W yp ełn ia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON
W N I O S E K „ P ” - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
o dofinansow anie ze środków PFRON w ramach pilotażow ego programu „Aktyw ny samorząd”
MODUŁI
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
(nal eży zaznaczyć właśc iwy obszar przez zakreś le nie pola
)Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1
Nie realizowane w 2015 roku pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Nie realizowane w 2015 roku
Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2
dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i
oprogramowania Nie realizowane w 2015 roku pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej
posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D
pomoc w zakupie protezy kończyny co najmniej na III poziomie jakości, w której zastosowano nowoczesne
rozwiązania techniczne
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziomie jakości, w której zastosowano
nowoczesne rozwiązania techniczne
pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
1. Informacje Wnioskodawcy –
należy wypełnić wszystkie pol aDANE PERSONALNE
Imię ... Nazwisko ... Data urodzenia ...r.
Dowód osobisty seria ... numer ... wydany w dniu ...r.
przez ... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty
ważny do dnia……… PESEL...
Gospodarstw o domow e Wnioskodaw cy : samodzielne (osoba samotna) wspólne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA ( ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok...Powiat ...
Województwo ...
ADRES DO KORESPONDENCJI (
należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy
-
...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... n r lokalu ...
Powiat ...
Województwo ...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
D a t a w p ł y w u
Nr sprawy :
P i e c z ę ć j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j s a m o r z ą d u p o w i a t o w e g o r e a l i z u j ą c e j p r o g r a m
Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu
-firma handlowa
-media
- Realizator programu
-PFRON
-inne, jakie:
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: w w w . p f r o n . o r g . p l oraz pcpr.powiat.przemysl.pl
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:
... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie : obu kończyn górnych jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym
Wnioskodawca
nie
porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
osoba głuchoniewidoma
Lewe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):...
Zwężenie pola widzenia: ... stopni
Prawe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):...
Zwężenie pola widzenia: ... stopni
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U
upośledzenie umysłowe
03-L
zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu
07-S
choroby układu oddechowego i krążenia
09-M
choroby układu moczowo - płciowego
11-I
inne
02-P
choroby psychiczne
06-E
epilepsja
08-T
choroby układupokarmowego
10-N
choroby neurologiczne
12-C
całościowe zaburzenia rozwojoweAKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
Zarejestrowany w PUP jako
bezrobotna/y od dnia …...
poszukująca/y pracy od dnia …...
nie dotyczy
działanie na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych (np. członkostwo w stowarzyszeniu)
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony
inny, jaki: ...Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe gimnazjalne zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA ROZPOCZNIE/POBIERA NAUKĘ
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA
(1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
KURS ZAWODOWY/PODNOSZĄCY KWALIFIKACJE KURS JĘZYKA OBCEGO
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY/ OŚRODKA SZKOLENIOWEGO, DO KTÓREJ/GO WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ...
…... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 5 lat (przed rokiem, w którym został złożony wniosek), w tym poprzez PCPR lub MOPR?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została
pomoc)
Przedmiot dofinansowania
(co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki
PFRON)
Numer i data zawarcia umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
(w zł)
Kwota rozliczona przez organ
udzielający pomocy
(w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
... ...
... ...
...
...
...
... ...
...
...
...
Razem uzyskane dofinansowanie:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:
... ...
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy.
1) Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do celów programu „Aktywny samorząd”)
………
………
………
………..
...
...
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona/
(u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)
Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
- tak - nie
...
3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska środki finansowe na zakup przedmiotu objętego wnioskiem (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np.
w PCPR)?
- tak - nie
4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie dot. niepełnosprawności)? – jeśli tak należy dołączyć kserokopie do wniosku.
- tak (1 osoba)
- tak (więcej niż jedna osoba)
- nie
5) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie
pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy
wejście na rynek pracy, samozatrudnienie.
- tak - nie - nie dotyczy
6) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego?
- tak - nie
7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji.
- tak - nie
...
...
...
...
...
...
CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... – WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
1)nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2)nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3)nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4)nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
Data i podpis pracownika przeprowadzającego
weryfikację formalną wniosku Data i podpisy pracowników oceniających
wniosek merytorycznie Data i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę
L.p. Kryteria oceny formalnej Tak Nie Uwagi (opinia negatywna wymaga
uzasadnienia)
1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria
uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania
2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie
wniosku
3. Zgłoszony we wniosku przedmiot dofinansowania
jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie
4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu
wraz z załącznikami
5. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie
wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosku i załącznikach)
6. Wniosek zawiera wymagany podpis
(Wnioskodawcy/Pełnomocnika)
7. Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie
8. Wniosek kompletny w dniu złożenia
Data weryfikacji formalnej wniosku .../.../...r.
W eryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na W trakcie uzupełn iani a
Data ponownej weryfikacji formalnej .../.../...r.
W eryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na
p o d p i s p r a c o w n i k a j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j R e a l i z a t o r a p r o g r a m u d o k o n u j ą c e g o w e r y f i k a c j i f o r m a l n e j w n i o s k u
data, podpis:
Data przekazania wniosku do opinii eksperta .../ .../ 20... r. (o ile dotyczy)
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU
Liczba punktów
ogółem
Proponowana kwota dofinansowania
(w złotych)
Opinia eksperta
(o ile dotyczy) w załączeniu do wnioskuData i podpis pracowników dokonujących
oceny merytorycznej wniosku
... ...
p o z yt yw n a :
n e g a t yw n a :
zgodnie z oceną dokonaną w dniu …...
Opinia eksperta PFRON
(o ile dotyczy) w załączeniu do wnioskup o z yt yw n a :
n e g a t yw n a :
zgodnie z oceną dokonaną w dniu …...
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
WYSZCZEGÓLNIENIE punktacja
1 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE RÓWNOWAŻNE, ZAKRES NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO a) stopień niepełnosprawności
Znaczny (I grupa inwalidzka) 15
50
Umiarkowany (II grupa inwalidzka) 10
lekki (III grupa inwalidzka) 5
5
b)
30 25 Osoba z brakiem jednej kończyny dolnej lub brakiem jednej kończyny górnej 20
c) Niepełnosprawność wnioskodawcy/podopiecznego jest sprzężona 5
2 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
a) Osoba zatrudniona (bez względu na okres i rodzaj zatrudnienia) 15
15 b) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i posiadająca statut osoby bezrobotnej 10
c) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy 5
3 AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA
a) 10
b) Osoba rozpoczynająca i kontynuująca naukę w szkole ponadgimnazjalnej 5 10
c) 5
4 INNE KRYTERIA
a) Wnioskodawca/podopieczny ubiega się o dofinansowanie zakupu protezy kończyny 40
70
b) 5
c) 5
d) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe 10
e) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 5
Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania 5
g) Szczególne utrudnienia Wnioskodawcy 5
RAZEM OCENA WNIOSKU (1-4) X X
MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW 145
MINIMALNA LICZBA PUNKTÓW UPRAWNIAJĄCA DO UZYSKANIA DOFINANSOWANIA 30 W przypadku uzyskania takiej samej liczby punktów decyduje większa liczba punktów uzyskanych z tyt. przeciętnego miesięcznego dochodu
a) Do 500 zł na 1 os. 20
b) 501 zł do 800 zł 15 20
c) 801 zł do 1200 zł 10
d) Powyżej 1200 zł 5
RAZEM OCENA WNIOSKU
liczba punktów
maksymalna liczba punktów
Podopieczny jest osobą niepełnosprawną do 16 r. ż.
Osoba z dysfunkcja czterech kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych brakiem obu kończyn dolnych lub niewidoma lub głuchoniewidoma
Osoba z dysfunkcją obu kończyn dolnych i kończyny górnej lub dysfunkcją obu kończyn górnych i kończyny dolnej, lub z brakiem jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej
Osoba rozpoczynająca i kontynuująca studia (studia wyższe, podyplomowe, studia doktoranckie, przewód doktorski)
Dziecko do 16 r. ż. realizujące obowiązek szkolny (powyżej 5 r. ż.)
Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem
Wnioskodawca ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich 5 lat nie uzyskali żadnej pomocy ze środków PFRON
f)
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
pozytywna: w ramach obszaru:... negatywna: w ramach obszaru:...
Deklaracja bezstronności Oświadczam, że:
1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):
Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1
Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2
Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D
w przypadku wniosku w ramach OBSZARU A zadanie 2
z tytułu kursu i egzaminów: z tytułu pozostałych kosztów uzyskania prawa jazdy:
... zł ... zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU B zadanie 2
z tytułu szkolenia...zł zwiększenie...zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU C zadanie 3 i 4
z tytułu nabycia/naprawy protezy ………..zł z tytułu dojazdu do eksperta PFRON………zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ :
Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania
pi e c ząt ka i m i e nna ki e row ni k a j e dnost k iorgani z ac y j ne j Re al i zat ora program u data, podpis:
data i podpis pracownika jednostki organizacyjnej Realizatora programu przygotowującego i
zawierającego umowę
