DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisany/a ……….…………
1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie „Aktywna Dorosłość” realizowanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Św., współfinansowanym ze środków UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VII:
Promocja integracji społecznej, Działanie: 7.1, Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2: Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
2. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym.
3. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
4. Oświadczam, że dane osobowe zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
5. Oświadczam, że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
6. Oświadczam, że zapoznałem/łam się i akceptuję warunki Regulaminu Uczestnictwa w projekcie „Aktywna dorosłość”.
Ostrowiec Św.
……….………..…. ………
/miejscowość, data/ /podpis uczestnika Projektu/
ANKIETA REKRUTACYJNA
Uczestnictwa w projekcie systemowym pt. „Aktywna Dorosłość” realizowanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim, ul. Świętokrzyska 22 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
Imię i nazwisko 2. Data urodzenia Dane
osobowe
3. PESEL 4. Ulica 5. Nr domu 6. Nr mieszkania 7. Kod pocztowy 8. Miejscowość
9. Telefon kontaktowy Adres
zamieszkania
10. Adres e-mail:
11. Wykształcenie: brak, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe
12. Zatrudnienie TAK □ NIE □
13. Posiadam status osoby niepełnosprawnej TAK □ NIE □ 14. Stopień niepełnosprawności/ grupa
15. Zdolność komunikowania się
Dobra Średnia Słaba
□ □ □
16. Posiadam własne dochody TAK □ NIE □ Dane
dodatkowe
17.
Jestem osobą w wieku aktywności zawodowej tj. kobiety 15 – 60 lat, mężczyźni 15 – 65 lat
TAK □ NIE □
18. Chcę podnieść swoje umiejętności
społeczno-zawodowe TAK □ NIE □
19. Jestem objęty wsparciem w ramach
innych projektów systemowych TAK □ NIE □
20. Jest w stanie samodzielnie dotrzeć
na warsztaty TAK □ NIE □
Chcę skorzystać z następującego wsparcia w ramach projektu:
- warsztaty doradztwa zawodowego TAK □ NIE □ - warsztaty psychologiczne TAK □ NIE □ - terapii zdrowego żywienia TAK □ NIE □ - tanie gotowanie - dania dla
diabetyków TAK □ NIE □
- warsztaty komputerowe TAK □ NIE □ - warsztaty z zakresu dekoracji
okiennych TAK □ NIE □
- wikliniarstwo TAK □ NIE □
- warsztaty z zakresu garncarstwa TAK □ NIE □ - ikebana – sztuka tworzenia kompozycji TAK □ NIE □ - warsztaty z zakresu rękodzieła TAK □ NIE □ - 7- dniowy wyjazd rehabilitacyjny
połączony z warsztatami pn. dźwięk leczy
TAK □ NIE □
- 7- dniowy wyjazd rehabilitacyjny połączony z warsztatami zdrowego żywienia
TAK □ NIE □
- turnus rehabilitacyjny połączony z warsztatami udzielania pierwszej pomocy
TAK □ NIE □ 21.
- udział w wycieczkach TAK □ NIE □
- udział w spotkaniach integracyjnych TAK □ NIE □
Uwagi:…………..………
………..………
Ostrowiec Św. ……….……….… ………
/miejscowość, data / /podpis/
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu „Aktywna Dorosłość” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa,
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie do celów udzielania wsparcia, realizacji projektu „Aktywna Dorosłość”, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępniane innym podmiotom w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu „Aktywna Dorosłość”, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu,
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Ostrowiec Św.
……… ……….………
/miejscowość i data/ /podpis uczestnika Projektu/