Nowotwory złośliwe pochodzenia

(1)

nienabłonkowego 1

Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego.

Mięsaki (Sarcoma) – ogólna charakterystyka:

- pochodzenie – z tkanki łącznej lub jej prekursora – tkanki mezenchymalnej;

- występują rzadko;

- u dzieci i osobników młodych;

- rosną agresywnie, w masę;

- przerzuty głównie drogą naczyń krwionośnych;

nienabłonkowego 2

- leczenie skojarzone:

-chirurgiczne,

-chemioterapia, promieniooporne -promienioterapia?

promienioczułe;

- rokowanie zawsze poważne.

nienabłonkowego 3

Podział praktyczno-kliniczny:

1. mięsaki tkanek miękkich, 2. mięsaki kości.

Mięsaki tkanek miękkich są spotykane w zakresie części twarzowej czaszki.

nienabłonkowego 4

Włókniakomięsak – fibrosarcoma

Stanowi około 4% wszystkich mięsaków kości. Występuje w różnym wieku, od 2 do 6 dekady życia. Umiejscawia się głównie w przy nasadach kości długich, szczególnie w piszczeli i kości udowej.

W obrazie radiologicznym widoczne ogniska osteolizy ze zniszczeniem warstwy korowej i naciekaniem tkanek miękkich. Odróżnienie włókniakomięsaka od osteolitycznej postaci kostniakomięsaka jest trudne.

Czynniki patogenne:

- uraz,

- rozwój w tkankach napromienianych.

Lokalizacja: w każdym miejscu.

Podział (wg. Hatowskiej):

- oparty na obrazie histologicznym włókniakomięsaki wysokozróżnicowane niskozróżnicowane.

nienabłonkowego 5

Niskozróżnicowane:

- dynamika szybka i agresywna, - ulegają rozpadowi,

- rosną w masę,

- duża skłonność do przerzutów.

nienabłonkowego 6

Wysokozróżnicowane:

- rozwój powolny,

- rzadko ulegają owrzodzeniu, - mała skłonność naciekania podłoża, - postać pierwotna: ograniczony guzek lub

stwardnienie, - w kości: - rozdęcie,

- bóle,

- rozchwianie zębów, - naciek okostnej.

(2)

nienabłonkowego 7

RTG: cechy guza złośliwego:

- niszczenie utkania kostnego (bez objawów nowotworzenia), - przemieszczenia zębów, - resorpcja korzeni.

Przerzuty drogą naczyń krwionośnych.

Leczenie: chirurgiczne z szerokim marginesem tkanek zdrowych. Przy wątpliwej radykalności wskazanie do napromieniania. Radioterapia jest z reguły nieskuteczna (Guzy promieniooporne!),

może być zastosowana jako leczenie paliatywne w przypadku guzów nieoperacyjnych. Chemioterapia jest przedmiotem badań klinicznych.

nienabłonkowego 8

Mięsak z mięśni poprzecznie prążkowanych - rhabdomyosarcoma 4 typy histologiczne:

- r. polymorphum – najrzadszy – około 2%, - r. alveolare (pęcherzykowy) – 20%, - r. embrionale (zarodkowy) –najczęstszy

(oczodół) – 60%

- r. betryoides (groniasty) – 6-10%.

Lokalizacja: mm. policzka,

podniebienie,miękkie, dno jamy ustnej, język.

Klinika:

• w I okresie: - guz ograniczony,

- pokryty niezmienioną błoną śluzową;

• po paru tygodniach: - charakter agresywny:

- z naciekiem otoczenia, - z owrzodzeniem i rozpadem, - wznowy miejscowe.

• OB wysokie,

• wybitne skłonności do nawrotów,

• przerzuty (n. krwionośne) – płuca, kości.

nienabłonkowego 10

Leczenie:

- chirurgiczne (doszczętne),

- skojarzone (promienio- i chemioterapia).

Typ r. embrionale jest chemio- i promienioczuły.

Leczenie rozpoczyna się chemioterapią, następnie przeprowadza się promienioterapię.

W razie nieradykalnego zniszczenia nowotworu – zabieg mniej okaleczający.

Rokowanie: ostatnio dzięki postępowi chemioterapii nieco lepsze.

nienabłonkowego 11

Mięsak mięśni gładkich - leyomyosarcoma.

• występuje rzadko,

• rozwój: z zarodkowej tkanki mezenchymalnej, różnicującej się w kierunku mięśni gładkich,

• lokalizacja: - dno jamy ustnej, - język,

- dziąsło, - policzek.

• dynamika rozwoju typowa,

• przerzuty: płuca i inne narządy,

• leczenie: chirurgiczne z szerokim marginesem,

• rokowanie: pomyślne przy zabiegu doszczętnym, we wczesnej fazie rozwoju.

(3)

nienabłonkowego 13

Tłuszczakomięsak – liposarcoma.

• występuje rzadko;

• klinika: początkowo wzrost powolny, cechy guza otorbionego. Z czasem rozrost naciekający otoczenie.

• lokalizacja: policzek, dno jamy ustnej;

• leczenie: chirurgiczne – radykalne;

• przerzuty: płuca, wątroba, kości.

nienabłonkowego 14

Śluzakomięsak – myxosarcoma.

• pochodzenie: mezenchyma niezróżnicowana;

• rzadki;

• stanowi część składową innych nowotworów łącznotkankowych:

- chrzęstniakomięsaka, - tłuszczakomięsaka;

nienabłonkowego 15

• klinika: - wzrost powolny, - nacieka otoczenie, - późno daje przerzuty;

• leczenie: wyłącznie chirurgiczne, radykalne.

nienabłonkowego 16

Mięsaki z tkanki naczyniotwórczej - angiosarcoma.

Postacie: haemangiosarcoma,

haemangiopericytoma malignum – ok. 1%

haemangioendothelioma malignum (śródbłoniak złośliwy)

• rzadki;

• pochodzenie z mezenchymy naczyniotwórczej; nazwy odzwierciedlają kierunek jej różnicowania i strukturę histologiczną guza np. różnicowanie się w kierunku wyściółki naczyń, przydanki (enthelioma, pericytoma)

nienabłonkowego 17

Klinika:

- sinoczerwony guz,

- groźne krwotoki – częste w przebiegu choroby,

- wzrost szybki, naciekający,

- przerzuty drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych.

Leczenie – chirurgiczne doszczętne, nieoperacyjne – promienioterapia (pewien

stopień promienioczułości)

nienabłonkowego 18

Mięsaki z naczyń limfatycznych – lymphangiosarcoma.

Podobne cechy kliniczne jak w guzach w/w.

Różnice:

- nie posiada charakterystycznego zabarwienia,

- nie występują krwotoki.

Inne mięsaki: neurosarcoma

(nerwiakomięsak), meningosarcoma (oponiak), występują rzadko

(4)

nienabłonkowego 19

Mięsaki kości i tkanki szkieletowej.

Mięsak kościopochodny – sarcoma osteogenes, osteosarcoma.

- najczęstszy nowotwór kości długich, - wiek ok. 26 r.ż.

- na podłożu zmian typu: osteodystrofii, Ch. Pageta, popromiennych, lub pierwotnie z

mezenchymy szkieletotwórczej,

- w rozwoju wytwarza tk. kostną i kostnawą, - rzadko w kościach szczęk.

nienabłonkowego 20

Klinika:

- ból (zasadniczy i pierwszy objaw), - początkowy obraz – obrzęk tk. miękkich

(charakter procesu zapalnego),

- spoistość guza różna (stopień kostnienia), - tk. pokrywające guz oziębione z

uwidocznieniem żył powierzchownych, - ból zębów, rozchwianie, zaburzenia czucia, - rozdęcie, patologiczne złamania.

- dynamika szybka (kilka tygodni)

- pojawia się rozpad, owrzodzenie lub martwica – cechy charakterystyczne w tym guzie.

Ponadto: - zły stan chorego, - wzrost OB, FA.

RTG: 2 typy zmian:

a) osteosklerotyczny – kościotwórczy, b) osteolityczny – kościogubny, c) mieszany a+b.

nienabłonkowego 22

Zmiany okostnowe:

1. przerwanie i odgięcie zarysu okostnej tzw.

trójkąt Codmana,

2. palisadowate, promieniste igły kostne wokół guza (poświata słoneczna, korona słoneczna, obraz zachodzącego słońca, kwiat chryzantemy),

3. cebulowate nawarstwienia (łuski cebuli) – widoczne na RTG stycznym.

nienabłonkowego 23

Badania: MR, scyntygrafia.

Diagnoza ostateczna na podstawie badania histopatologicznego.

Przerzuty: drogą naczyń krwionośnych do narządów wewnętrznych, najczęściej do płuc.

Leczenie: chirurgiczne – radykalne;

ewentualna radioterapia.

Chrzęstniakomięsak – chondrosarcoma.

Stanowi 10% wszystkich pierwotnych nowotworów kości. Występuje w wieku średnim i starszym, głównie w 5 i 6 dekadzie życia. Umiejscawia się głównie w kościach tułowia, bliższym odcinku kości ramiennej i udowej. Guz rośnie wolno.

Dolegliwości bólowe mogą występować przez wiele miesięcy nim guz stanie się wyczuwalny. W obrazie radiologicznym obserwuje się najczęściej nieregularne, plamiste ogniska osteolizy, ze zniszczeniem warstwy korowej i ogniskami zwapnienia wewnątrz guza.

Rozwój:

- pierwotnie z przetrwałych zarodkowych komórek chrzęstnych.

- wtórnie na podłożu chrzęstniaka lub zmian popromiennych kości – rozwój paroletni.

• Wiek 3-40 lat (czasem wcześniej).

• Rzadko w kościach szczęk.

• Dużych rozmiarów.

• Klinika podobna do poprzedniego guza.

• Przerzuty drogą krwionośną do płuc .

(5)

nienabłonkowego 25

• RTG: dość charakterystyczne:

- niejednolite przejaśnienie (osteoliza poprzedzielana zdrową strukturą – „plaster miodu”)

- nieregularne zwapnienia – „kłaczki waty”, - niszczenie okostnej – odczyny okostnowe, - zęby rozsunięte,

- poszerzenie szpary okostnej – niszczenie blaszki zbitej zębodołu.

nienabłonkowego 26

• Histopatologicznie:

- niedojrzała tkanka chrzęstna, - często obecność tkanki śluzowej i łącznej, - komórki chrzęstne wykazują polimorfizm, - w podścielisku nowotworzenie kości.

Leczenie: Ze względu na chemiooporność i radiooporność podstawowym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny z dużym marginesem tkanek zdrowych.

Rokowanie: 5-letnie przeżycie uzyskuje się średnio u około 50% leczonych chorych.

nienabłonkowego 27

Złośliwy guz olbrzymiokomórkowy – osteoclastoma malignum.

• Z komórek kościogubnych.

• 3 typy guza (wg. Koszarowskiego):

I. łagodny:

- pozakostny – Epulis gigantocellularis (nadziąślak olbrzymiokomórkowy)

- śródkostny – granuloma reparativum (ziarniniak olbrzymiokomórkowy naprawczy).

II. nawracający miejscowo,

III. złośliwy – osteoclastoma malignum.

nienabłonkowego 28

• Wiek ok..40 lat.

• Lokalizacja: - głównie kości długie, - rzadko kości szczęk;

• Cechy kliniczne:

- rozwój powolny, - w I okresie bezobjawowy, - później: - bóle,

- zaburzenia czucia, - deformacje, - rozchwianie zębów , - złamania patologiczne.

nienabłonkowego 29

• RTG:

- pojedyncze ognisko rozrzedzenia o brzegach nierównych,

- w ubytku delikatne niecałkowite przegrody kostne (jak szkliwiak).

• Histopatologicznie: komórki olbrzymie z cechami złośliwości, komórki podścieliska.

• Leczenie: chirurgiczne – radykalne lub skojarzone z promienioterapią (guz promienioczuły).

nienabłonkowego 30

Pierwotny mięsak siateczki (siateczkowy) – reticulosarcoma.

• Rozwija się z tkanki mezenchymalnej szpiku.

• Rzadko występuje.

• Wiek ok.. 40 lat.

• Klinicznie może występować jako postać:

- jedno- lub wieloogniskowa

- postać jednoogniskowa uważana jest przez niektórych za I etap rozwoju choroby.

(6)

nienabłonkowego 31

• Klinika:

- bóle zajętej kości, - rozchwianie zębów , - zaburzenia czucia, - podwyższona ciepłota.

Niszczy kość  rozrost do tkanek miękkich

 rozpad  martwica.

nienabłonkowego 32

• RTG:

- niszczenie kości o charakterze rozlanym, - bez cech nowotworzenia,

- bez reakcji okostnej, - brzegi zmiany nierówne,

- RTG układu kostnego, scyntygrafia.

• Przerzuty: do węzłów chłonnych, płuc i innych kości.

• Leczenie:

- promienioterapia (guz bardzo promienioczuły),

- rzadko chirurgicznie (dostępność dobra), - wznowy po napromienianiu leczy się

chemioterapią.

nienabłonkowego 34

Guz Ewinga, mięsak Ewinga – sarcoma Ewing.

Jest to guz drobnokomórkowy. Wywodzi się ze śródbłonka naczyń kostnych (pochodzenie niekostne). Dawniej z niedojrzałych komórek, mezenchymy siateczki szpiku kostnego. Występuje głównie w 1 i 2 dekadzie życia. 60%

przypadków umiejscowionych jest w obrębie kości miednicy i kończyny dolnej, kości szczęk – 10 %. Częsty guz kości (3 miejsce po mięsaku i chrzęstniaku). Stwierdzono charakterystyczną translokację t(11;22)(q24;q12)

nienabłonkowego 35

Objawy:

• ból zajętej kości,

• obrzęki tkanek miękkich otoczenia kości,

• wysięk w tkankach miękkich,

• w kościach szczęk: + zaburzenia czucia, rozchwianie zębów,

Inne:

• podwyższenie ciepłoty ciała,

• leukocytoza,

• przyspieszone OB,

• obniżenie liczby erytrocytów.

W/w objawy wskazują na piorunujący przebieg choroby.

RTG: - niszczenie kości (gąbczastej i zbitej), - odczyn okostnowy – łuski cebuli;

Leczenie: Chemioterapia indukcyjna – Zabieg operacyjny – Radioterapia pooperacyjna – Pooperacyjna kontynuacja chemioterapii (wybitnie promienioczuły);

Rokowanie: przy wczesnym rozpoznaniu możliwe wyleczenie; Zastosowanie agresywnego leczenia wielolekowego, połączonego z resekcją chirurgiczną, napromienianiem daje 40% - 60%

wyleczeń.

Przerzuty: najczęściej do płuc.

(7)

nienabłonkowego 37

Złośliwe nowotwory limforetikularne

• występują rzadko,

• 5% wszystkich nowotworów złośliwych,

• charakteryzują się rozrostem komórek układu chłonnego.

1. Ziarnica złośliwa.

2. Chłoniak złośliwy.

nienabłonkowego 38

Ziarnica złośliwa - lymphogranulomatosis maligna, choroba Hodgkina.

• w różnym wieku (2 szczyty zachorowań – III i IV dekada życia)

• w Polsce ok. 700 zachorowań rocznie,

• rozpoczyna się przeważnie w węzłach chłonnych:

- szyjnych i nadobojczykowych (60-80%), - pachwinowych (10%),

- pachowych i udowych (10-15%).

• w postaci uogólnionej zmiany ziarnicze występują w płucach, wątrobie i układzie kostnym.

nienabłonkowego 39

Objawy:

• węzły chłonne powiększone, niebolesne, zbite w pakiety,

• gorączka,

• pocenie nocne,

• osłabienie,

• wysokie OB,

• częste remisje samoistne lub po leczeniu p/zapalnym.

nienabłonkowego 40

Mikroskopowo:

• wielowarstwowe komórki Reeda- Sternberga i komórki Hodgkina.

Od 1966r. wprowadzono podział Lukesa- Butlera (4 postacie ziarnicy złośliwej) 1. z przewagą limfocytów (LP)

2. stwardnienie guzkowe (NS) 3. postać mieszana (MC) 4. zanik limfocytów (LD)

nienabłonkowego 41

Badania;

• USG szyi i jamy brzusznej,

• CT, BAC, BAC pod kontrolą USG, MR,

• RTG klatki piersiowej,

• badanie szpiku,

Decydujące jest badanie hist-pat. wycinka lub wyłuszczonego węzła chłonnego.

Leczenie systemowe – wielolekowa chemioterapia.

Rokowanie – uległo poprawie (leczenie polichemiczne)

nienabłonkowego 42

Chłoniak złośliwy – lymphoma malignum non Hodgin’s lymphoma

• postać bezbiałaczkowa,

• postać białaczkowa,

• rozwój z limfocytów T (20%) z limfocytów B (80%)

oraz ich komórek prekursorowych i kom. pochodnych.

(8)

nienabłonkowego 43

W 2/3 przypadków występuje powiększenie węzłów chłonnych.

W 1/3 umiejscawia się pozawęzłowo (szyja, głowa, migdałki podniebienne, jama nosowo-gardłowa, rzadko jama nosowa, zatoka szczękowa, oczodól, ślinianki).

nienabłonkowego 44

Objawy (zależne od lokalizacji):

• guz na szyi, okolicy przedusznej,

• parestezje warg,

• złe przyleganie protezy,

• egzophtalmia,

• bóle i rozchwianie zębów.

Diagnostyka w zależności od umiejscowienia:

• USG,

• RTG przeglądowe, CT, MR,

• BAC,

• Hist-pat. (decydujące).

Leczenie: napromienianie i/lub chemioterapia, chirurgicznie postacie pozawęzłowe jako pierwszy etap leczenia skojarzonego.

Rokowanie: 5-letnie przeżycie ~30%

nienabłonkowego 46

Szpiczak – plasmocytoma, myeloma Nowotwór pochodzenia limfatycznego.

• zbudowany kom. plazmatycznych subpopulacji limfocytów B.

Postacie:

• jednoogniskowa,

• wieloogniskowa.

nienabłonkowego 47

Szpiczak jednoogniskowy – Plazmocytoma solitare

• występuje rzadko,

• nie zajmuje szpiku,

• może lokalizować się w żuchwie, szczęce, kościach pokrywy czaszki.

RTG:

- ogniska rozrzedzenia struktury kostnej bez odczynu kostnotwórczego,

- może niszczyć blaszkę zbitą zębodołu, - ogniska przywierzchołkowe zębów.

Leczenie: promienioterapia, rzadziej chirurgiczne.

Szpiczak mnogi – plasmocytoma, myeloma multiplex

Istota:

nowotworowy rozrost plazmocytów jednego klonu komórkowego, wytwarzających jednakowe białko o charakterze immunoglobulin.

(9)

nienabłonkowego 49

Obraz kliniczno-patologiczny

• zmiany kostne o charakterze:

- osteolizy ogniskowej – ubytki kostne o kształtach mapy geograficznej,

- obraz osteoporozy.

Lokalizacja: kości płaskie i kości długie

nienabłonkowego 50

• niewydolność nerek (nerka szpiczakowa) - uszkodzenie nabłonka kanalików proksymalnych przez białko Bence-Jonesa wydalane przez nerki,

• w rozmazie szpiku – zwiększona liczba plazmocytów przekraczająca 15% komórek szpiku.

nienabłonkowego 51

Diagnostyka:

• badanie hist-pat.,

• rozmaz szpiku,

• badanie moczu (białko Bence-Jonesa) Leczenie:

• promienioterapia,

• chemioterapia,

• paliatywne.

Rokowanie – niepomyślne.