Michał Modro, 2020-02-05 14:38
Michał Modro:
Czy koszty zleconych przez lekarza badań mogą pomniejszać jego
wynagrodzenie? Druga strona medalu.
Pod koniec zeszłego roku głośna stała się sprawa zawieranych przez szpitale i poradnie z lekarzami, umów, w których znajdują się postanowienia określające prawo pomniejszenia wynagrodzenia lekarza o koszty badań,
które zleci lekarz wykonując zawód w tym szpitalu lub poradni. Sprawę ujawnił dr Bartosz Fiałek.
Wstęp.
Wiele osób, w tym ja, odniosło się krytycznie do postanowień umów, obciążających lekarzy wykonujących zawód u świadczeniodawcy, kosztami zleconych przez tych lekarzy badań.
Rzecznik Praw Pacjenta analizuje sprawę umów, podpisywanych z lekarzami przez placówki
medyczne, które zawierają postanowienia przewidujące pomniejszenie wynagrodzeń lekarzy o koszty zleconych i wykonanych u pacjentów badań.
Rzecznik stoi na stanowisku, że organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w oparciu o tego rodzaju umowy może budzić uzasadnione wątpliwości i ograniczać dostęp pacjentów do badań, a tym samym naruszać prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej i udzielanych z należytą starannością[1].
Czas zatem na przedstawienie drugiej strony medalu.
Prawa pacjenta.
Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. 2009 Nr 52, poz. 417) tj. z dnia 16 maja 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1127 z późn. zm.)
„pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej”. Dostęp pacjenta do badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej mieści się, bez wątpienia w pojęciu świadczeń zdrowotnych „odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej”. Tak ujętemu prawu pacjenta odpowiada obowiązek szpitala, poradni, POZ oraz lekarza dotyczący zlecenia badań.
Obowiązki lekarza.
Zgodnie z art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997 Nr 28, poz. 152) tj. z dnia 22 lutego 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 537 z późn. zm.) „lekarz ma
obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”. W tak ujętym obowiązku lekarza mieści się również zlecanie badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, które są niezbędne dla „zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób”.
W myśl § 12 ust. 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 8 września 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1400)tj. z dnia 11 lipca 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 1146 z późn. zmn.)
(
OWU) w przypadku, gdy pacjent objęty leczeniem specjalistycznym wymaga wykonania niezbędnych dla prawidłowego leczenia dodatkowych badań diagnostycznych, pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawca (poradnia) udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, który ma zawartą umowę z NFZ.Dotyczy to również lekarzy, którzy mają zawarte umowy z NFZ, tj.: (i) ginekologa i położnika; (ii) dentysty; (iii) wenerologa; (iv) onkologa; (v) psychiatry.
Stosowanie do treści § 4 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej z dnia 24 września 2013 r. (Dz.U. z 2013 r.
poz. 1248) tj. z dnia 21 marca 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 736) „W zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie: badania diagnostyczne, określone w części IV załącznika nr 1 do
rozporządzenia.”
prowadzonego, przez lekarza, procesu leczenia. Nie można zatem uznać, iż konstrukcja umowy zawartej z podmiotem, w którym lekarz wykonuje zawód, może go zwolnić z tego obowiązku. Nie wykonanie tego obowiązku może być z kolei traktowane jako naruszenie art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Jak doszło do zawarcia umowy?
W tym kontekście należy postawić pytanie, „w jakich warunkach doszło do zawarcia umowy pomiędzy lekarzem i podmiotem będącym stroną umowy z NFZ?”
„W umowach należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli opierać się na jej dosłownym brzmieniu.” (art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego).
Wykładnia oświadczeń woli powinna być prowadzona z uwzględnieniem całego
analizowanego tekstu umowy oraz okoliczności złożenia oświadczeń woli, a nie ograniczać się do interpretacji poszczególnych postanowień[2].„Uwzględnienie rzeczywistej woli stron zawierających umowę, zgodnie ze wskazaniem zawartym w art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego wymaga zbadania nie tylko konkretnego postanowienia umowy, ale analizy jej całości;
innymi słowy wskazane jest przyjmowanie takiego sensu oświadczenia woli, które uwzględnia logikę całego tekstu”[3].
Znaczenie nadawane oświadczeniu przez strony należy ustalać, biorąc pod uwagę stan z chwili złożenia oświadczenia[4].
Przepis art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego nie traktuje interpretacji dokumentu jako samodzielnego, odrębnego sposobu wykładni, ale podkreśla jej łączność z badaniem celu stron i okoliczności ich działania[5].
Rzeczywistą wolę stron umowy można ustalić na podstawie: (i) zeznań osób, które umowę zawarły;
(ii) innych oświadczeń stron czynności prawnej składanych sobie nawzajem i innym osobom w czasie zbliżonym do momentu zawarcia umowy (w tym inne umowy, oświadczenia składane w toku
negocjacji itp.); (iii) oraz innych zachowań stron podjętych po zawarciu umowy, zwłaszcza sposobu jej wykonywania[6].
W razie bowiem rozbieżności między przedstawionym rozumieniem umowy przez stronę, a sposobem jej realizacji, przeważnie ten drugi będzie odpowiadał rzeczywistemu
rozumieniu umowy w chwili jej zawarcia[7].
Treść umowy.
Umowy zawierane z pomiędzy lekarzami, a podmiotami będącymi bezpośrednio stronami umów z NFZ mają następującą treść:
[8].
Zgodny zamiar stron i cel umowy.
Ocena treści umowy, bez analizy rzeczywistej woli stron ją zawierających, nie może
przesądzać o negatywnych konserwacjach związanych z zwarciem takiej umowy. Dotyczy to również zawieranych pomiędzy szpitalami i poradniami oraz lekarzami umów, w których znajdują się postanowienia określające prawo pomniejszenia wynagrodzenia lekarza, o koszty badań, które zleci lekarz wykonując zawód w tym szpitalu lub poradni.
Przy ocenie umowy istotne jest zatem ustalenie, czy zamiarem stron było faktyczne
ograniczenie badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, niezbędnych dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego procesu leczenia, w tym ustalenie takich
okoliczności jak:
umożliwienie lekarzowi, w związku z zawieraniem umowy, dokonania wyboru
pomiędzy mechanizmami rozliczenia z uwzględnieniem potrącania kosztów badań lub bez uwzględniania potrącania kosztów badań;
faktyczne doprowadzenie do ograniczenia zlecania i wykonywania badań;
narracja prowadzona przez szpital lub poradnię w związku z wykonywaniem umowy.
np zalecenia dla lekarzy dotyczące ograniczania zlecenia badań.
W przypadku ustalenia, że faktycznym zamiarem i celem stron, nie było ograniczenie dostępu do badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, a wyłącznie przyjęcie
określonych zasad rozliczeń, trudno będzie przyjąć negatywną ocenę takich postanowień, z punktu widzenia przepisów Kodeksu cywilnego.
Jeżeli jednak w wyniku zawarcia takiej umowy faktyczne doszło do ograniczenia zlecania i
wykonywania badań dla pacjentów Rzecznik Prawa Pacjenta oceni tę sytuację, jako prowadzącą do naruszenia praw pacjentów dostępu do badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej. Wówczas
W tym kontekście, co do zasady, wątpliwość może budzić to, czy lekarzowi, który wykonuje wolny zawód i jest profesjonalistą, szpital lub poradnia może, w sposób wiążący, narzucić ograniczenie związane ze zlecaniem badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej.
[1]
https://www.gov.pl/web/rpp/mozliwe-naruszenia-zbiorowych-praw-pacjenta--interwencja-rzecznika-pra w-pacjenta
