ZAPYTANIE OFERTOWE. ZAMAWIAJĄCY: Grupa LOTOS S.A.

(1)

NR 5.D10.2021

ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAMAWIAJĄCY: Grupa LOTOS S.A.

Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzone w związku z zawarciem porozumienia z Grupą LOTOS S.A. na potrzeby uruchomienia szpitala tymczasowego.

ZAKUP WYROBÓW MEDYCZNYCH I NIEMEDYCZNYCH NA POTRZEBY SZPITALA TYMCZASOWEGO

Zatwierdzam Wiceprezes ds. ekonomicznych

Piotr Wróblewski

(2)

Gdańsk, dnia 27 stycznia 2021 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 5.D10.2021

1. Zamawiający Grupa LOTOS S.A.

ul. Elbląska135 80-718 Gdańsk NIP 583-000-09-60 REGON 190541636 KRS 0000106150

kapitał zakładowy w wysokości PLN 184.873.362,00 (w całości opłacony)

2. Tryb udzielenia zamówienia

Postępowanie o udzielenie zamówienia jest prowadzone w związku zawarciem porozumienia z Grupą LOTOS S.A. na potrzeby uruchomienia Szpitala Tymczasowego. Stroną zawartych umów (Zamawiającym) w wyniku wyboru wykonawców w niniejszym postępowaniu, będzie Grupa LOTOS S.A., natomiast beneficjentem udzielonych zamówień (bezpośrednim odbiorcą zamówionego asortymentu bądź dostaw lub usług) będzie Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku (umowy o świadczenie na rzecz osoby trzeciej).

3. Opis przedmiotu zamówienia 3.1. Cel zamówienia

Celem zamówienia jest wyłonienie wykonawcy bądź wykonawców, którzy wykonają zamówienia opisane w częściach od 1 do 10, przy czym Zamawiający przewiduje możliwość udzielania zamówienia wyłącznie na jedną bądź więcej części zamówienia, objętych niniejszym Zapytaniem Ofertowym.

Szczegółowe warunki realizacji zamówień, określa projekt umowy, który stanowi załącznik nr 3 do zapytania.

3.2. Przedmiot zamówienia

1. Przedmiot zamówienia podzielony jest na 10 części (pakietów), a w jego skład wchodzi:

pakiet nr 1 przyrząd do transfuzji krwi i preparatów krwi, przyrząd infuzyjny;

(3)

pakiet nr 2 cewniki do odsysania;

pakiet nr 3 resuscytatory jednorazowe;

pakiet nr 4 półmaska filtrująca FFP2;

pakiet nr 5 rękawice diagnostyczne nitrylowe rozmiary S, M, L, XL;

pakiet nr 6 sterylny fartuch chirurgiczny do standardowych procedur, bez wstawek;

pakiet nr 7 Rękawice chirurgiczne sterylne lateksowe bezpudrowe, rozm. 6,0; 6,5; 7,0;

7,5; 8,0; 8,5; 9,0;

pakiet nr 8 Dozownik do płynu dezynfekcyjnego do rąk typu Hyclick

o parametrach wskazanych w formularzu asortymentowo-cenowym (Zał. nr 2 do Zapytania).

Pakiet nr 9 Statyw do pomp infuzyjnych i stacji dokujących Pakiet nr 10 Wózek transportowy do aparatu EKG

2. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia określający wymagania Zamawiającego oraz ilości – zawierają zał. nr 2 do Zapytania -formularz asortymentowo-cenowy do niniejszego Zapytania, który Wykonawca załącza do oferty. Wykonawca wypełniając wskazane pozycje potwierdza spełnianie wymagań określonych przez Zamawiającego.

3. Oferowany przedmiot zamówienia musi być dopuszczony do obrotu i używania zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

4. Przedmiot zamówienia musi być zgodny z ustawą z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (tj. Dz. U. z 2020 r., poz. 186)-w części, w której wymóg taki został wskazany w formularzu asortymentowo-cenowym.

5. Sposób realizacji przedmiotu zamówienia określa projekt umowy - zał. 3 do niniejszego Zapytania.

6. W przypadku wystąpienia w opisie przedmiotu zamówienia (zawartego w zał. 2 do zapytania) wskazania znaku towarowego, patentu lub pochodzenia, źródła lub szczególnego procesu, który charakteryzuje produkty dostarczane przez konkretnego wykonawcę lub wystąpienia wskazania norm, europejskich ocen technicznych, aprobat, specyfikacji technicznych i systemów referencji technicznych - Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych pod warunkiem, że zaproponowane rozwiązania będą posiadały parametry techniczne, jakościowe, technologiczne itp. nie gorsze niż te, które przedstawiono w opisie przedmiotu zamówienia. Wykonawca, który powołuje się na rozwiązania równoważne, jest zobowiązany wykazać, że oferowane przez niego, dostawy spełniają wymagania określone przez Zamawiającego.

3.3. Miejsca wykonania przedmiotu zamówienia Szpital Tymczasowy AmberExpo

ul. Żaglowa 11 80-560 Gdańsk

4. Terminy realizacji zamówienia

Maksymalny termin realizacji zamówienia:

(4)

-dla pakietu nr 1-8: do 21 dni kalendarzowych od dnia złożenia zamówienia.

- dla pakietu nr 9 i 10: do 14 dni kalendarzowych od dnia złożenia zamówienia 5. Warunki udziału w zapytaniu:

1) Opis doświadczenia Wykonawcy i referencje z realizacji usług bądź dostaw tożsamych z przedmiotem Zapytania ofertowego (poszczególnych jego części);

2) Przedstawienie kopii następujących dokumentów:

a) odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do Centralnej ewidencji i informacji działalności gospodarczej, umowa spółki w przypadku spółki cywilnej,

b) zaświadczenia o niezaleganiu z opłatami na rzecz ZUS i US – dokumenty te nie mogą być starsze niż 3 miesiące licząc od upływu dnia wyznaczonego jako dzień składania ofert;

6. Dokumenty wymagane od Wykonawcy

a) Wykonawca składa wypełniony i podpisany Formularz Oferty wraz z załącznikami sporządzony w języku polskim

b) Oferta powinna zawierać:

 Załącznik nr 1 do Zapytania - Formularz oferty;

 Załącznik nr 2 do Zapytania-Formularz asortymentowo-cenowy;

 Załącznik nr 4 do Zapytania - Oświadczenie o braku wzajemnych powiązań kapitałowych lub osobowych Wykonawcy i Zamawiającego; W przypadku niezłożenia przez Wykonawcę załącznika nr 4 Zamawiający ma możliwość zwrócenia się do Wykonawcy o jego uzupełnienie. Wezwanie zostanie wysłane na adres poczty elektronicznej wskazany w Formularzu Oferty. W przypadku nieprzedłożenia przez Wykonawcę dokumentów, mimo wezwania, oferta zostanie odrzucona;

 Dokumenty, potwierdzające spełnienie warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w punkcie 5 zapytania ofertowego;

 Dokument potwierdzający spełnienie wymagań oraz norm wskazanych w opisie przedmiotu zamówienia (dokument handlowy, karta katalogowa, karta charakterystyki, karta techniczna)- jeżeli dotyczy danej części;

 Deklaracja zgodności CE (oznakowanie znakiem CE) – w przypadku części, w których Zamawiający wskazał taki wymóg w opisie przedmiotu zamówienia.

 w przypadku wątpliwości Wykonawca będzie zobowiązany, na wezwanie Zamawiającego, do złożenia (na adres Copernicus PL Sp. z o.o., Dział Zamówień Publicznych, Al. Jana Pawła II 50, 80-462 Gdańsk) próbki oferowanego asortymentu, w ilości odpowiednio: 1 sztuka. Przedłożone próbki muszą być kompletne i oryginalnie opakowane. Za przesłane próbki Wykonawcy nie przysługuje prawo do wynagrodzenia.

c) Dokumenty wskazane w punkcie 6 i 7 należy wysłać mailem na adres oferty@copernicus.gda.pl do dnia 29 stycznia 2021 roku do godziny 14:00.

d) O zachowaniu terminu złożenia oferty decyduje doręczenie jej w terminie Zamawiającemu. Termin związania ofertą wynosi 30 dni od dnia wyznaczonego na

(5)

złożenie oferty. Zamawiający może zwrócić się z prośbą do Wykonawców o przedłużenie terminu związania ofertą.

7. Sposób przygotowania i składania ofert

1) Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu.

2) Cena oferty musi uwzględniać wszystkie wymagania niniejszego Zapytania Ofertowego oraz obejmować wszelkie koszty, jakie poniesie Wykonawca z tytułu należytej oraz zgodnej z obowiązującymi przepisami realizacji przedmiotu zamówienia.

3) Wszystkie wartości cenowe w ramach niniejszego postępowania mają być określone w złotych polskich (PLN) z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, jeżeli obliczana cena ma więcej miejsc po przecinku należy ją zaokrąglić w ten sposób, że cyfry od 1 do 4 należy zaokrąglić w dół, natomiast cyfry od 5 do 9 należy zaokrąglić w górę.

4) Przed upływem terminu składania ofert, Wykonawca może wprowadzić zmiany do złożonej oferty. Zmiany winny być doręczone Zamawiającemu przed upływem terminu składania ofert.

5) Przed upływem terminu składania oferty, Wykonawca może wycofać ofertę.

O wycofaniu powinien powiadomić Zamawiającego przed upływem terminu składania oferty.

8. Ocena ofert

1) Zamawiający dokona oceny złożonych ofert pod względem ich formalnej zgodności z Zapytaniem.

2) Oferta zostanie odrzucona, jeżeli:

a) jej treść nie odpowiada treści Zapytania z zastrzeżeniem poniższych zapisów o poprawieniu oferty lub jest niezgodna z innymi obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa,

b) jeżeli jej złożenie stanowi czyn nieuczciwej konkurencji w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, c) Wykonawca nie zgodził się na poprawienie przez Zamawiającego

w treści oferty oczywistej omyłki pisarskiej lub rachunkowej.

3) Z tytułu odrzucenia oferty Wykonawcy nie przysługują żadne roszczenia w stosunku do Zamawiającego.

4) Zamawiający może, kontaktując się drogą mailową na adres wskazany w ofercie, w toku badania i oceny oferty żądać od Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści oferty bądź uzupełnienia braków formalnych oferty, w tym uzupełnienia brakujących dokumentów, wyznaczając Wykonawcy termin na ich uzupełnienie.

W przypadku nie uzupełnienia oferty lub nie złożenia wyczerpujących wyjaśnień Zamawiający będzie uprawniony do odrzucenia oferty.

5) Zamawiający jest uprawniony do poprawienia w treści oferty oczywistych omyłek pisarskich lub rachunkowych, niezwłocznie zawiadamiając o tym Wykonawcę. W terminie jednego dnia roboczego od zawiadomienia Wykonawca może nie zgodzić się na dokonanie poprawek.

(6)

Zamawiający zastrzega sobie możliwość odstąpienia od zawarcia umowy w razie, gdy realizacja przedmiotu zamówienia, w świetle złożonych ofert, uznana zostanie przez Zamawiającego za niemającą racjonalnego uzasadnienia.

9. Kryteria oceny ofert

1) Zamawiający przyjmie oferty do szczegółowego rozpatrywania (oceny), jeżeli treść oferty wraz z załącznikami spełnią wymagania określone w niniejszym Zapytaniu.

2) Przy wyborze oferty Zamawiający będzie się kierował następującymi kryteriami i ich znaczeniem:

CENA TERMIN DOSTAWY

Waga kryterium 95 %

Wykonawca może uzyskać maksymalnie 95 pkt.

PRZY CZYM 1%= 1 PKT

Waga kryterium 5%

Wykonawca może max otrzymać 5 pkt.

PRZY CZYM 1%= 1 PKT

 W kryterium CENA Zamawiający będzie oceniał oferty na podstawie ceny brutto zaoferowanej w Ofercie Wykonawcy.

Liczba punktów jaką można uzyskać w kryterium Cena, obliczona zostanie na podstawie następującego wzoru: Cmin / Cbad x 95, gdzie

 Cmin - najniższa cena ze złożonych ofert,

 Cbad - cena badanej oferty.

 W kryterium TERMIN DOSTAWY Zamawiający będzie oceniał oferty na podstawie informacji podanych przez Wykonawcę w Ofercie Wykonawcy.

Punkty, które można otrzymać w niniejszym kryterium kształtują się następująco:

Dla pakietów 1-8:

a) do 7 dni kalendarzowych – 5 pkt b) 8- 14 dni kalendarzowych – 3 pkt c) 15- 21 dni kalendarzowych – 0 pkt Dla pakietów 9, 10:

a) do 7 dni kalendarzowych – 5 pkt b) 8- 11 dni kalendarzowych – 3 pkt c) 12- 14 dni kalendarzowych – 0 pkt

Przez termin dostawy Zamawiający rozumie dostarczenie zamówienia w dniach roboczych liczony od dnia złożenia zamówienia.

(7)

Przy czym maksymalny termin dostawy dla pakietów 1-8 nie może być dłuższy niż 21 dni kalendarzowych, a dla pakietów 8 i 9 nie może być dłuższy niż 14 dni kalendarzowych.

W przypadku, gdy Wykonawca nie wskaże w ofercie żadnego terminu dostawy, wskaże więcej niż jeden termin dostawy, wskaże inny nieprzewidziany w formularzu termin dostawy to Zamawiający przyjmie najdłuższy/maksymalny termin dostawy przyznając Wykonawcy za to kryterium 0 punktów.

3) Punkty przyznane w poszczególnych kryteriach danej ofercie zostaną do siebie dodane.

4) Zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta uzyskała największą liczbę punktów. Jeżeli Wykonawca, którego oferta została wybrana, zrezygnuje z podpisania umowy bądź po jej podpisaniu skorzysta z prawa odstąpienia lub odmówi jej realizacji, Zamawiający może wybrać ofertę najkorzystniejszą spośród pozostałych ofert, bez przeprowadzania ponownej oceny ofert.

5) Jeżeli nie można wybrać najkorzystniejszej oferty z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawia taki sam bilans ceny i innych kryteriów oceny ofert, Zamawiający spośród tych ofert wybierze ofertę z najniższą ceną, a jeżeli zostały złożone oferty o takiej samej cenie, Zamawiający wzywa Wykonawców, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych. Wykonawcy, składając oferty dodatkowe, nie mogą zaoferować cen wyższych niż zaoferowane w złożonych ofertach.

10. Wynik postępowania

Informacja o wyniku postępowania zostanie przekazana w wiadomości e-mail do wszystkich uczestników postępowania.

11. Dodatkowe informacje

1) Zamawiający dopuszcza możliwość zadawania pytań przez Wykonawców.

Pytania należy kierować na adres e-mail: oferty@copernicus.gda.pl do dnia 28 stycznia 2021 roku do godziny 12.00.

2) Zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych, ustanowienia dynamicznego systemu zakupów, nie przewiduje wyboru oferty najkorzystniejszej z zastosowaniem aukcji elektronicznej.

3) Zamawiający zastrzega sobie prawo na każdym etapie postępowania do modyfikacji i zmiany terminów wskazanych w Zapytaniu oraz unieważnienia postępowania.

4) Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany treści niniejszego Zapytania Ofertowego przed upływem terminu składania ofert. W przypadku wprowadzenia zmian Zapytania Ofertowego, które mają istotny charakter, Zamawiający zastrzega sobie prawo do wydłużenia terminu składania ofert.

5) Zamawiający może unieważnić postępowanie w szczególności, jeżeli:

(8)

6) cena najkorzystniejszej oferty przekroczy środki finansowe, które Zamawiający może przeznaczyć na realizację przedmiotu postępowania;

7) nie zostanie złożona żadna oferta lub wszystkie oferty zostaną odrzucone albo wszyscy wykonawcy zostali wykluczeni z postępowania lub nie spełnili warunków udziału w postępowaniu.

8) wystąpiła zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub wykonanie zamówienia nie leży w interesie Zamawiającego.

6) W związku z wykluczeniem Wykonawcy lub odrzuceniem jego oferty, Wykonawcy nie przysługują środki ochrony prawnej.

7) Zamawiający może wydłużyć termin składania ofert także w innym przypadku, niż przypadek wskazany w pkt 4 powyżej.

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego ..……….

(pieczęć firmowa)

ZAMAWIAJĄCY:

Grupa LOTOS S. A.

ul. Elbląska135, 80-718 Gdańsk NIP 583-000-09-60, REGON 190541636, KRS 0000106150 kapitał zakładowy w wysokości:

PLN 184.873.362,00 (w całości opłacony)

FORMULARZ OFERTY

I. Dane Wykonawcy

Pełna nazwa Wykonawcy, adres, województwo, Regon, NIP

………

Tel./fax. ………..

(9)

e-mail do korespondencji ...……….

e-mail do realizacji zamówień: ……….

II. Przedmiot oferty

Oferta dotyczy zapytania ofertowego nr 5.D10.2021 pn.

ZAKUP WYROBÓW MEDYCZNYCH I NIEMEDYCZNYCH NA POTRZEBY SZPITALA TYMCZASOWEGO III. Cena oferty oraz termin dostawy

1. Oświadczamy, że oferta dotyczy pakietu(ów) nr: ………..

(należy

wymienić pakiety, na które wykonawca składa ofertę), za cenę brutto:

Pakiet nr 1 ………zł brutto (słownie ………) Pakiet nr 2 ………zł brutto (słownie ………) Pakiet nr 3 ………zł brutto (słownie ………) Pakiet nr 4 ………zł brutto (słownie ………) Pakiet nr 5 ………zł brutto (słownie ………) Pakiet nr 6………zł brutto (słownie ………) Pakiet nr 7 ………zł brutto (słownie ………) Pakiet nr 8 ………zł brutto (słownie ………) Pakiet nr 9 ………zł brutto (słownie ………) Pakiet nr 10 ………zł brutto (słownie ………)

2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z jego opisem oraz na warunkach określonych w projekcie umowy i złożonej ofercie za cenę podaną w formularzu asortymentowo – cenowym (oddzielny dla każdego pakietu).

3. Termin dostawy (w dniach )– wskazać dla każdego z pakietów, którego dotyczy oferta.

Pakiet 1

 do 7 dni kalendarzowych – 5 pkt

 8-14 dni kalendarzowych – 3 pkt

 15-21 dni kalendarzowych –0 pkt

Pakiet 2

Pakiet 3

 15-21 dni kalendarzowych –0 pkt Pakiet 4

(10)

Pakiet 5

Pakiet 6

Pakiet 7

Pakiet 8

Pakiet 9

Pakiet 10

IV. Termin związania ofertą, oraz oświadczenia Wykonawcy:

1. Zapoznałem(liśmy) się z warunkami postępowania określonymi w Zapytaniu i przyjmuję(emy) je bez zastrzeżeń, w tym również okres związania ofertą w czasie 30 dni od daty, w której upływa termin składania ofert.

(11)

2. Akceptuję(emy) wszelkie wymogi dotyczące przedmiotu zamówienia oraz jego wykonania zawarte w Zapytaniu oraz w załącznikach, stanowiących jego integralną część.

3. Akceptuję(emy) projekt umowy -załączniki nr 3 do Zapytania i w przypadku wybrania naszej oferty zobowiązuję(emy) się do podpisania umowy na warunkach zawartych w niniejszym Zapytaniu, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

4. Deklaruję(emy), iż przedstawione w ofercie ceny nie stanowią cen dumpingowych i złożenie oferty nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji, a wszelkie elementy wymagane w zapytaniu ofertowym oraz jego załącznikach zostały ujęte w ofercie i w całości zawierają się w cenie ofertowej

5. Informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach nr …….. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

6. Oświadczam, że:

- jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym;

-posiadam uprawnienia i wymagane prawem zezwolenia niezbędne do wykonania prac/usług/dostaw objętych Ofertą;

- dysponuję niezbędną wiedzą, doświadczeniem, potencjałem ekonomicznym i technicznym, a także pracownikami zdolnymi do wykonania prac/usług/dostaw objętych Ofertą;

- znajduję się w sytuacji finansowej zapewniającej wykonanie prac usług/dostaw w oferowanym terminie;

- nie jestem niewypłacalny, nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie egzekucyjne, nie znajduję się w likwidacji, nie zostałem objęty zarządem komisarycznym lub sądowym, moja działalność gospodarcza nie została zawieszona ani nie jest objęta postępowaniem prawnym z tytułów wymienionych poprzednio;

- nie zalegam z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub uzyskałem przewidzianą prawem zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności oraz nie posiada zobowiązań przeterminowanych wobec swoich dostawców, pracowników i podwykonawców;

- ani Oferent ani jego wspólnik lub urzędujący członek organu zarządzającego nie zostali prawomocnie skazani za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

- zobowiązuje się do zachowania poufności w zakresie faktu prowadzenia niniejszego postępowania, uczestnictwa w nim oraz w zakresie wszelkich informacji pozyskanych w trakcie jego realizacji na temat Zamawiającego;

- będę/ nie będę korzystać z podwykonawców przy realizacji Oferty (w przypadku korzystania

z podwykonawców prosimy o wskazanie ich nazw)

(12)

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia w niniejszym postępowaniu.¹ V. Warunki płatności

Terminy zapłaty i inne warunki płatności – zgodnie z projektem umowy- zał. 3 do niniejszego Zapytania.

VI. Załączniki i dokumenty złożone przez Wykonawcę łącznie z ofertą:

………

………..……….………..………….…

………...

(pieczęć i podpis upoważnione przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego

OŚWIADCZENIE

O BRAKU WZAJEMNYCH POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH WYKONAWCY I ZAMAWIAJĄCEGO

Nawiązując do zapytania ofertowego nr 5.D10.2021 dot:

ZAKUP WYROBÓW MEDYCZNYCH I NIEMEDYCZNYCH NA POTRZEBY SZPITALA TYMCZASOWEGO

Ja niżej podpisany

………...

1

W przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa. Wówczas należy usunąć treść powyższego oświadczenia poprzez jego przekreślenie.

(13)

(Imię i nazwiskom, nazwa Wykonawcy) oświadczam, że:

nie jestem powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym, tzn. nie występują żadne powiązania kapitałowe lub osobowe w rozumieniu wzajemnych powiązań między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji;

c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;

d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

...

podpis Wykonawcy ...

miejscowość i data