Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie - Formularz rekrutacyjny. Podpis os. przyjmującej:

(1)

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie - Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Tytuł projektu pprojektuprojek tu

„Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej”

Numer RPPK.08.01.00-18-0026/16

Nr działania 8.1. „Aktywna integracja osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym”

Okres realizacji projektu: od 01.08.2016 r. do 31.07.2018 r.

Imię:

……….………

Nazwisko:

………..……….……

Płed:

 M

 K Data i miejsce urodzenia: ______________________________________________ Wiek w latach:

PESEL

Dane do kontaktu:

numer telefonu (domowy):

_______________________

telefon komórkowy:

____________________________

e-mail:

_____________________________

inne:

________________________________

Adres zamieszkania:

Obszar zamieszkania:  miejski  wiejski

województwo: _________________________________

powiat: ________________________________________

gmina: ________________________________________

miejscowośd: ___________________________________

kod pocztowy: _______-_______________

ul. _____________________________________________

nr domu:__________ _______nr mieszkania:____________

Numer: Podpis os.

przyjmującej:

Data i godzina wpływu:

(2)

Status kandydata na rynku pracy:

 pracujący,

 bezrobotny zarejestrowany w PUP (proszę dołączyd do formularza stosowne

zaświadczenie z PUP), w tym:

 długotrwale bezrobotny,

 bierny zawodowo.

Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:

 posiadam,

 nie posiadam.

Jeżeli posiada Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności proszę podad stopieo i rodzaj niepełnosprawności oraz dołączyd kopie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności:

………..

Mam prawo do:

 zasiłku dla bezrobotnych,

 zasiłku przedemerytalnego,

 świadczenia przedemerytalnego,

 renty strukturalnej,

 renty z tytułu niezdolności do pracy,

 emerytury,

 nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,

 Nie dotyczy mnie żadne z wymienionych.

Czy uczestnicząc w projekcie potrzebuje Pan/Pani wsparcia Asystenta osoby z niepełnosprawnością:

 tak,

 nie

Wykształcenie¹:

 brak,

 podstawowe,

 gimnazjalne,

 ponadgimnazjalne,

 pomaturalne,

 wyższe.

Czy kontynuuje Pan/Pani obecnie naukę:

 tak,

 nie.

Jeśli zakreślono „tak” proszę wskazad poniżej czy jest to kształcenie:

 wyższe,

 pomaturalne,

 ponadgimnazjalne.

Proszę wskazad czy jest to system kształcenia:

 stacjonarny (dzienny),

 niestacjonarny (wieczorowy, weekendowy).

Jaki posiada Pan/Pani wyuczony zawód?

……….

1 Wykształcenie „ponadgimnazjalne” - osoby posiadające wykształcenie średnie lub zasadnicze, „pomaturalne” – osoby, które ukooczyły szkołę policealną, ale nie ukooczyły studiów wyższych, „wyższe” – osoby, które posiadają wykształcenie wyższe (uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora), także osoby, które ukooczyły studia podyplomowe.

(3)

Jakie posiada Pan/Pani preferencje dotyczące uczestnictwa w warsztatach zajęciowych CIS?

Proszę zaznaczyd właściwą odpowiedź:

 warsztat gastronomiczny,

 warsztat porządkowy i pielęgnacji terenów zielonych,

 warsztat opieki nad osobami starszymi i niesamodzielnymi.

Jakie posiada Pan/Pani doświadczenie zawodowe?

 nie posiadam żadnego doświadczenia zawodowego,

 posiadam staż zawodowy poniżej 1 roku,

 posiadam staż zawodowy od 1 roku do 3 lat,

 posiadam staż zawodowy powyżej 3 lat.

Proszę krótko opisad posiadane

kwalifikacje zawodowe ………..

………

Jak długo pozostaje Pan/Pani bez zatrudnienia?

 mniej niż 6 miesięcy,

 od 6 miesięcy do 12 miesięcy,

 powyżej 12 miesięcy.

Czy Pana/Pani rodzina korzysta ze wsparcia w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa?

 nie,

 tak (proszę dołączyd do formularza stosowne zaświadczenie).

Jaki jest poziom dochodów na osobę w Pana/Pani rodzinie?

 do 514 zł/m-c,

 powyżej 514 zł/m-c do 634 zł/m-c,

 powyżej 634 zł/m-c do 1500 zł/m-c,

 powyżej 1500zł/m-c.

Proszę opisad swoją aktualną sytuację życiową:

………..

………

………..

………

………..

(4)

………

……….

Źródło informacji o projekcie:

 Wojewódzki Urząd Pracy,

 Powiatowy Urząd Pracy,

 Urząd Miasta/Gminy,

 Starostwo Powiatowe,

 MGOPS,

 PCPR,

 Prasa,

 Ulotki /plakaty informacyjne,

 Strona internetowa www.mgops.itl.pl, www.strzyzow.pl,

 Parafia,

 Stowarzyszenie, Organizacja pozarządowa,

 Sklep / wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego,

 ZOZ,

 Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny),

 Informacje uzyskane od pracownika socjalnego

 Inne ______________

W załączeniu przedkładam:

 kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,

 zaświadczenie z PUP potwierdzające fakt statusu osoby bezrobotnej oraz oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do formularza rekrutacyjnego (w przypadku uczestnika będącego osobą bezrobotną),

 zaświadczenie o korzystaniu z pomocy Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa,

 inne _______________________________________________

Uwaga: Kserokopie w/w dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.

______________________ __________________________________________

Miejscowośd, data Czytelny podpis osoby składającej formularz rekrutacyjny

UWAGA:

NIEKOMPLETNE FORMULARZE BĘDĄ ODRZUCANE Z PRZYCZYN FORMALNYCH

.

(5)

OŚWIADCZENIE

W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej”:

1. Oświadczam, że:

1) zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie zawartymi w „Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie”

i deklaruję chęd uczestnictwa w nim;

2) zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w Projekcie, tj.

 jestem mieszkaocem Gminy Strzyżów;

 należę do co najmniej jednej z kategorii osób wskazanych w ustawie z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2016 r., poz.1828), tj………

3) zostałem/łam poinformowany/na, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;

4) wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, mającym określid moje predyspozycje do udziału w Projekcie;

5) jestem świadom, iż złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie;

6) wyrażam zgodę na dokumentowanie m.in. mojego uczestnictwa w zajęciach w formie zdjęd, filmów itp.;

7) wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych, które odbędą się w trakcie trwania Projektu.

2. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją Projektu

„Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020.

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1) Administratorem danych osobowych, w ramach zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020 jest Zarząd Województwa Podkarpackiego - pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, działający w imieniu Województwa Podkarpackiego;

2) Administratorem moich danych osobowych, w ramach zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, z siedzibą w: 00-507 Warszawa, Pl. Trzech Krzyży 3/5;

3) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2015 r., poz. 2135, z późn. zm.), dalej

„ustawa o ochronie danych osobowych” – dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WP 2014-2020, na podstawie, w odniesieniu do zbioru:

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020:

a) art. 54 ust. 2, art. 59 ust. 1, art. 65, art. 74. ust 1 i 3, art. 115, art. 122 ust. 2 i 3, art. 125 ust. 2 lit. c-e, ust. 4 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),

b) art. 5 oraz art. 19 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.

w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470) oraz załącznika I i II do tego rozporządzenia,

(6)

c) art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2016 r., poz. 217);

Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:

a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),

b) Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowych przepisów dotyczących wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi,

c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str.

470) oraz załącznika I i II do tego Rozporządzenia,

d) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2016 r., poz. 217);

4) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji

Projektu pn

. „Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej”, w szczególności, w odniesieniu do zbioru:

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, w zakresie:

a) aplikowania o środki unijne i realizacji projektów, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom projektów, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działao informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WP 2014-2020,

b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP 2014-2020;

Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, w zakresie:

a) zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach RPO WP 2014-2020,

b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach RPO WP 2014-2020;

5) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie, z siedzibą: ul. płk. Leopolda Lisa-Kuli 20, 35-025 Rzeszów, Beneficjentowi realizującemu Projekt - Gminie Strzyżów – Centrum Integracji Społecznej w Strzyżowie, ul. Witosa 14A, 38-100 Strzyżów, Realizatorowi Projektu - Miejsko - Gminnemu Ośrodkowi Pomocy Społecznej w Strzyżowie, ul. Słowackiego 8, 38-100 Strzyżów, Partnerowi Projektu - Powiatowemu Urzędowi Pracy w Strzyżowie, ul.

Daszyoskiego 2, 38-100 Strzyżów,

podmiotom świadczącym usługi na rzecz Beneficjenta w ramach RPO WP 2014-2020.

Moje dane osobowe mogą zostad przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom.

Moje dane mogą zostad również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom kontrole i audyt w ramach RPO WP 2014-2020;

6) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

7) W ciągu 4 tygodni po zakooczeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informację nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;

8) W ciągu 3 miesięcy po zakooczeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy;

9) Zapoznałem/am się z treścią rozdziału 4 ustawy o ochronie danych osobowych, dot. praw osoby, której dane

(7)

dotyczą, w zbiorach danych osobowych, tj. m.in. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania.

3. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej wynikającej z Kodeksu Cywilnego za składanie oświadczeo niezgodnych z prawdą i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

_________________________ __________________________________

Miejscowośd, data Czytelny podpis Kandydata/tki do Projektu

*niepotrzebne skreślid

(8)

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/podpisana*………....…………. ,

imię, nazwisko

zam. ……….………..……… ,

adres

PESEL: ………..……….

oświadczam, iż wyrażam zgodę na udostępnienie informacji Gminie Strzyżów – Centrum Integracji Społecznej w Strzyżowie dotyczących mojego statusu na rynku pracy przez Powiatowy Urząd Pracy, oraz informacji dotyczących mojej sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej ustalonej na podstawie wywiadu środowiskowego przez Miejsko – Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, na potrzeby realizacji projektu

„Strzyżowskie Centrum Integracji Społecznej”.

…..……… ………..………

Miejscowośd, data Czytelny podpis Uczestnika Projektu

*niepotrzebne skreślid