...
/ pieczęć wykonawcy/
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
/wzór/
JEDNOSTKA WOJSKOWA 4226 ul. Marsa 110
04 – 470 Warszawa
My/Ja* niżej podpisani ...
/imię i nazwisko/
reprezentując ...
/pełna nazwa i adres wykonawcy/
...
1. Składamy wniosek wraz z załącznikami o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na dostawę trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL, nr postępowania D/239/2015.
2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i deklarujemy przystąpienie do udziału w postępowaniu oraz wniesienie wadium przy złożeniu oferty.
3. Do kontaktów z naszej strony upoważniamy:
……… Tel. ………. Fax. ………. E-mail: ……….
……… Tel. ………. Fax. ………. E-mail: ……….
4. Do niniejszego Wniosku załączamy*:
4) ………...
5) ………...
6) ………...
7) ………...
8) ………...
9) ………...
10) ………...
*Proszę wymienić wszystkie dokumenty i oświadczenia składające się na treść Wniosku.
..., dnia ... ……....………
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU
...
/pieczęć adresowa firmy/
O Ś W I A D C Z E N I E
Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL, nr postępowania D/239/2015, prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego w
Jednostce Wojskowej 4226 Warszawa, Ja / My*
...
/imię i nazwisko/
reprezentując ………...
/pełna nazwa i adres Wykonawcy/
jako upoważniony / upoważnieni na piśmie* /wpisany/wpisani w rejestrze*
...…...
w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy* oświadczam / oświadczamy*, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu zawarte w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2. posiadania wiedzy i doświadczenia;
3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Ponadto oświadczamy, iż nie podlegamy wykluczeniu z postępowania, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm).
..., dnia ... ……....………
(podpis Wykonawcy / Wykonawców)
DO WNIOSKU
...
/pieczęć adresowa firmy/
O Ś W I A D C Z E N I E
Składając wniosek w postępowaniu o udzielnie zamówienia publicznego, nr: D/239/2015, którego przedmiotem jest dostawa trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL prowadzonym przez Jednostkę Wojskową Nr 4226, oświadczamy, że:
nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo
zamówień publicznych *;
należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo
zamówień publicznych*.
UWAGA:
W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, Wykonawca składa wraz z wnioskiem listę podmiotów należących do grupy kapitałowej.
..., dnia ... ………....………
(podpis i pieczęć Wykonawcy / Wykonawców)
* niepotrzebne skreślić.
UWAGA:
W przypadku składania wniosków przez Konsorcjum – oświadczenie składa każdy z członków Konsorcjum.
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU
………...………….. ...
Pieczęć Wykonawcy Miejscowość, data
W Y K A Z D O S T A W W Z Ó R
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL, numer sprawy: D/239/2015.
W zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy — w tym okresie, wykonaliśmy następujące dostawy.
Uwaga !
1) Za dostawy tego samego rodzaju zamawiający uzna dostawy, przedmiotów o przeznaczeniu i funkcji tożsamej z przedmiotem zamówienia.
2) Za dostawy odpowiadające wartością dostawom stanowiącym przedmiot zamówienia zamawiający uzna dostawy, których wartość brutto każdej (pojedynczej) dostawy, jest nie mniejsza niż wartości określone w Ogłoszeniu o zamówieniu.
3) Data wykonania to data zakończenia umowy.
4) Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające należyte wykonanie dostaw, zgodnie z postanowieniami zawartymi w Ogłoszeniu o zamówieniu.
Lp. Przedmiot dostawy
Wartość brutto dostawy
Data wykonania
Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane
pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (…) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
..., dnia ... ………....………
(podpis i pieczęć Wykonawcy / Wykonawców)