą tr o b a 3 p a lc e p o d lu k ie m , b rzeg z a o k r ą g lo n y , w o ln y p ły n w ja m ie b rzu szn e j, k o ń c z y n y d o ln e o b r z ęk łe .
2 .V I.32. R o e n t g e n — p o k ry w a się c z ę ś c io w o z o b r a z em z d n ia 20.X I.31, — p o z a te m p o w ię k s z e n ie p ra w ej k o m o ry , le w a k o m o r a i le w y p r z e d sio n e k b ez w y r a ź n ie jsz y c h o d c h y le ń . In n e b a d a n ia p o m o c n ic z e , p o w tó r z o n e k ilk a k ro tn ie , n ie o d b ie g a ją o d w y ż e j p r z y to c z o n y c h . O d c z y n W a s s e r m a n n a sta le u je m n y , sta le h ip erg lo b u lja , O B w y d łu ż o n y .
C hory zmarł dn. 28 w rześnia 1932 r. w śród ob jaw ów niedom ogi sercow ej. R ozpoznanie nasze, w ciągu 3-letniej ob serw acji chorego oparte 1) na dużem pr. sercu bez w id o czn y ch zm ian w sercu lew. (R o e n t g. — brak p ow ięk szen ia lew , k o m ory i lew . przedsionk a), 2) na w yb itnej sinicy, obrzękach — jako w yniku niedom ogi prawej kom ory, 3) utrudnieniu w krążeniu plucnem bez d osta teczn ej dla tego p rzy czy n y , jak rozedm a, w rodzona wada, rozstrzeń o sk rze
li i t. p. i duże pr. serce — p ozw o liło nam m yśleć, że istn ieje jakieś utrudnienie w krą
żeniu plucnem , że leży jakaś przeszkoda m iędzy pr. a lew. sercem , a jako p rzyczyn ę tego p rzy jęliś
m y m iażd życę drobnych tętn iczek p łucnych —
arłerio lo sclero sis pulm. Z tern rozpoznaniem przesłano h istorję choroby na sekcję.
W yciąg z protokółu sek cji zw łok H. K. Sek
cja zw łok oraz preparaty h istop ato lo giczn e — z o sta ły w yk on an e przez prosektora m iejsk iego Dra St. H u r w i c z a.
S erce k u lis te , p r z ed n ia p o w ie r zc h n ia p ra w ie c a ła u t w o rzo n a je s t p rzez k o m o r ę p raw ą. D łu g o ś ć 18 cm ., sz e ro k o ść 22 cm ., gru b o ść 10 cm . K o m o ra lew a z a w ier a n ie c o c z e r w o n y c h sk rz e p ó w , g ru b o ść jej śc ia n y 1,2 cm . W sie r d z ie cie n k ie , g ła d k ie . Z a sta w k a d w u d z ie ln a gła d k a , p o d a tn a . P rz ed sio n e k le w y i u szk o n ie zm ien io n e . Z a sta w k a a o rta ln a c ie n k a , gład k a, p o d a tn a ; o b w ó d u jścia tę tn ic z e g o 8,2 cm . K o m o ra p ra w a w y p e łn io n a c z e rw o n e m i i ż ó łte m i sk rzep a m i. G ru b o ść śc ia n y 1,8 cm . Ś r ó d sierd zie n ie c o b ia ła w e , b e le c z k i i m ięśn ie b r o d a w k o w e sp ła s z c z o n e . Z a sta w k a tr ó jd z ie ln a gła d k a , p o d a tn a . P rz ed sio n e k p ra w y oraz u szk o w y p e łn io n e sk rzep a m i. Z a s ta w ka tę tn ic y p łu cn ej gła d k a , c ien k a . M ię sień se r c o w y , s z c z e g ó ln ie w m m . b r o d a w k o w y c h ż ó łta w y , w p la m k a ch i p r ą ż
k ach . T ę tn ic a g łó w n a : o b w ó d 7,3; 7; 4; e la s ty c z n a ; b ło n a w e w n ętrzn a o p o je d y ń c z y c h b ia ło ż ó łta w y c h p r ą ż k o w a ty c h p la m kach . T ę tn ic a p łu cn a o p o je d y ń c z y c h k r e sk o w a ty c h , b ia ła w y c h pla m k a ch .
P łu co le w e w o ln e , c ie m n o s in o c z e r w o n e , p u sz y ste . N a p rzek ro ju c ie m n o c z e r w o n e , g ła d k ie, p rz y ucisk u w y d z ie la się d o ś ć o b fita ilo ś ć p ie n iste j k rw i; w p ła c ie d o ln y m p o je d y n c z e s z a r o ż ó łte c zo p k i. M ią ższ p łu c n y d o ś ć ję d r n y . P łu co p raw e,
ja k le w e ; n a b rzegu d o ln y m tw ó r b ia ły , k o n s y s te n c ji k a m ie n ia, w ie lk o ś c i ja ja g o łę b ie g o , m o c n o z r o ś n ię ty z o to c z e n ie m , n a p r z e ło m ie b ia ły . O sk r z ela z a w iera ją sk ą p ą ilo ś ć p ie n iste j treści. B ło n a ślu z o w a ich n ie c o sin aw a. W ą tr o b a na p o w ie r z c h ni gła d k a , n a p r zek ro ju ż ó łta w a , o c ie m n o c z e r w o n y c h , z a g łę b io n y c h p la m k a c h , k rucha. Ś le d z io n a na p rzek ro ju ciein n o - sin a, jęd rn a , o sz e r o k ic h lic z n y c h b e leczk a ch .
R o z p o z n a n i e : D i l a t a t i o e t h y p e r t r o p h i a ven- tr icu li d e x t r i c o r d is . I n f il t r a t io a d i p o s a m y o c a r d i i . B ro n ch o - p n e u m o n i a l o b o r u m in fe r io r u m . I l y p e r a e m i a p u l m o n u m v en o - s t a tic a . P e t r i f i c a t i o c ir c u m s c r ip t a lo b i in fe rio ris d e x t v i pul- m o n is . H e p a r m o s c h a t u m . l n d u r a t i o c y a n o t i c a lienis. l l y - p e r a e m i a p a s s iv a m e n in g u m . l l y d r o p e r i c a r d i u m . A s c i t e s . C y a n o s i s .
B a d a n ie m ik r o sk o p o w e tk a n k i p łu cn e j: tk a n k a m ię- d z y z r a z ik o w a n ie c o zg ru b ia ła ; d r o b n e i n a jd ro b n iejs ze tę t- n ic z k i w y k a z u ją z g ru b ien ie ś c ia n y p r z ew a ż n ie k o s zte m r o z ro stu a d v e n t i t i a e .
Jak w yn ika z p rzytoczon ej historji choroby, w yn iku sek cji i badania histop atologiczn ego m a
m y w naszym przypadku do czynienia z pierw ot- nem stw ardnieniem drobnych tętn iczek płucnych.
Stw ardnienie tętn ic płucnych m oże w ystęp o w ać jako zjaw isko w tórne i jako zjaw isko pierw otne, 1 w tern ostatniem zgodnie z poglądam i iJ o s s e 1- t a, R o m b e r g a, E p. p i n g e r a i W a g n e- r a, należy znow u odróżniać m iażdżycę dużej tę t
nicy płucnej od m iażd życy tętn iczek drobnych.
Pod nazw ą „pierwotnej** w yżej w ym ien ieni auto- row ie rozum ieją izolow an y proces stw ardnienia tętn icy płucnej bez jakichk olw iekbąd ż uprzednich schorzeń serca lub płuc. „Pierwotna*' w ystęp u je w w ieku m łodym , etjo log ja jeszcze nieustalona, aorta zaw sze norm alna albo m inim alnie zm ieniona m iażd życow o (R o m b e r g, J a q u e tj. W tór
na w y stęp u je w zw iązku ze schorzeniam i serca
(S łen o sis osłii v en osi sinistri — L a u b r y) lubschorzeniam i płuc i opłucny ( induratio pulm onum ,
adhaesion es pleurae, bronchitis chroń., e m p h yse - ma pulmon., m ed iastin itis fibrosa“), rów nież bezw yraźn ych zm ian m iażd ży cow y ch w tętn icy głów nej. R o e n t g e n oddaje duże usługi przy o d różnianiu m iażd życy pierw otnej od w tórnej — w pierw otnej duże prawe serce, bez w idocznych zm ian w sercu lew., w spraw ach w tórnych, jak np.
w zw ężeniu zast. dw udzielnej na pierw szem m iej
scu pow ięk szen ie lew . przedsionka. M ii n z e r uważa, iż m iażdżyca drobnych naczyń płucnych doprow adza p rzed ew szystk iem do utrudnienia w opróżnianiu pr. kom ory — a w n astęp stw ie do przerostu i rozstrzeni pr. kom ory. E p p i n g e r i W a g n e r zw racają uw agę na brak kom órek wad serco w ych i na stosu n k ow o małą duszność przy tak dużej sinicy, która charakteryzuje to cierpienie. B i t o r f , R o m b e r g tłum aczą stosu n k ow o małą duszność w spokoju przy tak dużej sin icy tak sam o, jak to się dzieje w zw ężeniu zastaw ek t. płucnej — zm n iejszeniem dopływ u krwi do płuc w sku tek zw ężenia łożyska tętniczego I płuc. H o r n o w s k i opisyw ał już w r. 1914
j
sklerozę tętnic płucnych i rozumiał pod tą nazwą takie przypadki, gdzie w praw dzie w tętnicach du
żego krążenia zm ian sk lerotyczn ych nie było, je d nakże uznaw ał jako p rzyczyn ę sten osis mitralis,
em p h y s . pulmon., ew. obie p rzyczyn y razem. H isto patologicznie określa zm iany te jako „Eląsłonecro-
biosis a rteriaru m “. A u torzy francuscy (L a u b r y)www.dlibra.wum.edu.pl
W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEK A R SK IE — Nr. 17 27 k w ietnia 1$33 r .
opisują dużo przypadków w tórnej sklerozy, pier
w otną zaś kładą zaw sze prawie na karb k iłow ego schorzenia t^tniczek w ło so w a ty ch i przedw łoso- w atych i na tem tle czasam i tw orzących się zakrze
pów , jak w zapaleniu błony w ew nętrznej tętnic.
W piśm iennictw ie francuskiem schorzenie drob
nych naczyń na tle kiły — znane je st pod nazwą choroby A y e r z a. D u żo op isan ych przypad
ków z Buenos A y res przez A r i 1 1 a g ę i E s- k u d e r ę, którzv szczeg ó ło w o opisują okresy aż do w ystąpien ia kardynalnego objaw u, jakim jest sinica. 1) O kres p ierw szy — t. zw. „bronchitique“, który cech uje głów nie suchy m ęczący kaszel, 2) okres sercow y — w tym ostatnim odróżniają a) okres serco w y w yrów nany, b) okres drugi, t. zw.
„cardiopathie noire’4 — obraz kliniczny, p okryw a
jący się z naszym obrazem — chodzi tylko o tło.
D alsze badania nad spraw ą pierw otnej m iażdżycy tętn icy płucnej p ozw olą praw dopodobnie w przy
szło ści ściśle określić te jed n ostk i, które d o ty ch czas spo ty k ają się w literaturze pod nazw ą ,,/iy-
pe rtro p h ia chroń, idiopathica c ordis d e x tr i“ i cya- jnosis chr. i d i o p a t h i c a
|
P I Ś M IE N N IC T W O .
1) P o sse lt — Z u r P a th o lo g ie u. K lin ik der prirmiren A th e r o sc le r o sis der p u lm o n a lis — W ien er A r c h if fur ln n ere M ed izin XI B and. 1925. 2) E p p in ger u. W a g n er — Z ur P a th o lo g ie der L unge (prim iire S clero se der A rt. p u lm o n a lis. W ie ner A r c h iv fur ln n er e M ed izin 1920 1 Bd. 3) M iin zer — G e- fiissk lero se, W ien er A r ch iv fur ln n ere M ed izin . 1920. 11 Bd.
4) P o sse lt — Liber d ie ls o lie r te S k ler o se der P u lm o n a lis B.
KI. W . 1916. N r. 12, 36. 5) L aubry — S c ler o se g en erali- se d e 1‘artere p u lm o n a ire. Soc. M ed . d e s h o p it. S. 25 juin 1905. 6) H o r n o w sk i J. U n ter su ch u n g e n iib er A r te r io sc le r o s is V ir c h o w s A rch . 1914 Bd. 215. 7) R om b erg — L ehrb. d. K rankh. i d e s H er ze n s 1921. 3 A u fl. 8) A rilla g a — S oc. m ed. d e s h op it.
24.11.1924. 9 ) B ito rf — D ie P a th o lo g ie der A tm u n g , K rehl u.
M arelan d , l la n d b . d. allg. P a th o lo g ie 1912 B and 6 A b t. 1. 10) T r u n e c ek (P ra g u e). La c y a n o s e c h r o n ią u e id io p a th ią u e Bru- x e lle s m ed ica l 15.V.1927. 11) La M a la d ie de A y e r z a . La Pres- se M ed ica l N . 49 r. 1927. 12) U lr ic h S te in b erg — Z u r Erage der prim aren P u lm o n a lscler o se . Z e its c h r ift f. K reislau ffor- sch u n g 1932 H e ft 18.
Z Kliniki P sycbjatrycznej Uniwersytetu Warszawskiego.
( D y r e k t o r : P r o f . D r . Jatv M a z u r k i e w i c z ) .
P rzy c zy n ek d o b a d a ń n a d bliźn iętam i h o m ologicznem i.
Podał
D r . K a r o l M I K U L S K I ( W a r s z a w a ) .
( D o k o ń c z e n i e — p a t r z N r . 1 6 ) .
A . H . W i n g f i e 1 d na p o d sta w ie b a d a ń b liźn iąt z sierocińca d o c h o d zi d o w niosku, że, im bliższe je st g en ety c zn e p o k rew ień stw o m ię d zy je d n o stk a m i, tem p o d c b n ie jsz e są one d o siebie p o d w z g lęd em ogólnej inteligencji. In telig en cja je st d la W i n g f i e 1 d a cechą dziedziczną.
D o szeregu p rac n a d in telig en cją i innem i w ła ściw ościam i psychicznem i bliźniąt j. j.-m u sim y zaliczyć niezw ykle ciekaw e doniesienie M u l l e r a , streszczo
ne o statn io przez L e n z a .
M u l l e r na
w stępie swejp racy zw raca u w agę n a tru d n o ści, s p o ty k a n e p rzy b a d a niu dziedziczności cech psychicznych. D ziedziczność tych cech d o ty ch c zas b a d a n a b y ła na p o d sta w ie d rzew g e n e a logicznych, ale d o n io sło ść n au k o w a teg o ro d z a ju b a d a ń jest p o d w a ż o n a 1 ) przez m o m e n ty su b je k ty w n e , k tó re g ra ją rolę p rzy u jm o w an iu i o pisyw aniu psychicznych w łaściw ości b a d a n y c h i 2 ) przez m ożliw ość, że p o d o bieństw a psychiczne, stw ierd zan e u o so b n ik ó w sp o k re w nionych, w y p ły w a ją ze w sp ó ln o ty śro d o w isk a i tra d y c y j rodzin n y ch .
Z e w łaściw ości psychiczne, ja k i cielesne, m a ją sw e p o d ło ż e w m asie o d zied ziczaln ej, w y d a je się sam o przez się zro zu m iałem , ale z a c h o d zi p y ta n ie — m ów i M u l l e r — ja k d alece skłonności w ro d z o n e n a tu ry psychicznej m o g ą być przez w p ły w y oto czen ia m o d y fi
kow an e. W świecie ro ślin n y m i zw ierzęcym z a k re s m o d y fik acji m oże b y ć stu d jo w a n y n a czystych linjach. U lu dzi a n a lo g ją czystych linij są ty lk o b liźn ię ta j. j . ; oczy wiście d o tak iej czystej linji n ależą w tym p rz y p a d k u ty l
ko d w a in d y w id u a. M u l l e r p o d n o si w ażk o ść b a d a ń p rz y p a d k ó w b liź n ią t j. j., k tó re zo sta ły ro z łą c z o ne w e w czesnej m ło d o śc i i w y ch o w y w a n e n a stę p n ie p o d w p ły w em ró żn y ch w a ru n k ó w życia ii o toczenia. P rz y p a d ek tak i w yszukał P o p e n o e. D w o je b liź n ią t j. j.
płci żeńskiej, k tó ry c h m a tk a z m a rła w k ró tc e po ich u ro dzeniu, z o sta ły w 2 ty g o d n iu życia o d d a n e ró ż n y m o p ie k u nom na w y chow anie. W ła śn ie te b liź n ię ta b a d a ł M u l l e r w sp ó ln ie z p sy ch o lo g iem , p a n ią K o c h .
B liźniaczka B. b y ła w y ch o w y w a n a w śro d o w isk u ro b o tn iczem . W szkole b y ła 4 lata, a n a stę p n ie z o stała sek re ta rk ą i w zw iązku ze sw ym z a w o d e m w iele p o d r ó żow ała.
B liźniaczka J. b y ła w y ch o w y w a n a p rzez ferm e- rów . U k o ń czy ła sz k o łę śre d n ią i un iw ersy tet. P o k ró tk ie j p racy w zaw o d z ie nauczycielskim w yszła z am ąż i w k ró t
ce z o sta ła m atlką; n astę p n ie zn o w u p o w ró ciła d o z a w o du nauczycielskiego.
B. ja k o d zieck o p rz e c h o d z iła z a b u rz e n ia ż o łą d - k ow o - jelito w e, n a jp ra w d o p o d o b n ie j w zw iązku z n ie
o d p o w ie d n ią d je tą . J. b y ła n a to m ia st o w iele zdrow sza.
O bie je d n a k m niej w ięcej je d n o cześn ie z a p a d ły n a gruźlicę, z k tó re j w yszły zw ycięsko.
B. w ko ń cu d ru g ieg o d ziesią tk a lat życia przeszła ja k ie ś n erw ow e z a ła m a n ie się, a J. b y ła rów nież b lisk a tak ieg o z a ła m a n ia ( ! ) . P o z a te m ob ie b y ły b. energiczne, u zd o ln io n e, sy m p a ty c z n e i ch ara k te ro lo g ic z n ie p o d o b n e , m iały silny p o c ią g d o p racy , k tó ry ła tw o d o p ro w a d z ił d o p rz e p ra co w a n ia .
B ad a n ie inteligencji d a ło b. d o b re w yniki u o b u p ro b a n te k . iW alfa -te sta ch a rm ji am e ry k a ń sk ie j B. osiąg n ę ła 156 p u n k tó w , J — 1 53 p. T e sty O t t i s a d o b a d a n ia w yższej inteligencji d a ły u B. w w y n ik u 64 p., u j . — 62 p. A w ięc w yższe stu d ja u J. nie o d e g ra ły tu roli, czego zresztą n ale ż a ło się spo d ziew ać. T a k w y so k ą p u n k ta c ję p rzy b a d a n iu re k ru tó w arm ji a m e ry k a ń skiej d a je je d y n ie 2 % żołnierzy. P ra w d o p o d o b ie ń stw o , że d w aj b a d a n i oso b n icy ty lk o p rz y p a d k o w o n ależą d o ta k w ysokiej klasy u z d o ln io n y ch , w y ra ż a się w sto su n k u 1 : 2 5 0 0 . Z a te m w yniki, o trz y m a n e p rzy b a d a n iu o p i
syw an y ch b liź n ią t jeszcze raz p o tw ie rd z a ją p rzy sto so w al- ność ty ch te stó w d o b a d a n ia inteligencji.
N a to m ia st testy P r e s s e y a d o b a d a n ia ró ż nic życia uczuciow ego i testy
D
o w n e y, k tó re m a ją u jm o w a ć różnice w oli i te m p e ra m e n tu — d a ły tu ta k sam o silne różnice, ja k p rzeciętn e u in n y ch o so b n ik ó w n iesp o k rew n io n y ch . O k a z u je się zatem , że te s ty te nie są d o sto so w a n e d o ujęcia cech w ro d z o n y c h sk ło n n o ści ż y www.dlibra.wum.edu.pl
27 kw ietnia 1933 r. W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEK ARSK IE — N r. 17 379
cia uczuciow ego i w dziedzinie w oli. Jeśli więc testy te w ogóle są d o sto so w a n e d o ujęcia w łaściw ości życia uczu
ciow ego i w oli, to trz e b a w nioskow ać, że te w łaściw ości, w o d ró żn ien iu od inteligencji, o w iele w ięcej m o g ą b y ć m o d y fik o w a n e p rzez wtpływy o toczenia. O b se rw a c ja ty ch b liź n ią t stw ierd ziła p o z ate m , że zach o w an ie ich b y ło n a o g ó ł b a rd z o p o d o b n e ; one sa m e w id ziały p ew n e ró ż nice p o m ię d z y so b ą , ale zu p ełn ie d ro b n e i ub o czn e w p o ró w n a n iu d o w szystkich w ażn iejszy ch rysów , k tó re w y k a z y w a ły p o d o b ie ń stw o .
T a k czy inaczej, p rzy zn a ć m usim y, że d o ty c h c z a sow e b a d a n ia w y k a z a ły cały szereg w sp ó ln y ch cech u b liź n ią t h o m o lo g iczn y ch i to n iety lk o n a tu ry so m a ty c z n ej, ja k np. w zrost, w ag a, w y g ląd zew n ętrzn y , linje p a p ilarn e p alcó w (m e to d a R o m i n g e r a i D a n t- h e r a ) , n iety lk o n a tu ry fizjologicznej ( p o d o b n y o d czyn B i e r n a c k i e g o , je d n a k o w e g ru p y krw i, p o d o b ie ń stw o k a p ila ró w ), ale i psychicznej (n ie k tó re w sp ó ln e cechy c h a ra k te ru , je d n a k o w y p o zio m in te lig e n c ji) . D o tego d o d a ć jeszcze m usim y pewmą h o m o lo g ję d y n a m iz m u życia so m a to - psychicznego b liź n ią t h o m o logicznych, k tó ra je d n a k , z w y ją tk ie m p ra c L a n g e - g o i nielicznych in n y ch au to ró w , nie jest w ty m s to p niu p o d k re śla n a , ja k n a to, z d a n ie m m o jem , zasługuje.
P rzy czy n ia się d o teg o p ra w d o p o d o b n ie fakt, że nie w e w szystkich teg o ro d z a ju p rz y p a d k a c h m o żem y p rześle
dzić h o m o lo g ję życiow ą. Te o statn ie p rz y p a d k i są n ie
w ątpliw ie w a ż n y m arg u m e n te m , k tó ry p o d k re śla z n a c z e nie śro d o w isk a w w y chow aniu.
J e d n e m z ciekaw szych d o niesień, po za p ra cam i L a n g e g o , z d z ie d z in y h o m o lo g ji życia so m a to - p sy chicznego, je st d o n iesie n ie A . J a b e l B r a d l e y , w k tó re m p o d a n a je st h isto rja p a ry b liź n ią t je d n o ja jo w ych płci żeńskiej, b liźn iąt, cierp iący ch n a psychozę m a n ja k a ln o - d e p re sy jn ą .
M a tk a b liź n ią t b y ła o so b ą nerw o w ą, ojciec a lk o holikiem . M a tk a ojca, ja k o m ło d a dziew czyna, przeszła stan d e p re sy jn y . S io stra i d w aj b ra c ia b liźn iaczek są zd ro w i. P ro b a n tk i u ro d z iły się w 18 8 0 roku, R. b y ła d zieck iem w ątłem , J — nerw o w em . O bie ta k p o d o b n e d o siebie, że je d n ę b ra n o za d ru g ą.
D la u n ao cz n ien ia h o m o lo g ji losów tych b liź n ią t u łożyłem , w e d łu g d a n y c h , zaw a rty c h w e w sp o m n ian ej p ra cy , pon iższą ta b lic zk ę d la R. i J.
C e c h y R. J.
N auka c h o d z e n ia C h orob y d z ie c ię c e R eu m atyzm
P o cz ą tek m iesią czk . O peracja p od b rzu sza Z a m ą żp ó jście
w 3 r. życia 8 — 11 r. życia
12 r. ż.
15 r. ż.
30 r. ż.
31 r. ż.
w 4 r. ży cia 8— 11 r. życia
15r.-ż.
(a3m . wcześn.)
30 r. ż.
29 r. ż.
O bie b liźniaczki w yszły z a te m m niej w ięcej w je d n y m czasie zam ąż, obie za w do w có w , je d n a za s ta r
szego od siebie o 12 lat, d ru g a o 1 1 la t8).
R. od 37 ro k u życia przeszła 6 n a p a d ó w p o d n ie cenia m a n ja k a ln e g o , trw a ją c y c h od 5 ty g o d n i d o 6 m ie sięcy, p ró cz teg o m ia ła ona k ilk a n a p a d ó w lekkiej d e presji. J. od 32 ro k u życia m iała je d e n n a p a d d ep resji,
R) J e d n a k o w e l u b p o d o b n e u p o d o b a n i a s e k s u a l n e na s p o t y k a n e u b l i ź n i ą t h o m o l o g i c z n y c h c z ę s t o , s t ą d n i e r a z k o n f l i k t y n a t e r n tle.
trw a ją c y 2 m iesiące, a n astęp n ie 10 n a p a d ó w p o d n ie cenia m a n ja k a ln e g o , trw a ją c y c h od 3 ty g o d n i do 6 m ie
sięcy. P rzy u stęp o w an iu stan ó w m a n ja k a ln y c h u obu w y stęp o w ał stan m u ta cy zm u z p ew n em i o b jaw am i ka- tato n iczn em i. W o k resach zd ro w ia stw ierd zało się c a ł
ko w itą zg o d n o ść c h a ra k te ru i inteligencji o b u pro- b a n te k .
P rz y p a d e k pow yższy jest ciekaw ą ilu stracją p o d o b n y c h losów b liź n ią t hom ologicznych, u k tó ry ch czy n niki e n d o - i eg zo g en n e, skłonności i w p ły w y o toczenia w zajem n ie • n a k ła d a ją się na siebie tak, że tru d n o je
nieraz o dróżnić.
L a n g e , k tó ry z a jm o w a ł się rów nież zd ro w em i bliźniętam i, stw ierdził p o d o b n y p rze b ieg życia u p rz e szło 20 p a r b liźn iąt j. j. W y p o w ia d a on zdanie, że b liź nięta j. j. m o g ą p o w ierzchow nie n aw et różnić się m ięd zy sobą, ale w p rz ew ażającej liczbie p rz y p a d k ó w głębsze w arstw y psychiczne są tu tak ie sam e, n aw et u bliźniąt, w ychow yw anych oddzielnie.
C o się tyczy zaw o d ó w , jak ie o b ie ra ją je d n o ja jo w - cy, to L a n g e na 1 9 p a r b liź n ią t j. j. zn alazł w 1 3 p racach takie sam e za w o d y u obu p a rtn e ró w . L a n g e w sp o m in a n aw e t o p rz y p a d k u , w k tó ry m bliźn iacy j. j.
tego' sam ego d n ia w stąpili d o w o jsk a i w je d n y m czasie zostali m ian o w an i g en erałam i.
C iekaw a je st z p u n k tu w id zen ia b a d a ń linji ży ciow ej b liźn iąt p ra c a k azuistyczna R. Z. L o p a s i ć a.
A u to r ten o m aw ia na w stęp ie d o ty ch cza so w e w yniki b a d a ń n ad b liźn iętam i i opisuje p a rę b liźn iąt j. j. m ęskich.
O d z n a c z ały się one fra p u ją c em p o d o b ie ń stw e m i d alek o id ącą h o m o lo g ją linji życiow ej. B racia ci razem ch o d z i
li d o szkoły, razem służyli w tym sam ym pułku, ożeni
li się w je d n y m czasie, m ieszkali w ty m sam ym dom u, a po w y b u ch u w o jn y poszli razem na front. N astęp n ie w je d n y m czasie stali się alk o h o lik am i, a po pew n y m czasie zaczęli w y k a zy w ać u ro jen ia niew iary m ałżeńskiej i p rześlad o w cze tej sam ej treści. W reszcie zachorow ali jed n o cześn ie n a d e liriu m tr e m e n s o tak im sam y m o b ra zie sy m p to m ato lo g icz n y m , o d d a n i zostali d o szpitala i w ypisani zostali w je d n y m czasie. J a k w idzim y, h om o- lo g ja linji życiow ej je st tu b a rd z o w y ra źn a. Z d r u giej stro n y trz e b a przyznać, że istn ieją o b serw acje ró ż
nych losów b liźn iąt je d n o ja jo w y c h . P rz y p a d e k taki m ię
dzy innem i p o d a je tak że L o t t i g.
N iek tó re ch o ro b y , w p ły w a ją c u jem n ie na rozw ój fizyczny je d n e g o z b liźn iąt, m o g ą w p ły w ać rów nież na zm ian ę jeg o linji życiow ej. L a i g n e 1 - L a v a s t i- n e i P a p i 1 1 a u 1 t opisują p a rę m ęskich b liźn iąt j. j., z k tó ry ch je d n o w 10 ro k u życia z ach o ro w ało cięż
ko na uaricccoele, drugie przeszło to zupełnie lekko. O d tego czasu zaczęły się w yraźnie zazn aczać zm ian y m o r
fologiczne, fizjologiczne i psychiczne u obu b liźn iąt do tej p o ry ta k p o d o b n y c h , że je zam ien ian o . R ów nież B o r c h a r d t opisuje p rz y p a d e k , w k tó ry m p rzeb y te c h o ro b y so m aty czn e w p ły n ę ły w y raźn ie n a pow stan ie różnic in d y w id u aln y ch u obu p a rtn e ró w bliźniaczych je d n o jajo w y ch .
P r z y p a d e k , ik t ó ry o b e c n i e p r z y t o c z ę , w s k a z u j e n a h o m o l o g j ę ż y c i a b l i ź n i ą t h o m o l o g i c z n y c h . A d a m i S z c z e p a n W . , b l i ź n i ę t a h o m o l o g i c z n e , b y li t a k u d e r z a j ą c o d o s i e b ie p o d o b n i , że j e d y n i e r o d z i n a d o b r z e i c h o d r ó ż n i a ł a . W w y w i a d a c h z n a j d u j e m y t a k i e o k r e ś l e n i a : ,, j e d n e g o b r a n o za d r u g i e g o " , „podofcmi, j a k d w i e k r o p l e w o d y " .
S z c z e p a n s ł u ż y ł w w o j s k u , p o m i m o , iż w 6 r o k u ż y c i a u l e g ł z ł a m a n i u n o g i , k t ó r a j e d n a k z r o s ł a się t a k d o b r z e , że t y l k o p o o d b y c i u d a l s z y c h m a r s z ó w o d c z u w a ł , j a k m ó w i ą w y w i a d y ,
www.dlibra.wum.edu.pl
