Dotyczy dzieci realizujących roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne w Zespole Szkół im. ks. Jana Twardowskiego w Bożej Woli DEKLARACJA

(1)

Załącznik nr 1

Dotyczy dzieci realizujących roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne w Zespole Szkół im. ks. Jana Twardowskiego w Bożej Woli

CZĘŚĆ I

DEKLARACJA

Informuję, że syn/córka *

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

(imię i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym 2015/2016 będzie

1. Kontynuował(a) naukę jako dziecko sześcioletnie w klasie pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej w Zespole Szkół im. ks. Jana Twardowskiego w Bożej Woli.*

2. Pozostanie w oddziale przedszkolnym w Zespole Szkół im. ks. Jana Twardowskiego w Bożej Woli.*

. ..

(data) (czytelny podpis rodziców)

* Niepotrzebne skreślić

(2)

CZĘŚĆ II

Zgodnie z procedurami obowiązującymi w szkole prosimy o wyrażenie zgody na realizację przez szkołę działań statutowych na poszczególnych etapach edukacyjnych waszego dziecka (oddział przedszkolny, etap I (klasy I-III), etap II (klasy IV-VI), gimnazjum):

Wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych osobowych przez szkołę oraz organ założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i powyższymi działaniami. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101 Poz. 926, ze zmianami)

* Niepotrzebne skreślić

……… ………

(data) (czytelny podpis rodziców)

W przypadku zmiany stanowiska, co do powyższych działań obowiązuje forma pisemna skierowana do Dyrektora Szkoły.

Statutowe działania

pedagoga* Udział w zajęciach religii*

Statutowe działania pielęgniarki szkolnej z przetwarzaniem danych

osobowych*

Umieszczanie wizerunku dziecka na stronie internetowej szkoły i gazetkach w budynku

szkoły*

Udział w wycieczkach przedmiotowych przez cały rok szkolny*

Wyrażam zgodę

Nie wyrażam

zgody

Wyrażam zgodę

Nie wyrażam

zgody

Wyrażam zgodę

Nie wyrażam

zgody

Wyrażam zgodę

Nie wyrażam

zgody

Wyrażam zgodę

Nie wyrażam

zgody

(3)

Załącznik nr 2

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Telefon kontaktowy w sprawach rekrutacji

D^YREKTOR

ZESPOŁU SZKÓŁ IM. KS.JANA TWARDOWSKIEGO W BOŻEJ WOLI

WNIOSEK

O PRZYJĘCIE DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

W ZESPOLE SZKÓŁ IM. KS.JANA TWARDOWSKIEGO W BOŻEJ WOLI

Dane osobowe kandydata:

1. Imię/Imiona i nazwisko kandydata

2. Data urodzenia kandydata 3.

PESEL kandydata

(w przypadku braku PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)

4. Adres miejsca zamieszkania kandydata

Dane osobowe rodziców kandydata:

1. Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata

Matki Ojca

2.

Adres miejsca zamieszkania rodziców kandydata

Matki

Ojca

3.

Adres poczty

elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata

Matki

Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej

Ojca

Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej

(4)

Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych:

1. Pierwszy wybór

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

nazwa szkoły podstawowej

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

adres szkoły podstawowej

2. Drugi wybór

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

3. Trzeci wybór

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

KRYTERIA USTAWOWE

Kryterium - Dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium TAK^*) NIE^*) 1. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. ²

Dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium: Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie ³ o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona

„za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

KRYTERIA PRZYJĘCIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO USTALONE PRZEZ DYREKTORA

ZESPOŁU SZKÓŁ IM. KS. JANA TWARDOWSKIEGO W BOŻEJ WOLI

Kryterium - Dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium TAK^*) NIE^*) 1. Kandydat odbył przygotowanie przedszkolne

Dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium: Oświadczenie ¹ rodziców/prawnych opiekunów

2. Rodzeństwo uczęszczające do szkoły

3. Pochodzenie kandydata z rodziny wielodzietnej (3 i więcej dzieci.) Dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium: Oświadczenie

rodziców/prawnych opiekunów

4. Miejsce zamieszkania kandydata w pobliżu rejonu Szkoły

Dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium: Informacje zawarte we wniosku 5. Praca zawodowa rodziców

*) We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 4 kryteriów proszę wstawić znak X

Do wniosku dołączam dokumenty ⁴ potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ,,,,,,,

(5)

Inne, ważne zdaniem rodziców/opiekunów prawnych dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka:

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$.$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Pouczenie

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Dyrektor Zespołu Szkół im. ks. Jana Twardowskiego w Bożej Woli.

Oświadczenia wnioskodawcy

1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.⁵

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

,,,,,,,,,,,,,, ,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata

1 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.„Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

2 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

3 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.

4 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.

5 Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

(6)

Załącznik nr 3

Boża Wola, dnia ... 2015 r.

...

(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

...

(adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna)

O Ś W I A D C Z E N I E Niniejszym oświadczam, że:

1. Kandydat uczęszczał w poprzednim roku szkolnym do oddziału przedszkolnego w Bożej Woli*

2. rodzeństwo mojego dziecka uczęszcza do tej szkoły*

Proszę podać imię i nazwisko rodzeństwa kandydata oraz klasę, do której obecnie uczęszcza:

######################...############

3. moje dziecko zamieszkuje blisko od szkoły

4. szkoła jest umiejscowiona na trasie mojego/naszego dojazdu do pracy lub znajduje się w pobliżu miejsca pracy*

W przypadku punktów 3, 4 należy dostarczyć następujące dokumenty:

ad 3. dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania kandydata np. meldunek, umowę najmu mieszkania lub dowód osobisty do wglądu;

ad 4. zaświadczenie potwierdzające zatrudnienie rodziców/opiekunów prawnych lub potwierdzenie prowadzenia przez nich działalności gospodarczej z dokładnym adresem siedziby firmy.

Jednocześnie upoważniam dyrektora szkoły do zweryfikowania danych u mojego pracodawcy.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

(czytelny podpis rodzica/opiekuna)

* niepotrzebne skreślić

(7)

Załącznik nr 4

...

O Ś W I A D C Z E N I E

Niniejszym oświadczam, że moja/nasza* rodzina jest rodziną wielodzietną wychowującą n/w dzieci.

1. . .. urodzony(a) ....*

(imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia)

2. .. urodzony(a) ..*

Wszystkie w/w dzieci są na moim/naszym* wyłącznym utrzymaniu i żadne z nich nie osiąga własnych dochodów.

$$$$$$$$$$$$$$$$$

* W przypadku ukończenia przez którekolwiek dziecko 18 roku życia należy przedstawić do wglądu dyrektorowi szkoły lub upoważnionej przez niego osobie dokumenty poświadczające kontynuowanie przez nie nauki.

(8)

Załącznik nr 5

...

O Ś W I A D C Z E N I E

Niniejszym oświadczam, że samotnie wychowuję n/w dzieci:

Ponadto oświadczam, że żadnego z w/w dzieci nie wychowuję wspólnie z jego rodzicem.

,,,,,,,,,,,,,,,,..

*

samotne wychowywanie dziecka – oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę rozwiedzioną lub pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, pod warunkiem, że taka osoba nie wychowuje żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.