Załącznik 3 do Zasad Wniosek krajowy o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego w ramach czwartego polsko-singapurskiego konkursu na wspólne projekty badawcze

(1)

Załącznik 3 do Zasad Wniosek krajowy

o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego w ramach czwartego polsko-singapurskiego konkursu na wspólne projekty badawcze

A. INFORMACJE OGÓLNE

1. Tytuł projektu w języku polskim

2. Tytuł projektu w języku angielskim

3. Akronim projektu 4. Partnerzy konsorcjum

polskiego 5.

Planowany całkowity koszt realizacji projektu przez partnerów polskich

5a. EUR

5b. PLN

¹

6. Wnioskowane dofinansowanie z NCBR dla partnerów polskich

6a. EUR

6b. PLN

¹

7. Planowany całkowity koszt realizacji projektu przez partnerów singapurskich (EUR) 8.

Wnioskowane dofinansowanie z A*STAR dla partnerów singapurskich (EUR)

9.

Klasyfikacja OECD 2007 projektu (trójstopniowa) Klasyfikacja PKD projektu (trójstopniowa)

Klasyfikacja NABS projektu Klasyfikacja MAE²

Klasyfikacja KIS³ Słowa kluczowe (max.5)

10. Streszczenie projektu Do 1000 znaków. Streszczenie może być rozpowszechniane przez NCBR w trakcie i po zakończeniu realizacji zadania.

B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

11. Status organizacyjny

Wnioskodawcy⁴

☐

Jednostka naukowa

☐

Konsorcjum naukowe

12. Nazwa i adres Wnioskodawcy⁵,

1

Zgodnie z kursem ustalonym przez Europejski Bank Centralny w dniu otwarcia konkursu, podanym w ogłoszeniu konkursowym. Tabele kursowe można uzyskać na stronie: http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads

2

Dotyczy wyłącznie projektów z obszaru energii

3

Krajowe Inteligentne Specjalizacje – jeśli klasyfikacja dotyczy projektu

4

Należy wpisać: jednostka naukowa lub konsorcjum naukowe (zgodnie z definicją z art. 2 pkt. 12 ustawy z dn. 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki, Dz. U. z 2016 r. poz. 2045, ze zm.)

5

W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy wskazać dane dotyczące wszystkich podmiotów z wyszczególnieniem lidera oraz należy podać nazwy skrócone wszystkich podmiotów

(2)

telefon, fax, e-mail, www 13. Osoba/y upoważniona/e do

reprezentowania wnioskodawcy 14. REGON, NIP

15. Klasyfikacja PKD Wnioskodawcy/Lidera (trójstopniowa)

16. Kierownik projektu (imię nazwisko, telefon, e-mail )

C UZASADNIENIE KOSZTÓW REALIZACJI POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ

⁶

ZADANIE 1

Tytuł zadania

17. Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zamieszczonymi poniżej, jeśli jedna z poniższych kategorii nie występuje w zadaniu – w uzasadnieniu wpisać nie dotyczy oraz 0 jako kwota:

W

Uzasadnienie:

kwota

A

Uzasadnienie:

kwota

G

Uzasadnienie:

kwota

E

Uzasadnienie:

kwota

Op

Uzasadnienie:

kwota

O

Uzasadnienie:

kwota

ZAD Tytuł zadania

6 Należy uzupełnić zgodnie z Przewodnikiem kwalifikowalności kosztów (Załącznik nr 1 do Zasad) dla konkursu;

W szczególności Wnioskodawca powinien zamieścić następujące informacje w danych kategoriach kosztów:

W: wynagrodzenie kierownika, ilość i orientacyjny/średni koszt 1 osobomiesiąca (PM) w każdym zadaniu, z podaną strukturą (jeśli różnice wynagrodzeń są znaczne);

A: ilość, rodzaj, orientacyjna cena, uzasadnienie merytoryczne zakup Op: podróże – ilość, orientacyjny koszt, cel,

liczba osób; materiały – jakie, w jakim celu, orientacyjna cena.

(3)

ANIE ….

Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zamieszczonymi poniżej, jeśli jedna z poniższych kategorii nie występuje w zadaniu – w uzasadnieniu wpisać nie dotyczy oraz 0 jako kwota:

W

Uzasadnienie:

kwota

A

Uzasadnienie:

kwota

G

Uzasadnienie:

kwota

E

Uzasadnienie:

kwota

Op

Uzasadnienie:

kwota

O

Uzasadnienie:

kwota

D. ZAŁĄCZNIKI

18. Składane przez wnioskodawcę

1) Harmonogram wykonania projektu

2) Kosztorys projektu

3) Harmonogram płatności

4) Wykaz aparatury planowanej do zakupu/wytworzenia w ramach realizacji Projektu

5) Wniosek międzynarodowy (Application form)

6) Oświadczenie woli (składane w wersji papierowej w terminie 7 dni kalendarzowych od daty przesłania skanu wniosku)

7) Dokument potwierdzający umocowanie przedstawiciela Wnioskodawcy do działania w jego imieniu i na jego rzecz (nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)

(4)

8) Oświadczenie o zdolności do rzetelnego wydatkowania środków publicznych

9) Formularz ewaluacyjny

10) PNT-01 Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (B+R) za rok poprzedzający rok naboru wniosków

E. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/-YCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

19. Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie projektu oświadczam, że:

 zadania objęte niniejszym wnioskiem i jego załącznikami nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;

 Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

 Informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz wszystkich załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

Oświadczam, że uzyskam wymagane zgody / pozytywną opinię / pozwolenie / zezwolenie właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu, w przypadku gdy projekt obejmuje:

badania wymagające eksperymentów medycznych w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodach lekarza i lekarza dentysty. (Dz. U. z 2017 r. poz. 125, z późn. zm.);

badania wymagające doświadczeń na zwierzętach, o których mowa w ustawie z dnia 15 stycznia 2015 r.

o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 266);

badania wymagające badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 211 z późn. zm.);

badania wymagające badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2016 r. poz. 2142 z późn. zm);

badania wymagane na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną);

badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów).

Oświadczam, że spełniając wymogi udziału w konkursie, została zawarta pisemna umowa konsorcjum (co najmniej warunkowa) pomiędzy partnerami Wnioskodawcy, wymienionymi w punkcie B12 tego formularza⁷

Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT⁸

Oświadczenie o kwalifikowalności VAT (obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT):

Oświadczam, że realizując powyższy projekt ……….(nazwa Wnioskodawcy), nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w budżecie Projektu.

Jednocześnie ………(nazwa Wnioskodawcy) zobowiązuje się do zwrotu dotacji w wysokości uprzednio zakwalifikowanego podatku VAT, jeśli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku.

Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.

Upoważnienie do składania wniosków o udostępnienie danych gospodarczych (dotyczy: jednostek 7

Dotyczy tylko konsorcjum naukowego

(5)

innych niż: uczelnia publiczna, jednostka naukowa PAN, instytut badawczy, międzynarodowy instytut naukowy):

Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r. poz. 1015 ze zm.), niniejszym udzielam Centrum bezterminowego upoważnienia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, wniosków o udostępnienie danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej podmiotu, który reprezentuję, a następnie ujawnienie uzyskanych w ten sposób informacji Centrum.

Działając w imieniu własnym oraz osób, których dane osobowe zostały zawarte we wniosku konkursowym wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju lub Agency for Science, Technology and Research (A*STAR) z siedzibą w Singapurze dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia IV konkursu polsko-singapurskiego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.

o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.). Podanie ww. danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jednakże niepodanie tych danych lub niewyrażenie zgody na ich przetwarzanie skutkuje brakiem możliwości przekazania ich ekspertom w celu dokonania oceny wniosku w ww. konkursie.

Imię i nazwisko: ………

Podpis

Imię i nazwisko: ………..

Podpis Miejscowość i data:

Pieczęć wnioskodawcy :

F. OSOBA DO KONTAKTU ODPOWIEDZIALNA ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU I JEGO ZAŁĄCZNIKÓW

20.

Imię i nazwisko ………

Podpis Stanowisko/funkcja

telefon, fax, e-mail