UBEZPIECZENIE CHOROBOWE – CZ. II

UBEZPIECZENIE

CHOROBOWE – CZ. II

mgr Sabina Pochopień

Ryzyko w ubezpieczeniu chorobowym – c.d.

• przerwa w pracy w związku z urodzeniem dziecka

• konieczność opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny

Przerwa w pracy w związku z urodzeniem dziecka

• Ryzykiem ubezpieczeniowym na podstawie ustawy zasiłkowej jest przerwa w pracy w związku z urodzeniem dziecka w okresie trwania ubezpieczenia chorobowego nazywana urlopem macierzyńskim.

• Zdarzeniami uzasadniającymi ochronę, w ramach ryzyka macierzyństwa, są także sytuacje przyjęcia na wychowanie dziecka w wieku do 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego – do 10. roku życia i wystąpienia do sądu opiekuńczego w sprawie przysposobienia albo przyjęcia wyżej określonego dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastępczej

Przerwa w pracy w związku z urodzeniem dziecka

• Sytuacją chronioną jest też urodzenie dziecka albo przyjęcie dziecka na wychowanie w okresie urlopu wychowawczego. Ochrona tej sytuacji jest odstępstwem od zasady, że zdarzenie ubezpieczeniowe powinno zajść w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

• Odstępstwem od powyższej zasady jest również objęcie ochroną sytuacji urodzenia dziecka już po ustaniu ubezpieczenia, jeżeli zatrudnienie pracownicy w ciąży ustało wskutek ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy.

Zasiłek macierzyński

• Celem zasiłku macierzyńskiego jest zapewnienie ubezpieczonym środków utrzymania przez okres powstrzymywania się od pracy w związku z przyjściem na świat dziecka i koniecznością jego pielęgnacji przez pierwsze miesiące życia.

• Warunkiem nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego jest urodzenie dziecka w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego. Prawo do zasiłku macierzyńskiego przysługuje też na zasadzie wyjątku od reguły, jeżeli dziecko urodzi się po ustaniu ubezpieczenia z powodu likwidacji lub upadłości pracodawcy albo rozwiązania stosunku pracy z naruszeniem przepisów, jeżeli powyższy fakt zostanie stwierdzony prawomocnym orzeczeniem sądu.

Zasiłek macierzyński

• Zasiłek macierzyński przysługuje również w razie urodzenia dziecka martwego lub zgonu dziecka przed upływem 8 tygodni życia. Kodeks pracy przewiduje w takiej sytuacji prawo do urlopu macierzyńskiego w wymiarze 8 tygodni po porodzie, nie krócej jednak niż przez okres 7 dni od dnia zgonu dziecka.

• W takim przypadku pracownica będzie mogła skorzystać z urlopu macierzyńskiego jeżeli przedłoży akt urodzenia martwego dziecka.

Zasiłek macierzyński

• Prawo do zasiłku macierzyńskiego przysługuje bez warunku posiadania okresu wyczekiwania.

• Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami k.p. jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach okresu macierzyńskiego, a także przez okres urlopu rodzicielskiego i urlopu ojcowskiego przysługującego ojcowi dziecka.

Wymiar urlopu macierzyńskiego

Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:

•  20 tygodni - w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;

•  31 tygodni - w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;

•  33 tygodni - w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;

•  35 tygodni - w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;

•  37 tygodni - w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie.

(art. 180 k.p.)

Wymiar urlopu rodzicielskiego

Po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego albo zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego pracownik ma prawo do urlopu rodzicielskiego w wymiarze do:

•  32 tygodni - w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie

•  34 tygodni - w przypadku urodzenia większej liczby dzieci przy jednym porodzie (art. 182^1a k.p.)

Wymiar urlopu ojcowskiego

Pracownik - ojciec wychowujący dziecko ma prawo do urlopu ojcowskiego w wymiarze do 2 tygodni

(Art. 182³ k.p.)

Zasiłek macierzyński

• Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej matce dziecka.

• Ubezpieczonemu ojcu lub innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny zasiłek macierzyński przysługuje:

- w razie śmierci matki,

- w razie pobytu matki dziecka w szpitalu(po upływie 8 tygodni od dnia porodu),

- rezygnacji z zasiłku przez matkę legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji (po upływie 8 tygodni od dnia porodu)

- gdy matka wystąpi z wnioskiem o skrócenie urlopu macierzyńskiego (wniosek taki może złożyć po upływie 14 tygodni urlopu)

Zasiłek macierzyński

Jeżeli matka nie była ubezpieczona, to zasiłek macierzyński będzie przysługiwał ubezpieczonemu ojcu lub innemu członkowi najbliższej rodziny w razie:

- śmierci matki albo porzucenia dziecka przez matkę,

- gdy matka dziecka legitymuje się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji i stan zdrowia uniemożliwia jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem.

Wysokość zasiłku macierzyńskiego

Miesięczny zasiłek macierzyński w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku przysługuje za okres urlopu:

1) macierzyńskiego,

2) na warunkach urlopu macierzyńskiego, 3) ojcowskiego.

Wysokość zasiłku macierzyńskiego

Wysokość zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego jest zróżnicowana i wynosi:

1)100% podstawy wymiaru zasiłku – za okres do:

a) 6 tygodni urlopu rodzicielskiego w przypadku urodzenia 1 dziecka przy 1 porodzie lub przyjęcia na wychowanie 1 dziecka,

b) 8 tygodni urlopu rodzicielskiego w przypadku urodzenia przy 1 porodzie co najmniej 2 dzieci lub przyjęcia jednocześnie na wychowanie co najmniej 2 dzieci,

c) 3 tygodni urlopu rodzicielskiego, jeśli pracownikowi przysługuje 9 tygodni urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego;

2) 60% podstawy wymiaru zasiłku – za okres urlopu rodzicielskiego przypadającego po okresach wyżej opisanych, tj. gdy ubezpieczony wykorzysta 6, 8 tygodni lub 3 tygodnie urlopu rodzicielskiego, wówczas po tym okresie przysługuje mu zasiłek macierzyński za pozostały okres urlopu rodzicielskiego.

Wysokość zasiłku macierzyńskiego

Miesięczny zasiłek macierzyński wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku za cały okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz urlopu rodzicielskiego w przypadkach gdy:

1) ubezpieczona będąca pracownicą złożyła wniosek o udzielenie jej, bezpośrednio po urlopie macierzyńskim, urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze;

2) ubezpieczona niebędąca pracownicą złożyła wniosek o wypłacenie jej zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający urlopowi macierzyńskiemu i urlopowi rodzicielskiemu w pełnym wymiarze;

3) ubezpieczony będący pracownikiem (rodzic adopcyjny) złożył wniosek o udzielenie bezpośrednio po urlopie na warunkach urlopu macierzyńskiego urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze;

4) ubezpieczony niebędący pracownikiem (rodzic adopcyjny) złożył wniosek o wypłacenie mu zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze

Zasiłek macierzyński

Prawa do zasiłku macierzyńskiego nie traci się w sytuacji wykonywania zatrudnienia w okresie urlopu macierzyńskiego.

Zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego (art. 30 ust. 3 ustawy zasiłkowej)

Zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego przysługuje pracownicy, która urodziła dziecko po ustaniu ubezpieczenia z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji

pracodawcy. Zasiłek ten przysługuje do dnia porodu.

KAZUS 41

KAZUS 42

Konieczność opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny

W ujęciu ustawy ryzyko obejmujące konieczność zapewnienia opieki obejmuje sytuacje sprawowania opieki nad:

1) dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku:

a) nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza, a także w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w art. 50 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 , lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem,

b) porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekujących się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki,

c) pobytu małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekujących się dzieckiem, w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne;

Konieczność opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny

2) chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat;

2a) chorym dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami:

konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji do ukończenia 18 lat;

Konieczność opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny

2b) dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji do ukończenia 18 lat w przypadku:

a) porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekujących się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki,

b) pobytu małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekujących się dzieckiem, w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne;

3) innym chorym członkiem rodziny.

Pojęcie członka rodziny

Za członków rodziny, o których mowa w ust. 1 pkt 3, uważa się małżonka, rodziców, rodzica dziecka, ojczyma, macochę, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat – jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki

(art. 32 ust. 2 ustawy zasiłkowej)

Pojęcie dziecka

Za dzieci w rozumieniu ust. 1 i 2 uważa się dzieci własne ubezpieczonego lub jego małżonka oraz dzieci przysposobione, a także dzieci przyjęte na wychowanie i utrzymanie

(art. 32 ust. 3 ustawy zasiłkowej)

Konieczność opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny

• Ryzyko konieczności zapewnienia opieki zachodzi, jeżeli nie ma innych członków rodziny pozostających w gospodarstwie domowym, którzy mogliby zapewnić tę opiekę.

• Okoliczność, że nie ma domownika mogącego zapewnić opiekę stwierdza pracownik w oświadczeniu.

• Powyższa reguła nie dotyczy jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

• Jeżeli oboje rodzice są ubezpieczeni, każde z nich ma prawo opiekować się dzieckiem, a decyzja w kwestii, które z nich będzie tę opiekę sprawować, należy do rodziców.

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od obowiązku wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nie dłużej niż przez okres:

1) 60 dni w roku kalendarzowym- jeżeli opieka jest sprawowana nad dzieckiem do lat 14,

2) 30 dni w roku kalendarzowym – dzieckiem, o którym mowa 32 ust. 1 pkt 2a i 2b, 3) 14 dni w roku kalendarzowym – jeżeli opieka jest sprawowana nad innym

członkiem rodziny

Zasiłek opiekuńczy

• Prawo do zasiłku opiekuńczego przysługuje bez okresu wyczekiwania

• Zasiłek opiekuńczy przysługuje za każdy dzień niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych od pracy

• Miesięczny zasiłek opiekuńczy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku.

Zasiłek opiekuńczy

Do zasiłku opiekuńczego stosuje się przepisy dotyczące zasiłków chorobowych w kwestii:

- prawa do zasiłku za każdy dzień kalendarzowy,

- braku prawa do zasiłku, w sytuacji gdy pracownik ma zagwarantowane prawo do wynagrodzenia w okresie opieki,

- pozbawienia prawa do zasiłku, w sytuacji gdy w czasie sprawowania opieki wykorzystuje zwolnienie od pracy do innych celów niż opieka

Dodatkowy zasiłek opiekuńczy

W przypadku gdy ubezpieczona matka dziecka przed upływem 8 tygodni po porodzie:

1) przebywa w szpitalu albo w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem albo

2) legitymuje się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo 3) porzuciła dziecko

– ubezpieczonemu – ojcu dziecka przysługuje dodatkowo, niezależnie od zasiłku określonego w art. 32, zasiłek opiekuńczy w wymiarze do 8 tygodni, jeżeli przerwie zatrudnienie lub inną działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

KAZUS 47

KAZUS 48