Formularz rekrutacyjny do przedszkoli publicznych prowadzonych przez Gminę Miejską Głogów
na rok szkolny 2011/2012
Po wypełnieniu formularza, należy go podpisać i dostarczyć do przedszkola wskazanego na pierwszym miejscu listy priorytetów w terminie do godz. 15.00 w dniu 15 marca 2011 r.
DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL*
Imiona* Nazwisko*
Data urodzenia* Miejsce
urodzenia*
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
Województwo* Powiat*
Gmina* Miejscowość*
Kod pocztowy* Poczta*
Ulica Nr domu*/Nr
mieszkania
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego* TAK NIE
Dziecko spoza gminy* TAK NIE
Pobyt w przedszkolu 5 godzin TAK NIE
Pobyt w przedszkolu powyżej 5 godzin TAK NIE
Dodatkowe informacje o dziecku:
WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE W SZKOLE PODSTAWOWEJ*
(kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji)
LP Placówka
1.
3.
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Jest rodzicem Jest
opiekunem prawnym
Nie udzielił informacji
Nie żyje Nieznany
Imiona* Nazwisko*
ADRES ZAMELDOWANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo* Powiat*
Gmina* Miejscowość*
Kod pocztowy* Poczta*
Ulica Nr domu*/Nr
mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Jest rodzicem Jest
opiekunem prawnym
Nie udzielił informacji
Nie żyje Nieznany
Imiona* Nazwisko*
ADRES ZAMELDOWANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo* Powiat*
Gmina* Miejscowość*
Kod pocztowy* Poczta*
Ulica Nr domu*/Nr
mieszkania
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon*
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia
Pouczenia:
1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym.
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE) Kryteria podstawowe
1 Dziecko sześcioletnie odbywające roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne
TAK NIE
2 Dziecko pięcioletnie odbywające roczne przygotowanie przedszkolne TAK NIE 3 Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego
(Przez osobę samotnie wychowującą rozumie się pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji
orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną)
TAK NIE
4 Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub
umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów
TAK NIE
5 Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej TAK NIE
Kryteria dodatkowe
6 Dziecko obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących (w wymiarze pełnego etatu)/rodziców studiujących/uczących się (w systemie dziennym)
TAK NIE
7 Dziecko, które będzie korzystało z pełnej oferty przedszkola (powyżej podstawy programowej wraz z posiłkami)
TAK NIE
8 Dziecko z rodzin wielodzietnych (3 i więcej dzieci) TAK NIE
1.
Kryteria dodatkowe
1 Dziecko kontynuujące edukację w przedszkolu pierwszego wyboru TAK NIE 2 Dziecko posiadające rodzeństwo w przedszkolu pierwszego wyboru TAK NIE
udostępnianie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym, w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w Gminie Miejskiej Głogów. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Przyjmuję do wiadomości, że:
- administratorem danych jest przedszkole publiczne oraz Gmina Miejska Głogów,
- niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkoli publicznych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań przedszkola publicznego oraz zadań Gminy Miejskiej Głogów będącego organem prowadzącym dla przedszkola publicznego,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za
pośrednictwem przedszkola publicznego pierwszego wyboru lub placówki, do której dziecko będzie uczęszczało.
Oświadczenia:
1. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na badania logopedyczne mojego dziecka.
2. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na fotografowanie mojego dziecka w sposób nie naruszający jego godności i bezpieczenstwa w czasie wycieczek , uroczystości, zajęc lub zabaw w przedszkolu i publikowanie ich na stronie internetowej przedszkola.
3. Zobowiązuje się do przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka.
4. Oświadczam, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołącze pisemne upoważnienie dla osób, które poza rodzicami / prawnymi opiekunami będą mogły odbierać dziecko z przedszkola.
5. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu, niezwłocznie powiadomię o nich dyrektora przedszkola.
POTWIERDZENIE ZATRUDNIENIA
MATKA / OPIEKUNKA PRAWNA OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY NAZWA I ADRES ZAKŁADU
PRACY ORAZ NUMER TELEFONU (PIECZĄTKA ZAKŁADU PRACY) CZYTELNY PODPIS OSOBY POTWIERDZAJĄCEJ ZATRUDNIENIE (WRAZ Z PIECZĄTKĄ)
TELEFON KONTAKTOWY DO MIEJSCA PRACY*
Data wypełnienia formularza
Podpis matki lub ojca/jednego z opiekunów prawnych:
