• Nie Znaleziono Wyników

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

...

/ pieczęć wykonawcy/

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

/wzór/

JEDNOSTKA WOJSKOWA 4226 ul. Marsa 110

04 – 470 Warszawa

My/Ja* niżej podpisani ...

/imię i nazwisko/

reprezentując ...

/pełna nazwa i adres wykonawcy/

...

1. Składamy wniosek wraz z załącznikami o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na dostawę trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL, nr postępowania D/239/2015.

2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i deklarujemy przystąpienie do udziału w postępowaniu oraz wniesienie wadium przy złożeniu oferty.

3. Do kontaktów z naszej strony upoważniamy:

……… Tel. ………. Fax. ………. E-mail: ……….

……… Tel. ………. Fax. ………. E-mail: ……….

4. Do niniejszego Wniosku załączamy*:

(2)

4) ………...

5) ………...

6) ………...

7) ………...

8) ………...

9) ………...

10) ………...

*Proszę wymienić wszystkie dokumenty i oświadczenia składające się na treść Wniosku.

..., dnia ... ……....………

(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

(3)

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU

...

/pieczęć adresowa firmy/

O Ś W I A D C Z E N I E

Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL, nr postępowania D/239/2015, prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego w

Jednostce Wojskowej 4226 Warszawa, Ja / My*

...

/imię i nazwisko/

reprezentując ………...

/pełna nazwa i adres Wykonawcy/

jako upoważniony / upoważnieni na piśmie* /wpisany/wpisani w rejestrze*

...…...

w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy* oświadczam / oświadczamy*, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu zawarte w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, dotyczące:

1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

2. posiadania wiedzy i doświadczenia;

3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;

4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.

Ponadto oświadczamy, iż nie podlegamy wykluczeniu z postępowania, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm).

..., dnia ... ……....………

(podpis Wykonawcy / Wykonawców)

(4)

DO WNIOSKU

...

/pieczęć adresowa firmy/

O Ś W I A D C Z E N I E

Składając wniosek w postępowaniu o udzielnie zamówienia publicznego, nr: D/239/2015, którego przedmiotem jest dostawa trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL prowadzonym przez Jednostkę Wojskową Nr 4226, oświadczamy, że:

nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo

zamówień publicznych *;

należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo

zamówień publicznych*.

UWAGA:

W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, Wykonawca składa wraz z wnioskiem listę podmiotów należących do grupy kapitałowej.

..., dnia ... ………....………

(podpis i pieczęć Wykonawcy / Wykonawców)

* niepotrzebne skreślić.

UWAGA:

W przypadku składania wniosków przez Konsorcjum – oświadczenie składa każdy z członków Konsorcjum.

(5)

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU

………...………….. ...

Pieczęć Wykonawcy Miejscowość, data

W Y K A Z D O S T A W W Z Ó R

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL, numer sprawy: D/239/2015.

W zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy — w tym okresie, wykonaliśmy następujące dostawy.

Uwaga !

1) Za dostawy tego samego rodzaju zamawiający uzna dostawy, przedmiotów o przeznaczeniu i funkcji tożsamej z przedmiotem zamówienia.

2) Za dostawy odpowiadające wartością dostawom stanowiącym przedmiot zamówienia zamawiający uzna dostawy, których wartość brutto każdej (pojedynczej) dostawy, jest nie mniejsza niż wartości określone w Ogłoszeniu o zamówieniu.

3) Data wykonania to data zakończenia umowy.

4) Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające należyte wykonanie dostaw, zgodnie z postanowieniami zawartymi w Ogłoszeniu o zamówieniu.

Lp. Przedmiot dostawy

Wartość brutto dostawy

Data wykonania

Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane

(6)

pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (…) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

..., dnia ... ………....………

(podpis i pieczęć Wykonawcy / Wykonawców)

Cytaty

Powiązane dokumenty

(tekst jednolity Dz. W przypadku składania oferty przez Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia, w/w warunek musi spełniać co najmniej jeden Wykonawca.

zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej” na rok 2011, oświadczam/y, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego

Właściwy sposób reprezentowania Wykonawcy, tzn. Osoba składająca oświadczenie ponosi pełną odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia na zasadach określonych w

którymi dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia

5, zamieszcza się w Biuletynie Zamówień Publicznych oraz na stronie internetowej zamawiającego (Biuletynie Informacji Publicznej).. Przy ustalaniu wartości szacunkowej zamówienia

Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr FZ-312-26/2018, dotyczące realizacji usług w charakterze lekarza specjalisty w dziedzinie pediatrii dla uczestników projektu

Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr FZ-312-3/19, dotyczące realizacji usług w charakterze Fizjoterapeuty dla uczestników projektu „Jestem zdrowa/y-program

dotyczące realizacji usług Logopedy dla pacjentów DDOM w Sokołowie Podlaskim uruchomionego w ramach projektu „Utworzenie Dziennego Domu Opieki Medycznej w Sokołowie