• Nie Znaleziono Wyników

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja, niżej podpisany/a.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja, niżej podpisany/a."

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Ja, niżej podpisany/a ……….…………

1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie „Aktywna Dorosłość” realizowanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Św., współfinansowanym ze środków UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VII:

Promocja integracji społecznej, Działanie: 7.1, Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2: Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.

2. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym.

3. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.

4. Oświadczam, że dane osobowe zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.

5. Oświadczam, że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

6. Oświadczam, że zapoznałem/łam się i akceptuję warunki Regulaminu Uczestnictwa w projekcie „Aktywna dorosłość”.

Ostrowiec Św.

……….………..…. ………

/miejscowość, data/ /podpis uczestnika Projektu/

(2)

ANKIETA REKRUTACYJNA

Uczestnictwa w projekcie systemowym pt. „Aktywna Dorosłość” realizowanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim, ul. Świętokrzyska 22 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.

Imię i nazwisko 2. Data urodzenia Dane

osobowe

3. PESEL 4. Ulica 5. Nr domu 6. Nr mieszkania 7. Kod pocztowy 8. Miejscowość

9. Telefon kontaktowy Adres

zamieszkania

10. Adres e-mail:

11. Wykształcenie: brak, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe

12. Zatrudnienie TAK □ NIE □

13. Posiadam status osoby niepełnosprawnej TAK □ NIE □ 14. Stopień niepełnosprawności/ grupa

15. Zdolność komunikowania się

Dobra Średnia Słaba

□ □ □

16. Posiadam własne dochody TAK □ NIE □ Dane

dodatkowe

17.

Jestem osobą w wieku aktywności zawodowej tj. kobiety 15 – 60 lat, mężczyźni 15 – 65 lat

TAK □ NIE □

(3)

18. Chcę podnieść swoje umiejętności

społeczno-zawodowe TAK □ NIE □

19. Jestem objęty wsparciem w ramach

innych projektów systemowych TAK □ NIE □

20. Jest w stanie samodzielnie dotrzeć

na warsztaty TAK □ NIE □

Chcę skorzystać z następującego wsparcia w ramach projektu:

- warsztaty doradztwa zawodowego TAK □ NIE □ - warsztaty psychologiczne TAK □ NIE □ - terapii zdrowego żywienia TAK □ NIE □ - tanie gotowanie - dania dla

diabetyków TAK □ NIE □

- warsztaty komputerowe TAK □ NIE □ - warsztaty z zakresu dekoracji

okiennych TAK □ NIE □

- wikliniarstwo TAK □ NIE □

- warsztaty z zakresu garncarstwa TAK □ NIE □ - ikebana – sztuka tworzenia kompozycji TAK □ NIE □ - warsztaty z zakresu rękodzieła TAK □ NIE □ - 7- dniowy wyjazd rehabilitacyjny

połączony z warsztatami pn. dźwięk leczy

TAK □ NIE □

- 7- dniowy wyjazd rehabilitacyjny połączony z warsztatami zdrowego żywienia

TAK □ NIE □

- turnus rehabilitacyjny połączony z warsztatami udzielania pierwszej pomocy

TAK □ NIE □ 21.

- udział w wycieczkach TAK □ NIE □

(4)

- udział w spotkaniach integracyjnych TAK □ NIE □

Uwagi:…………..………

………..………

Ostrowiec Św. ……….……….… ………

/miejscowość, data / /podpis/

(5)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

W związku z przystąpieniem do projektu „Aktywna Dorosłość” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości:

1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa,

2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie do celów udzielania wsparcia, realizacji projektu „Aktywna Dorosłość”, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,

3) moje dane osobowe mogą zostać udostępniane innym podmiotom w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu „Aktywna Dorosłość”, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,

4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu,

5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Ostrowiec Św.

……… ……….………

/miejscowość i data/ /podpis uczestnika Projektu/

Cytaty

Powiązane dokumenty

Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej

Józefa Wybickiego, łączącym miejsca związane z jego biografią: na terenie powiatu śremskiego także miejsce jego pierwotnego pochówku w Brodnicy. Liczne miejsca powiatu

Działanie: 7.1 Rozwój i upowszech- nianie aktywnej integracji Poddziałanie: 7.1.2 Rozwój i upo- wszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie

◦ W przypadku poprawnego nawiązania połączenia powinna wystąpić tam informacja, że nawiązano połączenie z rejestratorem:. data godzina: minuta: sekunda,

w zakresie świadczonych na rzecz Organizatora konkursu usług (np. podwykonawcy, kurierzy, hostingodawcy) oraz wspierania.. budowania pozytywnego odbioru marki Envelo. Dane osobowe

Ważne jest jednak, aby z jednej strony koordynator był w stanie stwierdzić, czy wolontariusz ma zapewnione należyte warunki pracy, adekwatnie dobrany zakres obowiązków (i czy się

„Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej”- projekty systemowe Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 –

e) wyrażam zgodę na nieodpłatne, nieograniczone czasowo i ilościowo wykorzystanie mojego wizerunku poprzez wykonanie zdjęcia/zdjęć podczas działań prowadzonych