• Nie Znaleziono Wyników

Późne powikłania po leczeniu choroby Hodgkina u dzieci i młodzieży*

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Późne powikłania po leczeniu choroby Hodgkina u dzieci i młodzieży*"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

Walentyna BALWIERZ

Angelina MORYL-BUJAKOWSKA

Późne powikłania po leczeniu choroby

Hodgkina u dzieci i młodzieży*

v i j':?, iii: CG iiO i S »./ f 'i f Cii LC i W i i T f"; O: *G;.

Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej P-A Instytutu Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik Kliniki:

Dr hab. med. Walentyna Balwierz

Dodatkowe słowa kluczowe:

choroba Hodgkina późne powikłania

Additional key words:

Hodgkin's disease late effects

* Praca wykonana w ramach grantu KBN:

3 PO5E 153 22

Adres do korespondencji:

Dr hab. med. Walentyna Balwierz Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej P-A Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ 30-663 Kraków, ul. Wielicka 265

Tel. /Fax: 012 6580261 e-mail: balwierz@mp. pl

Na podstawie własnych obserwa­

cji i dostępnego piśmiennictwa przed­

stawiono różnorodne powikłania, któ­

re mogą pojawić się po zakończeniu w dzieciństwie leczenia choroby Hodg­

kina. Pogłębienie wiedzy na temat ry­

zyka wystąpienia niepożądanych skut­

ków terapii pozwoli na lepsze kontro­

lowanie pacjentów po zakończeniu te­

rapii. Późne powikłania mogązagrażać życiu (drugi nowotwór, ciężkie uszko­

dzenie narządów) lub być przyczyną kalectwa, jak również negatywnie wpływać na jakość życia wyleczonych z nowotworu. Zmniejszenie częstości występowania niepożądanych skut­

ków terapii, stwierdzanych po wyle­

czeniu choroby Hodgkina i innych no­

wotworów wieku dziecięcego stano­

wi ważne zadanie dla onkologów dzie­

cięcych.

Wprowadzenie

Dzięki modyfikowanym programom le­ czenia naprzestrzeniostatnich 40 lat uzy­

skanoznaczną poprawę wyników terapii nowotworów u dzieci, szczególniez choro­

Hodgkina (HD). Wśród młodych osób (15-45 lat) wzrasta liczba wyleczonychw dzieciństwiez nowotworów. W 1990 r. na 1000 młodych dorosłych przypadałajedna osoba pozakończeniu w dzieciństwie te­

rapii zpowodu nowotworu. Przewiduje się, że w 2010 r. wskaźnik ten będzie wynosił 250: 1 [12].

Wraz ze zwiększającą się liczbąwyle­ czeń i dłuższym czasem obserwacji wzra­ sta liczba doniesień na temat różnorodnych powikłań związanych zarównoz przebytą chorobą nowotworowąjaki zastosowanym leczeniem. Dziecko wyleczone znowotwo­

ru ma przedsobą60-70lat życia iprzez długi czas jest narażone nawystąpienie różno­

rodnychpóźnych powikłań[1-23]. Te niepo­ żądane skutki terapii mogązagrażać życiu (drugi nowotwór,ciężkie uszkodzenienarzą­

dów wewnętrznych) lub byćprzyczyną ka­ lectwa, jak równieżnegatywnie wpływać na jakość życia wyleczonych znowotworu [2- 4,11-13, 18]. Wykazano, że wśród 288 cho­ rych leczonych w dzieciństwie z powodu nowotworu, u 92 (42%) wystąpiły objawo­ wepóźnepowikłania,w tym ciężkie i zagra­

żające życiu odpowiedniou: 61 (21%) i 12 (14%) pacjentów [13]. Najczęściej stwierdza się uszkodzeniaukładu kostno-mięśniowe- go, następnie ośrodkowego układu nerwo-

Based on our center's experience and data from literature we present the late complications of treatment in pa­

tients cured from Hodgkin's disease in childhood. The knowledge of the risk factors of side effects of treatment will allow to follow-up the patients effec­

tively after cessation of therapy. The late complications may be life threat­

ening (second cancers, severe organ damage) or be the cause of disability or impair the patient's quality of life.

Reduction of rate of late complications in persons cured from Hodgkin's dis­

ease and other childhood cancers is a very important goal for pediatric oncologists.

wego (OUN), w tym upośledzenie widzenia i narządusłuchu,oraz powikłania ze strony układu hormonalnego [12, 13].Więcej powi­

kłań stwierdzono u pacjentów zguzami lity­ mi w porównaniudochorych z białaczkami i chłoniakami oraz u osóbleczonychnapro­ mienianiem [5].

Odległe toksyczności, które stwierdza się u osób wyleczonych w dzieciństwie z nowotworów wywołują większy negatywny wpływnadalszeżycie, niż wczesneubocz­ ne skutkileczenia przeciwnowotworowego, które często sąodwracalne [18]. Dlatego dzieci i młodzieżpo zakończeniuleczenia choroby nowotworowej wymagają długo­ trwałej systematycznej opieki medycznej, co przedstawiono winnym opracowaniu [5, 6].

Powtarzane, wielokierunkowe badania podejmowane pozakończeniu terapii mają nacelu wczesne wykrywaniewznowypierw­ szego nowotworu lub niepożądanychskut­

kówleczenia.Takie postępowanie pozwala na niezwłoczne wprowadzenie odpowiedniej terapiinawrotu choroby lub powikłań, a tak­ że na wczesnewdrożenie skutecznejreha­

bilitacji.

Poniżej przedstawiono najważniejsze późnepowikłania iznane czynniki ryzyka, a także zalecanepostępowanie u pacjentów po zakończeniu leczenia HD (tabela I).

Czynniki ryzyka zdefiniowano na podstawie własnych doświadczeń i w oparciu o litera­

turę.

Przegląd Lekarski 2006 /63/1 31

(2)

TabelaI

Czynnikiryzyka występowaniapóźnych powikłań i wskazaniadlaspecyficznego programu diagnostycznego [wg 18].

Risk factors of laleeffects and recommendation forspecific diagnostic program.

Narząd Późnepowikłanie Czynnik ryzyka iwskazania

dla programu diagnostycznego

Program diagnostyczny

Przysadka ipodwzgórze

niedobór hormonu wzrostu

napromienianie czaszki

> 18 Gy

znacznyniedobórwzrostu:

wiek kostny IGFBP-3 iIGF-I, test stymulacyjny hormonu wzrostu

niedobórhormonów gonadotropowych napromienianie czaszki znaczneopóźnienie dojrzewania płciowego: podstawowy poziomLH, FSH, testosteronu, estradiolu,prolaktyny, test LH RH

niedobór ACTH napromienianie czaszki > 30 Gy poziom wolnego kortyzoluw 24-godzinnej zbiórcemoczu co 6miesięcy przez 6 lat, potem 1 raz w roku

niedobórTSH napromienianie czaszki > 30 Gy fT4, TSH co 6 mieś, przez 6 lat polem 1razw roku

Tarczyca niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy,raktarczycy

napromienianie tarczycy staranne badaniepalpacyjne,USG, fT4, TSH co 6 mieś, przez 6 lat potem 1raz w roku

Jajniki, jądra stałabezpłodność, hipogonadyzm frakcjonowane napromienianiegonad > 20 Gy, cyklofosfamid > 6g/m2, leczenie prokarbazyną pacjentów picimęskiej

wywiad dotyczący miesiączekz pomiarem podstawowej ciepłoty ciała lub spermiogram w wieku 18lat, w przypadku znacznego opóźnienia dojrzewania płciowego:

podstawowypoziomLH, FSH, testosteronu, estradiolu, prolaktyny i test LHRH

Serce kardiomiopatia kumulacyjnadawka antracyklin >240

mg/m2,napromienianieserca> 20 Gy lub oba te czynnikiniezależnie od dawki

ECHO z pomiarem wskaźnikafrakcji skracania, EKGzoceną skorygowanego odstępuQT co 2 lata

Płuca ostre zapaleniepłuc, ostra pooperacyjna niewydolność oddechowa, zwłóknienie płuc

frakcjonowanenapromienianie obu płuc

> 14 Gy, bleomycyna

w przypadku klinicznychobjawówchorobypłuc:RTG klatki piersiowej, testyczynnościowe płuc, zdolność dyfuzjiCO, te badaniarównieżzalecane przed zabiegami operacyjnymi u wszystkich pacjentów leczonychuprzedniobleomycyną

Nerki uszkodzenie cewek i/lub kłębków leczenie ifosfamidem i jedno z następujących:

dawka > 50 g/m2, wiek< 4 lat, napromienianie nerek, leczenie cisplatyną, nefrektomia

ocenaprzesączaniakłębkowego (formuła Schwartza), pomiar wskaźnika frakcjonowanej reabsorpcjifosforanów, stężeniedwuwęglanów wsurowicy krwi,

osmolalność moczu we wczesnoporannej porcji co 6miesięcy przez 2lata od zakończenia leczenia

cisplatyna stężenieMg w surowicy krwi,ocenaprzesączania

kłębkowegoco 6 mieś, przez 2 lata od zakończenia leczenia

napromienianie dawką > 12 Gy badanie ogólnemoczu,osmolalność moczuwe wczesnoporannej porcji,ocena przesączania kłębkowego 1x w roku,badanie RR w czasie każdejwizyty

Funkcje neuropsychiczne

upośledzenie funkcji neuropsychicznych

guzmózgu,napromienianieczaszki, wysokie dawkiMTX,

wiek < 4 lat, aszczególnie wiek < 2 lat

ocenafunkcji neuropoznawczych 1 rok po leczeniu, następne badania według indywidualnych wskazań

Uszkodzenia tkanek miękkich i skóry

Stanowiąnajczęstsze powikłanie po ra­ dioterapii (RT), a zakres uszkodzenia zale­

żyod wieku dziecka idawki oraz rozległo­ ści i miejsca napromieniania, a także od techniki i źródła RT. Uszkodzenie tkanek miękkich i skóry może przejawiać się w po­

staci różnego stopnia zaników,przebarwień i zmian bliznowatych. Wśród dzieci i mło­

dzieżyleczonych z powodu HD w Klinice Onkologii i Hematologii Dziecięcej CM UJ w Krakowie, w czasie 30-letniego okresu obserwacji stwierdzono zmniejszenie się częstości występowania zmiannaskórze w miejscach napromienianych. W latach 1970- 1982u ponadpołowy dzieci, któremiały RT okolic nadprzeponowych wystąpiły nasilo­

ne odczyny skórne, a u większości znich pozostały znaczne zaniki tkanek miękkich i zmiany bliznowate. Wśród dzieci i młodzie­ ży objętych leczeniem w latach 1988-92 istotnie rzadziej stwierdzono odczyny skór­ ne poRT (p<0,001),jak i przetrwałe zaniki tkanek miękkich i zmiany bliznowate, niż we wcześniejszych okresach. Zaobserwowano

także znacznezmniejszenie częstości i cięż­ kościzależnychod RTzniekształceńw ob­

rębie barków i klatkipiersiowej.Zmniejsze­

nie popromiennych odczynówskórnych i ze strony tkanek miękkich orazkostnych łączy­ ło sięz obniżeniem dawki RT, jak i z zasto­

sowaniem napromieniania w warunkach te­

rapiimegawoltowej[4]. Zmiany występują­

ce w obrębieskóry itkanek miękkich mogą również byćrównież spowodowaneblizna­

mipo zabiegach operacyjnych oraz wyna- czynieniem cytostatyków. Należyzwracać szczególną uwagę naregionypoddane ra­ dioterapii, blizny po zabiegach operacyj­ nych, zmiany wokół naczyń oraz na znamio­ na barwnikowe i guzki w obrębie skóry.W przypadku utrzymujących się lub nowych zmiankoniecznajest konsultacja dermato­

logicznai/lubchirurgiczna.

Powikłania ze strony układu kostno-szkieletowego

Zaburzenia wzrostu po RT częściej stwierdzane sąupacjentów poniżej13 r. ż.

Dawka RT niższa niż 25 Gy podana nakrę­

gosłupnie powoduje zaburzenia wzrostu[4].

Wysoka dawka RT zastosowanau dziecina rozległepola okolic nadprzeponowych po­

woduje: skrócenie obojczyków i zniekształ­ cenie klatki piersiowej. Obserwujesięrów­

nieżmartwicze aseptyczne zapalenie kości po stosowaniu glikokortykosterydów. U wszystkich pacjentów, którzy mieli RT na okolicę kręgosłupa przed zakończeniem wzrastaniazaleca się wykonanie badań ta­

kich jak: pomiar wysokości siedzeniowejco najmniej raz w roku (wwieku 9-12 lat co3- 6 miesięcy), pomiar długości obu obojczy­ ków, kontrolakrzywej wzrostu, wiek kostny w 9r. ż. i następnie co rok, aż do zakończe­ niawzrostu, zdjęcieradiologiczne kręgosłu­

pa, wokresie dojrzewania badanie kręgo­ słupaco 6 miesięcyaż do zakończenia wzro­

stu, a potem co1-2 lat.

W przypadku stwierdzenia nieprawidło­ wego wzrostu konieczna jest konsultacja endokrynologiczna. Jeżeli stwierdzi się ja­ kiekolwiek skrzywienie kręgosłupa (skolio­

za, lordoza, kyfoza) należy skierować pa­

cjenta do ortopedy.

32 Przegląd Lekarski 2006 /63/1 W. Balwierz i wsp.

(3)

Zakażenia

Pacjenci po intensywnej chemio- i/lub radioterapii mają często przejściowe niedo­ boryodporności, szczególnie nasilone w pierwszymroku pozakończeniu leczenia.

Charakterystycznajest również słaba od­

powiedźimmunologiczna na szczepienia.

Wystąpienie zakażeń bakteryjnych zależy od intensywnościleczeniai od tego, czy była wykonana splenektomialub napromienia­ nie śledziony. Stosowanie odpowiednich szczepień przedwykonaniem tegozabiegu orazprofilaktyczne stosowanie pozabiegu antybiotyków z grupy penicylin zmniejszyło istotnieczęstość występowaniategopowi­ kłania. Jednakże wskazania do splenekto- miipowinnybyćograniczone dowybranych sytuacji [4]. Zalecanajest konsultacja im­

munologiczna orazwpunkciekonsultacyj­

nym szczepień.

Uszkodzenie tarczycy

Po RTgłowy i/lubszyi mogą wystąpić następujące powikłania zestrony gruczołu tarczowego: wyrównana i niewyrównana kli­ nicznie niewydolność, nadczynność oraz łagodnei złośliweguzki tarczycy [3, 4,12].

Skompensowana niedoczynność tarczycy po RT szyi występuje u 14-80%pacjentów zHD,auwiększościz nich ujawniasię w okresie do 5 lat od zakończenia leczenia.

Stopień uszkodzenia tarczycyzależy przede wszystkim od dawki RT. Liczbaprzypadków z podwyższonym poziomem TSHbyła więk­ sza wśród pacjentów napromienianych daw­ kąwyższą od 25 Gy, niż uchorych, którzy otrzymali niższą dawkę [3].

Rak tarczycy był stwierdzony u około 1, 7% pacjentów po 9-19 (mediana - 13) la­ tachod RT okolicy szyi lub głowy. Stanowi­ ło to 24-krotny wzrost zachorowania raka tarczycy wporównaniu z częstością ocze­ kiwaną [13]. Istnieją szanse na spontanicz­

ne cofnięcie się dysfunkcji tarczycy, co może występowaću27% dzieciz HD i niedoczyn­

nością tarczycy po RT. Każdy pacjent po napromienianiu szyi,niezależnie odzasto­

sowanejdawki, przez 6 lat powinien podle­ gać co 6 miesięcy skaningowej kontroli funk­ cji tarczycyi wkierunku raka tarczycyprzez:

dokładne badaniepalpacyjne, USG i bada­ nie poziomufT4iTSH,a potem co najmniej

¡eden raz w roku. Substytucyjne podawa­

nie tyreoidyny pacjentom z wyrównaną nie­

doczynnością tarczycy zapobiega nie tylko klinicznej niedoczynności, ale przede wszystkim chroni przed rozwinięciem się raka tarczycy[3, 13]. W przypadku stwier­

dzonej nadczynności tarczycy konieczne

¡estprowadzenie leczeniaustalonegoprzez endokrynologa. Szczegółowe zalecenia do­

tyczące postępowania uosób, które miały napromienianie głowy lub szyi przedstawio­ no wcześniej [3].

Uszkodzenie gonad

Uszkodzenie gonad, zarównou chłop­ ców, jak i u dziewcząt stanowi ważnypro­ bierń pozakończeniu leczenia nowotworu.

Niewydolność jajników. Napromienia­

niewęzłówchłonnych miednicy łączysię z Jużym ryzykiem znacznego uszkodzenia ajników.Dlatego przed planowaną RTjamy brzusznej zaleca się ich przemieszczenie.

Jtrzymanie funkcji jajników zależy od daw­

ki RTiwieku pacjentki.Wśród 11 dziewcząt z HD, które miały napromienionąjamę brzuszną dawką 30 Gy, w 7 przypadkach wystąpiły zaburzenia miesiączkowania lub brakmiesiączki. Pacjentki pozostawały pod opieką Poradni Ginekologicznej. Jedna ztych dziewcząturodziłazdrowe bliźnięta [4, 5].

Frakcjonowana RT okolicy jajników daw­

ką niewyższą niż 1,5 Gy nie powoduje uszkodzenia jajników uwiększości młodych dziewcząt [13]. Natomiastpo napromienie­

niuokolicy jajników ukobietwwieku 15-40 latw dawce 5-6 Gy i 20Gy dochodziło do trwałej bezpłodności, odpowiedniow: 60% i 95%[13].

U kobietstarszych stwierdzonorównież większy niekorzystny wpływ chemioterapii na czynność jajników, którew okresieprzed- pokwitaniowymsąmniej wrażliwe na uszka­ dzające działanie leków alkilujących, niż gonady po okresie dojrzewania [13].

Niewydolność jajnikówmożeprzejawiać się: opóźnionym pokwitaniem lub jegoza­ trzymaniem, pierwotnym brakiemmiesiączki (niepokojące po16 r.ż.), wtórnym brakiem miesiączki (dodatkowo występują objawy przekwitania), nieprawidłowym miesiączko­

waniem, zmniejszonymlibido lub niepłodno­

ścią.W przypadkupierwotnego lub wtórne­ go braku miesiączki należy: ocenić drugo- rzędowe cechy płciowe (skala Tannera), kontrolować wzrost,przeprowadzić wywiad dotyczącywzrostu, ciężaru ciała orazwie­

ku osiągnięcia dojrzałości płciowej przez rodziców, a takżedotyczący miesiączek, ciąż, poronień w czasie każdej wizytypa­

cjentek powyżej 13 r. ż.,określić wiek kost­

ny, wykonać USG jajników(określenie wiel­

kości, morfologii, obecności pęcherzyków Graafa iewentualnych cyst), oznaczyć po­

ziom w surowicy m.in.: fT4,TSH,testoste­ ronu, prolaktyny,FSH, LH, estradiolu.

W każdym przypadku podejrzenia lub wystąpieniaobjawów uszkodzenia jajników konieczne jest skierowanie pacjentki do po­

radni specjalistycznej celem ustalenia od­

powiedniegoleczeniahormonalnego.

Uszkodzenie jąder. Napromienianie miednicy wysokimi dawkami u pacjentów płci męskiej może wiązaćsięzoligospermią lub azoospernią, ale z możliwością powrotudo prawidłowej funkcji jąder.Po frakcjonowa­ nym napromienianiu jąder dawką poniżej 2 Gy przejściowa azoospermia może być ob­

serwowana przez 30 miesięcy. Podawce3- 4Gyfunkcja jąderniewracała wciągu 40 miesięcyobserwacji. Dawka 12 Gypowo­

duje podwyższeniepoziomuFSHi LH. Po­ ziomy osoczowe testosteronu są niskie i le­ czenie substytucyjnemoże być potrzebne dla spowodowania dojrzewania płciowego [13].WczasieRT miednicy konieczne jest stosowanieodpowiednich osłon na gonady.

Stopień uszkodzenia nabłonka germinal- nego i komórek Leydiga po chemioterapiii powrót prawidłowych czynności zależy od dawki kumulacyjnej takich leków jak: nitro- granulogen, cyklofosfamid i prokarbazyna.

Powrót czynności jąder(mediana40 mies, od zakończenia leczenia) obserwowano po przeprowadzeniu nie więcej niż 4 cykli che­ mioterapii MOPP (nitrogranulogen, winkry- styna,prokarbazyna, prednizon) [3].

U pacjentów płci męskiej z zespołem nerczycowym,dawka kumulacyjnacyklofos­

famidu wynosiła 3, 1-6 g/m2 i nie zmieniała funkcji gonad, podczas gdy dawka 10, 5 g/

m2 powodowała bezpłodność u dorosłych mężczyzn. Spośród13 pacjentówleczonych wdzieciństwie z powoduguzów litych sko- jarzonąchemioterapiązawierającą cyklofos­

famid wdawce wyższej niż 9 g/m2, tylko 2 miało prawidłową funkcję jąder [13].

Po podaniu prokarbazyny w całkowitej dawce 3g i 11, 4 g,podstawowy poziom FSH umłodych mężczyzn był podwyższonyod­

powiednio w: 29%i 69%. Większośćtych pacjentów miała oligospermię lubazoosper- mię. Czas do powrotu prawidłowej sperma­

togenezywynosił2-7lat [13].

Objawy uszkodzenia komórek rozrod­

czych mogą przejawiać się zanikiem jąder i ograniczeniem płodności.W przypadku na­

promienienia jąder, leczenia cyklofosfami- dem (dawką całkowitą powyżej6 g/m2) i pro- karbazynąoraz stwierdzenia objawów uszkodzenia komórek rozrodczych zaleca się: ocenę drugorzędowych cech płciowych (skala Tannera),oznaczenie poziomu LH, FSH, testosteronu, poziomu inhibiny wprzy­ padkuniewystąpienia dojrzewaniapłciowe­

go,poukończeniu okresu dojrzewania lub przy brakupotomstwa (powtarzaćco 3 lata wobec możliwości poprawy), test HCG, ba­

danie spermypoosiągnięciu dojrzałości lub przy braku potomstwa. Badania powinno się powtarzać co 3-5 lat, istnieje bowiem możliwość powrotu prawidłowej funkcji ją­

der [5, 13].

Uszkodzenie komórekLeydiga (niedo­

bór testosteronu) może przejawiaćsięopóź­

nionymdojrzewaniem płciowym (brak dru­ gorzędowych cech płciowych do14 r.ż. ) lub jegozatrzymaniem.

Wtakiej sytuacji zaleca się: przeprowa­ dzenie wywiadudotyczącegowzrostu,cię­ żaru ciała i wieku osiągnięcia dojrzałości płciowej przez rodziców, krzywą wzrostu pacjenta,ocenę wieku kostnego, oznacze­ nie:LH, testosteronuwwieku >10 lat, przy braku dojrzewania płciowego, poosiągnię­

ciu dojrzałości płciowej przy zmianachlibi­ do lub zachowańseksualnych[13].

W każdym przypadku podejrzenia lub wystąpienia objawów uszkodzenia komórek rozrodczych i/lub komórek Leydiga należy pacjentów kierować do poradni specjali­ stycznych celemzastosowaniaodpowied­

niego leczenia. Uzasadnione jestpoucze­ nieookresowej samokontroli jąder.

Ciąża i potomstwo

Ciąże u kobiet leczonychw dzieciństwie zpowodu nowotworów mająz reguły pra­ widłowy przebieg. Nie ma większej liczby samoistnych poronień i ciążobumarłych w porównaniu z ogólną populacją. Potomstwo osób leczonych uprzednio z powodu nowo­

tworów nie wykazuje większej częstości wad rozwojowych,ani większego ryzyka wystę­

powania nowotworów [3]. Jednakże u ko­ biet, które miały napromienianą jamę brzuszną z powodu guza Wilmsa, stwier­

dzono zwiększone ryzyko śmierci noworod­

kóww okresieokołoporodowym. W tej gru­

piepacjentek stwierdzonorównieżwiększe ryzyko urodzeniadziecizniską masą ciała [13]. Wśród 1481 dzieci pacjentów leczo­

nych w dzieciństwie z powodunowotworu, odsetek poważnychwad wrodzonych niebył

•rzcgląd Lekarski 2006 /63/1 33

(4)

podwyższony [13].

Nie ma obecnie dowodów, że istnieje zwiększonyodsetek nowotworów u potom­ ków pacjentów leczonychw dzieciństwie lub młodości z powodu nowotworów, zwyjąt­

kiem wrodzonego siatkówczaka iobustron­ nego guza Wilmsa lub rodzinz zespołem Li Fraumeni [13].

Kardiotoksyczność

Antracykliny i napromienianie sądwo­ ma głównymi czynnikami ryzyka występo­

wania późnych powikłań kardiologicznych [1, 5,13, 22]. Dokładny mechanizm działania kardiomiopatycznegodoksorubicynynie jest znany, chociaż wielewskazuje na udział wolnych rodników [13]. Późnepowikłania ze stronyserca mogą ujawnić się w czasie kil­

ku miesięcy, a nawet wielu lat po leczeniu antracyklinami i/lubnapromienianiem. Sto­ pień uszkodzenia serca zależy od dawki kumulacyjnej antracyklini sposobuich sto­ sowania (bolus, wlew ciągły). Napromienie­ nie śródpiersia, stosowanieinnych leków, jak cyklofosfamid i ifosfamid może zwięk­

szać kardiotoksycznedziałanieantracyklin.

Badania Steinhenz i wsp. wykazały, że dzie­

ci,które otrzymały doksorubicynęw dawce przekraczającej 200 mg/m2,lub jakąkolwiek dawkętego leku i RT śródpiersia, sąszcze­ gólnie narażonena występowaniepóźnych powikłań ze strony serca i wymagają dłu­ gichobserwacji oraz powtarzanychbadań funkcjiserca [5, 13].

Histopatologiczne badania wykazują utratę miofibryli i wakuolizację. Degenera­ cje miokardium związane z antracyklinami występowały u niemal wszystkich pacjen­

tów leczonych dawkami większyminiż 240 mg/m2. Najniższadawkaantracyklin zwią­ zana z obecnościązmian degeneracyjnych wynosiła 180mg/m2 [13]. Po dawcedokso­ rubicyny 228-360mg/m2 opisano podwyż­ szone obciążenienastępowe lub obniżoną kurczliwośćmięśniasercowego u 56% pa­

cjentów. Nadal otwarte pozostaje pytanie, czy istniejebezpieczna dawka kumulacyj­ na antracyklin.

Wśród 6493 dzieci, leczonych antracy­ klinami kardiotoksyczność rozpoznano u 106 dzieci (1, 6%); w 89, 5% przypadków kardiotoksycznośćwystąpiła w ciągu lecze­ nia lub w ciągupierwszego roku odzakoń­

czenialeczenia. Objawy niewydolności ser­

ca mogą ujawnić się dopieropo rozpoczę­

ciu ćwiczeń izometrycznych lub w okresie okołoporodowym [13].

Uszkodzenie serca po RT zależy od łącznej dawki,jednorazowej frakcji i rozle­ głości napromienianego obszaru. Może manifestować się zapaleniem wysiękowym osierdzia (13% przypadków) z lub bez uszkodzenia mięśnia sercowego. Chorobę naczyń wieńcowychw wyniku ich zwłóknie­

niapo RT stwierdzano rzadko (poniżej 1%

chorych). Zastosowanieosłon przedserco- wych i ulepszonych technik napromieniania znacznie zmniejszyło ryzyko uszkodzenia serca po napromienianiu.

Wśród objawówuszkodzeniaserca wy­ stępują:zmęczenie, kaszel, duszność wy­ siłkowa, omdlenia, arytmia, obrzęki obwo­

dowe, nadciśnienie, przyspieszone tętno i liczba oddechów, powiększenie wątroby orazkardiomegalia [13]. Po RT stwierdza

siętakiecharakterystyczne zmiany histopa­ tologiczne, jak zwłóknienieinterstitium z nor­

malnie wyglądającymi miocytami i zwęże­

niem włośniczek itętnic. Ścienne osierdzie jest najczęściejuszkodzoną strukturą [13].

Obecnie wydaje się, że uszkodzenie serca jest bardzo rzadkie po napromienianiu ser­

ca dawkąniższąniż 25 Gy. Jednakże po­

trzebna jest dłuższaobserwacja.

U pacjentów, którzy otrzymali dawkę kumulacyjnąantracyklin powyżej 240 mg/

m2, napromienianie na sercepowyżej 20 Gy lub obie dawki niezależnie, zaleca się wy­ konanie: zdjęcia radiologicznego klatkipier­

siowej, ECHO(ocena stanu po zakończe­ niu leczenia,a następnie co 1-2 latw zależ­ ności od czynników ryzyka i długościczasu od zakończonego leczenia), EKG (z oceną skorygowanego odstępu QT co 2 lata) oraz badanie metodąHoltera. Badaniatepowin­ ny byćrównież prowadzone przed i wcza­ sie ciąży. Próbę wysiłkowązaleca się w wypadku wystąpienia objawówuszkodzenia serca (przedłużenieQTc, dysfunkcja komo- rowa),po podaniuwysokiej dawki antracy­ klin (u dzieci powyżej 200mg/m2) orazpo napromienianiu śródpiersia.

Pacjenci ze stwierdzoną jakąkolwiek dysfunkcją serca oraz z grupy ryzyka po­

winni być skierowani do poradni kardiolo­

gicznej,a także pouczeni co do ryzyka wy­ konywania ćwiczeń izometrycznych, spoży­

wania alkoholu, palenia papierosów, zajścia w ciążę, przebiegu porodu, gwałtownego odchudzania, znieczulania orazstosowania hormonu wzrostu. Zagrożenia te są zwłasz­

cza częste i niebezpieczne w wieku mło­ dzieńczym, co należy zawsze uwzględniać w działaniach profilaktycznych i leczniczych.

Uszkodzenie płuc

Stopień uszkodzenia układu oddecho­

wego zależy od dawki napromienienia, dziennej frakcji irozległościRT. Uszkodze­

nie płuc może być również spowodowane chemioterapią. Stopień zwłóknienia płuc zależy m.in. od dawkikumulacyjnej bleomy- cyny.

Wśród 144dzieci z HD skutecznie le­ czonych wlatach 1969-92 w naszej Klinice, w żadnym przypadku nie stwierdzono kli­ nicznie, aniradiologicznie cech uszkodzeń płuc. Natomiast w czasie leczenia nawro­

tów dwojedzieci zmarło z powodu śródmiąż­

szowego zapaleniapłuc, przed uzyskaniem drugiej remisji [4].

RT podana na całe obydwa płuca do dawki 14Gy w sposób tradycyjnie frakcjo­ nowany jest ogólnie uważana za bezpiecz­ ną chociaż może spowodowaćzmniejsze­ nie czynności płuc. Pofrakcjonowanejdaw­ ce 20Gy na całe polapłucne, średniapo­

jemność płuc i zdolność dyfuzyjna tlenku węgla były zredukowane do 60% wartości należnych [13]. Ostrezapaleniepłuc z kasz­

lem i dusznością może się rozwinąć 3-6 mieś, po RT. Dobrze znane jest również zagrożenie pooperacyjnąniewydolnością oddechową u pacjentów, którzy wcześniej otrzymali bleomycynę. Wszyscy opisywani pacjenci mielipewienstopień restrykcyjnej choroby płuciobniżoną zdolnośćdyfuzyjną tlenku węgla.Wydajesięrównież prawdo­ podobne, że późne powikłania poNeomy­

cyniemoże wystąpićw czasie zabieguope­

racyjnego, pomimo braku klinicznych i ra­ diologicznych objawów w badaniu przedope- racyjnym [13].

Objawy uszkodzeniapłuc mogą przeja­ wić się m.in.: zmęczeniem, kaszlem, utrudnionymwydechem, ortopnoe, sinicą, zmniejszeniem tolerancjiwysiłku, wystąpie­ niempalców pałeczkowatych,zaostrzonym szmerem pęcherzykowym, sercem płuc­

nym.

Wrazie obecności przewlekłego kasz­

lu,z gorączkąlub bez,skrócenia oddechu lub klinicznychobjawów choroby płuc,a tak­

że uwszystkichchorych leczonychNeomy­

cynąkonieczne jest wykonanie zdjęcia ra­

diologicznego klatki piersiowej, równowagi kwasowo-zasadowej, badań czynnościo­

wychpłuc oraz wskazane jest skontrolowa­ nie zdolności dyfuzyjnej tlenku węgla.

Czynnikiem, który wydaje się zmniejszać ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych postosowaniu bleomycynyjest redukcja stę­

żenia tlenu podawanegow czasie operacji oraz bezpośrednio pozabiegu. Stężenietle­ nu we wdychanympowietrzupowinno wy­ nosić poniżej 40% lub, jeśli to możliwepo­

niżej 25%.Powinno się też staranniemoni­ torować podaż płynów [13].

W każdym przypadku wystąpienia ob­

jawów uszkodzenia płuc pacjenta należy kie­ rować doPoradni Pulmologicznej, aponadto powinienbyć onpoinformowany okoniecz­

ności zaniechania palenia papierosów, uni­ kania infekcji,jak również powinno sięzale­

cać szczepienia ochronne(przeciw grypie, pneumovax).

Uszkodzenie układu moczowego Od wczesnych lat 80.ifosfamid jest skła­

dowąwieluprogramów chemioterapiipierw­ szejlinii guzówlitych u dzieci, aw przypad­

ku HD chemioterapiiocalających. Nefrotok- syczne działanie tego leku obejmuje uszko­ dzeniezarówno kłębków jakicewek.Wyra­ zem tego może być bezobjawowa fosfatu- ria i/lub glikozuria lub w ciężkich przypad­ kach nabyty zespół Fanconiego zpoliuriąi polidypsją, zahamowanie przyrostu masy ciała,krzywica i złamania patologiczne ko­

ści [13]. Do czynników ryzyka rozwoju ne- frotoksycznościpoifosfamidzie zaliczasię całkowitądawkęifosfamidu większą niż 50 g/m2, wiek poniżej 4 lat, napromienianie nerki, zastosowaniecisplatyny inefrektomię.

Najdłuższy czas pomiędzy zakończeniem leczenia i rozpoznaniem zespołu Fanconie­

go wynosił 12 miesięcy [13].

Cisplatyna, wchodząca w składchemio­ terapii ocalających stosowanych w HD, może spowodować zależne od dawki zre­ dukowanie współczynnika przesączania kłębkowego. Popojedynczej dawce 100 mg/

m2,średniaredukcja współczynnika filtracji kłębkowej wynosiła 8%. Następstwem le­ czenia cisplatyną może być takżehipoma- gnezemia. U osób z przewlekłym popro­ miennymzapaleniem nerek średni bezob- jawowy okres do wystąpienia niewydolno­

ści nerek wynosił 7-10 lat [13].

W przypadku zastosowania dawki ifo- fosfamiduwiększej niż50 g/m2 lub tegoleku w jakiejkolwiek dawce wzestawieniu z jed­ nym z w/w czynników ryzyka, zaleca się ocenę współczynnikaprzesączeniakłębko­ wego poprzez zastosowanie formuły

34 Przegląd Lekarski 2006 /63/1 W. Balwierz i wsp.

(5)

Schwartza co 6 miesięcy i określenie frak­

cjonowanej reabsorpcji fosforanów, stęże­

nia HCO3 w surowicy krwi i oznaczenie osmolarności moczuwe wczesnej porannej porcji, zgodnie z systemem stopniowania nefrotoksyczności po ifosfamidzie [13]. Te badaniamożna zakończyćdwalata poza­

kończeniu leczenia.Po leczeniucisplatyną zaleca się ocenę stężeniamagnezu wsu­ rowicy krwi i ocenę przesączaniakłębkowe­ go tego jonu co6miesięcy przez 2 lata. Po napromienianiu dawką 12Gy lub większą, badanie ogólne moczu,pomiar osmolarno­ ści moczu we wczesnoporannej porcji i oce­ na przesączania kłębkowego są zalecane jeden raz wroku. Ciśnienietętnicze krwi po­

winno być badanewczasie każdej kontroli.

Powikłania wątrobowe

Mogą być związane z chemioterapią i z przebytymi zakażeniami wirusowymi. W zależności odrodzaju i zaawansowania po­

wikłań wątrobowych występują: świąd, żół­

taczka, pajączkina skórze, siniaczenie,ob­

jawy nadciśnienia żyły wrotnej(hemoroidy, żylaki przełyku, krwawienie zprzewodu po­

karmowego,objawy encefalopatii) [4,13]. W przypadku podejrzenia lub wystąpienia ob­

jawów klinicznychuszkodzeniawątroby na­

leży kontrolować: poziom bilirubiny, trans- aminaz, fosfatazyalkalicznej, LDH, GGPT, cholinesterazy,ferrytyny, białka całkowite­

go,protrombiny, fibrynogenu. Należy także wykonanać: elektroforezę białek, badania serologicznychmarkerów wirusowych zapa­ leń wątroby(WZW), badania obrazujące, a w raziekonieczności biopsjęwątroby. Pa­ cjent, u którego występująobjawy uszkodze­ nia wątroby lub stwierdzono serologiczne markery WZW wymaga skierowania do po­

radnihepatologicznej w celu ustalenia od­

powiedniego postępowania.

Powikłania stomatologiczne

Mogąwystąpićzarównopo leczeniuwin- krystyną jak i napromienianiu. Wśród po­

wikłań stomatologicznychw zależności od wieku obserwuje się: zbyt małe zęby, szkli­ wo obiaławym zabarwieniu, nieprawidłowo­ ści zgryzu,a nawet brak zębów. DawkaRT powyżej 10 Gy może zniszczyć zawiązki zębów. Badanie stomatologiczne powinno być wykonywaneco 6 miesięcy, a w razie potrzeby częściej. Wskazanejest wykona­

nie zdjęcia panoramicznego zębów u wszystkichpacjentów,którzy mieli RT oko­

licy twarzoczaszki.Zaleca się prowadzenie profilaktykipróchnicy (fluoryzacja). Koniecz­ nejest staranne leczenie zmian próchni­

czych orazchorób przyzębiaidziąseł, a tak­ że prowadzenie leczenia ortodoncyjnego [4].

Powikłania ze strony obwodowego układu nerwowego

Polineuropatiaobwodowajest typowym cowiklaniem leczenia winkrystyną.Objawia się najczęściej przejściowym uogólnionym ubregionalnym osłabieniemmięśniowym, oarestezjami (mrowienia, cierpnięcia) w za­

kresiekończyn. Ostatnio przeprowadzone oadania wskazują na to, że dyskretne obja­

wy polineuropatii obwodowejutrzymują się lawet wiele lat po zakończeniu leczenia irzeciwnowotworowego [17, 21]. Zaleca się ichronę uszkodzonego rejonu przedekspo­

zycjąna wysokiei niskietemperatury, odpo­ wiednią rehabilitację i terapię zajęciową zgodnie ze wskazaniamineurologa.

Drugie nowotwory

Wciąguostatnich30latwraz z poprawą rokowaniaHD obserwuje się wzrost wystę­

powania drugich i kolejnych nowotworów stwierdzanychupacjentów pozakończeniu leczenia w dzieciństwie[4,5,8, 9,11-15]. Oce­

nianeryzyko występowania wtórnych nowo­

tworów 15, 20 i 25 lat po rozpoznaniu, wy­ nosiło odpowiednio: 7%, 7, 6% i 21, 9% [4, 8,13]. Częstośćdrugich nowotworów łączy­ ła się z rodzajem pierwszego nowotworu, sposobem leczeniaoraz z wiekiem dziecka w chwili rozpoczęcia leczenia. Rakpiersi był najczęstszym guzem litym ze względnym ryzykiemwystępowania około35 u kobiet w wieku 40lat. Starszywiek w czasie leczenia (10-16 lat vs. poniżej 10 lat) oraz wyższe dawki radioterapii(20-40 Gy vs. poniżej 20 Gy)były związane z wyższym ryzykiem raka piersi [8,13]. Ryzyko wystąpienia białaczki jako drugiego nowotworu było największe w pierwszych 5 latach od rozpoczęcia lecze­ nia HD i spadało wrazz dalszym przedłuże­ niem obserwacji[8,13]. Upacjentówpoza­

kończeniuleczeniaHD, opróczdokładnego badania fizykalnego, morfologia krwi z ob­

razem powinna stanowićczęść badań kon­ trolnych. Badanie USG szyijestzalecane po napromienianiu szyi, jak to przedstawiono wcześniej. Zaleca sięczęste badanie piersi u wszystkich pacjentek, u których przepro­ wadzono napromienianie okolicy piersi, a wykonywanie mammografii co 2 lata u ko­

biet powyżej25 lat [13]. U osób z podwyż­ szonym ryzykiemrakajelitagrubego(poRT jamy brzusznej) należyod 25 r.ż.lubpo10 latachod zakończenia terapii badać stolec na krew utajoną(jeden raz w roku), okreso­ wo wykonywaćsigmoidoskopię, zdjęcie ra­ diologiczne jelita grubegoz podwójnymkon­ trastem lubkolonoskopię.

Funkcje neuropsychologiczne U dzieciimłodzieży pozakończeniucho- roby nowotworowej obserwuje sięróżnorod­ ne problemy związanez funkcjonowaniem psychosocjalnym, szczególnie uchłopców.

Wykazano, że 27% chłopcówwwieku 8-12 lat wyleczonychz nowotworów miałopoważ­ ne problemy przystosowawcze,w porówna­

niu z 10% zdrowych rówieśników. Wśród dziewcząt nie stwierdzono znamiennego wzrostu tych nieprawidłowości [13].U dzieci imłodzieży po zakończeniu terapii przeciw- nowotworowejkonieczna jestocenaintelek­ tualnychmożliwości izdolności przyswaja­ nia wiedzy, a także stopniaopóźnieniaumy­ słowego orazzmian osobowych. Ważne jest, aby pacjencii nauczyciele bylipoinformowani o tym, że mogą wystąpićkłopoty znauką.

Konieczna może być wczesna odpowiednia rehabilitacja. Z drugiej zaśstrony powinno sięzapobiegać przesadnym żądaniom ulg w szkole ze strony wyleczonychosób z no­

wotworu i ich opiekunów. Należyutrzymać stały kontaktz pedagogiem w szkole dziec­ ka, aby w raziepotrzeby wprowadzić uza­ sadnione zmiany programu nauczania i ewentualne dodatkowe lekcjedostosowane domożliwości intelektualnych osoby wyle­ czonej z nowotworu.

Jakość życia

Konsekwencje przebycia choroby no­

wotworowej i jejleczeniasą złożone, aich oddziaływanienie ustaje zchwilązakończe- nia terapii. Przedstawione powyżej powikła­ nia leczeniachoroby nowotworowejmogą istotnie wpływaćna jakość życiawyleczo­ nych. Niepełnosprawnośćlub kalectwo,gor­ szewyniki w nauce, trudnościw znalezie­ niu pracy, problemy zzałożeniem rodziny, gorsze warunki ubezpieczeń, społeczne od­

rzucenie i niezrozumienie powodująodczu­ cieinności,okaleczenia i niesprawiedliwo­

ści. Dlatego osobom leczonym zpowodu nowotworu potrzebna jest pomoc psycho­

logiczna, rozpoznaniewarunków socjalno- ekonomicznych,wsparciefinansowe (zasił­

ki pielęgnacyjne i rentowe) i zabezpiecze­

nie możliwości realizacjiprogramu kontroli po zakończeniu terapii oraz leczenia roz­ poznanychpowikłań [15,18-20, 23].

Badania dzieci imłodocianych wyleczo­

nych z nowotworów wykazują,że palą oni takdużo papierosów jakich rówieśnicy, któ­

rzy niebyli leczeni z powodu nowotworu.

Niekorzystne efekty palenia tytoniu mogą być potęgowaneprzez wcześniejzastoso­

wane leczenie [13,15].Dlatego należywdro­ żyćodpowiednią edukację ipomoc klinicz- nądla palaczy - uprzednio leczonych z po­

wodu nowotworu w dzieciństwie. Zalecenia dotycząceograniczeniaekspozycji na słoń­

ce, używania alkoholu, odpowiedniejdiety są również głęboko uzasadnione.Ponadto wyleczeniznowotworu powinni być zwol­ nieni z jakiejkolwiek służbywojskowej.Waż­ ną sprawę stanowitakże to, w jakim stop­

niu wyleczonypamiętachorobę. Zalecane grupowe spotkaniapozwalają na dzielenie się przykrymidoświadczeniami i umożliwia­ jąuwolnieniesięzobciążeń z przeszłości.

Dziękipracyw grupach zauważanokorzyst­ ne zmianyosobowości [15]. Często tym młodym ludziomkonieczna jest pomoc w celu umożliwienia imwejściaw życiew do­

rosłej społeczności, któraciągle jeszcze nie jest wolna od uprzedzenia wobec osób z

nowotworami.

Zmniejszenieczęstości występowania niepożądanych skutków terapii,stwierdza­

nychpowyleczeniunowotworów umłodych dorosłychstanowi obecnie ważne przedsię­

wzięcie dla onkologów dziecięcych. Powta­

rzanie kompleksowych badań oceniających stan zdrowia i jakośćżycia pozakończeniu leczenianowotworu w dzieciństwie pozwo­

li wwiększym zakresie spełnić tezadania.

Ocena powikłań była, jest i będzie przed­

miotem dalszych, bardziej szczegółowych badań prowadzonych wKlinice Onkologii i HematologiiDziecięcej P-A IP CMUJ oraz w ośrodkach Polskiej PediatrycznejGrupy ds. Leczenia Białaczeki Chłoniaków[2-7,

17, 19, 21, 23].

Opiekanad wyleczonymi powinna być sprawowana zarówno przez onkologów dziecięcych, jakrównieżpouzyskaniudo­

rosłości - przez onkologów dla dorosłych, a także przez specjalistów różnych dziedzin medycyny oraz lekarzypodstawowej opie­

ki zdrowotnej.

Piśmiennictwo

1. Adams M. J., Lipsitz S. R., Colan S.D. et al.:Car­ diovascular status in long-termsurvivors on Hodg­

'rzeglqd Lekarski 2006 /63/1 35

(6)

kin'sdisease treated withchest radiotherapy. J. Clin.

Oncol.2004, 22, 3139.

2. ArmataJ., BalwierzW.: Późne powikłania u pacjentów wyleczonych w dzieciństwie znowo­

tworów. Przegl. Lek. 1992,49,69.

3. Balwierz W., ArmataJ., Sztefko K., Szafran Z.:

Ocena czynności tarczycy udzieci leczonychz powodu ostrej białaczkilimfoblastycznej i choroby Hodgkina. Klinika 1993, 2, 31.

4. Balwierz W.: Program postępowania terapeuty­ cznegow chorobie Hodgkina u dzieci. Rozprawa habilitacyjna. CM UJ Kraków 1997.

5. Balwierz W.:Późne powikłania uosóbw wieku młodzieńczym iu dorosłych po leczeniu choroby nowotworowej w dzieciństwie.[W: ] Medycyna wieku młodzieńczego. Klinikai postępowanie w chorobach przewlekłych, (red.M. Rybak). Wydawnictwo Me­ dyczne, Kraków2001, 123.

6. Balwierz W., Moryl-Bujakowska A., Skoczeń S.:

Programopiekinad dziećmi i młodzieżą po zakoń­ czeniuleczenia nowotworu. Przegl. Lek. 2005. W druku.

7. Balwierz W., Moryl-Bujakowska A., Kaczmarek- Kanold M. i wsp.: Ocenastanu zdrowia osóbz zakończonymw dzieciństwie leczeniem choroby Hodgkina. Raport Polskiej Pediatrycznej Grupy ds.

Leczenia Białaczek i Chloniaków. Przegl.Lek.2005.

W druku.

8. BhatiaS.,Yasui Y., Robison L. L. et al.: Highrisk of

subsequent neoplasms continueswith extend follow­

upof childhood Hodgkin'sdisease: report from the Late EffectsStudyGroup. J. Clin. Oncol. 2003, 21, 4386.

9. Behringer K., Josting A., Schiller P. et al.: Solid lumorinpatientstreated for Hodgkin's disease:a report from the German Hodgkin Lymphoma Study Group. J. Clin. Oncol. 2005, 23,197.

10. Depowska I, Moryl-Bujakowska A., Armata J. i wsp.: Potomstwo osób leczonych w dzieciństwie z powodu nowotworów krwi. Nowotwory 1992, 42,24.

11. DonaldsonS.S.,Hancock S. L.,Hoppe R.T.: Hodg­

kin's disease - finding thebalancebetween cureand lateeffects.Cancer J.Sc. Am.1999, 5, 325.

12. Dreyer Z.E., BlattJ., BleyerA.: Late effectsof child­

hood cancer and itstreatment. [W: ]Principlesand practice of pediatric oncology, (red. A. Pizzo,D. G.

Poplack), LippincottWilliams and Wilkins, Philadel­ phia 2002, 1431.

13. Duffner U., NiemeyerC. M.,Brandis M.: Late ef­ fects after therapy of childhoodcancer. Oncologie 2000, 23, 112.

14. Glubout C., Adjadj E., Rubino C. etal.: Malignant breast cancer after radiotherapy for afirst cancer during childhood. J. Clin. Oncol.2005, 23, 197.

15. Jereb B.: Model for long-termfollow-up of survivorsof childhood cancer.Med. Pediat. Oncol. 2000, 34, 256.

16. Korholz D., Claviez A., Hasenclever D. et al.: The concept ofthe GPOH-HD 2003 therapystudy for

pediatric Hodgkin's disease:evolution in thetradi­

tion ofthe DAL/GPOHstudies.Klin.Padiatr. 2004, 216, 150.

17. Kroczka S., Kaciński M., SkoczeńS. i wsp.:

Następstwa elektroneurofizjologicznei kliniczne leczenia ostrej białaczki limfoblaslycznej udzieci.

Przegl.Lek. 2003, 60,(Supl. 1), 108.

18. Langer T,HenzeG., Beck J. D. et al.: Basic meth­ ods andthe developingstructureof aLate Effects Surveillance System(LESS) in the long-term follow­ up of pediatriccancer patients inGermany. Med. / Pedialr. Oncol. 2000, 34, 348.

19. Oettinger K. C.,Eshelman D.A., Tomlinson G.E., Buchanan G. R.: Programfor adult survivors ofchild­ hood cancer. J. Clin. Oncol.1998, 16, 2864.

20. Samardakiewicz M., KowalczykJ. R.: Rekomenda­ cjedotyczące opieki psychospołecznej nad dziećmi z chorobaminowotworowymi. Ped. Pol. 2000, 75, 729.

21. Skoczeń S.,Balwierz W.,KroczkaS. i wsp.: Późne powikłania neurologicznepozakończeniu leczenia ostrej białaczki limfoblaslycznej u dzieci.Przegl. Lek.

2004, 61, (Supl. 2), 76.

22. Vegh J., VadaszG., MiltenyiZ. et al.: Incidence of valvulopathyin Hodgkin's diseasepatients in long­ term complete remission.Magy Oncol.2002, 46,357.

23. ZdebskaS., Balwierz W., ArmataJ.: Losy dzieci z wieloletnią remisją wnowotworach układu limfaty- cznego. Obserwacja 6-15 lat. Ped. Pol. 1985,60, 361.

36 Przegląd Lekarski 2006 /63/1 W. Balwierz i wsp.

Cytaty

Powiązane dokumenty

W przypadku dużych, istotnych hemodynamicznie przewodów tętniczych w natu- ralnym przebiegu wady może dochodzić do rozwo- ju zastoinowej niewydolności serca, nadciśnienia

— zespół żyły głównej górnej; uderzenie koniuszkowe, obniżone i przesunięte w lewo wskazuje na powiększe- nie lewej komory; słabo wyczuwalne uderzenie ko- niuszkowe przemawia

Warto jednak podkreślić, że mimo zdefiniowania czynników ryzyka nawrotu choroby, których obecność wiąże się z wysoką PPV badania PET, dotychczas nie wykazano w żadnym

Celem pracy jest analiza wyników leczenia opera- cyjnego odwarstwienia siatkówki metodą opierścienie- nia równoleżnikowego twardówki (scleral buckling) z użyciem

W zależności od siły i rodzaju ura- zu odwarstwienie może być bezpośrednim następstwem uszkodzenia siatkówki przez wnikające ciało obce, jak i może być

Gdy operację rewizyjną wykonywano wyłącznie z powodu miejsco- wego powikłania, większość zabiegów wymagała zwiększenia długości łącznika o dwa rozmiary oraz

Thorax radiation therapy is associated with the risk of arrhythmias and conduction disorders such as sinus arrest, atrioventricular conduction disturbances, right bundle branch

W niniejszym artykule poruszono problematykę występowania chorób przewlekłych w populacji dzieci i młodzieży. Omówiono także problemy wynikające ze zmagania się z