N r w n i o s k u C 2 … . / 2 0 1 9
MODUŁ I
- po mo c w ut rzyma n iu spra wno śc i t ec hnic z ne j po siada nego wó zka inw a lidz k iego o napędz ie e lekt r yc z nymW yp e ł n i a W ni os k od a w c a w s w oi m i mi e n i u w e w n i os ku n a l e ży w yp e ł n i ć w s zys t ki e p ol a i r u b r yki , e w e n t u al n i e w p i s a ć ” n i e d ot yc zy” .
Informacje o Wnioskodawcy
D ANE PERSONALNE
Imię...Nazwisko...
Data urodzenia ...r.
Dowód osobisty seria ... numer ... wydanyw dniu ...r.
przez... ...
P ł eć: ko bi et a męż cz yz n a
P E S E L
S t an cyw i l n y: wol na/ y z am ęż na/ ż onat y
G o sp od arst w o d o mo w e Wn i o skod aw cy : sam odz i el ne ( osoba sam ot na) ws pó l ne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lokalu ...
Powiat ...
Województwo ...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany
stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa
inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony inny, jaki: ...
Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza
Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe gimnazjalne zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
t ak
□
nie□
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFOR MACJE O KORZYST AN IU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ? tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...
Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPEC YFIK ACJA PR ZEDM IO TU DOFI NANSOWA NIA
Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
O R I E N T A C Y J N A C E N A b r u t t o
( k w o t a w z ł )
Zakup części zamiennych, jakich:
Zakup akumulatora
Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego:
Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji R AZEM
Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty utrzymania sprawności
technicznej wózka: Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
Razem
6. Informacje uzupełniające
Wnioskodawca/podopieczny* użytkuje wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym NIE TAK (model, rok produkcji):
Okres gwarancyjny w związku z zakupem wózka upłynął: NIE TAK, w dniu: ...
roku.
Posiadany wózek był naprawiany w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w dniu: ...
r.
* - n a l e ż y z a z n a c z y ć w ł a ś c iw e
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza s ię uz upełnienie tych danych po podjęc iu decyzji o przyznaniu dofinansow ania)
n u m er r a ch un k u ban k o weg o . . . . .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. . . .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. . n az wa ba n k u .. .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. . . .. . .. .. .. . .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome - tak - nie
2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie
3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: - nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
U ZASA DNI EN IE WN IOSK U
(Na l eż y wsk a z a ć z wi ą z ek u d z i el en i a d ofi n an so wa n i a z m oż l i woś ci ą r ea l iz a cji cel ó w p r og r a m u )
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……
……… ……… ……… ……… ……….. ……… …
……… ……… ……… ……… …. ……… … …
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ………….………… … ……… ……… ……… …
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
OŚWIAD C ZEN IE Oświadczam, że:
informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
... dnia ... /... /20... r. ...
p od p i s
Wn i os k od a w c y
Wymag ane załą c zni ki do wnio s ku:
1. ksero ko p ia akt ua lnego o rzecze nia o st o pniu nie pe łno spra w no śc i
2. o św ia dcz e nie Wnio sko daw c y do t . w yraż e nia z go d y na prz et warza nie d a nyc h o so bo w yc h prz ez ad min ist rat o ra danyc h .t j, sa mo rząd po w iat o w y, zgo dnie z ust awa z d nia 29 s ierp nia 19 97r. o o chro nie d a nyc h o so bo w yc h( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, po z 926 ze z m. ) o raz dot. wyra że nia zgo d y prz ez
wnio sko daw cę na udo st ęp nie nie da nyc h o s o bo w yc h prz ez R ea liz at o ra do PFR ON.
3. Ośw ia dcz e nia o w yso ko śc i prz ec ięt nego mie s ię cz nego do cho du, w ro zu mie niu przep isó w o św iadc ze nia c h ro dz inn yc h , po dz ie lo nego przez licz bę o só b we wspó ln ym go spo dar st w ie do mo w ym, o blic zo nego za kwart a ł po przed za ją c y mie s ią c z ło ż e nia w n io sk u.
4. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Oświadc zeni e o wy ra żeniu zgody na p rzetwa rzani e danych o sobowy ch prze z R ea li zato ra p rog ra mu o ra z PFRO N
W zw ią zku z prz yst ąp ie n ie m do p ilot ażo wego pro gra mu „Akt yw n y sa mo rz ąd” w yr aża m zgo dę na przet wa rza nie mo ic h da nyc h o so bo w yc h przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zg o d n ie z przyp ise m n r 1 )
:
Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x 2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.
(słownie złotych:
………...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok oś ci ok r e ś l on e j j a k d l a za l e gł oś ci p od a t k o w ych , li cz on ymi od d n i a p r ze k a za n i a d ofi n a n s ow a n i a p r ze z R e a l i za t or a p r ogr a mu .
Przypis nr 1
(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn.
zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Oświadczenie
Ośw ia dcz a m, że zw ią zku z t ym, że z ło ż yłe m/ a m w nio sek do Po wiat u M iec ho wsk ie g o o śro dk i P FRO N na po mo c w ut rz yma niu sp raw no śc i t ec hn icz ne j po s iada nego wó zka inw a lidz k iego o napędz ie e lekt r yc z nym, w ra mac h Pro gra mu Akt yw ny s a mo rzą d, nie ubie ga m s ię, a ni nie będ ę u bieg a ł/a s ię o śro dki z P FR ON na t en sa m c e l za
po średnict w e m in nego Rea liz at o ra ( na t ere nie innego sa mo rządu po w iat o wego ).
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Wzó r k a r t y o ce n y me r yt or yc zn e j – p r os zę n i e w yp e ł n i a ć
KARTA OCENY MERYTOR YC ZNEJ W NIOSKU Nr wnio sku… ………..
I mię N azw is ko Wnio sko daw c y………… … …..……… ………..
K R YT E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t a ł a
L i c z b a p u n k t ó w
M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w
P u n k t a c j a w n i os k u
1 S t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w a ż n e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i :
a )
s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u )
z n a c z n y ( I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 15
40
x
u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 5 x
o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i –
d o 1 6 r o k u ż y c i a . 15 x
b ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u
k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10
x
c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y
g ł u c h o n i e w i d o m e 5 x
d )
w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c
10 x
2 A k t y w n o ś ć z a w o d o w a :
a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę
z a t r u d n i e n i a ) 40 40 x
3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :
a ) s t u d i u j ą 10
10
x
b )
u c z ą s i ę 10 x
4 W y k s z t a ł c e n i e
b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 10 10 x
5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a
a ) W i e ś 15 15 x
6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 8 l u b 2 0 1 9 r . , w y n i k u
d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h 10 10 x
7 I n n e k r y t e r i a :
a )
W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i
ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10
20
x
b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e
g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10 x
c )
d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u )
– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5 x
– w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a
o s o b a 10
x
DE CY Z J A O P RZ Y Z NANI U DO F I NANS O W AN I A
p oz yt ywn a
□
n eg a t ywn a□
k wot a p r z yz n an eg o d o fi n a n sowa n i a ………..
p o z y t y w n a :
n e g a t y w n a :
L i c z b a p u n k t ó w
o g ó ł e m
P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a
( w z ł o t y c h )
O p i ni a eksp ert a ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m
w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku
... ...
pieczątka i czytelny podpis eksperta